前列腺癌早期診斷最新

1、前 列 腺 癌 的 早 期 診 斷福 建 省 立 醫(yī) 院陳 梓 甫 在我國及亞洲國家，前列腺癌的發(fā)病率近年來有明顯增高。在我國前列腺癌已居泌尿男生殖系腫瘤的第三位，而且發(fā)病年齡也日趨年輕化。前列腺癌早期治療可能使患者獲得治愈，所以早期診斷和治療對預后至關重要。 目前檢測pca的三種主要手段是 ： dre、 trus 及血清psa。 前列腺癌的確診要靠穿刺活檢。 the triad of early detection of prostatic carcinoma are: 1、dre 2、serum psa 3、trus dre dre只有當癌腫增大至可以觸及結節(jié)時才可發(fā)現(xiàn)。 dre作為前列腺

2、癌的篩選診斷，其預診的準確率為2153。 文獻報告；dre異常而行穿刺活檢的患者中，有50發(fā)現(xiàn)為前列腺癌。 目前主張，dre發(fā)現(xiàn)異常的患 者，不 管血清psa值是否升高， 都要作前列腺穿刺活檢。因為有 2530的前列腺癌患者，其 血清psa值低于4.0ng/ml。 trus 經直腸探頭b超檢查已廣泛應用于前列腺癌的篩選診斷。 低回聲結節(jié)是前列腺癌典型的超聲改變。約有6082b超表現(xiàn)為低回聲結節(jié)。而bph最常見的超聲改變時混合回聲，但bph呈低回聲結節(jié)者占24，容易與前列腺癌混淆。 有兩點征象有助于鑒別：1、bph的增生結節(jié)形態(tài)規(guī)則，呈近似圓形或橢圓形，邊界清楚。而前列腺癌結節(jié)形態(tài)不規(guī)則，呈分葉

3、狀改變，邊界欠清楚，可見毛刺樣改變。2、前列腺癌的血管密度明顯高于bph。bph的血管主要分布在結節(jié)周圍，而前列腺癌的血管分布無規(guī)律性。彩色多普勒血流顯像，從血管的密度及分布的差異，有助于鑒別bph與前列腺癌。 有關前列腺癌的早期診斷，提出以下三個問題： 一、血清psa 及相關指標對前列腺癌早期診斷的意義； 二、前列腺穿刺活檢適應證及方法； 三、前列腺偶發(fā)癌的診斷各種血清psa測定在前列腺癌早期診斷中的應用 psa在血清中以兩種分子形式存在，即游離態(tài)psa（fpsa）和結合態(tài)psa（cpsa）。 cpsa又有多種不同的分子形式，其中絕大部分與a1抗糜蛋白酶（act）結合形成psaact，具有9

4、0的免疫反應性，少量與1抗胰蛋白酶或蛋白c 結合，無免疫反應性，還有少量與a2巨球蛋白結合形成psaa2mg，也無免疫反應性。 目前 psa 檢測方法所能測出的血清 psa是 fpsa 和 psa act。其他兩種 cpsa不具有免疫反應性而不能用現(xiàn)有的 psa檢測法測出。 臨床檢測的tpsafpsa（psa act)。 目前臨床上psa正常值為 04ng/ml ，此值 對前列腺癌診斷的敏感性和特異性的報道不一，國外資料，其敏感性為78.7 ，特異性為59.2 ，假陽性率25，而假陰性率可達3848。 體積小的局限性前列腺癌，其血清psa可無升高。 臨床資料顯示，psa的臨界值定為4.0ng/

