體液失衡護(hù)理

1、體液失衡病人的護(hù)理 張弦琴科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第第4 4章章 體液失衡病人護(hù)理體液失衡病人護(hù)理體液與體液失衡體液與體液失衡體液：體液：體液是由機(jī)體內(nèi)的水與溶解在其中的電解質(zhì)、低分子有體液是由機(jī)體內(nèi)的水與溶解在其中的電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物以及蛋白質(zhì)等成分組成，廣泛分布于細(xì)胞內(nèi)外，是人機(jī)化合物以及蛋白質(zhì)等成分組成，廣泛分布于細(xì)胞內(nèi)外，是人體重要的組成部分。正常情況下機(jī)體維持著體液的平衡狀態(tài)，體重要的組成部分。正常情況下機(jī)體維持著體液的平衡狀態(tài)，這種動(dòng)態(tài)的平衡狀態(tài)是保證正常新陳代謝的基礎(chǔ)。這種動(dòng)態(tài)的平衡狀態(tài)是保證正常新陳代謝的基礎(chǔ)。體液失衡：體液失衡：當(dāng)機(jī)體

2、受到疾病如腸梗阻、大面積燒傷和嚴(yán)重腹膜當(dāng)機(jī)體受到疾病如腸梗阻、大面積燒傷和嚴(yán)重腹膜炎等的侵襲、并超過機(jī)體的代償能力時(shí)，可導(dǎo)致脫水、低鉀血炎等的侵襲、并超過機(jī)體的代償能力時(shí)，可導(dǎo)致脫水、低鉀血癥、酸中毒等體液失調(diào)現(xiàn)象的出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。癥、酸中毒等體液失調(diào)現(xiàn)象的出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社體液失衡病人護(hù)理水、鈉代謝失衡病人護(hù)理水、鈉代謝失衡病人護(hù)理12酸堿代謝失衡病人的護(hù)理酸堿代謝失衡病人的護(hù)理3鉀代謝失衡病人的護(hù)理鉀代謝失衡病人的護(hù)理一、正常體液的組成和分布男性（單位為男性（單位為% %）女性（單位為女性（單位為% %）細(xì)胞內(nèi)液細(xì)

3、胞內(nèi)液40403535細(xì)胞細(xì)胞外液外液組織間液組織間液15151515血漿血漿5 55 5總量總量60605555二、正常成人24小時(shí)水出入平衡情況每日攝入水量（每日攝入水量（ml)ml)每日排出水量（每日排出水量（mlml）飲水飲水1000100015001500尿尿1000100015001500食物水食物水700700糞糞150150 內(nèi)生水內(nèi)生水( (代代謝水謝水) )300300無形失水無形失水呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā)350350皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)500500總?cè)肓靠側(cè)肓?000200025002500總出量總出量2000200025002500三、細(xì)胞內(nèi)外主要離子分布情況細(xì)胞細(xì)胞外外液中最主

4、要的陽離子是液中最主要的陽離子是nana+ +，主要的陰離子是，主要的陰離子是clcl- -、hcohco3 3- -和蛋白質(zhì)。和蛋白質(zhì)。細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)內(nèi)液中主要的陽離子是液中主要的陽離子是k k+ +和和mgmg+ +，主要的陰離子是，主要的陰離子是hpohpo4 42-2-和蛋白質(zhì)。和蛋白質(zhì)。nana+ +clcl- -hcohco3 3- -蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)k k+ +mgmg+ +hpohpo4 42-2-蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)正常值135150mmol/l3.55.5mmol/l科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第1節(jié) 水、鈉代謝失衡病人護(hù)理 5.5.健康健康 教育教育1.1

5、.護(hù)理護(hù)理 評(píng)估評(píng)估2.2.護(hù)理診護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)斷與醫(yī)護(hù)合作合作3.3.護(hù)理護(hù)理 目標(biāo)目標(biāo) 4.4.護(hù)理護(hù)理 措施措施科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社1.護(hù)理評(píng)估類型及原因 亦稱原發(fā)性缺水。水鈉同時(shí)缺失，但缺水比亦稱原發(fā)性缺水。水鈉同時(shí)缺失，但缺水比例多于缺鈉，細(xì)胞外液滲透壓增高血清鈉高例多于缺鈉，細(xì)胞外液滲透壓增高血清鈉高于正常范圍。常由原發(fā)病引起于正常范圍。常由原發(fā)病引起 又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。此時(shí)水和鈉同又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。此時(shí)水和鈉同時(shí)丟失，但缺鈉比例多于缺水，細(xì)胞外液呈時(shí)丟失，但缺鈉比例多于缺水，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，血清鈉低于正常范圍。常由消化低

6、滲狀態(tài)，血清鈉低于正常范圍。常由消化液長期慢性丟失或失水后處理不當(dāng)而引起。液長期慢性丟失或失水后處理不當(dāng)而引起。 又稱急性缺水或混合性缺水。是外科病人最又稱急性缺水或混合性缺水。是外科病人最常見的類型。水和鈉成比例喪失，血清鈉在常見的類型。水和鈉成比例喪失，血清鈉在正常范圍內(nèi)，細(xì)胞外液呈等滲狀態(tài)。常由病正常范圍內(nèi)，細(xì)胞外液呈等滲狀態(tài)。常由病人短時(shí)間內(nèi)大量失水所引起。人短時(shí)間內(nèi)大量失水所引起。 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社1.護(hù)理評(píng)估身體狀況高熱、狂躁、高熱、狂躁、抽搐、抽搐、神志不清或昏迷神志不清或昏迷 尿量減少及尿量減少及尿比重增高尿比重增高 皮膚彈性減皮膚彈

7、性減退退粘膜干燥粘膜干燥眼窩內(nèi)陷眼窩內(nèi)陷 口渴口渴 1.護(hù)理評(píng)估身體狀況【高滲性缺水】缺水程度缺水程度 身體狀況身體狀況失水量失水量（約占體重的（約占體重的%） 輕度輕度一般只有缺水癥狀：一般只有缺水癥狀：口渴，尿少口渴，尿少 24 中度中度除癥狀外，出現(xiàn)缺水體征：除癥狀外，出現(xiàn)缺水體征：唇舌干燥、皮膚彈性減退、唇舌干燥、皮膚彈性減退、眼窩內(nèi)陷。尿少、比重高。眼窩內(nèi)陷。尿少、比重高。常有精神萎靡或煩躁常有精神萎靡或煩躁 46重度重度除缺水癥狀和體征外，出現(xiàn)除缺水癥狀和體征外，出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙（如高熱、中樞神經(jīng)功能障礙（如高熱、狂躁、譫妄、抽搐、神志不狂躁、譫妄、抽搐、神志不清甚至昏迷）或循

