RTD：慢性腎臟病伴高血壓患者的優(yōu)選方案(1)

1、I級(jí)高血壓合并級(jí)高血壓合并CKD患者患者storyline治療需求: 高血壓與CKD并存比例高，且24小時(shí)血壓變異性升高增加糖尿病患者心血管和腎臟損害風(fēng)險(xiǎn)，因此需要平穩(wěn)降壓高血壓增加蛋白尿發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需要降低蛋白尿，延緩腎病進(jìn)展，降低心血管事件纈沙坦24小時(shí)平穩(wěn)降壓：降壓療效與氨氯地平相當(dāng)，更平穩(wěn)控制24小時(shí)血壓平滑指數(shù)優(yōu)于奧美沙坦、氯沙坦、替米沙坦纈沙坦降低蛋白尿，全程保護(hù)心血管和腎臟預(yù)防蛋白尿發(fā)生，降低微量和大量蛋白尿 較安慰劑延緩腎病患者eGFR下降心血管保護(hù)證據(jù)豐富纈沙坦有效平穩(wěn)控制血壓，降低蛋白尿，延緩腎病進(jìn)展，請(qǐng)您為下一個(gè)新診斷的高血壓合并蛋白尿的患者處方纈沙坦代代文文：平穩(wěn)降壓：平

2、穩(wěn)降壓 全程保護(hù)全程保護(hù)慢性腎臟病伴高血壓患者的優(yōu)選方案慢性腎臟病伴高血壓患者的優(yōu)選方案我國(guó)高血壓與我國(guó)高血壓與CKD并存比例高并存比例高China Status:中國(guó)門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究采用多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)5086例門診高血壓患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，以了解我國(guó)門診高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率及其影響因素。胡大一等. 中華心血管病雜志. 2010;38(3):230-41.Zhang LX,et al. Lancet2012; 379: 815822合并比例(%)eGFR60 ml/min.1.732(n=1185)白蛋白尿(n=3517)通過(guò)多階段分層抽樣獲得能代表中國(guó)成年人

3、群的樣本，進(jìn)行橫斷面研究，所有47204例入選人群完成問(wèn)卷調(diào)查（包括生活方式、病史等）、血壓測(cè)定、血清及尿液標(biāo)本采集，應(yīng)用Logistic回歸模型分析與慢性腎臟病相關(guān)的因素慢性腎病(CKD)定義：eGFR60 ml/min.1.732和(或)蛋白尿我國(guó)高血壓患者合并CKD比例高達(dá)18.4%我國(guó)CKD患者合并高血壓比例高高血壓增加高血壓增加CKD患者患者腎臟和心血管損害風(fēng)險(xiǎn)腎臟和心血管損害風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自日本的10項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)，共30657名40-89歲之前無(wú)CVD或腎衰的受試者，平均隨訪7.4年，評(píng)估GFR下降與CVD風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性。上圖為肌酐清除率(GFR)60ml/min/1.

4、732的心血管風(fēng)險(xiǎn)。Zhang LX, et al.,Nephrol Dial Transplant 2007;22:1093-9.Ninomiya T, et al. Circulation . 2008;118:2694-701心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(HR)趨勢(shì)P=0.001蛋白尿發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(HR)P=0.016研究納入2353例北京社區(qū)人群，調(diào)查CKD的流行情況和相關(guān)危險(xiǎn)因素。 隨著血壓升高，蛋白尿發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加隨著血壓升高，蛋白尿發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加P=0.000P=0.000 隨著血壓升高，隨著血壓升高，CKD患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加CKD患者患者24小時(shí)血壓變異性增

5、加小時(shí)血壓變異性增加P=0.010724小時(shí)收縮壓變異性(mmHg)納入73例糖尿病和73例糖尿病腎病3期患者(30mg/24h尿白蛋白排泄率30mg/d)首選ARB、ACEI降壓藥物中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中華高血壓雜志. 2011;19(8)701-743 Mancia G,et al.European Heart Journal .2013;34, 21592219Rydn L, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).中華糖尿病雜志.2014；6(7):447-498American Diabetes Ass

6、ociation. Diabetes Care.2014;37(Supplement 1)：S14-S80KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2:337-414.RAS抑制劑的杰出代表抑制劑的杰出代表纈沙坦，纈沙坦，高高選擇性阻斷選擇性阻斷AT1受體，強(qiáng)效抑制受體，強(qiáng)效抑制RAS1. Ferrario CM. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006;7(1):3-14.2. Siragy HM. Am J Hypertens. 2002;15(11):1006-14.血管緊張素血管緊張素I血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素血管緊

