最新：顱腦損傷中國醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院文檔資料

1、 顱腦損傷（顱腦損傷（head injuries）是最常見的機(jī)械性損傷，在是最常見的機(jī)械性損傷，在暴力性死亡中占首要位置。暴力性死亡中占首要位置。 當(dāng)暴力作用于頭部時，頭部作為一個整體共同承受暴當(dāng)暴力作用于頭部時，頭部作為一個整體共同承受暴力的作用。但由于暴力的性質(zhì)不同，力的大小不同，力的力的作用。但由于暴力的性質(zhì)不同，力的大小不同，力的加速、減速、擠壓、牽拉等作用方式不同，以及作用于頭加速、減速、擠壓、牽拉等作用方式不同，以及作用于頭部的部位不同，可通過不同的機(jī)制引起頭皮、顱骨及腦的部的部位不同，可通過不同的機(jī)制引起頭皮、顱骨及腦的損傷，其損傷既可出現(xiàn)于某一組織結(jié)構(gòu)的某一部位，也可損傷，其損

2、傷既可出現(xiàn)于某一組織結(jié)構(gòu)的某一部位，也可同時出現(xiàn)于多種組織結(jié)構(gòu)的多個部位。同時出現(xiàn)于多種組織結(jié)構(gòu)的多個部位。 此外，直接作用于頭部的暴力（直接暴力）可引起顱此外，直接作用于頭部的暴力（直接暴力）可引起顱腦損傷，作用于身體其他部位再傳導(dǎo)到頭部的間接暴力，腦損傷，作用于身體其他部位再傳導(dǎo)到頭部的間接暴力，亦可引起顱腦損傷。亦可引起顱腦損傷。 根據(jù)損傷是否破壞頭皮、顱骨和硬腦膜的完整性，顱根據(jù)損傷是否破壞頭皮、顱骨和硬腦膜的完整性，顱腦損傷可分為開放性損傷和閉合性損傷。發(fā)生腦損傷時損腦損傷可分為開放性損傷和閉合性損傷。發(fā)生腦損傷時損傷常常并不局限于某一局部，而是多部位的腦損傷。傷常常并不局限于某一局

3、部，而是多部位的腦損傷。第一節(jié)第一節(jié) 頭皮損傷頭皮損傷 頭皮覆蓋于頭頂穹窿部，表面有頭發(fā)覆蓋。頭皮具有頭皮覆蓋于頭頂穹窿部，表面有頭發(fā)覆蓋。頭皮具有較大的彈性和韌性，對壓力和牽張力均有較強(qiáng)的抗力，是較大的彈性和韌性，對壓力和牽張力均有較強(qiáng)的抗力，是顱腦部防御外界暴力的表面屏障。但當(dāng)鈍器所造成的外力顱腦部防御外界暴力的表面屏障。但當(dāng)鈍器所造成的外力作用超過頭發(fā)的保護(hù)作用和頭皮的彈性時，可造成頭皮損作用超過頭發(fā)的保護(hù)作用和頭皮的彈性時，可造成頭皮損傷（傷（scalp injuries）。如擦傷、挫傷或挫裂創(chuàng)；如果由銳器）。如擦傷、挫傷或挫裂創(chuàng)；如果由銳器造成損傷則可形成切、砍、刺創(chuàng)等損傷，并可見頭

4、發(fā)被切造成損傷則可形成切、砍、刺創(chuàng)等損傷，并可見頭發(fā)被切斷或砍斷。斷或砍斷。一、一、 頭皮損傷機(jī)制頭皮損傷機(jī)制 頭皮損傷均因直接暴力作用所致，即頭皮損傷處為暴頭皮損傷均因直接暴力作用所致，即頭皮損傷處為暴力作用點(diǎn)。不同的暴力作用方式以及暴力的性質(zhì)不同可產(chǎn)力作用點(diǎn)。不同的暴力作用方式以及暴力的性質(zhì)不同可產(chǎn)生頭皮擦傷、頭皮挫傷、頭皮血腫、頭皮挫裂創(chuàng)、頭皮撕生頭皮擦傷、頭皮挫傷、頭皮血腫、頭皮挫裂創(chuàng)、頭皮撕脫傷等損傷。脫傷等損傷。 1鈍性暴力沖撞頭部或頭部碰撞于鈍性物體鈍性暴力沖撞頭部或頭部碰撞于鈍性物體 前者包前者包括火器（槍彈或彈片）和鈍器（運(yùn)動的石塊、棍棒、車輛括火器（槍彈或彈片）和鈍器（運(yùn)動

5、的石塊、棍棒、車輛等）直接作用于頭部；后者如運(yùn)動的人體碰撞于車輛、地等）直接作用于頭部；后者如運(yùn)動的人體碰撞于車輛、地面、墻壁等。面、墻壁等。 當(dāng)致傷物體積較大而速度較低時，常因打擊、沖撞、當(dāng)致傷物體積較大而速度較低時，常因打擊、沖撞、摩擦等作用引起頭皮擦傷、挫傷或頭皮血腫；若致傷物體摩擦等作用引起頭皮擦傷、挫傷或頭皮血腫；若致傷物體積大而速度較高，暴力強(qiáng)度超過組織耐受極限時，常造成積大而速度較高，暴力強(qiáng)度超過組織耐受極限時，常造成頭皮挫裂創(chuàng)伴創(chuàng)口周圍頭皮擦傷、挫傷；若致傷物體積小，頭皮挫裂創(chuàng)伴創(chuàng)口周圍頭皮擦傷、挫傷；若致傷物體積小，形狀尖銳時，無論速度高低，均易造成頭皮挫裂創(chuàng)，創(chuàng)口形狀尖銳時

6、，無論速度高低，均易造成頭皮挫裂創(chuàng)，創(chuàng)口周圍可以伴有頭皮擦挫傷。周圍可以伴有頭皮擦挫傷。 2鈍性暴力牽拉摩擦或擠壓頭部鈍性暴力牽拉摩擦或擠壓頭部 前者見于頭部受鈍前者見于頭部受鈍性暴力猛烈牽扯（如車輪碾壓頭部、發(fā)辮卷入機(jī)器等），性暴力猛烈牽扯（如車輪碾壓頭部、發(fā)辮卷入機(jī)器等），由于牽拉、摩擦等作用，常造成大片或全部頭皮撕脫傷；由于牽拉、摩擦等作用，常造成大片或全部頭皮撕脫傷；后者見于頭部受相對方向的鈍性暴力同時作用（如塌方、后者見于頭部受相對方向的鈍性暴力同時作用（如塌方、車輛傾覆壓迫等），由于擠壓、摩擦等作用，常造成著力車輛傾覆壓迫等），由于擠壓、摩擦等作用，常造成著力部位頭皮挫傷或頭皮血腫

7、，暴力強(qiáng)大時亦可造成頭皮撕裂部位頭皮挫傷或頭皮血腫，暴力強(qiáng)大時亦可造成頭皮撕裂性損傷。性損傷。 3銳器切、砍、刺頭部銳器切、砍、刺頭部 致傷物尖端或刃口作用于頭致傷物尖端或刃口作用于頭部時，由于單位面積內(nèi)作用力較大，常形成頭皮創(chuàng)，創(chuàng)口部時，由于單位面積內(nèi)作用力較大，常形成頭皮創(chuàng)，創(chuàng)口周圍皮膚極少伴隨擦傷或挫傷。周圍皮膚極少伴隨擦傷或挫傷。 二、頭皮損傷的形態(tài)改變二、頭皮損傷的形態(tài)改變 1頭皮擦傷（頭皮擦傷（abrasion of the scalp） 頭皮受切線方頭皮受切線方向的外力摩擦而形成的一種淺表損傷，表現(xiàn)為損傷局部輕向的外力摩擦而形成的一種淺表損傷，表現(xiàn)為損傷局部輕微疼痛，創(chuàng)面少量血清

8、滲出，可有點(diǎn)狀出血。上述擦傷主微疼痛，創(chuàng)面少量血清滲出，可有點(diǎn)狀出血。上述擦傷主要發(fā)生在剃光頭發(fā)的頭皮上；有長發(fā)覆蓋時，一般不形成要發(fā)生在剃光頭發(fā)的頭皮上；有長發(fā)覆蓋時，一般不形成大片擦傷，僅在挫裂創(chuàng)、砍創(chuàng)、切創(chuàng)和槍彈創(chuàng)邊緣可見不大片擦傷，僅在挫裂創(chuàng)、砍創(chuàng)、切創(chuàng)和槍彈創(chuàng)邊緣可見不同寬度和不同程度的擦傷帶。這些擦傷帶可以反映力的作同寬度和不同程度的擦傷帶。這些擦傷帶可以反映力的作用方向。用方向。 2頭皮挫傷（頭皮挫傷（bruising of the scalp） 為頭皮受鈍性為頭皮受鈍性暴力作用引起的皮內(nèi)、皮下出血。由于頭皮下有脂肪組織，暴力作用引起的皮內(nèi)、皮下出血。由于頭皮下有脂肪組織，其中又