8、環(huán)功能障清甚至昏迷）或循環(huán)功能障礙（如血壓下降甚至休克）礙（如血壓下降甚至休克） 6 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社1.護(hù)理評(píng)估身體狀況血容量下降，血容量下降，醛固酮和抗利尿激素醛固酮和抗利尿激素增多，增多，尿量減少尿量減少 缺鈉所致缺鈉所致乏力、頭暈、乏力、頭暈、表情淡漠、表情淡漠、惡心嘔吐、惡心嘔吐、腓腸肌腓腸肌抽痛等較為明顯抽痛等較為明顯 站立性昏倒、站立性昏倒、血壓下降，血壓下降，甚至休克甚至休克 無口渴無口渴 1.護(hù)理評(píng)估身體狀況【低滲性缺水】缺鈉程度缺鈉程度 身體狀況身體狀況缺缺nacl（g/kg體重）體重） 輕度輕度疲乏、頭暈、手足麻木，直疲乏、頭暈

9、、手足麻木，直立性暈倒，尿量正常或增多、立性暈倒，尿量正?；蛟龆唷⒛虮戎氐?、尿尿比重低、尿na及及cl含量下降（低滲尿含量下降（低滲尿)。 0.5 中度中度除以上癥狀外，皮膚彈性減除以上癥狀外，皮膚彈性減退、眼球凹陷，食欲不振、退、眼球凹陷，食欲不振、惡心嘔吐，尿量減少但比重惡心嘔吐，尿量減少但比重仍低，表情淡漠，血壓不穩(wěn)、仍低，表情淡漠，血壓不穩(wěn)、脈壓縮小。脈壓縮小。0.50.75 重度重度以上表現(xiàn)加重，以上表現(xiàn)加重，尿少，發(fā)生休克，尿少，發(fā)生休克，或出現(xiàn)抽搐、昏或出現(xiàn)抽搐、昏迷等。迷等。 0.751.25 1.護(hù)理評(píng)估身體狀況【等滲性缺水】病人可有口渴、尿少、乏力、厭食、惡心、唇舌干燥皮膚

10、皺縮等。病人可有口渴、尿少、乏力、厭食、惡心、唇舌干燥皮膚皺縮等。當(dāng)體液在短時(shí)間內(nèi)喪失量達(dá)體重的當(dāng)體液在短時(shí)間內(nèi)喪失量達(dá)體重的5%5%時(shí)，可有脈搏細(xì)速、肢體濕冷、血壓不穩(wěn)等血容時(shí)，可有脈搏細(xì)速、肢體濕冷、血壓不穩(wěn)等血容量不足的表現(xiàn)。量不足的表現(xiàn)。1.護(hù)理評(píng)估心理狀況科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社 還可伴有原發(fā)病所致的各還可伴有原發(fā)病所致的各種不良心理反應(yīng)。種不良心理反應(yīng)。由于全身不適，甚至出現(xiàn)由于全身不適，甚至出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙或循環(huán)中樞神經(jīng)功能障礙或循環(huán)功能障礙。功能障礙。 較易引起病人及家屬的恐較易引起病人及家屬的恐慌、焦慮慌、焦慮 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出

11、版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社1.護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查高滲性高滲性缺水缺水 血清血清na 150mmol/l，尿比重增高尿比重增高 等滲性等滲性缺水缺水低滲性低滲性缺水缺水血清血清nana135mmol135mmol/l/l，尿比重尿比重1.010150 mmol/l 失水少于缺鈉失水少于缺鈉血鈉血鈉135mmol/l 水和鈉成比例喪水和鈉成比例喪失失細(xì)胞內(nèi)外液失細(xì)胞內(nèi)外液失水情況水情況細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液喪失為主液喪失為主細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液喪失為主液喪失為主細(xì)胞外液滲透細(xì)胞外液滲透壓壓正常正常區(qū)別區(qū)別高滲性缺水高滲性缺水低滲性缺水低滲性缺水等

12、滲性缺水等滲性缺水病因病因1.1.水?dāng)z入不足，如食管癌水?dāng)z入不足，如食管癌晚期吞咽受限晚期吞咽受限2.2.水喪失過多，如大量出水喪失過多，如大量出汗或燒傷汗或燒傷1.1.水?dāng)z入過多水?dāng)z入過多: :大汗后只補(bǔ)充水分大汗后只補(bǔ)充水分2.2.醫(yī)源性因素醫(yī)源性因素1.1.消化道急性失液如腹瀉消化道急性失液如腹瀉2.2.局部大量積液，如腸梗阻局部大量積液，如腸梗阻后腸腔積液后腸腔積液病理病理生理生理1.1.明顯口渴明顯口渴2.2.細(xì)胞內(nèi)液缺水細(xì)胞內(nèi)液缺水 3.3.尿少，尿比重高尿少，尿比重高1.1.口渴中樞抑制口渴中樞抑制2.2.細(xì)胞外液低滲細(xì)胞外液低滲水流向細(xì)胞水流向細(xì)胞內(nèi)內(nèi)細(xì)胞水腫，血容量不足加細(xì)胞

13、水腫，血容量不足加劇劇3. 3. 早期尿量正?；蛏远啵笃谠缙谀蛄空；蛏远啵笃谀蛄繙p少，尿量減少，尿比重低尿比重低 1.1.一般無口渴一般無口渴2.2.細(xì)胞外液容量迅速減少致細(xì)胞外液容量迅速減少致血容量不足血容量不足3.3.如不處理或處理不當(dāng)，可如不處理或處理不當(dāng)，可轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性缺水轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性缺水4. 4. 尿少，尿比重高尿少，尿比重高 高滲性缺水高滲性缺水低滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水等滲性缺水身身體體狀狀況況1.1.輕度輕度: :口渴，失口渴，失水為水為2%4%2%4%。2.2.中度中度: :明顯口渴明顯口渴+ +脫水貌體征脫水貌體征+ +尿少尿少. .失水為失水為4%6%4%6%.