7、張素血管緊張素IIACE血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AT1受體受體AT2受體受體血管收縮血管收縮血管平滑肌肥厚血管平滑肌肥厚水鈉潴留水鈉潴留交感神經(jīng)激活交感神經(jīng)激活血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張參與細(xì)胞生長(zhǎng)、參與細(xì)胞生長(zhǎng)、修復(fù)與正常死亡修復(fù)與正常死亡ARB對(duì)對(duì)AT1/AT2受體的選擇性受體的選擇性平穩(wěn)降壓以纈以纈沙沙坦為基礎(chǔ)的治療坦為基礎(chǔ)的治療較以氨較以氨氯氯地平為地平為基礎(chǔ)的更平穩(wěn)控制基礎(chǔ)的更平穩(wěn)控制24小時(shí)血壓小時(shí)血壓纈沙坦降壓療效與氨氯地平相當(dāng)纈沙坦降壓療效與氨氯地平相當(dāng)以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療較以氨氯地平為基以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療較以氨氯地平為基礎(chǔ)的更平穩(wěn)、長(zhǎng)效控制礎(chǔ)的更平穩(wěn)、長(zhǎng)效控制2424小時(shí)血壓

8、小時(shí)血壓1.Palatini et al. J Hypertens 2001;19(9):1691-1696.2.Palatini, et al. Eur J Clin Pharmacol 2002;57(11):765-70.多中心、雙盲、隨機(jī)、對(duì)照研究，納入 690例輕至中度高血壓患者，隨機(jī)接受纈沙坦80mg或氨氯地平5mg治療4周，如果控制不佳，纈沙坦可聯(lián)合氫氯噻嗪12.5mg或氨氯地平10mg繼續(xù)治療8周。上圖為治療4周后結(jié)果。隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、平行組研究，納入310例輕中度原發(fā)性高血壓患者，隨機(jī)接受纈沙坦80mg或氨氯地平5mg單藥治療4周，如果血壓未獲得治療反應(yīng)，則聯(lián)合纈沙坦與利尿

9、劑或氨氯地平增至10mg治療8周。此分析是在獲得治療反應(yīng)的212例患者中進(jìn)行治療12周后，在總體和獲得治療反應(yīng)的人群中，以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療T/P及平滑指數(shù)均高于以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療，尤其是獲得治療反應(yīng)的人更明顯平穩(wěn)降壓纈沙坦纈沙坦T/P比值優(yōu)于奧美沙坦、氯沙坦、替米沙坦比值優(yōu)于奧美沙坦、氯沙坦、替米沙坦Destro M,et al. Advances in Therapy. 2005;22(1):32-43Fogari et al. Curr Therapeut Res.2002; 63(1) 1-14.*P.05, P95且95且110mmHg，年齡35-70歲），隨機(jī)接受纈沙坦160m

10、g或奧美沙坦20mg治療8周Destro et al. Adv Ther 2005;22(1):32-43Fogari et al. Curr Therapeut Res.2002; 63(1) 1-14.平穩(wěn)降壓*P0.001 vs 氯沙坦和替米沙坦 Dzau V. J Hypertens Suppl. 2005;23(1): S9-17.Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.Locatelli F, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(12):2933-49.纈沙坦降低白蛋白尿，全程保護(hù)腎臟纈沙坦降低白蛋白尿，

11、全程保護(hù)腎臟危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素糖尿病糖尿病高血壓高血壓內(nèi)皮功能內(nèi)皮功能障礙障礙/ /炎癥炎癥微量微量白蛋白尿白蛋白尿大量大量蛋白尿蛋白尿腎病性腎病性蛋白尿蛋白尿終末期腎終末期腎病病HKVIN纈沙坦在中國(guó)的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。KVT多國(guó)、多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照、2x2析因設(shè)計(jì)研究，9306例IGT合并已知的心血管疾病或心血管危險(xiǎn)因素的患者，糖尿病終點(diǎn)隨訪5年。排除過(guò)去5年內(nèi)接受ACEI或ARB降壓及降糖治療患者，所有患者接受生活方式干預(yù)纈沙坦纈沙坦預(yù)防預(yù)防微量白蛋白尿的發(fā)生微量白蛋白尿的發(fā)生The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;