5、ml，有近30的前列腺癌病人psa值正常，而有20的bph病人高于此值。 大量資料說明，以psa 04ng/ml為正常值來作為前列腺癌的篩選診斷，尚有不足之處。 psa密度（psa density,psad) psad血清psa（ng/ml）/前列腺體積（ml），即相當于單位體積前列腺組織表達的psa數(shù)值。 血清psa與前列腺體積相關。測定psad的作用在于考慮了前列腺增生對psa的影響。一定體積的前列腺，有一定數(shù)量的腺上皮細胞，即存在有良性細胞來源的psa值上限。 單位體積的前列腺癌組織, 其psa的分泌量是良性組織的10倍，所以當血清psa值超過一定體積前列腺應有的psa值上限時，即考慮為

6、前列腺癌。 psad值越高，前列腺癌的可能性越大。 血清psa410ng/ml的患者，psad測定有助于鑒別bph與前列腺癌，減少前列腺癌的漏診。 有學者提出以0.12或0.15的psad值 作為鑒別 bph與 pca的界值 。當psad 大于界值時，應警惕pca的可能性，有 必要作進一步檢查。 psat在bph與pca鑒別診斷的作用 由于bph及pca都可能使血psa值升高，近幾年來試圖以前列腺移行帶體積校正的psa值或稱移行帶psa密度（psat)來提高前列腺癌診斷的準確性。 pca和bph的好發(fā)部位不同，前者多發(fā)生于外周帶，而后者則發(fā)生于移行帶。bph患者的前列腺體積越大，移行帶體積（t

7、ransitional zone volume,tz體積）就越大，所以bph引起的psa升高主要因移行帶增大所致，而外周帶產生的psa保持穩(wěn)定。 從理論上推理，psa值相同時，pca患者的psat值比bph患者更高。 因此，1994年kalish 提出 psat的概念，即血清psa值與tz體積的比值，以此了解不同部位腺體增大對血psa值的影響，籍以更好地鑒別bph與pca。 psat的檢測 根據(jù)trus測量移行帶三個徑向的長度 來測定tz體積。 tz體積0.52長徑 橫徑前后徑 psat血清psa/ tz體積（ng/ml/cm3） kalish的研究發(fā)現(xiàn)，在psa為4.010.0 ng/ml

8、的病例，psat 診斷 pca 比 psa 和psad更準確。 moon等以psat 0.35ng/ml/cm3作為臨界值，psat的敏感性為86，特異性為89。游離和結合psa的分別測定 血清中存在不同分子形式的psa：游離態(tài)的psa（fpsa）和結合態(tài)的psa (cpsa)。 cpsa主要包括與 a1抗糜蛋白酶形成的復合物（psaact）。前列腺癌的癌細胞中存在 act 轉錄及表達的蛋白，癌細胞產生的act很容易與psa結合形成復合物進入血循環(huán)。而bph患者前列腺局部產生的act很少，psa多以游離形式進入血循環(huán)。 fpsa在tpsa中的比值（ fpsa/t psa） 可以提高 psa在4

9、.010.0 ng/ml灰區(qū)內前列腺癌的檢出率。bph患者的fpsa值較高，占總psa的30，而前列腺癌fpsa僅占15或更低。 thiel等對1081名男性的普查中，發(fā)現(xiàn)只有 4的pca 病 fpsa比值超過25，而bph病人 中只有不到2的病例fpsa比值低于7。 臨床上一般以25為fpsa/tpsa的臨界值。 血清中 fpsa含量很低，穩(wěn)定性差，而 且受某些因素的影響，使fpsa和fpsa/tpsa 比值的作用有一定的局限性。 1.有學者認為直腸指檢后增加的psa主 要是fpsa，psa-act增加很少，所以fpsa 檢查應在直腸指檢之前。 2. fpsa的半衰期短，僅約 110 min

10、，cpsa的半衰期為23天。據(jù)研究；在常溫或40c下，24小時內fpsa及fpsa/tpsa值就下降，而cpsa及cpsa/tpsa在一周內常溫下仍保持不變，說明cpsa穩(wěn)定性較fpsa好，若不能在8小時內檢測fpsa，最好將血清貯存于200c冰箱內。 3 、fpsa易從尿中排泄，若腎功能減退，血fpsa會增高，臨床判斷時應考慮這個因素。 cpsa及其相關參數(shù) cpsa是近年來開展的一種酶聯(lián)免疫測 定項目。 近年來的研究顯示，cpsa在鑒別bph 與前列腺癌的作用優(yōu)于tpsa。 miller 等（2001年） 對 tpsa 在 2 20ng/ml之間的3006例作比較分析后指出； 對于tpsa