14、 .3.3.重度重度: :癥狀癥狀+ +體征體征+shock+shock或腦功能或腦功能障礙障礙. .失水為失水為6%6%. .1.1.輕度輕度: :乏力軟弱乏力軟弱, ,手足麻木手足麻木, ,不口不口渴渴. .nana+ +135mmol/l135mmol/l2.2.中度中度: :血容量減少血容量減少體征體征, ,站立性暈倒站立性暈倒, ,視力模糊視力模糊. . nana+ +130mmol/l130mmol/l3.3.重度重度: shock: shock或昏或昏迷迷, ,肌痙攣性抽肌痙攣性抽痛痛. .nana+ +120mmol/l120mmol/l上述缺水缺上述缺水缺鈉表現(xiàn)兼有鈉表現(xiàn)兼有

15、. .高滲性缺水高滲性缺水低滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水等滲性缺水輔輔助助檢檢查查1.1.血象：血象：rbcrbc，rbrb，hcthct2.2. 血血nana+ +150mmol/l150mmol/l3.3. 尿檢尿檢: :尿尿nana+ + ，尿比重，尿比重1.1.血象：血象： rbcrbc，rbrb，hcthct2.2.血血nana+ +135mmol/l135mmol/l3.3. 尿檢：尿尿檢：尿nana+ + ，尿比重，尿比重。1.1.血象：血象： rbcrbc，rbrb，hcthct2.2.血血nana+ +正常。正常。3.3. 尿檢尿檢: :尿尿nana+ + ，尿比重尿比重概述

16、鉀是機(jī)體重要的礦物質(zhì)之一，人體鉀總量的鉀是機(jī)體重要的礦物質(zhì)之一，人體鉀總量的9898分布在細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)分布在細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)，細(xì)胞外液的含鉀量僅占總量的胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)，細(xì)胞外液的含鉀量僅占總量的2%2%，但生理作，但生理作用極為重要。正常血清鉀濃度為用極為重要。正常血清鉀濃度為3.5mmol/l5.5mmol/l3.5mmol/l5.5mmol/l。鉀維持著細(xì)胞膜靜息電位，能調(diào)節(jié)神經(jīng)鉀維持著細(xì)胞膜靜息電位，能調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉興奮性肌肉興奮性( (低鉀時(shí)細(xì)胞膜低鉀時(shí)細(xì)胞膜超極化抑制，高鉀時(shí)細(xì)胞膜去極化抑制，故二者都可表現(xiàn)出超極化抑制，高鉀時(shí)細(xì)胞膜去極化抑制，故二者都可表現(xiàn)出神經(jīng)神經(jīng)

17、肌肌肉興奮性抑制癥狀肉興奮性抑制癥狀) )，對(duì)，對(duì)心肌有抑制作用心肌有抑制作用。鉀參與細(xì)胞的許多代謝活。鉀參與細(xì)胞的許多代謝活動(dòng)，如細(xì)胞合成糖原或蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞外進(jìn)細(xì)胞內(nèi)；而糖原或蛋動(dòng)，如細(xì)胞合成糖原或蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞外進(jìn)細(xì)胞內(nèi)；而糖原或蛋白質(zhì)分解時(shí)，鉀自細(xì)胞內(nèi)逸出細(xì)胞外。白質(zhì)分解時(shí)，鉀自細(xì)胞內(nèi)逸出細(xì)胞外。概述鉀的生理需要量鉀的生理需要量2 23g3gd d，主要來自食物。鉀大部分經(jīng)腎，主要來自食物。鉀大部分經(jīng)腎( (尿尿) )排泄。由于腎對(duì)鉀的調(diào)排泄。由于腎對(duì)鉀的調(diào)節(jié)能力較弱，故有節(jié)能力較弱，故有多吃多排，少吃少排，不吃也排多吃多排，少吃少排，不吃也排的特點(diǎn)。如禁食或血鉀低時(shí)，每天的特

18、點(diǎn)。如禁食或血鉀低時(shí)，每天仍有一定量的鉀鹽由尿排出。故仍有一定量的鉀鹽由尿排出。故臨床上低鉀血癥常見臨床上低鉀血癥常見。發(fā)生鉀代謝異常時(shí)，病人?？伞０l(fā)生鉀代謝異常時(shí)，病人常可有心電活動(dòng)異常、神經(jīng)肌肉興奮性改變、甚至心跳驟停的危險(xiǎn)，故在臨床上應(yīng)重視護(hù)有心電活動(dòng)異常、神經(jīng)肌肉興奮性改變、甚至心跳驟停的危險(xiǎn)，故在臨床上應(yīng)重視護(hù)理觀察和緊急處理。理觀察和緊急處理。低鉀血癥病人護(hù)理 概念概念血鉀濃度血鉀濃度低于低于3.5mmol/l時(shí)稱為時(shí)稱為低鉀血癥。低鉀血癥。 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社低鉀血癥病人護(hù)理5.5.健康健康 教育教育1.1.護(hù)理護(hù)理 評(píng)估評(píng)估2.2.護(hù)理

19、診護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)斷與醫(yī)護(hù)合作合作3.3.護(hù)理護(hù)理 目標(biāo)目標(biāo) 4.4.護(hù)理護(hù)理 措施措施科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社1.護(hù)理評(píng)估健康史、原因鉀攝入鉀攝入不足不足 病人因疾病或手術(shù)而禁飲食或嚴(yán)重影響病人因疾病或手術(shù)而禁飲食或嚴(yán)重影響進(jìn)食，靜脈補(bǔ)鉀量又不足。進(jìn)食，靜脈補(bǔ)鉀量又不足。鉀丟失鉀丟失過多過多 經(jīng)腎外途徑丟失過多：多見于反復(fù)嘔吐、經(jīng)腎外途徑丟失過多：多見于反復(fù)嘔吐、腹瀉、腸瘺、持續(xù)胃腸減壓等導(dǎo)致病人消化腹瀉、腸瘺、持續(xù)胃腸減壓等導(dǎo)致病人消化液中鉀離子大量喪失；腎排鉀過多：見于液中鉀離子大量喪失；腎排鉀過多：見于長期應(yīng)用利尿劑，或急性腎衰竭多尿期以及長期應(yīng)用利尿

20、劑，或急性腎衰竭多尿期以及使用腎上腺皮質(zhì)激素（醛固酮）等。使用腎上腺皮質(zhì)激素（醛固酮）等。 大量注射葡萄糖和胰島素或大量輸入氨基酸大量注射葡萄糖和胰島素或大量輸入氨基酸的病人，由于的病人，由于k k參與糖原、蛋白質(zhì)的合成參與糖原、蛋白質(zhì)的合成而由細(xì)胞外轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)；堿中毒時(shí)，細(xì)胞內(nèi)而由細(xì)胞外轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)；堿中毒時(shí)，細(xì)胞內(nèi)h h移出起緩沖作用，細(xì)胞外移出起緩沖作用，細(xì)胞外k k移入細(xì)胞移入細(xì)胞內(nèi)與之交換。內(nèi)與之交換。 了解病人有無鉀攝入過少、丟失過多以及導(dǎo)致細(xì)胞外鉀內(nèi)移的因素；了解病人有無鉀攝入過少、丟失過多以及導(dǎo)致細(xì)胞外鉀內(nèi)移的因素；詢問病人一般情況，有無糖尿病、腎功能不全、心臟病等病史。詢問病人