9、有大量與皮膚垂直的結(jié)締組織隔將脂肪分為小塊，其中又有大量與皮膚垂直的結(jié)締組織隔將脂肪分為小塊，故皮下出血不易擴(kuò)散，表現(xiàn)為局部腫脹、壓痛，在致傷物故皮下出血不易擴(kuò)散，表現(xiàn)為局部腫脹、壓痛，在致傷物接觸面凹凸不平時頭皮挫傷常伴有頭皮擦傷。接觸面凹凸不平時頭皮挫傷常伴有頭皮擦傷。 頭皮受到外力作用可造成皮內(nèi)出血，即真皮層內(nèi)出血，頭皮受到外力作用可造成皮內(nèi)出血，即真皮層內(nèi)出血，但因真皮結(jié)締組織致密不易形成血腫，僅局限于損傷局部但因真皮結(jié)締組織致密不易形成血腫，僅局限于損傷局部頭皮內(nèi)，?？煞从吵鲋聜镏Σ课坏奶卣餍螒B(tài)，對推斷頭皮內(nèi)，常可反映出致傷物著力部位的特征形態(tài)，對推斷致傷物幫助很大，檢查時應(yīng)剃除

10、毛發(fā)仔細(xì)觀察和分析。致傷物幫助很大，檢查時應(yīng)剃除毛發(fā)仔細(xì)觀察和分析。 3頭皮裂創(chuàng)（頭皮裂創(chuàng)（laceration of the scalp） 由于頭皮下有由于頭皮下有顱骨襯墊，鈍器可造成頭皮裂創(chuàng)。表現(xiàn)為頭皮組織斷裂，顱骨襯墊，鈍器可造成頭皮裂創(chuàng)。表現(xiàn)為頭皮組織斷裂，伴有不同程度的出血。它與銳器造成的砍創(chuàng)或切創(chuàng)不同。伴有不同程度的出血。它與銳器造成的砍創(chuàng)或切創(chuàng)不同。一般銳器傷創(chuàng)口邊緣整齊，不伴有或僅一側(cè)伴有狹窄的帶一般銳器傷創(chuàng)口邊緣整齊，不伴有或僅一側(cè)伴有狹窄的帶狀擦傷；而鈍器造成的頭皮挫裂創(chuàng)，有的粗看雖極像銳器狀擦傷；而鈍器造成的頭皮挫裂創(chuàng)，有的粗看雖極像銳器創(chuàng)，仔細(xì)觀察則發(fā)現(xiàn)邊緣不整齊，創(chuàng)口

11、不規(guī)則，常伴有擦創(chuàng)，仔細(xì)觀察則發(fā)現(xiàn)邊緣不整齊，創(chuàng)口不規(guī)則，常伴有擦傷和挫傷，而且創(chuàng)內(nèi)兩壁間有組織間橋相連，還常見頭發(fā)傷和挫傷，而且創(chuàng)內(nèi)兩壁間有組織間橋相連，還常見頭發(fā)被壓嵌入創(chuàng)內(nèi)。被壓嵌入創(chuàng)內(nèi)。 當(dāng)強(qiáng)大暴力牽拉頭發(fā)時，可使頭皮連同帽狀腱膜與其當(dāng)強(qiáng)大暴力牽拉頭發(fā)時，可使頭皮連同帽狀腱膜與其下方的疏松結(jié)締組織層分離，造成頭皮廣泛性撕裂創(chuàng)。此下方的疏松結(jié)締組織層分離，造成頭皮廣泛性撕裂創(chuàng)。此種撕脫主要發(fā)生在長發(fā)特別是有發(fā)辮者，因易著力，撕脫種撕脫主要發(fā)生在長發(fā)特別是有發(fā)辮者，因易著力，撕脫常從枕部發(fā)際開始，可撕到額部。常從枕部發(fā)際開始，可撕到額部。 4頭皮血腫頭皮血腫 頭皮富含血管，遭受鈍性暴力作用

12、后可頭皮富含血管，遭受鈍性暴力作用后可使組織內(nèi)血管破裂出血，血液聚集于皮下組織中、帽狀腱使組織內(nèi)血管破裂出血，血液聚集于皮下組織中、帽狀腱膜下或骨膜下形成血腫。根據(jù)血腫發(fā)生的部位不同，分為膜下或骨膜下形成血腫。根據(jù)血腫發(fā)生的部位不同，分為頭皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫三種類型。頭皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫三種類型。 頭皮下血腫：血液聚積于皮下組織內(nèi)，因皮膚藉纖維頭皮下血腫：血液聚積于皮下組織內(nèi)，因皮膚藉纖維隔與帽狀腱膜相連，可限制血腫的擴(kuò)大。一般血腫范圍較隔與帽狀腱膜相連，可限制血腫的擴(kuò)大。一般血腫范圍較小，捫之中央略軟而有波動，周圍因水腫而相對較硬；小，捫之中央略軟而有波動

13、，周圍因水腫而相對較硬； 帽狀腱膜下血腫：帽狀腱膜系由致密的纖維組織構(gòu)成。帽狀腱膜下血腫：帽狀腱膜系由致密的纖維組織構(gòu)成。因此帽狀腱膜本身出血局限，不易形成血腫，而帽狀腱膜因此帽狀腱膜本身出血局限，不易形成血腫，而帽狀腱膜下為疏松結(jié)締組織，易于形成血腫，血液可以向周圍擴(kuò)散。下為疏松結(jié)締組織，易于形成血腫，血液可以向周圍擴(kuò)散。血液聚積于帽狀腱膜與骨膜之間。表現(xiàn)為血腫范圍廣泛，血液聚積于帽狀腱膜與骨膜之間。表現(xiàn)為血腫范圍廣泛，波動感明顯，嚴(yán)重時可遍及整個顱蓋部，其邊界與帽狀腱波動感明顯，嚴(yán)重時可遍及整個顱蓋部，其邊界與帽狀腱膜附著邊緣相一致；膜附著邊緣相一致； 骨膜下血腫：常發(fā)生于骨折處，出血量較

14、少。由于骨骨膜下血腫：常發(fā)生于骨折處，出血量較少。由于骨膜與顱骨外板緊密相連，骨縫處骨膜與硬腦膜外層相連，膜與顱骨外板緊密相連，骨縫處骨膜與硬腦膜外層相連，骨膜下出血常以骨縫為界。血液聚集于骨膜與顱骨外板之骨膜下出血常以骨縫為界。血液聚集于骨膜與顱骨外板之間。間。第二節(jié)第二節(jié) 顱骨骨折顱骨骨折一、顱骨骨折機(jī)制一、顱骨骨折機(jī)制 1顱骨骨折的兩種主要形式顱骨骨折的兩種主要形式 顱骨近似球形，由幾塊顱骨近似球形，由幾塊骨板借骨縫互相連接而成，具有一定的彈性和硬度，能耐骨板借骨縫互相連接而成，具有一定的彈性和硬度，能耐受一定牽張力和壓縮力的作用。當(dāng)顱骨受暴力作用時，不受一定牽張力和壓縮力的作用。當(dāng)顱骨

15、受暴力作用時，不僅在暴力作用點(diǎn)可發(fā)生局部彎曲變形，而且整個顱腔均可僅在暴力作用點(diǎn)可發(fā)生局部彎曲變形，而且整個顱腔均可發(fā)生變形。但是否造成骨折，主要決定于暴力的大小與顱發(fā)生變形。但是否造成骨折，主要決定于暴力的大小與顱骨彎曲變形的程度。骨彎曲變形的程度。 （1）顱骨局部變形）顱骨局部變形 當(dāng)顱蓋骨受到較局限的暴力作用當(dāng)顱蓋骨受到較局限的暴力作用時，著力部位的顱骨發(fā)生局部彎曲變形，顱骨骨板呈圓錐時，著力部位的顱骨發(fā)生局部彎曲變形，顱骨骨板呈圓錐形向顱腔內(nèi)凹陷，此時著力部位的顱骨外板受壓縮力的作形向顱腔內(nèi)凹陷，此時著力部位的顱骨外板受壓縮力的作用，相應(yīng)部位的顱骨內(nèi)板受牽張力的作用，當(dāng)暴力減弱或用，相