11、在中等水平的患者，cpsa及 c/tpsa 可提供與tpsa及f/tpsa相等甚至更好 的檢測前列腺癌的作用 。而 cpsa比fpsa 及 tpsa 穩(wěn)定 ，受前列腺常規(guī)檢查影響小， cpsa檢測更具有優(yōu)越性，所以cpsa可能 會取代tpsa 。 年齡與psa值 psa值與年齡相關，隨著年齡的增長，前列腺體積也增大，所分泌的psa也相應增多。所以psa的正常值定為0ng 4.0ng/ml并不適用于所有年齡組。所謂年齡相關psa是指對不同年齡組設定不同的psa正常值范圍，以提高psa值在不同年齡人群中檢出前列腺癌的敏感性及特異性。 各年齡組血清psa正常上限值(ng/ml) 國 外 國 內 40

12、49歲 1.5 2.89 5059歲 2.5 3.79 6069歲 4.5 4.45 70歲以上 7.5 4.58前列腺穿刺活檢的適應癥data support changing psa standards 2003年美國克林弗蘭一個泌尿外科研究所與其他4所醫(yī)療中心，分析19852001年臨床診斷為局限性前列腺癌而行根治性前列腺切除術的患者共3198例。年齡3879 歲 ，術前血 psa 值為 0.009.93ng/ml。結果其中有29的病例為非局限性前列腺癌。 這些非局限性前列腺癌病例，確 診時血psa值均小于10ng/ml。其中 psa4ng/ml 的例數(shù)明顯增多。并且隨著年齡的 增長，非

13、局限性前列腺癌的例數(shù)也 增多。l 上述資料證明，年齡相對較輕的前列腺癌患者，其血清psa值比高齡者低；在這些年齡較輕、psa值較低的男性患者中作前列腺癌的篩選診斷，更有利于檢出可治愈的局限性前列腺癌。所以目前血psa的正常值定為04ng/ml是偏高了，尤其對于年齡較輕者。l hui zhu等（2003年）報告：1999年至2001年對血清psa2.6ng/ml者作前列腺穿刺活檢，有523例檢出前列腺癌，其中297例行根治性前列腺切除術，此297例中，223例psa為2.6-4.0ng/ml，74例psa4.0ng/ml。其結論是：對psa2.6-4.0ng/ml者作穿刺活檢，會比psa4.0n

14、g/ml者，檢出更多的局限性前列腺癌病例。l 上述資料提示，要更多地檢出局限性前列腺癌，最適宜的血psa值，應該是小于4ng/ml，而不是大于4ng/ml。所以，目前推薦的血psa值4ng/ml作為前列腺穿刺的界限值，并不能最大限度地檢出可治愈的局限性前列腺癌。 前列腺穿刺活檢 過去、 現(xiàn)在、 將來 prostate needle biopsy dre directed biopsy trus directed biopsy sextant biopsy extended biopsythe past 過去前列腺活檢經直腸指檢引導下，發(fā)展到應用直腸探頭b超引導下穿刺活檢。 1989年hodge