21、一般情況，有無糖尿病、腎功能不全、心臟病等病史。常常見見原原因因科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社1.護(hù)理評(píng)估身體狀況腹脹、便秘、惡心嘔吐等消化道癥狀腹脹、便秘、惡心嘔吐等消化道癥狀心悸、心率增快、心律不齊、血壓下降等心悸、心率增快、心律不齊、血壓下降等循環(huán)系統(tǒng)癥狀循環(huán)系統(tǒng)癥狀 反常性酸性尿反常性酸性尿 身體身體狀況狀況神經(jīng)神經(jīng)肌肉興奮性降低肌肉興奮性降低 煩躁，嚴(yán)重時(shí)神志淡漠、嗜睡或意識(shí)不清煩躁，嚴(yán)重時(shí)神志淡漠、嗜睡或意識(shí)不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。1.護(hù)理評(píng)估心理狀況 低鉀引起的全身乏力、翻身困難甚至軟癱、低鉀引起的全身乏力、翻身困難甚至軟癱、心律失常等，

22、可使病人及家屬出現(xiàn)恐慌、心律失常等，可使病人及家屬出現(xiàn)恐慌、擔(dān)憂。擔(dān)憂。 靜脈補(bǔ)鉀受到每日總量和滴速的嚴(yán)格限制，靜脈補(bǔ)鉀受到每日總量和滴速的嚴(yán)格限制，可能導(dǎo)致病人及家屬出現(xiàn)急躁的心理變化。可能導(dǎo)致病人及家屬出現(xiàn)急躁的心理變化。1.護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）化驗(yàn)血清鉀）化驗(yàn)血清鉀3.5mmoll。 （2）心電圖檢查：可表現(xiàn)）心電圖檢查：可表現(xiàn)t波低平或波低平或倒置，倒置，st段下降，段下降，qt間期延長，部間期延長，部分病人出現(xiàn)典型分病人出現(xiàn)典型u波，有診斷價(jià)值波，有診斷價(jià)值 低鉀血癥心電圖改變低鉀血癥心電圖改變科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社2.護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作與

23、缺鉀出現(xiàn)與缺鉀出現(xiàn)軟弱無力、眩暈、嗜睡有關(guān)軟弱無力、眩暈、嗜睡有關(guān) 與肌無力、與肌無力、意識(shí)恍惚有關(guān)意識(shí)恍惚有關(guān) 心律不齊、心跳驟停，心律不齊、心跳驟停，與心肌興奮性增高有關(guān)與心肌興奮性增高有關(guān) 疲乏疲乏有受傷的有受傷的危險(xiǎn)危險(xiǎn) 潛在潛在并發(fā)癥并發(fā)癥 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社3.護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)目標(biāo)1目標(biāo)目標(biāo) 2目標(biāo)目標(biāo) 3病人血清病人血清鉀濃度恢鉀濃度恢復(fù)正常，復(fù)正常，疲乏感消疲乏感消失。失。 防止意外防止意外損傷發(fā)生。損傷發(fā)生。 防止并防止并發(fā)癥的發(fā)癥的發(fā)生。發(fā)生。 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社4.護(hù)理措施一般護(hù)理一般護(hù)理心理

24、護(hù)理心理護(hù)理治療配合病情觀察病情觀察4.護(hù)理措施一般護(hù)理 根據(jù)病人情況，采取合適的體位，協(xié)助乏根據(jù)病人情況，采取合適的體位，協(xié)助乏力、翻身有困難的病人改變體位，防止壓力、翻身有困難的病人改變體位，防止壓瘡形成；加強(qiáng)陪護(hù)，避免意外傷害。密切瘡形成；加強(qiáng)陪護(hù)，避免意外傷害。密切觀察病人的精神狀態(tài)、生命體征、原發(fā)病觀察病人的精神狀態(tài)、生命體征、原發(fā)病狀況。監(jiān)測(cè)尿量、血清鉀水平及心電圖的狀況。監(jiān)測(cè)尿量、血清鉀水平及心電圖的改變改變4.護(hù)理措施心理護(hù)理 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，疏導(dǎo)焦慮、恐懼的心理，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，疏導(dǎo)焦慮、恐懼的心理，鼓勵(lì)病人說出心里感受，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的鼓勵(lì)病人說出心里感受，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自信心。

25、解釋靜脈補(bǔ)鉀的要求，幫助病人自信心。解釋靜脈補(bǔ)鉀的要求，幫助病人及家屬克服急躁心理，積極配合治療。及家屬克服急躁心理，積極配合治療。4.護(hù)理措施病情觀察 密切觀察病人的精神狀態(tài)、生密切觀察病人的精神狀態(tài)、生命體征、原發(fā)病狀況。監(jiān)測(cè)尿命體征、原發(fā)病狀況。監(jiān)測(cè)尿量、血清鉀及心電圖變化。量、血清鉀及心電圖變化。4.護(hù)理措施治療配合（1 1）控制病因：積極治療原發(fā)病，如及時(shí)止吐止瀉，防止鉀的繼續(xù)丟失。在病情允許）控制病因：積極治療原發(fā)病，如及時(shí)止吐止瀉，防止鉀的繼續(xù)丟失。在病情允許時(shí)，盡早恢復(fù)病人飲食。鼓勵(lì)進(jìn)食含鉀豐富的食物。時(shí)，盡早恢復(fù)病人飲食。鼓勵(lì)進(jìn)食含鉀豐富的食物。（2 2）合理補(bǔ)鉀：以口服鉀鹽

26、最安全，常選用氯化鉀緩釋片（補(bǔ)達(dá)秀）。不能口服者可）合理補(bǔ)鉀：以口服鉀鹽最安全，常選用氯化鉀緩釋片（補(bǔ)達(dá)秀）。不能口服者可經(jīng)靜脈滴注，常選用經(jīng)靜脈滴注，常選用1010氯化鉀注射液。為防止高鉀血癥的發(fā)生，靜脈補(bǔ)鉀務(wù)必遵循氯化鉀注射液。為防止高鉀血癥的發(fā)生，靜脈補(bǔ)鉀務(wù)必遵循以下原則：以下原則：科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社4.護(hù)理措施治療配合4.4.尿量尿量不過少不過少3.3.總量總量不過大不過大2.滴速滴速不過快不過快1.1.濃度濃度不過高不過高 靜脈補(bǔ)鉀的原則靜脈補(bǔ)鉀的原則靜脈滴注的液體中，鉀鹽濃度不靜脈滴注的液體中，鉀鹽濃度不可超過可超過0.3%0.3%。 成人