16、應(yīng)部位的顱骨內(nèi)板受牽張力的作用，當(dāng)暴力減弱或消失時，凹陷的骨板可自行彈回恢復(fù)原狀，在骨板凹陷和消失時，凹陷的骨板可自行彈回恢復(fù)原狀，在骨板凹陷和恢復(fù)原狀時均可造成腦損傷和恢復(fù)原狀時均可造成腦損傷和 / 或顱內(nèi)出血；當(dāng)顱骨骨折或顱內(nèi)出血；當(dāng)顱骨骨折凹陷時，若暴力作用持續(xù)存在，超過內(nèi)板的抗?fàn)繌垙?qiáng)度而凹陷時，若暴力作用持續(xù)存在，超過內(nèi)板的抗?fàn)繌垙?qiáng)度而未超過外板的抗壓縮強(qiáng)度，此時內(nèi)板中心因力集中而發(fā)生未超過外板的抗壓縮強(qiáng)度，此時內(nèi)板中心因力集中而發(fā)生內(nèi)板骨折；若暴力比較強(qiáng)大而持續(xù)作用，超過外板的抗壓內(nèi)板骨折；若暴力比較強(qiáng)大而持續(xù)作用，超過外板的抗壓縮強(qiáng)度時，內(nèi)、外板均發(fā)生骨折（圖縮強(qiáng)度時，內(nèi)、外板均發(fā)

17、生骨折（圖10-1）。）。 圖圖10-1.顱骨局部受力模式圖顱骨局部受力模式圖顱骨牽張暴力較壓縮暴力更易引起骨折顱骨牽張暴力較壓縮暴力更易引起骨折 內(nèi)板骨折時，因骨折片向顱內(nèi)移位可使硬腦膜剝離發(fā)內(nèi)板骨折時，因骨折片向顱內(nèi)移位可使硬腦膜剝離發(fā)生硬腦膜外血腫，或骨折片尖端刺傷硬腦膜或腦組織。因生硬腦膜外血腫，或骨折片尖端刺傷硬腦膜或腦組織。因顱骨局部變形引起的骨折，骨折部位為暴力作用點(diǎn)，故為顱骨局部變形引起的骨折，骨折部位為暴力作用點(diǎn)，故為直接暴力損傷的結(jié)果，其骨折的類型和范圍取決于暴力的直接暴力損傷的結(jié)果，其骨折的類型和范圍取決于暴力的大小和致傷物的體積，如體積大而速度慢，常發(fā)生線形骨大小和致傷

18、物的體積，如體積大而速度慢，常發(fā)生線形骨折；如體積大而速度快，則多出現(xiàn)凹陷或粉碎骨折；如體折；如體積大而速度快，則多出現(xiàn)凹陷或粉碎骨折；如體積小而速度快，常發(fā)生穿孔骨折。積小而速度快，常發(fā)生穿孔骨折。 （2）顱骨整體變形）顱骨整體變形 顱骨近似一個具有一定彈性的球顱骨近似一個具有一定彈性的球狀體，當(dāng)受到暴力作用時，顱骨不但可以發(fā)生局部變形，狀體，當(dāng)受到暴力作用時，顱骨不但可以發(fā)生局部變形，亦可發(fā)生整體變形。如頭顱側(cè)方受力，可使左右徑縮短，亦可發(fā)生整體變形。如頭顱側(cè)方受力，可使左右徑縮短，同時垂直徑與矢狀徑增大；若頭顱前后受力，可使矢狀徑同時垂直徑與矢狀徑增大；若頭顱前后受力，可使矢狀徑變短，同

19、時垂直徑與左右徑增大；若頭顱垂直受力，可使變短，同時垂直徑與左右徑增大；若頭顱垂直受力，可使垂直徑變短，同時矢狀徑與左右徑增大（圖垂直徑變短，同時矢狀徑與左右徑增大（圖10-2）。）。 顱骨整體變形的結(jié)果，將使遠(yuǎn)離暴力作用點(diǎn)的顱骨部顱骨整體變形的結(jié)果，將使遠(yuǎn)離暴力作用點(diǎn)的顱骨部分凸出，發(fā)生彎曲，當(dāng)超過其彈性限度時便出現(xiàn)骨折；或分凸出，發(fā)生彎曲，當(dāng)超過其彈性限度時便出現(xiàn)骨折；或暴力傳導(dǎo)到顱底，使顱底的薄弱部分骨折，其骨折線多沿暴力傳導(dǎo)到顱底，使顱底的薄弱部分骨折，其骨折線多沿著暴力的方向走行。顱骨整體變形引起的骨折出現(xiàn)于非暴著暴力的方向走行。顱骨整體變形引起的骨折出現(xiàn)于非暴力作用點(diǎn)，為暴力傳遞導(dǎo)

20、致的損傷，骨折類型多為線形骨力作用點(diǎn)，為暴力傳遞導(dǎo)致的損傷，骨折類型多為線形骨折。折。圖圖10-2 顱骨整體變形模式圖顱骨整體變形模式圖 2影響顱骨骨折的因素影響顱骨骨折的因素 （1）顱骨解剖結(jié)構(gòu)對骨折的影響）顱骨解剖結(jié)構(gòu)對骨折的影響 顱蓋和顱底骨質(zhì)均顱蓋和顱底骨質(zhì)均有許多增厚部分構(gòu)成顱骨的支架，起著支持和保護(hù)作用。有許多增厚部分構(gòu)成顱骨的支架，起著支持和保護(hù)作用。顱蓋的增厚部分有鼻根、額部顴突、乳突及枕外粗隆四個顱蓋的增厚部分有鼻根、額部顴突、乳突及枕外粗隆四個支柱，其間又有眶上緣、顳嵴、上項(xiàng)部及矢狀線四個位居支柱，其間又有眶上緣、顳嵴、上項(xiàng)部及矢狀線四個位居前方、側(cè)方、后方及頂部中央的骨弓

21、，形成堅(jiān)強(qiáng)的拱柱；前方、側(cè)方、后方及頂部中央的骨弓，形成堅(jiān)強(qiáng)的拱柱；顱底的增強(qiáng)部分有中份的枕骨斜坡、兩側(cè)有蝶骨嵴和巖錐，顱底的增強(qiáng)部分有中份的枕骨斜坡、兩側(cè)有蝶骨嵴和巖錐，形成梁架，并與顱蓋部支柱相接，結(jié)合為有相當(dāng)韌性和彈形成梁架，并與顱蓋部支柱相接，結(jié)合為有相當(dāng)韌性和彈性強(qiáng)度的顱腔。當(dāng)顱骨受到暴力作用時，由于受到這些結(jié)性強(qiáng)度的顱腔。當(dāng)顱骨受到暴力作用時，由于受到這些結(jié)構(gòu)的影響，可使暴力分散或緩沖。骨折常沿著骨質(zhì)薄弱的構(gòu)的影響，可使暴力分散或緩沖。骨折常沿著骨質(zhì)薄弱的部位走行，除非暴力十分強(qiáng)大，骨折一般不跨越這些支架部位走行，除非暴力十分強(qiáng)大，骨折一般不跨越這些支架結(jié)構(gòu)，故骨折發(fā)生時，結(jié)構(gòu)，故

22、骨折發(fā)生時，骨折線常為曲折或不規(guī)則的骨折線常為曲折或不規(guī)則的。 顱骨由多塊骨板借骨縫互相連接，當(dāng)暴力傳導(dǎo)于骨縫顱骨由多塊骨板借骨縫互相連接，當(dāng)暴力傳導(dǎo)于骨縫時，亦會受到骨縫的分散，故骨折一般時，亦會受到骨縫的分散，故骨折一般不跨越骨縫不跨越骨縫。 顱底的許多增厚的骨架多以蝶鞍為中心向外周呈放射顱底的許多增厚的骨架多以蝶鞍為中心向外周呈放射形分布。但蝶鞍位于顱底的中心，當(dāng)顱骨受暴力作用時常形分布。但蝶鞍位于顱底的中心，當(dāng)顱骨受暴力作用時常常受到暴力的沖擊，同時沿骨架走行的骨折線也多集中于常受到暴力的沖擊，同時沿骨架走行的骨折線也多集中于蝶鞍，故蝶鞍，故蝶鞍亦為顱底骨折的好發(fā)部位蝶鞍亦為顱底骨折的