15、等報告；對已行直腸指診引導下穿刺活檢未發(fā)現(xiàn)前列腺癌的病人，重作trus引導下的穿刺活檢，有53的病例檢出前列腺癌。顯示了trus引導下穿刺活檢的優(yōu)越性。 但近幾年來發(fā)現(xiàn)；直腸指檢正常及 b超檢查為等回聲的前列腺癌病灶的 病例 增多，僅經觸診異常及b超低回 聲的 部位作穿刺活檢，可使不少前 列腺癌病例漏診。 1989年hodge最先提出六分儀穿刺活檢（sextant biopsy)?，F(xiàn)已被廣泛采用，成為標準的前列腺穿刺活檢方法。六點系統(tǒng)穿刺是在前列腺中線兩旁的兩側矢狀面的基底部、中部和尖部作六點穿刺，取出六塊組織。 雖然sextant biopsy 的前列腺癌檢出率明 顯高于直腸指檢及b超引導的

16、活檢，但重 作穿刺活檢 ，仍有 1534 的假陰性 率，這主要是因為sextant biopsy 的穿刺點 尚嫌太少，尤其是外周帶穿刺點少所造成 的，而前列腺癌80發(fā)生于外周帶。 the present 在開始施行六點穿刺的初期，很多 泌尿外科醫(yī)師擔心因穿刺點多而發(fā)生 并發(fā)癥及危險性。隨著六點穿刺的廣 泛開展，目前發(fā)現(xiàn)其活檢的敏感性和特異性還是比較低，所以近幾年來推薦多針穿刺（extended biopsy)。大體積前列腺，更要行多針穿刺，至于要穿刺多少點及穿刺點應選擇在什么部位最為合適，目前尚無定論。 多針穿刺是標準的六針穿刺再加向前方 向的穿刺，以獲得移行帶的組織。再加兩側更側方的后外側穿

17、刺，以獲得外周帶前角的組織。 移行帶穿刺點位于中線緊鄰尿道兩旁 向前穿刺。對于 dre 正常而血清 psa升 高， sextant biopsy陰性的病人，應作移行 帶穿刺活檢。l 目前的趨向是推薦多針穿刺（extended biopsy)，而不是六針穿刺（sextant biopsy),因為： 1.臨床上發(fā)現(xiàn)dre及trus不能檢出的前列腺癌 病灶的病例多。 2.前列腺癌多數(shù)是多發(fā)性病灶。 3.前列腺癌病灶可位于前列腺外側緣。 4.前列腺癌約20發(fā)生于移行帶。 5.多針穿刺活檢前列腺癌的檢出率高于六針穿 刺。l 多針穿刺所檢出陽性標本數(shù)目的多少，有助于預測前列腺癌的分期。l 據(jù)文獻報告，四針

18、以上標本陽性的患者，提示癌癥可能已侵及包膜外，其可靠性達80。五針以上標本陽性者，提示可能已有淋巴結轉移，其準確率達87。l 雖然多針穿刺活檢可提高前列腺癌的檢出率，但僅一次穿刺活檢，并不能保證不漏診而就不需要再次活檢。對臨床上疑診為前列腺癌，但首次穿刺活檢陰性的病人，推薦行再次活檢，再次活檢包括 sextand biopsy再加移行帶及前列腺外側穿刺。 the future 雖然目前臨床上前列腺活檢的趨勢是多針穿刺及重復多次穿刺。但在將來，隨著引導系統(tǒng)（guiding systems)技術的進步，穿刺點及穿刺次數(shù)將會減少。 超聲技術的進步，如 color doppler , power do

19、ppler, three-dimensional ultrasound 的應用，已提高了癌腫的檢出率。有對比劑增強的b超檢查應用于臨床，可大大強化多普勒顯像的診斷能力。 隨著計算機軟件技術的進步，可顯著完善三維成像的質量，有可能檢出直腸探頭b超不能發(fā)現(xiàn)的前列腺癌小病灶。多普勒、三維成像和有對比劑增強的b超，以及上述三種方法的聯(lián)合應用，可更進一步提高前列腺疾病的影像學診斷。 前列腺的光譜、生物電阻抗（electrical bioimpendance)和分光鏡檢查（spectroscopic analysis)分析不同組織對光的吸收，可區(qū)別前列腺的良性與惡性病變。前列腺偶發(fā)癌incidentall