27、靜脈滴注速度不宜超過成人靜脈滴注速度不宜超過6060滴滴/ /分，或每小時(shí)不宜超過分，或每小時(shí)不宜超過20mmol20mmol。對(duì)缺鉀病人，每日補(bǔ)氯化鉀總對(duì)缺鉀病人，每日補(bǔ)氯化鉀總量不宜超過量不宜超過6g6g； 每小時(shí)尿量超過每小時(shí)尿量超過30ml30ml，或，或每日尿量超過每日尿量超過500ml500ml時(shí)。時(shí)。5.健康教育1 1解釋易造成低鉀血癥的高危因素如嘔吐、腹瀉、利尿劑、胃腸減壓等。解釋易造成低鉀血癥的高危因素如嘔吐、腹瀉、利尿劑、胃腸減壓等。2 2說明口服補(bǔ)鉀的優(yōu)勢(shì)和方法，鼓勵(lì)能經(jīng)口進(jìn)食者口服補(bǔ)鉀，指導(dǎo)病人選擇含鉀豐富說明口服補(bǔ)鉀的優(yōu)勢(shì)和方法，鼓勵(lì)能經(jīng)口進(jìn)食者口服補(bǔ)鉀，指導(dǎo)病人選擇

28、含鉀豐富的食物。的食物。3 3長期使用排鉀利尿藥者應(yīng)注意定期監(jiān)測(cè)血鉀狀況。長期使用排鉀利尿藥者應(yīng)注意定期監(jiān)測(cè)血鉀狀況。4 4指導(dǎo)病人平衡飲食，保證鉀的攝入。指導(dǎo)病人平衡飲食，保證鉀的攝入。高鉀血癥病人護(hù)理 概念概念血鉀濃度血鉀濃度高于高于5.5mmol/l時(shí)稱為時(shí)稱為高鉀血癥。高鉀血癥。 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社高鉀血癥病人護(hù)理5.5.健康健康 教育教育1.1.護(hù)理護(hù)理 評(píng)估評(píng)估2.2.護(hù)理診護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)斷與醫(yī)護(hù)合作合作3.3.護(hù)理護(hù)理 目標(biāo)目標(biāo) 4.4.護(hù)理護(hù)理 措施措施科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社1.護(hù)理評(píng)估健康史、原因

29、鉀攝入鉀攝入過多過多如靜脈補(bǔ)鉀過濃、過快或過量。如靜脈補(bǔ)鉀過濃、過快或過量。 鉀排出鉀排出減少減少 如急性腎功能衰竭，使用保鉀利尿劑或如急性腎功能衰竭，使用保鉀利尿劑或鹽皮質(zhì)激素分泌不足等。鹽皮質(zhì)激素分泌不足等。嚴(yán)重組織損傷如擠壓綜合癥、溶血等，嚴(yán)重組織損傷如擠壓綜合癥、溶血等，使大量組織細(xì)胞破壞及酸中毒時(shí)，細(xì)胞使大量組織細(xì)胞破壞及酸中毒時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鉀大量逸出至細(xì)胞外液。內(nèi)鉀大量逸出至細(xì)胞外液。主要是了解病人有無鉀攝入過多、排出障礙以及導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀外移的因主要是了解病人有無鉀攝入過多、排出障礙以及導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀外移的因素；詢問病人身體一般情況，有無糖尿病、腎功能不全、心臟病等病史。素；詢問病人身體

30、一般情況，有無糖尿病、腎功能不全、心臟病等病史。 常常見見原原因因1.護(hù)理評(píng)估身體狀況科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社循環(huán)系統(tǒng)改變循環(huán)系統(tǒng)改變 可出現(xiàn)皮膚蒼白、發(fā)涼、早期血可出現(xiàn)皮膚蒼白、發(fā)涼、早期血壓升高，晚期血壓下降。心率緩壓升高，晚期血壓下降。心率緩慢和心律不齊，甚至發(fā)生舒張期慢和心律不齊，甚至發(fā)生舒張期心臟驟停。心臟驟停。 高血鉀病人細(xì)胞外鉀內(nèi)移，細(xì)胞高血鉀病人細(xì)胞外鉀內(nèi)移，細(xì)胞內(nèi)內(nèi)h h外移，導(dǎo)致酸中毒。外移，導(dǎo)致酸中毒。神經(jīng)、肌肉功能異常神經(jīng)、肌肉功能異常 手足麻木，肌肉無力，遠(yuǎn)端肢手足麻木，肌肉無力，遠(yuǎn)端肢體感覺異常，可伴有輕微的肌體感覺異常，可伴有輕

31、微的肌震顫，嚴(yán)重者出現(xiàn)軟癱，呼吸震顫，嚴(yán)重者出現(xiàn)軟癱，呼吸困難，腱反射消失。中樞神經(jīng)困難，腱反射消失。中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)煩躁不安，多有神志系統(tǒng)出現(xiàn)煩躁不安，多有神志淡漠或恍惚。淡漠或恍惚。消化系統(tǒng)改變消化系統(tǒng)改變 可出現(xiàn)腹痛、腹瀉等變化。可出現(xiàn)腹痛、腹瀉等變化。 身體身體狀況狀況高鉀血癥對(duì)神經(jīng)、肌肉和心血管的損害較低鉀血癥嚴(yán)重。高鉀血癥對(duì)神經(jīng)、肌肉和心血管的損害較低鉀血癥嚴(yán)重。 繼發(fā)酸中毒繼發(fā)酸中毒 1.護(hù)理評(píng)估心理狀況 全身乏力、心律失常等表現(xiàn)可全身乏力、心律失常等表現(xiàn)可引起病人及家屬的恐慌、擔(dān)憂。引起病人及家屬的恐慌、擔(dān)憂。1.護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查(1)化驗(yàn)血清鉀高于5.5mmol/l。(2)