23、好發(fā)部位。 顱骨借環(huán)枕關(guān)節(jié)與脊椎相連，外圍以堅(jiān)韌的環(huán)枕韌帶，顱骨借環(huán)枕關(guān)節(jié)與脊椎相連，外圍以堅(jiān)韌的環(huán)枕韌帶，使頭部可以完成前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等動作。當(dāng)頭部使頭部可以完成前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等動作。當(dāng)頭部受側(cè)方或前后方向暴力作用時，可沿暴力運(yùn)動方向有一定受側(cè)方或前后方向暴力作用時，可沿暴力運(yùn)動方向有一定程度的活動，從而減輕或避免損傷。程度的活動，從而減輕或避免損傷。 （2）物理因素對骨折的影響）物理因素對骨折的影響 致傷物動能的大小及速致傷物動能的大小及速度不同可引起不同類型骨折。低動能、低速度而又體積夠度不同可引起不同類型骨折。低動能、低速度而又體積夠大的物體作用于頭部，除可引起顱骨的局

24、部變形外，還可大的物體作用于頭部，除可引起顱骨的局部變形外，還可引起整體變形，以線形骨折最常見；高動能、高速度的物引起整體變形，以線形骨折最常見；高動能、高速度的物體易致凹陷性、粉碎性骨折，體積較小時穿孔性骨折常見。體易致凹陷性、粉碎性骨折，體積較小時穿孔性骨折常見。 3. 顱骨骨折的規(guī)律性顱骨骨折的規(guī)律性 暴力作用于顱骨的著力角度或方向、速度和著力面積暴力作用于顱骨的著力角度或方向、速度和著力面積等對顱骨骨折的影響較大，具有一定的規(guī)律性。等對顱骨骨折的影響較大，具有一定的規(guī)律性。 暴力作用的力軸及其主要分力方向多與骨折線的延伸暴力作用的力軸及其主要分力方向多與骨折線的延伸方向一致，但如遇有增

25、厚的顱骨拱架時，常折向骨質(zhì)薄弱方向一致，但如遇有增厚的顱骨拱架時，常折向骨質(zhì)薄弱部分。若骨折線徑直橫過拱梁結(jié)構(gòu)，或發(fā)生骨縫分離，說部分。若骨折線徑直橫過拱梁結(jié)構(gòu)，或發(fā)生骨縫分離，說明暴力強(qiáng)度極大。明暴力強(qiáng)度極大。 暴力作用的面積小而速度快時，由于顱骨局部承受的暴力作用的面積小而速度快時，由于顱骨局部承受的壓力較大，常造成孔狀骨折；若打擊面積大而速度快時，壓力較大，常造成孔狀骨折；若打擊面積大而速度快時，多引起局部粉碎性凹陷骨折；若著力點(diǎn)面積較小而速度較多引起局部粉碎性凹陷骨折；若著力點(diǎn)面積較小而速度較緩時，常引起通過著力點(diǎn)的線狀骨折；若著力點(diǎn)面積大而緩時，常引起通過著力點(diǎn)的線狀骨折；若著力點(diǎn)面

26、積大而速度較緩時，可造成粉碎性骨折或多處線形骨折。速度較緩時，可造成粉碎性骨折或多處線形骨折。 垂直于顱蓋的暴力以凹陷粉碎骨折常見；斜行暴力以垂直于顱蓋的暴力以凹陷粉碎骨折常見；斜行暴力以線形骨折常見，并向力軸的方向延伸，常常折向顱底。線形骨折常見，并向力軸的方向延伸，常常折向顱底。 暴力作用部位與骨折的位置有較密切的聯(lián)系，當(dāng)暴力暴力作用部位與骨折的位置有較密切的聯(lián)系，當(dāng)暴力作用于前額部，常發(fā)生額骨骨折，骨折線延至眼眶，其顱作用于前額部，常發(fā)生額骨骨折，骨折線延至眼眶，其顱底骨折線可橫行越過篩板，并向后通過蝶鞍而達(dá)枕骨基部；底骨折線可橫行越過篩板，并向后通過蝶鞍而達(dá)枕骨基部；當(dāng)暴力作用于頂部時

27、，常發(fā)生頂顳部骨折，骨折線向下延當(dāng)暴力作用于頂部時，常發(fā)生頂顳部骨折，骨折線向下延伸至顱前窩或顱中窩，或跨越蝶鞍；當(dāng)暴力作用于顳部時，伸至顱前窩或顱中窩，或跨越蝶鞍；當(dāng)暴力作用于顳部時，常發(fā)生顳骨鱗部及頂后部的橫形骨折，其顱底骨折可穿過常發(fā)生顳骨鱗部及頂后部的橫形骨折，其顱底骨折可穿過顱中窩向內(nèi)側(cè)跨越斜坡；當(dāng)暴力作用于枕部時，常發(fā)生枕顱中窩向內(nèi)側(cè)跨越斜坡；當(dāng)暴力作用于枕部時，常發(fā)生枕骨骨折，顱底骨骨折線可穿過顱后窩，越過顳骨巖部而至骨骨折，顱底骨骨折線可穿過顱后窩，越過顳骨巖部而至顱中窩。顱中窩。二、顱骨骨折類型二、顱骨骨折類型 顱骨骨折（顱骨骨折（fractures of the skull

28、）約占顱腦損傷的）約占顱腦損傷的1520%，骨折可發(fā)生于顱骨任何部位，但以頂骨最多，骨折可發(fā)生于顱骨任何部位，但以頂骨最多，額骨次之，顳骨及枕骨再次之。骨折可發(fā)生于一塊顱骨，額骨次之，顳骨及枕骨再次之。骨折可發(fā)生于一塊顱骨，亦可同時發(fā)生于多塊顱骨。一般兩塊以上顱骨骨折者說明亦可同時發(fā)生于多塊顱骨。一般兩塊以上顱骨骨折者說明傷情較重。根據(jù)骨折部位不同可分為顱蓋骨折及顱底骨折傷情較重。根據(jù)骨折部位不同可分為顱蓋骨折及顱底骨折兩大類。兩大類。 （一）顱蓋骨折（一）顱蓋骨折（fractures of the calvarium） 根據(jù)骨折形狀可分為以下幾類：根據(jù)骨折形狀可分為以下幾類： 1顱骨壓痕和擦

29、痕（顱骨壓痕和擦痕（imprint and scratch on the skull） 顱蓋骨受到鈍器如鐵錘、棍棒等垂直打擊時，受力處的骨顱蓋骨受到鈍器如鐵錘、棍棒等垂直打擊時，受力處的骨外板向板障內(nèi)輕度凹陷稱為外板向板障內(nèi)輕度凹陷稱為壓痕壓痕，在法醫(yī)學(xué)上可作為推斷，在法醫(yī)學(xué)上可作為推斷致傷物的參考。而當(dāng)鈍器呈切線方向打擊顱骨時，表面缺致傷物的參考。而當(dāng)鈍器呈切線方向打擊顱骨時，表面缺損則形成損則形成骨面擦痕骨面擦痕，可反映致傷物著力部位和作用力的方，可反映致傷物著力部位和作用力的方向。向。 2顱骨砍削創(chuàng)（顱骨砍削創(chuàng)（peeling of the skull） 質(zhì)地堅(jiān)硬的銳質(zhì)地堅(jiān)硬的銳器從切線

30、方向砍削頭頂部形成顱骨骨折，創(chuàng)面較平整，常器從切線方向砍削頭頂部形成顱骨骨折，創(chuàng)面較平整，常見于菜刀、利斧和戰(zhàn)刀等具銳利刃緣的致傷物砍擊頭部所見于菜刀、利斧和戰(zhàn)刀等具銳利刃緣的致傷物砍擊頭部所致。致。 3線形骨折（線形骨折（linear fracture） 暴力作用于顱骨造成暴力作用于顱骨造成線狀骨折而無凹陷。據(jù)報(bào)導(dǎo)約占顱蓋骨折的線狀骨折而無凹陷。據(jù)報(bào)導(dǎo)約占顱蓋骨折的61.3%，可有，可有直線形、弧形、星芒狀及不規(guī)則形等。多條線狀骨折線交直線形、弧形、星芒狀及不規(guī)則形等。多條線狀骨折線交叉時相互截?cái)?，可推斷為多次著力所致，并可推斷暴力作叉時相互截?cái)?，可推斷為多次著力所致，并可推斷暴力作用的先?/p>

