中國的醫(yī)療保險與生育保險 章貢區(qū)醫(yī)療保險局章貢醫(yī)網(wǎng)章貢區(qū)醫(yī)保局

1、 2010年10月28日 11屆全國人大常務(wù)會第17次會議通過 l 立法背景及歷程立法背景及歷程l 醫(yī)療保險條款解讀醫(yī)療保險條款解讀l 生育保險條款解讀生育保險條款解讀l 社會保險法與新工傷保險條例的比較社會保險法與新工傷保險條例的比較1993年：第8屆全國人大常委會1994年：正式成立起草領(lǐng)導(dǎo)小組1995-2001年：兩度上報草案2003年：重啟新一輪起草工作2007年：國務(wù)院常務(wù)會原則通過草案2010年：歷經(jīng)四審，11屆全國人大常務(wù)會第17次會議通過二、基本醫(yī)療保險條款二、基本醫(yī)療保險條款l 第二十三條：職工應(yīng)當參加職工基本醫(yī)療保險。第二十三條：職工應(yīng)當參加職工基本醫(yī)療保險。 無雇工無雇工

2、的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療保險 l 第四十八條第四十八條 ：失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，參加職：失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，參加職工基本醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險待遇工基本醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險待遇l 第二十四條：國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度第二十四條：國家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度l 第二十五條：國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度第二十五條：國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度解讀l

3、明確了基本醫(yī)療保險制度框架明確了基本醫(yī)療保險制度框架l 明確了醫(yī)療保障主要模式明確了醫(yī)療保障主要模式l 覆蓋全體公民，為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌留下空間覆蓋全體公民，為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌留下空間l 未涉及多層次保障體系未涉及多層次保障體系l 職工醫(yī)保：用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本職工醫(yī)保：用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費（第醫(yī)療保險費（第2323條）條）l 居民醫(yī)保居民醫(yī)保: :個人繳費和政府補貼相結(jié)合。享受最低生活保個人繳費和政府補貼相結(jié)合。享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，

4、由政府以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。（第給予補貼。（第2525條）條）l 基金超支：縣級以上人民政府在社會保險基金出現(xiàn)支付基金超支：縣級以上人民政府在社會保險基金出現(xiàn)支付不足時，給予補貼。（第不足時，給予補貼。（第6565條條) ) 解讀l 明確了用人單位、個人、政府三方權(quán)利義務(wù)關(guān)系明確了用人單位、個人、政府三方權(quán)利義務(wù)關(guān)系l 強化了政府責任（補助、兜底）強化了政府責任（補助、兜底） 第二十六條第二十六條 職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標準按照國家規(guī)定執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標準按照國家規(guī)定執(zhí)

5、行 l 第二十八條第二十八條 可支付的范圍：可支付的范圍： 符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付?；踞t(yī)療保險基金中支付。l 第三十條第三十條 不予支付范圍：不予支付范圍： （一）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；（一）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的； （二）應(yīng)當由第三人負擔的；（二）應(yīng)當由第三人負擔的； （三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；（三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的； （四）在境外就醫(yī)的。（四）在境外就醫(yī)的。解讀o 授權(quán)政府制訂，適應(yīng)變化授權(quán)

6、政府制訂，適應(yīng)變化o 確定三個目錄給付范圍確定三個目錄給付范圍o 明確不予支付范圍明確不予支付范圍（第三人、公衛(wèi)、工傷、境外）（第三人、公衛(wèi)、工傷、境外）直接結(jié)算直接結(jié)算 第二十九條第一款第二十九條第一款 參保人員醫(yī)療費用中應(yīng)當由基參保人員醫(yī)療費用中應(yīng)當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。異地就醫(yī)管理 第二十九條第二款第二十九條第二款 社會保險行政部社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當建立異地就醫(yī)醫(yī)療門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)費

7、用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。療保險待遇。先行支付，代位求償 第三十條第二款：第三十條第二款：解讀最大的問題，最大的要求管理服務(wù)最大的問題，最大的要求管理服務(wù)o 加強監(jiān)管，保護參保人權(quán)益o 方便群眾，減少跑腿和墊支o 要解決管理服務(wù)能力問題關(guān)于異地就醫(yī)問題主要訴求：主要訴求：o 異地就醫(yī)自付比例高，負擔重。異地就醫(yī)自付比例高，負擔重。o 報銷不便，墊付負擔重。報銷不便，墊付負擔重。解決步驟：解決步驟：o 逐步提高統(tǒng)籌層次逐步提高統(tǒng)籌層次o 省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算o 跨省就醫(yī)協(xié)作機制跨省就醫(yī)協(xié)作機制醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù) 第三十二條第三十二條 個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的