20、y discovered prostate carcinoma 定 義：偶發(fā)癌是指臨床上診斷為bph的患者，直腸指檢和影像學檢查未提示有前列腺癌的征象，而在開放性前列腺切除術或turp手術的標本中發(fā)現(xiàn)有組織學上的前列腺癌。 由于臨床上對前列腺疾病的癥狀而就診的患者均有檢測血清psa,所以目前對偶發(fā)癌的診斷標準，除了上述的條件外，應該還要加上術前血清psa值正常。前列腺偶發(fā)癌的病理分期 偶發(fā)癌是t1期前列腺癌；分為t1a及t1b期1、 t1a期：5%的前列腺切除標本中，偶然檢出前列腺癌，局灶性、體積小、低分級。2、t1b期：5的前列腺標本中， ，偶然檢出前列腺癌。癌灶病變在3個以上，體積較大、高

21、分級。有的學者認為，只要是高分級癌，不管病灶的大小與數(shù)目的多少，均定為t1b期。 由于臨床上已廣泛開展了血清psa測定，所以目前將t1期的前列腺癌分為t1a、t1b及t1c 。 t1c期是指直腸指檢及影像學檢查前列腺未發(fā)現(xiàn)異常，但血清psa值升高，經穿刺活檢病理診斷為前列腺癌者。 t1c期前列腺癌的病理學特點及生物學行為不同于偶發(fā)癌， t1c更接近于t2期前列腺癌，要積極治療。 前列腺偶發(fā)癌的檢出率：一般統(tǒng)計，在bph患者中約10的手術標本檢出前列腺偶發(fā)癌。偶發(fā)癌占臨床診斷為前列腺癌的25。近年來文獻報道，在全部的前列腺癌患者中，偶發(fā)癌的比例在下降，這是由于：1、血清psa測定和前列腺穿刺活檢

22、在臨床上廣泛應用，使t1c期前列腺癌的比例升高。2、藥物治療成為bph的第一線療法，使turp 及開放性手術的例數(shù)減少。3、近年來bph的手術療法開展了激光汽化、電汽化及消融療法等，因為沒有標本作病理學檢查，而未能檢出偶發(fā)癌。影響偶發(fā)癌檢出率的因素 1、與施行手術治療bph患者的年齡有關，越高齡的bph患者，偶發(fā)癌的檢出率越高。 2、與turp切除前列腺組織的量有關，turp切除至前列腺包膜者，偶發(fā)癌的檢出率高。 3、與手術標本病理檢查方法及檢測標本的量有關。最好將所有的標本作連續(xù)切片，才不至于漏診，并且能獲得準確的分期。尤其對年齡較輕，身體狀況良好的患者，要檢查全部的標本，以得到確診與分期，

23、而后進行根治性的治療方法。 kitamura等對139例有前列腺疾病臨床表現(xiàn)的患者行前列腺穿刺活檢，結果檢出了40例前列腺癌。在另外99例活檢陰性的患者中有18例為解除下尿路梗阻而行turp，有5例（28）在turp切除的標本發(fā)現(xiàn)前列腺偶發(fā)癌。此臨床資料提示：1、bph患者盡管術前施行了包括穿刺活檢的多種篩選檢查方法，總有小部分患者不能在術前檢出前列腺癌。2、turp可以檢出部分穿刺活檢未能檢出的前列腺癌。turp未檢出偶發(fā)癌，不等于此患者不存在偶發(fā)癌。 偶發(fā)癌的自然病程及預后 t1a期與t1b期前列腺癌的生物學行為有很大差別。綜合文獻報告； t1a期5年疾病進展率為5，癌死亡率為1。 t1b