31、順序。用的先后順序。 4凹陷性骨折（凹陷性骨折（depressed fracture） 顱骨全層骨折，顱骨全層骨折，并向顱內(nèi)凹陷，最常見為半圓或圓錐形，也可呈舟狀、角并向顱內(nèi)凹陷，最常見為半圓或圓錐形，也可呈舟狀、角狀及階梯狀等。凹陷的深度不一，根據(jù)凹陷的性狀可推斷狀及階梯狀等。凹陷的深度不一，根據(jù)凹陷的性狀可推斷致傷物。凹陷骨折約占顱蓋骨折案例的致傷物。凹陷骨折約占顱蓋骨折案例的28.6%。x線切線位線切線位照片可見顱骨全層或僅見內(nèi)板向顱內(nèi)陷入。照片可見顱骨全層或僅見內(nèi)板向顱內(nèi)陷入。 5粉碎性骨折（粉碎性骨折（comminuted fracture） 據(jù)報(bào)導(dǎo)約占據(jù)報(bào)導(dǎo)約占顱蓋骨折的顱蓋骨折的

32、2.5%，以額骨最常見，頂骨次之。，以額骨最常見，頂骨次之。x線平片可線平片可見骨碎片陷入腦內(nèi)。顱骨骨折為多塊，碎骨片的大小、形見骨碎片陷入腦內(nèi)。顱骨骨折為多塊，碎骨片的大小、形狀及數(shù)目不一，常發(fā)生于暴力作用點(diǎn)處，特別是多次打擊狀及數(shù)目不一，常發(fā)生于暴力作用點(diǎn)處，特別是多次打擊時（圖時（圖10-3）。）。 6孔狀骨折（孔狀骨折（perforating fracture） 顱骨形成孔狀缺顱骨形成孔狀缺損，碎骨片進(jìn)入顱內(nèi)，常見于槍彈創(chuàng)；以小鐵錘或較尖銳損，碎骨片進(jìn)入顱內(nèi)，常見于槍彈創(chuàng)；以小鐵錘或較尖銳的棍棒戳擊時也可造成（圖的棍棒戳擊時也可造成（圖10-4）。）。圖圖10-3 粉碎性骨折粉碎性骨折

33、 高墜致顱蓋骨粉碎性骨折高墜致顱蓋骨粉碎性骨折圖圖10-4 穿孔性骨折穿孔性骨折 （二）顱底骨折（二）顱底骨折 顱底骨折以線形骨折為主，可以僅限于某一顱窩，亦顱底骨折以線形骨折為主，可以僅限于某一顱窩，亦可橫行穿過兩側(cè)顱底或縱行貫穿顱前、中、后窩。暴力作可橫行穿過兩側(cè)顱底或縱行貫穿顱前、中、后窩。暴力作用的部位和方向與顱底骨骨折線的走行方向有一定規(guī)律，用的部位和方向與顱底骨骨折線的走行方向有一定規(guī)律，額部前方受力，易發(fā)生顱前窩骨折，骨折線常向后經(jīng)鞍旁額部前方受力，易發(fā)生顱前窩骨折，骨折線常向后經(jīng)鞍旁而達(dá)枕骨；額部前外側(cè)受力，骨折線可橫過中線經(jīng)篩板或而達(dá)枕骨；額部前外側(cè)受力，骨折線可橫過中線經(jīng)篩

34、板或向蝶鞍而至對側(cè)顱前窩或顱中窩；額后區(qū)平顱中窩底的暴向蝶鞍而至對側(cè)顱前窩或顱中窩；額后區(qū)平顱中窩底的暴力，骨折線可沿巖骨前緣，經(jīng)鞍裂轉(zhuǎn)向外側(cè)，止于翼點(diǎn)；力，骨折線可沿巖骨前緣，經(jīng)鞍裂轉(zhuǎn)向外側(cè)，止于翼點(diǎn)；頂前區(qū)受力，骨折線常經(jīng)顳前延伸至顱前窩或顱中窩；頂頂前區(qū)受力，骨折線常經(jīng)顳前延伸至顱前窩或顱中窩；頂間區(qū)受力，可發(fā)生經(jīng)過顱中窩，穿越蝶鞍和蝶骨小翼而至間區(qū)受力，可發(fā)生經(jīng)過顱中窩，穿越蝶鞍和蝶骨小翼而至對側(cè)顱前窩的骨折線；頂后區(qū)受力，骨折線指向顱中窩底對側(cè)顱前窩的骨折線；頂后區(qū)受力，骨折線指向顱中窩底部，并向內(nèi)橫過蝶鞍或鞍背達(dá)對側(cè)；部，并向內(nèi)橫過蝶鞍或鞍背達(dá)對側(cè)；枕部受力，骨折線可經(jīng)枕骨向巖骨延

35、伸，或通過枕骨大孔枕部受力，骨折線可經(jīng)枕骨向巖骨延伸，或通過枕骨大孔而折向巖尖至顱中窩或經(jīng)鞍旁至顱前窩。而折向巖尖至顱中窩或經(jīng)鞍旁至顱前窩。 顱底骨折可分下列幾種：顱底骨折可分下列幾種： 1顱底骨折（顱底骨折（basilar skull fracture ） 暴力作用于顱底暴力作用于顱底時可引起顱底骨折，輕者可形成線狀骨折，其行走方向與時可引起顱底骨折，輕者可形成線狀骨折，其行走方向與力的作用方向一致，可涉及顱前、中、后凹；嚴(yán)重時可形力的作用方向一致，可涉及顱前、中、后凹；嚴(yán)重時可形成粉碎性骨折，多見于高墜時臀部或雙足著地，力由脊柱成粉碎性骨折，多見于高墜時臀部或雙足著地，力由脊柱傳到顱底（圖

36、傳到顱底（圖10-5）。交通損傷常致顱底橫斷骨折，多位）。交通損傷常致顱底橫斷骨折，多位于顱中凹且橫過整個顱底。于顱中凹且橫過整個顱底。圖圖10-5 顱底骨折顱底骨折左顱中凹呈粉碎性骨折左顱中凹呈粉碎性骨折 2顱蓋骨與顱底骨聯(lián)合骨折（顱蓋骨與顱底骨聯(lián)合骨折（combined fracture of calvarium and base of the skull） 較大的暴力作用于顱骨較大的暴力作用于顱骨時，可形成顱蓋骨和顱底骨聯(lián)合骨折，常見于高墜傷或交時，可形成顱蓋骨和顱底骨聯(lián)合骨折，常見于高墜傷或交通意外損傷。通意外損傷。 3對沖性骨折（對沖性骨折（contrecoup fracture）

37、暴力作用于顱暴力作用于顱骨時，力傳導(dǎo)到遠(yuǎn)離著力點(diǎn)的部位，在顱底骨較薄弱處造骨時，力傳導(dǎo)到遠(yuǎn)離著力點(diǎn)的部位，在顱底骨較薄弱處造成骨折。如頭頂部受打擊時顱底薄弱處形成骨折，或當(dāng)枕成骨折。如頭頂部受打擊時顱底薄弱處形成骨折，或當(dāng)枕部受打擊時顱前凹的篩骨或眶板骨發(fā)生骨折。部受打擊時顱前凹的篩骨或眶板骨發(fā)生骨折。 （三）崩裂性骨折（三）崩裂性骨折（bursting fracture） 指由于巨大暴力作用于頭部，造成廣泛的粉碎性顱骨指由于巨大暴力作用于頭部，造成廣泛的粉碎性顱骨骨折，頭顱崩開，腦組織挫碎，多在短時間內(nèi)致死。骨折，頭顱崩開，腦組織挫碎，多在短時間內(nèi)致死。 三、顱骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定的要點(diǎn)三、顱骨