32、心電圖檢查：可見t波高而尖，qrs波群增寬，q-t間期延長，p-r間期延長 。高鉀血癥心電圖改變高鉀血癥心電圖改變科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社2.護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作與高鉀血癥導(dǎo)致軟弱與高鉀血癥導(dǎo)致軟弱無力、神智淡漠有關(guān)。無力、神智淡漠有關(guān)。 與肌無力、與肌無力、意識(shí)恍惚有關(guān)意識(shí)恍惚有關(guān) 疲乏疲乏有受傷的有受傷的危險(xiǎn)危險(xiǎn) 潛在潛在并發(fā)癥并發(fā)癥 呼吸困難或窒息、呼吸困難或窒息、心律不齊或心臟驟停。心律不齊或心臟驟停。 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社3.護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)目標(biāo)1目標(biāo)目標(biāo) 2目標(biāo)目標(biāo) 3血清鉀濃度血清鉀濃度恢復(fù)正常，恢復(fù)正常，病人

33、生活能病人生活能夠自理，活夠自理，活動(dòng)得到保障。動(dòng)得到保障。 防止意外防止意外損傷發(fā)生。損傷發(fā)生。 防止并防止并發(fā)癥的發(fā)癥的發(fā)生。發(fā)生。 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社4.護(hù)理措施一般護(hù)理一般護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理治療配合病情觀察病情觀察4.護(hù)理措施一般護(hù)理根據(jù)病人情況，采取合適的體位，協(xié)助乏力、翻身有困難的病人改變體位，防止壓瘡根據(jù)病人情況，采取合適的體位，協(xié)助乏力、翻身有困難的病人改變體位，防止壓瘡形成；加強(qiáng)陪護(hù)，避免意外傷害。觀察病人精神狀態(tài)、生命體征、原發(fā)病情狀況、監(jiān)形成；加強(qiáng)陪護(hù)，避免意外傷害。觀察病人精神狀態(tài)、生命體征、原發(fā)病情狀況、監(jiān)測(cè)尿量、血鉀水平及

34、心電圖變化。測(cè)尿量、血鉀水平及心電圖變化。4.護(hù)理措施心理護(hù)理 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，積極疏導(dǎo)病人焦慮、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，積極疏導(dǎo)病人焦慮、恐懼的心理，鼓勵(lì)病人說出心里感恐懼的心理，鼓勵(lì)病人說出心里感受，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自信心。受，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自信心。4.護(hù)理措施病情觀察 重點(diǎn)觀察病人精神狀態(tài)、生命重點(diǎn)觀察病人精神狀態(tài)、生命體征、原發(fā)病狀況，監(jiān)測(cè)尿量、體征、原發(fā)病狀況，監(jiān)測(cè)尿量、血鉀水平及心電圖變化。血鉀水平及心電圖變化。4.護(hù)理措施治療配合（1 1）積極配合醫(yī)生處理原發(fā)病。）積極配合醫(yī)生處理原發(fā)病。（2 2）防治并發(fā)癥：加強(qiáng)陪護(hù)，避免意外損傷。嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏、血壓、尿量，及）防治并發(fā)癥：加強(qiáng)陪護(hù)，避

35、免意外損傷。嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏、血壓、尿量，及時(shí)作血清鉀測(cè)定和心電圖檢查，尤其應(yīng)注意有無呼吸困難或窒息、心律失常等呼吸、時(shí)作血清鉀測(cè)定和心電圖檢查，尤其應(yīng)注意有無呼吸困難或窒息、心律失常等呼吸、循環(huán)功能障礙。循環(huán)功能障礙。4.護(hù)理措施治療配合科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社排鉀排鉀 應(yīng)用陽離子交換樹脂口服或灌應(yīng)用陽離子交換樹脂口服或灌腸。腸。最有效的方法是透析療法。最有效的方法是透析療法。抗鉀抗鉀發(fā)生心律失常時(shí)，用發(fā)生心律失常時(shí)，用1010葡萄葡萄糖酸鈣或糖酸鈣或5 5氯化鈣氯化鈣101020ml20ml加等量加等量5 5葡萄糖液稀釋后緩慢葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈注射

36、。靜脈注射。禁鉀禁鉀 停用一切含鉀藥物。禁食含停用一切含鉀藥物。禁食含鉀豐富的食物如豆類、奶制鉀豐富的食物如豆類、奶制品、牛奶等。品、牛奶等。轉(zhuǎn)鉀轉(zhuǎn)鉀 促進(jìn)糖原合成促進(jìn)糖原合成 促進(jìn)蛋促進(jìn)蛋白質(zhì)合成白質(zhì)合成 堿化細(xì)胞外液堿化細(xì)胞外液 降低血清鉀降低血清鉀濃度濃度 5.健康教育 1 1控制原發(fā)疾病，改善腎功能，預(yù)防高鉀血癥發(fā)生?？刂圃l(fā)疾病，改善腎功能，預(yù)防高鉀血癥發(fā)生。 2 2保證外科病人有足夠熱量供給，避免體內(nèi)蛋白質(zhì)、糖保證外科病人有足夠熱量供給，避免體內(nèi)蛋白質(zhì)、糖原的大量分解而釋放鉀離子。原的大量分解而釋放鉀離子。 3 3嚴(yán)重?fù)p傷者，需徹底清創(chuàng)，控制感染。嚴(yán)重?fù)p傷者，需徹底清創(chuàng)，控制感染。

37、 4 4大量輸血時(shí)，不用久存的庫血。大量輸血時(shí)，不用久存的庫血。 5 5對(duì)腎功能不全或者長期服用保鉀利尿藥者，平日飲食對(duì)腎功能不全或者長期服用保鉀利尿藥者，平日飲食應(yīng)限制含鉀食物或藥物。應(yīng)限制含鉀食物或藥物。 6 6靜脈補(bǔ)鉀務(wù)必遵守靜脈補(bǔ)鉀務(wù)必遵守“濃度不過高、滴速不過快、總量濃度不過高、滴速不過快、總量不過大、尿量不過少不過大、尿量不過少”的原則。的原則。概述機(jī)體的正常生理代謝需要一個(gè)酸堿適宜的體液環(huán)境，即血漿機(jī)體的正常生理代謝需要一個(gè)酸堿適宜的體液環(huán)境，即血漿phph保持在保持在7.357.357.457.45。在。在病理情況下，體外的酸或堿過量，超過機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力時(shí)，會(huì)導(dǎo)致酸堿

38、平病理情況下，體外的酸或堿過量，超過機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力時(shí)，會(huì)導(dǎo)致酸堿平衡紊亂。衡紊亂。為了維持酸堿平衡狀態(tài)，機(jī)體主要通過為了維持酸堿平衡狀態(tài)，機(jī)體主要通過血液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎的排泄血液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎的排泄來發(fā)揮來發(fā)揮調(diào)節(jié)功能。調(diào)節(jié)功能。概述phph、hco3hco3 、h2co3h2co3是反映機(jī)體酸堿平衡的三大基本要素。是反映機(jī)體酸堿平衡的三大基本要素。hco3hco3反映代謝性因素，反映代謝性因素，hco3hco3 原發(fā)性減少或增多，可引起代謝性酸中毒或代原發(fā)性減少或增多，可引起代謝性酸中毒或代謝性堿中毒；謝性堿中毒；h2co3h2co3反映呼吸性因素，反映呼吸性因