12、362:1477-90.纈沙坦在中國(guó)的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。保護(hù)腎臟Viberti et al. Circulation 2002;106:6728纈沙坦降低纈沙坦降低高血壓合并糖尿病腎病患者高血壓合并糖尿病腎病患者微量白蛋白尿微量白蛋白尿纈沙坦80-160 mg氨氯地平5-10 mg24周時(shí)UAER較基線的變化%-44%-8%n=146n=145P0.001P0.001纈沙坦80-160 mg氨氯地平5-10 mg04080100基線48121824UAER(g/min)基線血壓正常的患者亞組-50-40-30-20-100全部完成研究的患者M(jìn)ARVAL研究：多中心、隨機(jī)、雙盲、活

13、性藥物對(duì)照、平行組研究，291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿（20-200g/min）患者（伴或不伴高血壓，平均58歲），隨機(jī)接受纈沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg治療，隨訪24周纈沙坦在中國(guó)的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。保護(hù)腎臟Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2007;25:19216較大劑量纈沙坦降低較大劑量纈沙坦降低高血壓合并糖尿病腎病患者高血壓合并糖尿病腎病患者大量白蛋白尿大量白蛋白尿DROP研究：隨機(jī)、雙盲、平行組研究，納入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血壓患者（尿蛋白20-700g/min，平均57.6歲），經(jīng)安慰劑導(dǎo)入3周后，接受纈

14、沙坦160mg治療4周，第5-30周患者隨機(jī)接受纈沙坦160mg、320mg或640mg治療30周時(shí)UAER較基線變化率 (%)25%51%*纈沙坦160 mg纈沙坦320 mg-60-50-40-30-20-100n=130n=130*P0.001 vs.160 mg（4周時(shí)） 纈沙坦在中國(guó)的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。保護(hù)腎臟纈沙坦改善中國(guó)高血壓合并糖尿病纈沙坦改善中國(guó)高血壓合并糖尿病/非非糖尿病腎病患者白蛋白尿水平糖尿病腎病患者白蛋白尿水平多中心、前瞻性、開(kāi)放性觀察研究，納入1180例意向治療、合并白蛋白尿（尿白蛋白排泄率30mg/24h且1000mg/24h，或尿白蛋白肌酐比男性2

15、2mg/g Cr或女性31mg/g Cr且50%大量白蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)槲⒘堪椎鞍啄蚧颊弑壤?）與非糖尿病患者相比，*P0.01，*P1g/d且血清肌酐2.8mg/dL或（2）血清肌酐1.4-2.8mg/dL而不考慮尿蛋白水平?；颊唠S機(jī)接受纈沙坦80mg/d或安慰劑治療104周兩組患者基線特征相似，研究過(guò)程中纈沙坦組平均血壓為92.7mmHg，安慰劑組為100.9mmHg（組間P140mmHg，則加用氨氯地平，治療1年；研究過(guò)程中纈沙坦組和安慰劑組血壓控制相當(dāng)。P0.01 Suzuki H, et al. Adv Perit Dial. 2003 19 59-66較基線左室肥厚指數(shù)變化(g/m2)

16、(可服用氨氯地平)纈沙坦在中國(guó)的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。保護(hù)心血管Val-HeFT研究二次分析：研究二次分析：纈沙坦降低心衰合并纈沙坦降低心衰合并CKD患者的聯(lián)合死亡率和發(fā)病率患者的聯(lián)合死亡率和發(fā)病率Anand IS, et al. Circulation 2009;120(16):1577-84.注：首發(fā)事件（聯(lián)合死亡率和發(fā)病率）定義為死亡、猝死復(fù)蘇，因心衰住院，院外應(yīng)用靜脈正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑4小時(shí)以上；CKD定義：eGFR50%。這項(xiàng)研究充分證實(shí)了代文對(duì)于中國(guó)高血壓合并糖尿病/非糖尿病腎病患者的降低蛋白尿、保護(hù)腎臟的作用我們需要強(qiáng)化的核心信息我們需要強(qiáng)化的核心信息我們需要強(qiáng)化的核心信息我們需要強(qiáng)化的核心信息2. CKD患者在進(jìn)展到終末期腎病階段前大部分已死于心血管疾病，在治療CKD同時(shí)心臟保護(hù)必須重視。代文是擁有最多證據(jù)的ARB, 全面干預(yù)心血管事件鏈我們需要強(qiáng)化的核心信息我們需要強(qiáng)化的核心信息2.代文針對(duì)于蛋白尿的有效靶劑量是40mg320mg, 隨著劑量的增加療效顯著增加，而且劑量達(dá)到640mg時(shí)仍具有很好的安全性DROP研究結(jié)果顯示:纈沙坦160-320mg均較基線顯著降低蛋白尿，但纈沙坦320mg降低蛋白尿的幅度顯著大于纈沙