38、骨折法醫(yī)學(xué)鑒定的要點(diǎn) （一）推斷打擊點(diǎn)（一）推斷打擊點(diǎn)1顱蓋骨表面壓痕或擦痕處。顱蓋骨表面壓痕或擦痕處。2線狀骨折的內(nèi)板骨折最嚴(yán)重處。線狀骨折的內(nèi)板骨折最嚴(yán)重處。3粉碎性骨折的碎骨片最多處。粉碎性骨折的碎骨片最多處。4凹陷骨折，凹陷的最明顯處。凹陷骨折，凹陷的最明顯處。5套環(huán)狀或階梯狀骨折的最深處。套環(huán)狀或階梯狀骨折的最深處。6骨折縫內(nèi)夾有頭發(fā)處。骨折縫內(nèi)夾有頭發(fā)處。7顱前凹對沖性骨折，著力點(diǎn)在枕部或頂部。顱前凹對沖性骨折，著力點(diǎn)在枕部或頂部。 （二）推斷打擊方向（二）推斷打擊方向1骨外板壓縮性骨折為垂直方向著力。骨外板壓縮性骨折為垂直方向著力。2套環(huán)狀骨折或同心圓性骨折為垂直方向打擊。套環(huán)狀

39、骨折或同心圓性骨折為垂直方向打擊。3階梯形凹陷骨折為斜形方向著力。階梯形凹陷骨折為斜形方向著力。4外板擦痕處為切線方向著力。外板擦痕處為切線方向著力。5孔狀骨折的邊緣內(nèi)板呈環(huán)狀缺損多為垂直方向著力，呈孔狀骨折的邊緣內(nèi)板呈環(huán)狀缺損多為垂直方向著力，呈半月形缺損多為斜形方向打擊。半月形缺損多為斜形方向打擊。6舟狀凹陷骨折，其兩側(cè)骨板寬度相等為垂直方向打擊，舟狀凹陷骨折，其兩側(cè)骨板寬度相等為垂直方向打擊，不相等則為斜向打擊。不相等則為斜向打擊。7放射形凹陷骨折，其骨折線長度相似為垂直著力。放射形凹陷骨折，其骨折線長度相似為垂直著力。 （三）推斷打擊次數(shù)及其順序（三）推斷打擊次數(shù)及其順序1粉碎性骨折的

40、碎骨片重疊錯位，表明為多次打擊。粉碎性骨折的碎骨片重疊錯位，表明為多次打擊。2線狀骨折有兩條以上骨折線互相截?cái)酁槎我陨洗驌?，線狀骨折有兩條以上骨折線互相截?cái)酁槎我陨洗驌簦诙未驌舻墓钦劬€不超過第一次打擊的骨折線；而粉碎第二次打擊的骨折線不超過第一次打擊的骨折線；而粉碎性骨折的碎骨點(diǎn)凹陷最深處是最先發(fā)生的骨折。性骨折的碎骨點(diǎn)凹陷最深處是最先發(fā)生的骨折。第三節(jié)第三節(jié) 顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫 當(dāng)頭部受暴力作用，可發(fā)生顱骨骨折，板障靜脈、靜當(dāng)頭部受暴力作用，可發(fā)生顱骨骨折，板障靜脈、靜脈竇和脈竇和/或橋靜脈、腦血管或腦膜血管破裂，血液聚集于顱或橋靜脈、腦血管或腦膜血管破裂，血液聚集于顱內(nèi)某一空間或聚集

41、于腦組織內(nèi)而形成顱內(nèi)血腫。內(nèi)某一空間或聚集于腦組織內(nèi)而形成顱內(nèi)血腫。 根據(jù)顱內(nèi)血腫位于顱內(nèi)解剖部位的不同，可分為硬膜根據(jù)顱內(nèi)血腫位于顱內(nèi)解剖部位的不同，可分為硬膜外血腫，硬膜下血腫，腦內(nèi)血腫和腦室內(nèi)血腫。外血腫，硬膜下血腫，腦內(nèi)血腫和腦室內(nèi)血腫。一、硬膜外血腫一、硬膜外血腫 硬膜外血腫（硬膜外血腫（epidural hematoma） 是位于顱骨內(nèi)板是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫。與硬腦膜之間的血腫。 最常見于腦膜中動脈破裂，也可見于靜脈竇破裂和導(dǎo)最常見于腦膜中動脈破裂，也可見于靜脈竇破裂和導(dǎo)血管破裂。腦膜中動脈的分支破裂形成硬膜外血腫，主要血管破裂。腦膜中動脈的分支破裂形成硬膜外血腫，主要

42、原因是顱骨骨折，骨折線與血管相交使血管破裂。有時顱原因是顱骨骨折，骨折線與血管相交使血管破裂。有時顱骨并未骨折，但外力使顱骨變形，可因硬腦膜移位使血管骨并未骨折，但外力使顱骨變形，可因硬腦膜移位使血管破裂形成血腫。破裂形成血腫。 硬膜外血腫多數(shù)發(fā)生于大腦的側(cè)面（約占硬膜外血腫多數(shù)發(fā)生于大腦的側(cè)面（約占70%），其），其余為額、腦底或顱后凹，有余為額、腦底或顱后凹，有10%的硬膜外血腫伴有硬膜下的硬膜外血腫伴有硬膜下血腫形成。一般來說硬膜外血腫發(fā)展迅速，因?yàn)槎鄶?shù)為動血腫形成。一般來說硬膜外血腫發(fā)展迅速，因?yàn)槎鄶?shù)為動脈性出血。來自靜脈出血（靜脈竇或?qū)а埽┑挠材ね庋}性出血。來自靜脈出血（靜脈竇或

43、導(dǎo)血管）的硬膜外血腫形成過程較慢，常發(fā)生在頭頂和后枕部。腫形成過程較慢，常發(fā)生在頭頂和后枕部。 硬膜外出血量可有較大的差異，但大多數(shù)致死的案例硬膜外出血量可有較大的差異，但大多數(shù)致死的案例出血量多在出血量多在100ml以上。約以上。約50ml就可出現(xiàn)臨床癥狀。及時治就可出現(xiàn)臨床癥狀。及時治療特別是手術(shù)移除血腫可不致死。療特別是手術(shù)移除血腫可不致死。 死亡率與死者的年齡相關(guān)，死亡率與死者的年齡相關(guān)，20歲以下約為歲以下約為11%；2040歲者為歲者為18%40%；而；而40歲以上年齡組死亡率達(dá)歲以上年齡組死亡率達(dá)25%40%。 （一）硬膜外血腫發(fā)生機(jī)制（一）硬膜外血腫發(fā)生機(jī)制 硬膜外血腫幾乎均由

44、顱腦外傷引起。硬膜外血腫幾乎均由顱腦外傷引起。 1腦膜中動脈損傷腦膜中動脈損傷 腦膜中動脈通常行經(jīng)于顱骨內(nèi)面腦膜中動脈通常行經(jīng)于顱骨內(nèi)面的骨溝中，當(dāng)顱骨外傷變形、骨折時，硬腦膜與腦膜中動的骨溝中，當(dāng)顱骨外傷變形、骨折時，硬腦膜與腦膜中動脈驟然分離，常將該動脈牽扯撕斷，可形成硬腦膜外血腫。脈驟然分離，常將該動脈牽扯撕斷，可形成硬腦膜外血腫。但并非所有顱骨骨折都會引起硬腦膜外血腫，據(jù)報(bào)導(dǎo)顱骨但并非所有顱骨骨折都會引起硬腦膜外血腫，據(jù)報(bào)導(dǎo)顱骨骨折僅有骨折僅有20%伴有硬腦膜外血腫。伴有硬腦膜外血腫。 2骨折線通過顳骨翼點(diǎn)附近并傷及腦膜中動脈的主干骨折線通過顳骨翼點(diǎn)附近并傷及腦膜中動脈的主干形成硬腦膜

45、外血腫形成硬腦膜外血腫 骨折線傷及硬腦膜中動脈的前支，可引骨折線傷及硬腦膜中動脈的前支，可引起顳頂部血腫；骨折線傷及腦膜中動脈的后支，則引起頂起顳頂部血腫；骨折線傷及腦膜中動脈的后支，則引起頂枕部血腫。由于腦膜中動脈分布范圍很廣，顱蓋骨骨折易枕部血腫。由于腦膜中動脈分布范圍很廣，顱蓋骨骨折易傷及其分支而導(dǎo)致硬腦膜外血腫。傷及其分支而導(dǎo)致硬腦膜外血腫。 3頭部前后受擠壓致兩側(cè)顳鱗發(fā)生骨折頭部前后受擠壓致兩側(cè)顳鱗發(fā)生骨折可出現(xiàn)該部位可出現(xiàn)該部位的硬腦膜外血腫，的硬腦膜外血腫， 而在直接著力部位則不發(fā)生血腫。而在直接著力部位則不發(fā)生血腫。 4腦膜前動脈損傷腦膜前動脈損傷 額骨骨折，傷及篩前動脈及其分