39、素，h2co3h2co3原發(fā)性增加或減少，則引起呼吸性酸中毒或呼吸原發(fā)性增加或減少，則引起呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒。性堿中毒。臨床上也可見兩種或兩種以上同時(shí)存在的酸堿失衡，稱為混合性酸堿失衡。臨床上也可見兩種或兩種以上同時(shí)存在的酸堿失衡，稱為混合性酸堿失衡。代謝性酸中毒病人護(hù)理 概念概念 代謝性酸中毒指由于代謝性因素引起體代謝性酸中毒指由于代謝性因素引起體內(nèi)內(nèi)hco3hco3 原發(fā)性減少，是臨床上最原發(fā)性減少，是臨床上最常見的酸堿紊亂類型。常見的酸堿紊亂類型?？茖W(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社代謝性酸中毒病人護(hù)理5.5.健康健康 教育教育1.1.護(hù)理護(hù)理 評(píng)估評(píng)估2

40、.2.護(hù)理診護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)斷與醫(yī)護(hù)合作合作3.3.護(hù)理護(hù)理 目標(biāo)目標(biāo) 4.4.護(hù)理護(hù)理 措施措施科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社1.護(hù)理評(píng)估健康史、原因酸性物質(zhì)酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多產(chǎn)生過多 如高熱、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、饑餓、休克如高熱、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、饑餓、休克等病理情況下，機(jī)體產(chǎn)酸增多。等病理情況下，機(jī)體產(chǎn)酸增多。酸性物質(zhì)酸性物質(zhì)排出減少排出減少 急性腎衰竭使體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物排出障急性腎衰竭使體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物排出障礙。礙。 堿性物質(zhì)堿性物質(zhì)丟失過多丟失過多 如腹瀉、腸梗阻、腸瘺等使堿性消化液如腹瀉、腸梗阻、腸瘺等使堿性消化液大量喪失。大量喪失。 詢問病人既往身體狀況，評(píng)估

41、病人是否存在導(dǎo)致代謝性酸中毒的詢問病人既往身體狀況，評(píng)估病人是否存在導(dǎo)致代謝性酸中毒的原因。常見的致病因素有：原因。常見的致病因素有：常常見見原原因因科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社1.護(hù)理評(píng)估身體狀況呼吸代償?shù)谋憩F(xiàn)呼吸代償?shù)谋憩F(xiàn) 心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 呼吸加深加呼吸加深加快，有時(shí)呼快，有時(shí)呼氣中帶有爛氣中帶有爛蘋果氣味蘋果氣味( (酮酮味味) )，是代謝，是代謝性酸中毒病性酸中毒病人最突出的人最突出的表現(xiàn)。表現(xiàn)。可表現(xiàn)為面部可表現(xiàn)為面部潮紅，口唇櫻潮紅，口唇櫻紅色，心律失紅色，心律失常、心音低弱、常、心音低弱、血壓下降等。

42、血壓下降等。酸中毒抑制腦酸中毒抑制腦細(xì)胞代謝活動(dòng)，細(xì)胞代謝活動(dòng)，病人可有疲乏、病人可有疲乏、眩暈、嗜睡等眩暈、嗜睡等表現(xiàn)，嚴(yán)重者表現(xiàn)，嚴(yán)重者神志不清或昏神志不清或昏迷。迷。1.護(hù)理評(píng)估心理狀況 由于疾病影響病人的呼吸、循環(huán)功由于疾病影響病人的呼吸、循環(huán)功能，甚至出現(xiàn)眩暈、嗜睡時(shí)，可使能，甚至出現(xiàn)眩暈、嗜睡時(shí)，可使病人及家屬產(chǎn)生焦慮或恐懼。病人及家屬產(chǎn)生焦慮或恐懼。1.護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查u血血phph低于低于7.357.35u血血hcohco3 3 濃度降低，濃度降低，u其他如其他如co2cpco2cp、bebe值亦低于正常。值亦低于正常。u因呼吸的代償，因呼吸的代償，pacopaco2 2略下

43、降。尿呈強(qiáng)酸略下降。尿呈強(qiáng)酸性。性。u血血k k可升高?？缮?。2.護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社體液不足體液不足 與嘔吐、腹瀉有關(guān)與嘔吐、腹瀉有關(guān) 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 高鉀血癥高鉀血癥 心排血量減少心排血量減少 與血與血hh 、kk 增高，增高，抑制心肌、致心律失常抑制心肌、致心律失常有關(guān)有關(guān) 有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 與中樞神經(jīng)受抑制，意識(shí)與中樞神經(jīng)受抑制，意識(shí)混亂、定向力下降有關(guān)混亂、定向力下降有關(guān) 護(hù)理診斷護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作與醫(yī)護(hù)合作 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社3.護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)目標(biāo)3 3目標(biāo)目標(biāo)2 2目

44、標(biāo)目標(biāo)1 1病人安全的需要得到滿足，無意病人安全的需要得到滿足，無意外傷害發(fā)生外傷害發(fā)生 恢復(fù)正常的體液容積及循環(huán)功能恢復(fù)正常的體液容積及循環(huán)功能 病人的脫水表現(xiàn)減輕或消失病人的脫水表現(xiàn)減輕或消失 目標(biāo)目標(biāo)4 4及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理高鉀血癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理高鉀血癥 科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社4.護(hù)理措施一般護(hù)理一般護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理治療配合病情監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè)4.護(hù)理措施一般護(hù)理 根據(jù)病人情況，采取合適的體位，協(xié)助乏根據(jù)病人情況，采取合適的體位，協(xié)助乏力、翻身有困難的病人改變體位，防止壓力、翻身有困難的病人改變體位，防止壓瘡形成；要采取安全措施，如使用床欄或瘡形成；要采

