冠心病的超聲現(xiàn)

1、冠心病冠心病武漢大學(xué)人民醫(yī)院超聲影像科 初洪鋼一、概一、概 述述定定 義義v冠心病是冠狀動(dòng)脈性心臟病的簡稱v廣義冠心病所包括的病因除了動(dòng)脈粥樣硬化外還包括冠脈的痙攣、栓塞、炎癥、外傷和先天性畸形等v非動(dòng)脈粥樣硬化性的病因十分少見(10%)v窄義上的冠心病就是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病v冠心病是一個(gè)全球性的健康問題v為當(dāng)今人類一大災(zāi)難性疾病v50年代以來，冠心病成為西方發(fā)達(dá)國家致死的首因v國內(nèi)冠心病發(fā)病率也呈逐年增加趨勢流行病學(xué)流行病學(xué)流行病學(xué)流行病學(xué)v美國每年美國每年: : 冠心病患者約冠心病患者約600600萬例萬例 發(fā)生心臟事件約發(fā)生心臟事件約150150萬例次萬例次 用于冠心病開支為用于

2、冠心病開支為500500億美元億美元v國內(nèi)國內(nèi): :冠心病發(fā)病率冠心病發(fā)病率1010年增加年增加2-32-3倍倍 急性心肌梗塞急性心肌梗塞1010年增加年增加2 2倍以上倍以上 發(fā)病總趨勢是北方高于南方發(fā)病總趨勢是北方高于南方 冠心病致死率位腫瘤、腦血管意冠心病致死率位腫瘤、腦血管意 外后居第三位外后居第三位流行病學(xué)流行病學(xué)二、臨床基礎(chǔ)二、臨床基礎(chǔ)v三種學(xué)說：三種學(xué)說： 內(nèi)皮損傷及血小板對損傷的反應(yīng)內(nèi)皮損傷及血小板對損傷的反應(yīng) 動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖 脂質(zhì)浸潤脂質(zhì)浸潤v現(xiàn)代觀念：現(xiàn)代觀念： 內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板反應(yīng)脂質(zhì)浸內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板反應(yīng)脂質(zhì)浸 潤，動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖和結(jié)締

3、組潤，動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖和結(jié)締組 織合成增加織合成增加分分 型型who1979年規(guī)定“缺血性心臟病的命名法及診斷標(biāo)準(zhǔn)”將其分為五型 一.心絞痛 勞力心絞痛 自發(fā)性心絞痛 二.心肌梗塞 急性心肌梗塞 陳舊性心肌梗塞 三.心力衰竭 四.心律失常 五.猝死v隱匿型冠心病(無癥狀性心肌缺血)心絞痛型心肌梗塞型心肌硬化型(心力衰竭或心律失常型)缺血性心肌病(充血型與限制型)x綜合征(微血管性心絞痛)心性猝死現(xiàn)行分型法發(fā)病機(jī)理v心肌供血減少： 固定狹窄、痙攣、血栓形成v心肌耗氧增加： 常用指標(biāo)：心率、收縮壓病理解剖和病理生理v至少一支冠脈主支狹窄75%以上（截面積）v心絞痛發(fā)作前 心臟、肺順應(yīng)性降低v心絞

4、痛發(fā)作時(shí) 左室收縮、舒張功能降低 心肌電生理異常，心律失常 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)作性胸痛，其特征： （一）部位： 胸骨后或心前區(qū)，范圍大 放射至頸、肩、左臂尺側(cè)等 （二）性質(zhì)： 壓迫感、緊縮感、燒灼感、悶痛等 （三）誘因： 體力活動(dòng)、激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙等 （四）持續(xù)時(shí)間及緩解方式： 持續(xù)數(shù)分鐘， 休息或含化硝酸甘油可迅速緩解v體征：體征：常無特殊，可有s4，雜音，bp增高其他實(shí)驗(yàn)室檢查vx線線：無異?；蛐呐K大、肺淤血v心電圖心電圖： （一）靜息心電圖：常正常，可有st-t改變及心律失 常 （二）發(fā)作時(shí)心電圖st段及t波缺血性改變（三）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：出現(xiàn)典型心絞痛或/及典型心 肌缺血心