24、期5年疾病進展率為35，癌死亡率為20。 t1b期偶發(fā)癌的進展率高，預后比t1a期差。mc neal認為腫瘤的進展率取決于癌灶的大小和分化程度。體積大、多中心、低分化者疾病進展率高。 t1a期偶發(fā)癌的自然病程長、疾病進展率低，但并非不存在進展的可能性。前列腺偶發(fā)癌的再分期 bph患者手術標本發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)癌，因并未切除全部的前列腺組織，在未被切除的前列腺組織內，可能有腫瘤殘留，所以根據(jù)切除標本檢查所獲得的分期可能并不是該患者真正的前列腺癌分期，因此對偶發(fā)癌患者要作必要的檢查以再分期。再分期檢查措施 1、再次turp: 目前對偶發(fā)癌患者再行turp的價值有爭議。epstein等發(fā)現(xiàn)殘存腫瘤多位于前列

25、腺尖及外周帶，上述區(qū)域再次turp可能未被切到。 2、turs；egawa等發(fā)現(xiàn)對turp發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)癌病人，再作turs，其結果是：殘存的腫瘤大于1ml者，83可出現(xiàn)低回聲，殘存腫瘤小于1ml者，只有14可檢出低回聲，所以turs對體積小的癌灶難以檢出。 3、穿刺活檢術：偶發(fā)癌患者應再次行直腸指檢及turs,對直腸指檢或turs發(fā)現(xiàn)的可疑區(qū)域進行穿刺活檢，對判斷前列腺癌的真正分期有較大價值，如果活檢陽性，則應重新分期為t1期。 4、血清psa測定：文獻報告；turp后殘存腫瘤之體積與psa值明顯相關。turp術后psa值的動態(tài)觀察，有助于診斷。若術后隨訪psa升高，表示偶發(fā)癌殘存的腫瘤病變有發(fā)

26、展，應及時作進一步的檢查和治療。 目前臨床上尚缺乏可靠的方法能獲得準確可信的真正分期。 偶發(fā)癌經過檢查再分期，其結果可能是： 1、未被切除的前列腺組織內無腫瘤殘留； 2、有腫瘤殘留； 3、腫瘤分期t1； 4、甚至有盆腔淋巴結轉移。 zincke等對偶發(fā)癌患者再行根治性前列腺切除術及盆腔淋巴結清掃術的標本，進行了詳細的病理檢查，發(fā)現(xiàn)t1a期中有75， t1b期中有88患者的標本中有癌殘留。 t1a期中12， t1b期中29被重新分期為t2期前列腺癌。 t1b期中有6的患者有盆腔淋巴結轉移。 前列腺偶發(fā)癌的治療 前列腺偶發(fā)癌的惡性度相對較低，但其病程發(fā)展及預后是多變的，不同個體之間有較大差異，很多

27、學者都認為幾乎無法預測不同患者的個體臨床轉歸，所以目前對前列腺偶發(fā)癌的治療選擇爭議較多，未獲得共識。如何針對個體情況，選用最佳的處理方案是今后的研究方向。 偶發(fā)癌是否需要做進一步治療，首先要強調以下二點： 1、要正確判定是t1a期還是t1b期； 2、作必要的檢查進行再分期，已獲得真正的分期，若分期 t1期者實際上并不是偶發(fā)癌。應根據(jù)其真正的分期來制訂治療方法。 但目前尚無精確的檢查方法來獲得真正的分期。所以在選擇治療方法上，未能完全符合客觀的病情。如果對偶發(fā)癌都采用根治性前列腺切除術，對一些病人是治療過度了，因為這些病人并沒有腫瘤殘留，但對另一些病人可能因此而獲得治愈。反過來，如果不積極治療，

28、可能使一部分可以獲得治愈的患者，失去了治愈的機會。所以對偶發(fā)癌治療方法的選擇，未能完全符合客觀病情的需要。 cheng等的臨床資料總結發(fā)現(xiàn)，偶發(fā)癌患者的預后與turp所切除前列腺組織的量有關，turp切除前列腺組織30g者的10年無瘤生存率為100，而切除量12g者， 10年無瘤生存率為73，認為對turp切除量30g者的t1a期偶發(fā)癌，可采取較為保守的治療措施。從這一點來看，建議bph患者行turp,應盡可能切至前列腺包膜。 總體來說， t1a期和t1b期前列腺癌的生物學行為不同，前者預后明顯比后者好。 一組對未做進一步治療的偶發(fā)癌患者，作長期隨訪，其結果是； t1a期的5年和10年無瘤生存