45、取安全措施，如使用床欄或移開障礙物等，加強(qiáng)觀察和陪護(hù)，以保護(hù)移開障礙物等，加強(qiáng)觀察和陪護(hù)，以保護(hù)病人，避免意外受傷。病人，避免意外受傷。4.護(hù)理措施心理護(hù)理 加強(qiáng)與病人進(jìn)行溝通，減輕其思想顧慮，加強(qiáng)與病人進(jìn)行溝通，減輕其思想顧慮，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。4.護(hù)理措施病情監(jiān)測(cè) 定時(shí)評(píng)估并記錄病人的生命體征、出定時(shí)評(píng)估并記錄病人的生命體征、出入量、意識(shí)變化等，及時(shí)作血?dú)夥治鋈肓俊⒁庾R(shí)變化等，及時(shí)作血?dú)夥治黾把咫娊赓|(zhì)等的測(cè)定。及血清電解質(zhì)等的測(cè)定。4.護(hù)理措施治療配合（1）控制病因：積極配合醫(yī)生處理原發(fā)病因。消除或控制導(dǎo)致代謝性酸中）控制病因：積極配合醫(yī)生處理原發(fā)病因。消除

46、或控制導(dǎo)致代謝性酸中毒的危險(xiǎn)因素，如糾正高熱、腹瀉、脫水、休克，積極改善腎功能；保證足毒的危險(xiǎn)因素，如糾正高熱、腹瀉、脫水、休克，積極改善腎功能；保證足夠熱量供應(yīng)，減少脂肪分解而生成過多酮體。夠熱量供應(yīng)，減少脂肪分解而生成過多酮體。（2）及時(shí)補(bǔ)液：代謝性酸中毒常有脫水表現(xiàn)。輕度代謝性酸中毒病人經(jīng)及）及時(shí)補(bǔ)液：代謝性酸中毒常有脫水表現(xiàn)。輕度代謝性酸中毒病人經(jīng)及時(shí)補(bǔ)液糾正脫水后，酸中毒多可好轉(zhuǎn)。時(shí)補(bǔ)液糾正脫水后，酸中毒多可好轉(zhuǎn)。（3）適時(shí)補(bǔ)堿：對(duì)病情較重者須遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)給堿性溶液，常用的是）適時(shí)補(bǔ)堿：對(duì)病情較重者須遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)給堿性溶液，常用的是5碳碳酸氫鈉。靜脈滴注酸氫鈉。靜脈滴注5碳酸氫鈉時(shí)注

47、意以下幾點(diǎn)：碳酸氫鈉時(shí)注意以下幾點(diǎn)：4.護(hù)理措施治療配合科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社3 3 補(bǔ)給補(bǔ)給5 5碳酸氫鈉溶液時(shí)，應(yīng)從碳酸氫鈉溶液時(shí)，應(yīng)從病人補(bǔ)液總量中扣除等量生理鹽病人補(bǔ)液總量中扣除等量生理鹽水，以免補(bǔ)鈉過多。水，以免補(bǔ)鈉過多。4 4酸中毒時(shí)血中離子鈣酸中毒時(shí)血中離子鈣(ca2(ca2) )增多，增多，k k亦趨增多，故常掩蓋低鈣或亦趨增多，故常掩蓋低鈣或低鉀的癥狀，故在補(bǔ)充碳酸氫鈉低鉀的癥狀，故在補(bǔ)充碳酸氫鈉時(shí)應(yīng)注意觀察缺鈣或缺鉀癥狀的時(shí)應(yīng)注意觀察缺鈣或缺鉀癥狀的發(fā)生。發(fā)生。1 1 5 5碳酸氫鈉溶液碳酸氫鈉溶液( (高滲高滲) )不必不必稀釋，直接

48、靜脈滴注。稀釋，直接靜脈滴注。滴速應(yīng)緩慢，首次用量一般滴速應(yīng)緩慢，首次用量一般宜在宜在2 24 4小時(shí)滴完，以免發(fā)小時(shí)滴完，以免發(fā)生高鈉血癥。生高鈉血癥。 2 2 堿性溶液宜單獨(dú)滴入，不加堿性溶液宜單獨(dú)滴入，不加入其他藥物。入其他藥物。 靜脈補(bǔ)堿注意靜脈補(bǔ)堿注意事項(xiàng)事項(xiàng)5.健康教育1改善不良的膳食習(xí)慣，酸、堿性食物的攝入要合理搭配，注意平衡飲食。改善不良的膳食習(xí)慣，酸、堿性食物的攝入要合理搭配，注意平衡飲食。2對(duì)于腸梗阻、嘔吐、腹瀉等病人應(yīng)當(dāng)盡早治療，避免代謝性酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于腸梗阻、嘔吐、腹瀉等病人應(yīng)當(dāng)盡早治療，避免代謝性酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生，糖尿病者注意控制好血糖，均衡飲食，預(yù)防

49、酮癥酸中毒。糖尿病者注意控制好血糖，均衡飲食，預(yù)防酮癥酸中毒。3定期體格檢查，監(jiān)測(cè)肺、腎等重要器官的功能，維護(hù)酸堿平衡的正常調(diào)節(jié)。定期體格檢查，監(jiān)測(cè)肺、腎等重要器官的功能，維護(hù)酸堿平衡的正常調(diào)節(jié)。代謝性堿中毒病人護(hù)理 概念概念代謝性堿中毒是指由于代謝性因素引起體內(nèi)代謝性堿中毒是指由于代謝性因素引起體內(nèi)hcohco3 3 原發(fā)性增多。原發(fā)性增多。科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社代謝性堿中毒病人護(hù)理5.5.健康健康 教育教育1.1.護(hù)理護(hù)理 評(píng)估評(píng)估2.2.護(hù)理診護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)斷與醫(yī)護(hù)合作合作3.3.護(hù)理護(hù)理 目標(biāo)目標(biāo) 4.4.護(hù)理護(hù)理 措施措施科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出

50、版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社1.護(hù)理評(píng)估健康史、原因酸性物質(zhì)酸性物質(zhì)喪失過多喪失過多 如幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張、持續(xù)胃腸減如幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張、持續(xù)胃腸減壓等，使胃酸大量丟失、體內(nèi)壓等，使胃酸大量丟失、體內(nèi)hco3hco3增多所致；增多所致； 堿性物質(zhì)堿性物質(zhì)攝入過多攝入過多 如長期服用堿性藥物，或酸中毒時(shí)補(bǔ)堿如長期服用堿性藥物，或酸中毒時(shí)補(bǔ)堿過量過量 低鉀血癥低鉀血癥 低鉀時(shí)，低鉀時(shí)，k k從細(xì)胞內(nèi)釋出，從細(xì)胞內(nèi)釋出，nana、hh進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒，細(xì)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒，細(xì)胞外堿中毒。胞外堿中毒。詢問病人既往身體狀況，評(píng)估病人是否存在發(fā)生代謝性堿中毒的詢問病人既往身體狀況，評(píng)估病人是否