8、，其個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算。限累計計算。 解讀o 醫(yī)療保險繳費年限醫(yī)療保險繳費年限o 異地退休異地退休o 城鄉(xiāng)三種制度統(tǒng)籌城鄉(xiāng)三種制度統(tǒng)籌醫(yī)療保險管理1.1.基金管理基金管理 第六十四條第三款第六十四條第三款：基本養(yǎng)老保險基金逐步實行全：基本養(yǎng)老保險基金逐步實行全國統(tǒng)籌，其他社會保險基金逐步實行省級統(tǒng)籌，具國統(tǒng)籌，其他社會保險基金逐步實行省級統(tǒng)籌，具體時間、步驟由國務(wù)院規(guī)定。體時間、步驟由國務(wù)院規(guī)定。2.2. 定點醫(yī)療機構(gòu)和結(jié)算管理定點醫(yī)療機構(gòu)和結(jié)算管理 第三十一條第三十一條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的社會保險

9、經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)需要，可以與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為參保人醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。解讀l 通過實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理，選擇醫(yī)藥服務(wù)的提供者，引入競爭機制l 通過制定結(jié)算辦法，控制基金的支出l 通過建立社保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)談判機制進行管理違規(guī)處罰o 第八十七條第八十七條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取等社會保險服

10、務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。o 第八十八條第八十八條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙

11、取的社會保險金保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。解讀o 法律第一次明確處罰o 行政責任和行政程序o 追回、處罰、取消協(xié)議、依法吊銷職業(yè)資格o 關(guān)于刑事責任生育保險的立法背景o 勞動法和504號文件o 生育保險的主要任務(wù)反對就業(yè)歧視，保障婦女公平就業(yè)o 生育保險的主要特點：n 醫(yī)療保障和生育津貼生育津貼n 雇主責任保險和生育保障參保范圍和籌資o 第五十三條第五十三條 職工應(yīng)當參加生育保險，由用人單職工應(yīng)當參加生育保險，由用人單位按照國家規(guī)定繳納生育保險費，職工不繳納生育位按照國家規(guī)定繳納生育保險費，職工不

12、繳納生育保險費保險費 o 解讀：解讀：n雇主責任雇主責任n授權(quán)國家規(guī)定生育保險費率授權(quán)國家規(guī)定生育保險費率三、生育保險條款三、生育保險條款生育保險待遇o 生育保險待遇待遇包括生育醫(yī)療費用醫(yī)療費用和生育津貼生育津貼。o 生育醫(yī)療費用醫(yī)療費用包括下列各項：1. 生育的醫(yī)療費用；2. 計劃生育的醫(yī)療費用；3. 法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。o 下列情形，可以按照國家規(guī)定享受生育津貼生育津貼：1. 女職工生育享受產(chǎn)假；2. 享受計劃生育手術(shù)休假；3. 法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。 生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資上年度職工月平均工資計發(fā)。解讀o 生育和計劃生育醫(yī)療費用o 產(chǎn)假和計劃生育手

13、術(shù)手術(shù)休假o 關(guān)于生育津貼的計發(fā)o 和其他法律法規(guī)的協(xié)調(diào)（勞動法、婦女兒童法、女工條例等）享受資格o 職工生育和計劃生育o 職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費？n 目前各地做法n 下一步考慮四、社會保險法與新工傷保險條例比較四、社會保險法與新工傷保險條例比較一、是上位法和下位法的關(guān)系。一、是上位法和下位法的關(guān)系。二、二、二者互為補充。二者互為補充。解讀1、從法律位階上看，社會保險法是上位法，從法律位階上看，社會保險法是上位法，工傷保險條例是下位法。工傷保險條例是下位法。2、二者的規(guī)定是相一致，前者的相關(guān)規(guī)定二者的規(guī)定是相一致，前者的相關(guān)規(guī)定是是11條，后者共有條，后者共有67條，更加明確和具條，更加明確和具體。體。五、貫徹社會保險法重點工作一是深入領(lǐng)會立法精神，學習培訓，開展宣傳一是深入領(lǐng)會立法精神，學習培訓，開展宣傳二是抓緊研究制定配套法規(guī)，清理相關(guān)政策文件，盡二是抓緊研究制定配套法規(guī)，清理相關(guān)政策文件，盡快啟動快啟動基本醫(yī)療保險條例基本醫(yī)療保險條例立法工作。立法工作。三是梳理明年三是梳理明年7 7月月1 1日前需要研究重點問題。日前需要研究重點問題。四是研究醫(yī)療保險經(jīng)辦管理相關(guān)問題四是研究醫(yī)療保險經(jīng)辦管理相關(guān)問題五是加強五是加強社會保險法社會保險法實施后的執(zhí)法監(jiān)察。實施后的執(zhí)法監(jiān)察。醫(yī)療保險立法需要研究的重點問題 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)統(tǒng)籌城鄉(xiāng) 職工醫(yī)保繳費年限職工醫(yī)保繳費年限 職工