5、電圖改變（四）心電圖連續(xù)監(jiān)測（holter）診斷價(jià)值有限v放射性核素：核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)再顯像，可提高檢出率 v冠狀動(dòng)脈造影：為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動(dòng)脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療所應(yīng)采取的措施。結(jié)合左心室造影，可以對心功能進(jìn)行評價(jià) 其他實(shí)驗(yàn)室檢查v心肌酶學(xué)檢查：是急性心肌梗塞的診斷和鑒別診斷的重要手段之一。臨床上根據(jù)血清酶濃度的序列變化和特異性同工酶的升高等肯定性酶學(xué)改變可明確診斷為急性心肌梗塞v心血池顯像：可用于觀察心室壁收縮和舒張的動(dòng)態(tài)影像，對于確定室壁運(yùn)動(dòng)及心功能有重要參考價(jià)值 其他實(shí)驗(yàn)室檢查

6、三、心臟的血液供應(yīng)三、心臟的血液供應(yīng) 心肌的血液供應(yīng)左冠狀動(dòng)脈左旋支左前降支后降支右冠狀動(dòng)脈v左前降支 左室前壁中下部、室間隔前2 / 3 及心尖前部 v回旋支 左室前壁上部、側(cè)壁、后壁及其 乳頭肌 v右冠狀動(dòng)脈的后降支 右室壁、左室下壁即室 間隔后1/3 v右冠狀動(dòng)脈的后降支（右優(yōu)勢型）v左冠狀動(dòng)脈的前降支（ 左優(yōu)勢型） 心尖后部v前降支和后降支共同供應(yīng) 冠脈循環(huán)的特點(diǎn)冠脈循環(huán)的特點(diǎn)v途徑短，流速快（大）v血流量大（250ml/min），占co的5，心臟重300g，僅占體重0.5v灌注壓高（大），和主a壓接近v動(dòng)靜脈血氧差大，冠狀a血氧含量為200ml/l，冠狀竇血氧含量為5060ml/l，

7、動(dòng)靜脈血氧差為140ml/l，心臟的氧攝取率達(dá)70v血流量和回流有時(shí)相性v代謝調(diào)節(jié)作用大于n調(diào)節(jié)冠脈循環(huán)的特點(diǎn)冠脈循環(huán)的特點(diǎn)v心肌毛細(xì)胞血管密度大，幾乎每個(gè)心肌細(xì)胞有一條毛細(xì)血管，彌散途徑短，最大彌散距離為9m，而骨骼肌為18m，有利于心肌細(xì)胞獲取氧與營養(yǎng)物質(zhì)v吻合支少而細(xì)，易發(fā)生心肌梗死冠脈循環(huán)的特點(diǎn)冠脈循環(huán)的特點(diǎn)三、超聲心動(dòng)圖檢查三、超聲心動(dòng)圖檢查（the echocardiographic examination）1 1、冠狀動(dòng)脈的超聲檢查冠狀動(dòng)脈的超聲檢查 v常規(guī)二維及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖 能實(shí)時(shí)顯示左、右冠狀動(dòng)脈起始 部位及近心端的空間方位與形態(tài)結(jié)構(gòu) 特征v左冠狀動(dòng)脈起自主動(dòng)脈根部短軸切

8、面34點(diǎn)鐘內(nèi)徑36mm管壁厚約1.42.0mm主干分支為前降支和左旋支 v主動(dòng)脈根部短軸 稍調(diào)整探頭方位 左冠狀動(dòng)脈主干 順時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭30長軸圖像 發(fā)現(xiàn)分叉處 指向肺動(dòng)脈瓣者為左前降支，其下方者為左旋支 v右冠狀動(dòng)脈開口在主動(dòng)脈根部短軸切面約1011點(diǎn)鐘位置內(nèi)徑24mmv主動(dòng)脈根部短軸 探頭稍向右上方翹 主動(dòng)脈根部右上緣1011點(diǎn)處可見右冠狀動(dòng)脈長軸圖像v左室長軸切面清晰顯示主動(dòng)脈前壁 向內(nèi)旋轉(zhuǎn)探頭 再略向上揚(yáng) 右冠狀動(dòng)脈v血管內(nèi)超聲v是近年發(fā)展的一種新型超聲顯像技術(shù)v血管內(nèi)超聲用30mhz的導(dǎo)管超聲探頭，直接插到冠狀動(dòng)脈的狹窄處，不但可以確切觀察冠脈的內(nèi)徑截面積，而且可以了解冠狀動(dòng)脈粥樣斑