46、額骨骨折，傷及篩前動脈及其分支，可出現(xiàn)額極部和額底部硬膜外血腫。支，可出現(xiàn)額極部和額底部硬膜外血腫。 5靜脈竇損傷靜脈竇損傷 骨折線橫過上矢狀竇可造成上矢狀竇骨折線橫過上矢狀竇可造成上矢狀竇旁血腫或橫跨矢狀竇的血腫；傷及橫竇可引起顱后凹的硬旁血腫或橫跨矢狀竇的血腫；傷及橫竇可引起顱后凹的硬膜外血腫。膜外血腫。 6板障靜脈損傷板障靜脈損傷 粉碎性或凹陷性骨折，致板障靜脈粉碎性或凹陷性骨折，致板障靜脈破裂，形成骨折處的硬膜外血腫。此種血腫主要由直接著破裂，形成骨折處的硬膜外血腫。此種血腫主要由直接著力部位及其鄰近部位的骨折線造成硬腦膜血管或靜脈竇破力部位及其鄰近部位的骨折線造成硬腦膜血管或靜脈竇破

47、裂所形成，其中以顳部受傷引起顳部硬膜外血腫最多見，裂所形成，其中以顳部受傷引起顳部硬膜外血腫最多見，額頂部次之，顳頂部和矢狀竇旁少見，額極及枕部罕見。額頂部次之，顳頂部和矢狀竇旁少見，額極及枕部罕見。 （二）病理學(xué)變化（二）病理學(xué)變化 90%的硬膜外血腫與顱骨線形骨折有關(guān)。硬膜外血腫的硬膜外血腫與顱骨線形骨折有關(guān)。硬膜外血腫占顱內(nèi)血腫的占顱內(nèi)血腫的3040%，發(fā)生部位以顳部最常見，亦可見，發(fā)生部位以顳部最常見，亦可見于頂部、額部、額極部、顱底等部位（彩圖于頂部、額部、額極部、顱底等部位（彩圖25）。）。 硬膜外血腫以急性為多，如出血量大而快，可很快引硬膜外血腫以急性為多，如出血量大而快，可很快

48、引起死亡，血腫通常為新鮮血塊位于顱骨與硬腦膜之間，呈起死亡，血腫通常為新鮮血塊位于顱骨與硬腦膜之間，呈紅果醬樣，多為扁平狀，體積大小不一，一般較大者直徑紅果醬樣，多為扁平狀，體積大小不一，一般較大者直徑約約1012cm，厚度，厚度26cm，重量，重量100150g，個別可達(dá)，個別可達(dá)400g。受傷后。受傷后10天以上死亡者，血腫呈黑紅色，內(nèi)有褐色天以上死亡者，血腫呈黑紅色，內(nèi)有褐色液化，外有褐色肉芽組織包裹。日久，血腫周圍不僅有纖液化，外有褐色肉芽組織包裹。日久，血腫周圍不僅有纖維性包膜，并可有鈣化形成。局部大腦皮質(zhì)受壓變形，并維性包膜，并可有鈣化形成。局部大腦皮質(zhì)受壓變形，并使中線結(jié)構(gòu)偏移。

49、可見腦疝形成。使中線結(jié)構(gòu)偏移?？梢娔X疝形成。彩圖彩圖25 硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫 右額頂顳部巨大硬腦膜外右額頂顳部巨大硬腦膜外血腫血腫二、硬膜下血腫二、硬膜下血腫 硬膜下血腫（硬膜下血腫（subdural hematoma）是在硬腦膜與蛛網(wǎng)）是在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間形成的血腫。膜之間形成的血腫。 硬腦膜下血腫根據(jù)臨床起病緩急可分為急性硬膜下血硬腦膜下血腫根據(jù)臨床起病緩急可分為急性硬膜下血腫、亞急性硬膜下血腫、慢性硬膜下血腫三類。受傷腫、亞急性硬膜下血腫、慢性硬膜下血腫三類。受傷3天以天以內(nèi)出現(xiàn)癥狀為急性，內(nèi)出現(xiàn)癥狀為急性，3天天3周為亞急性，周為亞急性，3周以上為慢性。周以上為慢性。硬膜下血腫

50、常發(fā)生于硬膜下血腫常發(fā)生于5060歲以上人群（大約占?xì)q以上人群（大約占2/3），而），而硬膜外血腫多發(fā)于硬膜外血腫多發(fā)于2030多歲。硬膜外血腫與硬膜下血腫多歲。硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別見表的區(qū)別見表1。 此外，硬膜下血腫與損傷的關(guān)系不一定明顯。大多數(shù)此外，硬膜下血腫與損傷的關(guān)系不一定明顯。大多數(shù)由頭部外傷引起，少數(shù)由大腦表面的動脈瘤或血管畸形的由頭部外傷引起，少數(shù)由大腦表面的動脈瘤或血管畸形的自發(fā)性破裂所致。自發(fā)性破裂所致。 （一）硬腦膜下血腫發(fā)生機(jī)制（一）硬腦膜下血腫發(fā)生機(jī)制 急性硬膜下血腫的主要是頭部外傷引起，在嚴(yán)重的顱急性硬膜下血腫的主要是頭部外傷引起，在嚴(yán)重的顱腦外傷中其發(fā)生率達(dá)

51、腦外傷中其發(fā)生率達(dá)30；有；有10伴有硬腦膜外血腫；但伴有硬腦膜外血腫；但極少數(shù)也發(fā)生于大腦皮層血管的自發(fā)性出血。解剖時在取極少數(shù)也發(fā)生于大腦皮層血管的自發(fā)性出血。解剖時在取出腦標(biāo)本觀察血腫并拍照后應(yīng)將血塊用水沖去，以尋找出出腦標(biāo)本觀察血腫并拍照后應(yīng)將血塊用水沖去，以尋找出血部位。血部位。 1橋靜脈撕裂橋靜脈撕裂 大腦穹窿面的皮質(zhì)淺靜脈在離開皮質(zhì)大腦穹窿面的皮質(zhì)淺靜脈在離開皮質(zhì)時以垂直方向穿過蛛網(wǎng)膜進(jìn)入硬腦膜下腔，然后沿硬腦膜時以垂直方向穿過蛛網(wǎng)膜進(jìn)入硬腦膜下腔，然后沿硬腦膜下面游離行走約下面游離行走約2cm進(jìn)入靜脈竇內(nèi)，此段靜脈稱為橋靜脈。進(jìn)入靜脈竇內(nèi)，此段靜脈稱為橋靜脈。通常共有通常共有1

52、113對橋靜脈分布于大腦兩半球。對橋靜脈分布于大腦兩半球。 大腦上靜脈是大腦靜脈中最大的一支，硬腦膜下血腫大腦上靜脈是大腦靜脈中最大的一支，硬腦膜下血腫多見于這條靜脈發(fā)出的橋靜脈的破裂。腦萎縮患者的硬腦多見于這條靜脈發(fā)出的橋靜脈的破裂。腦萎縮患者的硬腦膜下腔空隙增寬，橋靜脈可呈游離狀，輕微的頭部外傷，膜下腔空隙增寬，橋靜脈可呈游離狀，輕微的頭部外傷，即可引起大幅度腦旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，導(dǎo)致橋靜脈撕裂。據(jù)電鏡觀即可引起大幅度腦旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，導(dǎo)致橋靜脈撕裂。據(jù)電鏡觀察，橋靜脈壁內(nèi)環(huán)行肌比縱行肌發(fā)達(dá)，故此血管不耐牽拉。察，橋靜脈壁內(nèi)環(huán)行肌比縱行肌發(fā)達(dá)，故此血管不耐牽拉。動物實(shí)驗(yàn)證明只要頭部受到足夠的加速度的作用，

53、即使沒動物實(shí)驗(yàn)證明只要頭部受到足夠的加速度的作用，即使沒有打擊，也可以引起硬腦膜下出血。特別是老年人有時被有打擊，也可以引起硬腦膜下出血。特別是老年人有時被歸咎于劇烈咳嗽、打噴嚏、便秘等。歸咎于劇烈咳嗽、打噴嚏、便秘等。 2皮質(zhì)血管破裂皮質(zhì)血管破裂 在蛛網(wǎng)膜顆粒處，硬腦膜與軟腦膜在蛛網(wǎng)膜顆粒處，硬腦膜與軟腦膜緊密相連，頭部外傷時使該處的皮質(zhì)血管發(fā)生撕裂，導(dǎo)致緊密相連，頭部外傷時使該處的皮質(zhì)血管發(fā)生撕裂，導(dǎo)致出血。出血。 3靜脈竇撕裂靜脈竇撕裂 顱骨骨折時撕破硬腦膜靜脈竇，可引顱骨骨折時撕破硬腦膜靜脈竇，可引起硬腦膜下出血。起硬腦膜下出血。 4腦皮質(zhì)挫傷腦皮質(zhì)挫傷 顱骨骨折刺破蛛網(wǎng)膜及腦皮質(zhì)引起