29、率分別為93和87， t1b期的5年和10年無瘤生存率分別為58和26。 目前多數(shù)學者主張，對于預期壽命10年的t1b患者，應采用根治性前列腺切除術盆腔淋巴結清掃術。術后盆腔淋巴結有轉移的患者還要接受放療、內分泌療法等進一步治療。 t1a期患者是否需要行根治性前列腺切 除術，爭議較多。很多學者認為t1a期病變 體積小、分化好，可以不必治療，定期隨 訪復查。 但有些學者的臨床觀察認為， t1a期 偶發(fā)癌的生物學行為變化多端，不能認為 所有的t1a期患者，其病變都不會發(fā)展。 前列腺癌的生物學行為極不穩(wěn)定而 不確定，其臨床發(fā)展的自然病程難以預測， 目前的檢測方法不能區(qū)分那些t1a期腫瘤將 迅速發(fā)展而

30、需采取積極的治療，那些t1a期 腫瘤發(fā)展很慢，甚至呈靜止狀態(tài)，不必作 進一步治療。 有文獻報告指出；年齡小于60歲的t1a 期患者的疾病進展率為26，主張對年齡 小于60歲，一般情況較好的t1a期偶發(fā)癌， 應采取根治性前列腺切除術。thank you 前列腺癌癌前病變the histopathological diagnosis rendered on the prostatic needle biopsy prostatic adenocarcinoma prostate biopsy suspicious for malignancy hpin “benign” atypical aden

31、omatous hyperplasia focal atrophy postatrophic hyperplasia lpin chronic prostatitis bph other malignancy carcinosarcoma scc tcc 前列腺有4種形態(tài)學不同的病變，有的學者認為可能是癌前病變： 1.局灶性萎縮（focal atrophy) 2.萎縮后增生 (post-atrophic hyperplasia, pah) 3.非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia, aah) 4.前列腺上皮內瘤（prostatic intraepi

32、thelial neoplasia, pin) 局灶性萎縮不同于彌漫性萎縮，后者不是癌前病灶。彌漫性萎縮是由于血循環(huán)中雄激素減少，而導致前列腺上皮及基質萎縮。 局灶性萎縮包括單純性萎縮、硬化性萎縮（sclerotic atrophy) 和萎縮后增生。 萎縮后增生的組織學改變有時很難與前列腺癌鑒別。 aah可存在于前列腺的任何部 位，但主要位于前列腺移行帶，緊 鄰于良性增生的結節(jié)。有學者認為 aah 可能是發(fā)生于移行帶高分化前 列腺癌的癌前病變。 目前認為，上述病變并不都會演 變成前列腺癌，前列腺癌也不都是 由上述病變的癌變形成。人類前列 腺可能還存在至今尚未被認識的癌 前病變。 current

33、ly the consensus is that the finding of focal atrophy, pah , aah , or lpin on the needle biopsy or in the turp material for bph should not lead to any diagnostic follow-up.前列腺上皮內瘤 隨著前列腺穿刺活檢標本中hpin及hpin與前列腺癌并存的檢出率增多，首次穿刺活檢診斷hpin的病例，再次穿刺活檢前列腺癌的檢出率高，hpin已引起泌尿外科學者的關注。一、pin的定義及病理分型 pin是指前列腺導管、小管和腺泡上皮細胞的異