9、塊的結(jié)構(gòu)、厚薄、有無鈣化等，有利于預(yù)測斑塊是否穩(wěn)定v為了解冠狀動(dòng)脈的生理與病理變化提供最直觀的影像學(xué)依據(jù)2 2、冠狀動(dòng)脈血流顯像冠狀動(dòng)脈血流顯像v雙期灌注以舒張期為主v收縮期冠脈內(nèi)灌注的血流量約占心動(dòng)周期搏出量的1/3，而舒張期則占2/3 v血流方向由心底心尖 v舒張期冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流持續(xù)時(shí)間長，峰值血流速度快，流速為30-80cm/s，收縮期血流速度為1220cm/s 3 3、缺血心肌的檢測、缺血心肌的檢測 v節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常v收縮期運(yùn)動(dòng)異常（心內(nèi)膜收縮期運(yùn)動(dòng)異常）：運(yùn)動(dòng)幅度減低、運(yùn)動(dòng)消失或反向運(yùn)動(dòng)v收縮期室壁增厚（收縮期心內(nèi)膜與心外膜的間距）異常：收縮期室壁增厚率降低、消失 4、室壁運(yùn)動(dòng)障

10、礙的定性定量檢測、室壁運(yùn)動(dòng)障礙的定性定量檢測 冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致心肌缺血，即刻表現(xiàn)為心肌運(yùn)動(dòng)的異常 判斷心肌缺血的部位和范圍 16節(jié)段劃分法 室壁運(yùn)動(dòng)記分法 正常 1分 減弱 2分 運(yùn)動(dòng)消失 3分 矛盾運(yùn)動(dòng) 4分 室壁瘤 5分 室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)： 總分/節(jié)段數(shù) 指數(shù)1表示正常，1為異常室壁運(yùn)動(dòng)異常的幾種變化 以室壁運(yùn)動(dòng)障礙估計(jì)心肌梗死的范圍具有一些局限性：即高估急性心肌梗死范圍而低估陳舊性心肌梗死范圍 因?yàn)橛袪縿?dòng)效應(yīng)和頓抑心肌存在，有些心內(nèi)膜下心梗不一定出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)障礙 室壁運(yùn)動(dòng)異常與 心電圖的q波型心肌梗死（透壁型心梗）具有很好的一致性 非q波型心梗的一致性較差 觀察非梗死區(qū)心肌功能狀態(tài)具有重要的

11、預(yù)后價(jià)值 如某一節(jié)段出現(xiàn)代償性增強(qiáng)則提示該段血管有病變 如非梗死區(qū)不出現(xiàn)代償性運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)則提示為多支病變 收縮期室壁增厚率異常是心肌缺血的另一種表現(xiàn)形式 v正常心肌收縮時(shí)，室壁厚度增加v心肌發(fā)生急性缺血或心肌梗死時(shí)，收縮期室壁增厚率減低v收縮期室壁增厚率：（收縮末期室壁厚度舒張末期室壁厚度）/舒張末期室壁厚度100 正常30 陳舊性心肌梗死的室壁呈均勻一致性的回聲增強(qiáng)四、心肌梗塞并發(fā)癥四、心肌梗塞并發(fā)癥（complications of myocardial infarction） 1 1、室壁瘤形成室壁瘤形成v是急性心梗較常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在梗死后5天3個(gè)月內(nèi)，前壁和心尖部透壁梗死區(qū)最常發(fā)生

12、，是梗死擴(kuò)展的最終結(jié)果2 2、室間隔穿孔室間隔穿孔 v是急性心梗致命性并發(fā)癥，多發(fā)生于心梗后37天，多發(fā)生于透壁性心梗，好發(fā)于近心尖處前間隔與游離壁相鄰處v發(fā)生后出現(xiàn)室水平左向右分流3 3、乳頭肌功能不全和乳頭肌斷裂乳頭肌功能不全和乳頭肌斷裂 4 4、附壁血栓、附壁血栓 5、其他、其他 心室游離壁破裂心室游離壁破裂 心肌梗塞的擴(kuò)展和延展心肌梗塞的擴(kuò)展和延展 右心室梗塞右心室梗塞 梗死延展v急性心肌梗死四周內(nèi)，處于同一支病變血管供血部位的心肌重新發(fā)生壞死，有心肌梗死范圍大小或壞死范圍的真正增加，使心力衰竭和病死率明顯增加v多發(fā)生在急性心肌梗死后的第 117天，有一半以上發(fā)生在10天以內(nèi)v梗死延展