54、出顱骨骨折刺破蛛網(wǎng)膜及腦皮質(zhì)引起出血。血。 （二）病理學(xué)變化（二）病理學(xué)變化 1部位、形狀和大小部位、形狀和大小 硬腦膜下血腫可發(fā)生于任何部硬腦膜下血腫可發(fā)生于任何部位，與骨折部位不完全一致。硬膜下血腫約占顱腦損傷的位，與骨折部位不完全一致。硬膜下血腫約占顱腦損傷的5%，占顱內(nèi)血腫的，占顱內(nèi)血腫的3538%。硬腦膜下血腫多由靜脈出血。硬腦膜下血腫多由靜脈出血引起，起病未必急驟，但在急性、亞急性及慢性三者中仍引起，起病未必急驟，但在急性、亞急性及慢性三者中仍以急性者為多見。急性和亞急性硬腦膜下血腫分布較廣。以急性者為多見。急性和亞急性硬腦膜下血腫分布較廣。急性病例可見新鮮暗紅凝固的血液，無機(jī)化，

55、無包膜形成急性病例可見新鮮暗紅凝固的血液，無機(jī)化，無包膜形成（彩圖（彩圖26）。以大腦半球背側(cè)面最常見，可累及額葉、枕）。以大腦半球背側(cè)面最常見，可累及額葉、枕葉及顳枕葉的腹側(cè)面。有的可發(fā)生于大腦半球凸面，顱后葉及顳枕葉的腹側(cè)面。有的可發(fā)生于大腦半球凸面，顱后凹極為少見。凹極為少見。 彩圖彩圖26 硬腦膜下血腫硬腦膜下血腫 右額頂部巨大硬腦膜下血腫右額頂部巨大硬腦膜下血腫 亞急性者血塊開始液化，紅細(xì)胞及纖維素逐漸崩解，亞急性者血塊開始液化，紅細(xì)胞及纖維素逐漸崩解，凝快漸變棕色，鏡下可見巨噬細(xì)胞，有些吞噬了含鐵血黃凝快漸變棕色，鏡下可見巨噬細(xì)胞，有些吞噬了含鐵血黃素。慢性者以機(jī)化膜形成為特征，主

56、要分布于額頂葉或遍素。慢性者以機(jī)化膜形成為特征，主要分布于額頂葉或遍及整個大腦半球表面。及整個大腦半球表面。 通常血腫直徑約數(shù)厘米，厚約通常血腫直徑約數(shù)厘米，厚約12cm，重約，重約10100g。多次間斷打擊引起的硬腦膜下血腫可較大。血腫多為卵圓多次間斷打擊引起的硬腦膜下血腫可較大。血腫多為卵圓形或碟形。出血量大者可累及一側(cè)或兩側(cè)大腦半球，出血形或碟形。出血量大者可累及一側(cè)或兩側(cè)大腦半球，出血量可重達(dá)量可重達(dá)200g。多次出血者，血腫形狀常不規(guī)則或呈層狀。多次出血者，血腫形狀常不規(guī)則或呈層狀結(jié)構(gòu)。結(jié)構(gòu)。 出血后存活一段時間才死亡者，大腦可發(fā)生壓迫性萎出血后存活一段時間才死亡者，大腦可發(fā)生壓迫性

57、萎縮，急性者多伴腦疝形成。慢性與亞急性大致以纖維母細(xì)縮，急性者多伴腦疝形成。慢性與亞急性大致以纖維母細(xì)胞增生即機(jī)化膜形成來區(qū)分。胞增生即機(jī)化膜形成來區(qū)分。 2血腫的轉(zhuǎn)歸血腫的轉(zhuǎn)歸 血腫可被吸收，不留痕跡；或逐漸被血腫可被吸收，不留痕跡；或逐漸被機(jī)化，硬腦膜表層的成纖維細(xì)胞增生，包圍血腫，形成新機(jī)化，硬腦膜表層的成纖維細(xì)胞增生，包圍血腫，形成新生膜，有毛細(xì)血管從硬腦膜側(cè)發(fā)出并伸入血腫，新生的毛生膜，有毛細(xì)血管從硬腦膜側(cè)發(fā)出并伸入血腫，新生的毛細(xì)血管極易破裂出血，使血腫體積進(jìn)一步增大。多次再出細(xì)血管極易破裂出血，使血腫體積進(jìn)一步增大。多次再出血和再機(jī)化，可形成多層新生膜。有些慢性硬腦膜下血腫血和再

58、機(jī)化，可形成多層新生膜。有些慢性硬腦膜下血腫可吸收水分形成水囊腫（可吸收水分形成水囊腫（subdural hygroma）。）。 （三）臨床癥狀（三）臨床癥狀 急性硬腦膜下血腫急性硬腦膜下血腫90%為單側(cè)，常見于顳葉和額葉。為單側(cè)，常見于顳葉和額葉。急性硬腦膜下血腫常伴有腦挫傷，傷后可出現(xiàn)持續(xù)昏迷，急性硬腦膜下血腫常伴有腦挫傷，傷后可出現(xiàn)持續(xù)昏迷，昏迷進(jìn)行性加深。由硬腦膜下血腫可引起多處腦疝。腦疝昏迷進(jìn)行性加深。由硬腦膜下血腫可引起多處腦疝。腦疝的對側(cè)可出現(xiàn)動眼神經(jīng)受壓征（瞳孔逐漸散大，伴有眼外的對側(cè)可出現(xiàn)動眼神經(jīng)受壓征（瞳孔逐漸散大，伴有眼外肌麻痹）及著力側(cè)的錐體束征逐漸加重（肢體進(jìn)行性癱肌

59、麻痹）及著力側(cè)的錐體束征逐漸加重（肢體進(jìn)行性癱瘓）。最后因繼發(fā)腦干損傷而導(dǎo)致中樞性功能衰竭死亡。瘓）。最后因繼發(fā)腦干損傷而導(dǎo)致中樞性功能衰竭死亡。 急性外傷硬腦膜下血腫死亡率較高，大多伴有較重的急性外傷硬腦膜下血腫死亡率較高，大多伴有較重的腦挫傷和皮質(zhì)的小動脈出血，傷后病情變化急劇。死亡率腦挫傷和皮質(zhì)的小動脈出血，傷后病情變化急劇。死亡率為為3660%，明顯高于顱腦損傷平均的死亡率，明顯高于顱腦損傷平均的死亡率10%。拳擊。拳擊運(yùn)動員在拳擊過程中或拳擊后迅速死亡者多系因硬腦膜下運(yùn)動員在拳擊過程中或拳擊后迅速死亡者多系因硬腦膜下血腫死亡。血腫死亡。 亞急性硬腦膜下血腫因腦挫傷較輕或無腦震蕩，所以

60、亞急性硬腦膜下血腫因腦挫傷較輕或無腦震蕩，所以血腫壓迫癥狀較緩和。常不能被及時發(fā)現(xiàn)或未能獲得及時血腫壓迫癥狀較緩和。常不能被及時發(fā)現(xiàn)或未能獲得及時治療。死亡率約為治療。死亡率約為22。 慢性硬腦膜下血腫的一個重要特征是進(jìn)行性擴(kuò)大，經(jīng)慢性硬腦膜下血腫的一個重要特征是進(jìn)行性擴(kuò)大，經(jīng)過幾個星期甚至數(shù)月逐漸出現(xiàn)輕微頭痛、嘔吐、視力模糊過幾個星期甚至數(shù)月逐漸出現(xiàn)輕微頭痛、嘔吐、視力模糊和復(fù)視等；有時出現(xiàn)精神癥狀或癲癇等癥狀，或者被發(fā)現(xiàn)和復(fù)視等；有時出現(xiàn)精神癥狀或癲癇等癥狀，或者被發(fā)現(xiàn)死亡。有明顯頭部損傷史的僅占死亡。有明顯頭部損傷史的僅占50%的案例。年紀(jì)較大者的案例。年紀(jì)較大者更常無明確外傷史，因腦萎