34、常增生，其變化包括上皮細胞含有豐富的胞漿，細胞核增大而且染色深，具有細小的核染色質。hpin的特征是除上述的改變外，具有明顯增大的核仁，或有多個小核仁，或核仁大小、形態(tài)及數(shù)目不等(anisonucleosis)。 pin 的上皮細胞異常增生是發(fā)生于腺管腔內或腺泡內, hpin與前列腺癌不同之處在于 hpin有完整或至少有不連續(xù)的基底細胞層，而前列腺癌則沒有基底細胞層。 臨床上稱為pin的是指hpin，lpin無臨床意義，因為lpin與正?；蜉p度增生的前列腺上皮細胞差別很小，難以鑒別，而且lpin不是前列腺癌的癌前病變，所以lpin不作為一種單獨的病理診斷。 hpin的鏡下病理所見具有4種類型

35、： （ 1 ） 叢 狀 ( t u f t i n g pattern)。（2）微乳頭狀(micropapillary pattern)。（3）扁平狀(flat pattern)。（ 4 ） 篩 狀 ( c r i b r i f o r m pattern)。其中以叢狀最為多見，但大多數(shù)hpin的上皮細胞異常增生具有多種形態(tài)。 kronz等的報告（2001年）指出：微乳頭狀及篩狀hpin，前列腺癌的檢出率為58.3%，而扁平狀及叢狀只有16.7%。但多數(shù)的文獻報告認為形態(tài)的不同與是否發(fā)展成為前列腺癌之間無相關性，并無判斷預后的意義。二、hpin的發(fā)病率 據(jù)文獻報告，在前列腺穿刺病理活檢中，h

36、pin的檢出率為0.7%-23%，有一組報告為5.5%-19%。在無前列腺癌的前列腺穿刺標本中，hpin的檢出率為0.15%-16.5%，而有前列腺癌的標本中，hpin的檢出率明顯高于無癌組，據(jù)文獻統(tǒng)計，在有局限性前列腺癌的穿刺活檢標本中，59%-100%同時發(fā)現(xiàn)有hpin。 qian等（1995年）報告195例根治性前列腺癌切除標本的病理檢查結果，86%發(fā)現(xiàn)有hpin，64.5%的hpin是多灶性，63%的hpin病灶位于外周帶。三、hpin與前列腺癌 hpin的臨床重要性是與前列腺癌有密切關系，hpin是預測前列腺癌很有價值的標志物。目前認為hpin 可能是前列腺癌的癌前病變。下列幾點可說

37、明hpin與前列腺癌密切相關： 1.形態(tài)學(morphological)：hpin的細胞學及組織學特征與前列腺癌很相似：（1）胞漿染色深。（2）細胞核增大，細胞被核塞滿，細胞與細胞之間的核很靠近而擁擠(nuclear crowding)。（3）核仁明顯及有多個核仁或核仁大小形狀不一(anisonucleosis)。（4）基底細胞層有中斷。 2 . 發(fā) 生 的 部 位 ( z o n a l a n d spatial)：（1）與前列腺癌相似，hpin多發(fā)生于外周帶，且絕大多數(shù)是多病灶性。（2）hpin常緊鄰于前列腺癌的病灶，有報告指出hpin 多位于癌結節(jié)周圍2mm范圍內。（3）有前列腺癌的前列腺標本，hpin的發(fā)生率明顯高于無前列腺癌的前列腺。 3.基因學(genetic)：最近的研究 顯示hpin與前列腺癌在基因學上很 相似 ，hpin和前列腺癌均表達 p53、 p160、 egf、 igf、 tgf-、pcna、 bcl-2、ki67及型膠原酶等。 4.臨床上（clinical）：（1）前列腺穿刺活檢標本有hpin的病例，有與前列腺癌共存的可能性。（2）穿刺活檢標本有hpin的患者，重做穿刺活檢，前列腺癌的檢出率高。 san francisco等（2003年）統(tǒng)計hpin組與其他前列腺良性病變組重做穿刺活檢的前列腺癌檢出率，hpin組是良性病變組的10倍。 盡管hpi