13、的新梗死壞死區(qū)常與原來的梗死區(qū)比鄰梗死擴(kuò)展v梗死心肌節(jié)段隨后發(fā)生的面積擴(kuò)大，而沒有梗死心肌量的增加v由于梗死區(qū)心肌細(xì)胞拉長、錯(cuò)位或（和）重新排列，使心肌梗死區(qū)變薄、心室擴(kuò)張，然后形成牢固的纖維化瘢痕v無新的心肌壞死發(fā)生，整個(gè)心肌梗死的范圍并未增加v總發(fā)生率約為35v多發(fā)生在急性心肌梗死后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)，引起局部心肌呈球樣擴(kuò)張和室壁瘤，并誘發(fā)心力衰竭，使病死率增加v容易引起附壁血栓和心臟破裂梗死擴(kuò)展五、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖五、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（stress echocardiography） v運(yùn)動(dòng)負(fù)荷：坐位踏車、仰臥位蹬車和活 動(dòng)平板v靜態(tài)負(fù)荷：冷加壓試驗(yàn)、握力試驗(yàn)和心 房調(diào)搏v藥物負(fù)荷：使用藥物包括

14、交感神經(jīng)興奮 劑，如多巴酚丁胺、腎上腺 素、異丙腎上腺素和血管擴(kuò) 張劑如潘生丁、腺苷 六、心肌造影六、心肌造影 原 理v經(jīng)靜脈注射聲學(xué)造影劑，經(jīng)肺循環(huán)隨冠脈循環(huán)灌注至心肌組織細(xì)胞中，通過檢測造影劑背向散射信號(hào)增強(qiáng)引起心肌視頻灰度增加，定量了解心肌血流灌注及冠脈儲(chǔ)備功能，以此評價(jià)冠心病的一種新的診斷方法 心肌聲學(xué)造影劑特性 v 對人體安全、無明顯毒副作用v 微氣泡不影響血流動(dòng)力學(xué)變化，能自溶自解 不造成栓塞v 微氣泡直徑最好在24um之間，能經(jīng)靜脈注 射通過肺循環(huán)到達(dá)左心v 微氣泡具有足夠長的半衰期，經(jīng)注入后在心 腔內(nèi)維持約2030秒時(shí)間v 能使心肌顯影 心肌聲學(xué)造影的分析方法 v直接觀察法 直

15、接觀察心肌顯影程度，了解血流灌注范圍，根據(jù)造影后心肌的回聲強(qiáng)度，對心肌節(jié)段進(jìn)行評分 v視頻密度法 用心肌灰階分析時(shí)間強(qiáng)度曲線上各參數(shù)變化來評價(jià)心肌血流灌注心肌聲學(xué)造影的分析方法 v諧波多普勒法 評價(jià)冠狀動(dòng)脈及其分支血流頻譜參數(shù)分析峰值流速，流速積分及血流持續(xù)時(shí)間等心肌聲學(xué)造影的分析方法 心肌聲學(xué)造影的臨床應(yīng)用 v確定心肌灌注床的大小 選擇性冠脈內(nèi)注入聲學(xué)造影劑后，可確定該冠脈灌注的分布區(qū)域v確定缺血心肌并測定危險(xiǎn)區(qū)面積及梗塞區(qū)范圍，動(dòng)態(tài)評價(jià)灌注缺損區(qū)減小、消失或再灌注心肌聲學(xué)造影的臨床應(yīng)用 v以冠脈血管使用擴(kuò)張劑前后血流變化或心肌造影顯示時(shí)間強(qiáng)度曲線來了解血流/容積關(guān)系，并評價(jià)冠脈儲(chǔ)備功能心肌聲學(xué)造影的臨床應(yīng)用 v通過梗塞心肌區(qū)心肌造影的峰值強(qiáng)度與造影劑的微泡濃度比能較好地反映局部室壁收縮功能，估價(jià)心肌梗塞區(qū)心肌存活性心肌聲學(xué)造影的臨床應(yīng)用 v了解梗塞后側(cè)支循環(huán)建立，即從正常冠脈內(nèi)注入聲學(xué)造影劑后，若同時(shí)使狹窄或閉塞冠脈的供血區(qū)顯影，可判斷側(cè)支循環(huán)存在。其亦是評價(jià)臨床病情轉(zhuǎn)歸、療效及估價(jià)預(yù)后的較好方法心肌聲學(xué)造影的臨床應(yīng)用 七、缺血性心肌病v是冠心病的一種特殊類型v是由于長期、嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈供血不足，使心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，導(dǎo)致心肌纖維增生v最常見的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起