深靜脈穿刺管術(shù)文檔資料

1、什么是中心靜脈o右心房連接的上下腔靜脈o我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（picc）適應(yīng)征o輸液大量液體輸注尤其是擴(kuò)容精確液體輸注，比如血管活性藥物的泵入對(duì)外周靜脈明顯刺激性液體，如胺碘酮o測壓中心靜脈壓力（cvp）禁忌癥絕對(duì)禁忌癥o穿刺部位的感染o置管靜脈的血栓形成相對(duì)禁忌癥o凝血機(jī)制缺陷障礙患者，比如肝衰、血友病等等準(zhǔn)備工作o談話簽字o患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)o選擇合適的穿刺點(diǎn)o體位n鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩n頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位n股靜脈需要平臥如何選擇穿刺部位并發(fā)癥并發(fā)癥不同穿刺部位不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈股靜脈股靜脈氣胸（氣

2、胸（%）0.1-0.21.5-3.1na血胸（血胸（%）na0.4-0.6na感染（感染（）8.6415.3血栓形成（血栓形成（）1.2-30-138-34誤穿動(dòng)脈（誤穿動(dòng)脈（%）30.56.25異位風(fēng)險(xiǎn)異位風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)（穿過右心房，（穿過右心房，至下腔靜脈）至下腔靜脈）高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)（上行至頸內(nèi)靜（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿脈，甚至穿至對(duì)側(cè)鎖骨至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈）下靜脈）極低風(fēng)險(xiǎn)極低風(fēng)險(xiǎn)（腰靜脈叢）（腰靜脈叢）所需材料o中心靜脈穿刺套裝o治療包（消毒、鋪巾）o無菌手套、口罩、帽子o絡(luò)合碘、利多卡因、肝素鈉、生理鹽水o注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)p右頸內(nèi)靜

3、脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線p右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)定位定位p胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點(diǎn)p約在環(huán)狀軟骨水平，頸動(dòng)脈外側(cè)p針干與皮膚呈30角，直指同側(cè)乳頭體位體位p去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)p肩背部墊一薄枕，取頭低位10-15 穿刺步驟（seldinger法）o消毒、鋪巾o以2%利多卡因沿穿刺路徑麻醉，并試穿o試穿順利后，換穿刺針，沿原路徑進(jìn)針，保持負(fù)壓o進(jìn)入靜脈，回血通暢，呈暗紅色，測壓力不高o置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適o拔出注射器，注意導(dǎo)絲不要一并拔出，沿導(dǎo)絲進(jìn)擴(kuò)皮器，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)o沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管，注意，必須使導(dǎo)絲能伸出導(dǎo)管尾端o拔出導(dǎo)絲，回抽血順利后，肝素鹽水封管，縫合固定置管深度置管深

4、度p男13-15cm，女12-14cm，小兒5-8cmp過深可導(dǎo)致心律失常注意事項(xiàng)（一）注意事項(xiàng)（一）p頭低位有助于充盈頸靜脈p頭左轉(zhuǎn)45，過度拉伸會(huì)壓迫靜脈腔，造成回血不順或進(jìn)導(dǎo)絲困難p注意局部解剖標(biāo)志，尤其穿刺不到時(shí)需重新定位p操作臺(tái)要放在右手邊，以取物順手為度p用細(xì)刺試穿定位，保持負(fù)壓、回抽血要通暢，記住位置、方向、深度換長針時(shí)環(huán)節(jié)要流暢p進(jìn)針深度：一般1.53cm，肥胖者24cm，進(jìn)針角度：30-45注意事項(xiàng)（二）p穿刺過程中不必用肝素潤管，以減少出血p而為避免凝血，應(yīng)注意：一次試穿時(shí)間不宜過久針筒中的血要及時(shí)排出p長針回抽血順暢后，要換左手捏住針筒，手要穩(wěn)固p下導(dǎo)絲的技巧要熟練，過程

5、中避免導(dǎo)絲刮碰身體p擴(kuò)皮要充分，但不要擴(kuò)皮太深p避免空氣進(jìn)入 體位不合適，cvp低，深吸氣 重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)最嚴(yán)格的隔離措施(maximal barrier precautions)o對(duì)于醫(yī)生而言n手部清潔n非無菌帽子和口罩o帽子應(yīng)覆蓋所有頭發(fā)o口罩應(yīng)當(dāng)罩緊口鼻n無菌手套和隔離衣o對(duì)于患者而言n使用大的無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體并發(fā)癥并發(fā)癥誤穿動(dòng)脈誤穿動(dòng)脈p原因主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)吡鄰關(guān)系不清p應(yīng)立即拔針，指壓至少10min，否則可發(fā)生血腫p若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，可形成血胸p肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎并發(fā)癥氣胸p原因：n操作技術(shù)不熟練；n病人不配合，煩燥不安n

6、胸廓畸形，胸膜有粘連p表現(xiàn)：n一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合n呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診p處理：胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)特點(diǎn)o與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低o并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸o特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)o由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。穿刺方法p體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15 肩后墊小枕，使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)p穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cmp皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可穿刺方法p先用2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻，試穿大多穿不

7、到p右手持穿刺針，保持針尖斜面向下（向足側(cè)），針干與皮膚平面呈15-25，針尖指向胸骨上凹p訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進(jìn)針時(shí)可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨 股靜脈穿刺置管術(shù)解剖特點(diǎn) 股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。操作方法p確定腹股溝韌帶p觸及股動(dòng)脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè) 旁開0.5-1cm進(jìn)針，與皮膚夾角30-45，針尖指向臍pseldinge