兒童毒性休克診治

1、兒童膿毒性休克（兒童膿毒性休克（septic shockseptic shock）專家）專家共識(shí)（共識(shí)（20152015） 光明新區(qū)中心醫(yī)院光明新區(qū)中心醫(yī)院 龔本新龔本新 龔本新 男 48歲 副主任醫(yī)師 1991年畢業(yè)于武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院（原湖北醫(yī)學(xué)院）兒科系，分配到長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院從事兒科臨床工作，2002年9月就讀于武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)研究生班。2015年調(diào)入光明新區(qū)中心醫(yī)院。工作25年對(duì)兒科常見、多發(fā)病及疑難雜癥的診療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長(zhǎng)小兒呼吸、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)疾病的診療。聯(lián)系電話短號(hào)：660816全身炎癥反應(yīng)綜合癥全身炎癥反應(yīng)綜合癥 （sys

2、temic inflammatory response syndrome，sirs）概概 念念vsirssirs是機(jī)體對(duì)各種嚴(yán)重?fù)p傷，包括感染、創(chuàng)傷、是機(jī)體對(duì)各種嚴(yán)重?fù)p傷，包括感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧和再灌注等引起的全身反應(yīng)燒傷、缺氧和再灌注等引起的全身反應(yīng)( (失控的失控的非特異非特異/ /特異性免疫炎癥反應(yīng)特異性免疫炎癥反應(yīng)) )v不是一種疾病，是對(duì)感染、炎癥和危重癥發(fā)生、不是一種疾病，是對(duì)感染、炎癥和危重癥發(fā)生、發(fā)展機(jī)制提出的新概念發(fā)展機(jī)制提出的新概念v19921992年美國(guó)胸科醫(yī)生協(xié)會(huì)（年美國(guó)胸科醫(yī)生協(xié)會(huì)（accpaccp）和危重急）和危重急救醫(yī)學(xué)會(huì)（救醫(yī)學(xué)會(huì)（sccmsccm），芝加哥

3、聯(lián)合會(huì)議），芝加哥聯(lián)合會(huì)議v19961996年荷蘭鹿特丹世界第二屆兒科年荷蘭鹿特丹世界第二屆兒科icuicu大會(huì)，大會(huì)，haydenhayden，兒科診斷標(biāo)準(zhǔn)，兒科診斷標(biāo)準(zhǔn)病病 因因其他其他創(chuàng)傷創(chuàng)傷燒傷燒傷胰腺炎胰腺炎菌血癥菌血癥其他其他病毒病毒寄生蟲寄生蟲真菌真菌感染感染膿毒癥膿毒癥sirssirssirs的病因及與的病因及與sepsissepsis關(guān)系關(guān)系感染所致的為膿毒癥感染所致的為膿毒癥(sepsis)(sepsis)；非感染如創(chuàng)傷、燒傷、窒息等；非感染如創(chuàng)傷、燒傷、窒息等所致臨床表現(xiàn)近似膿毒癥但不應(yīng)稱為膿毒癥，而稱所致臨床表現(xiàn)近似膿毒癥但不應(yīng)稱為膿毒癥，而稱sirssirssepsi

4、s= sirs+infection, morbility: 23-61%sepsis= sirs+infection, morbility: 23-61%機(jī)制機(jī)制致病因素（感染，非感染）致病因素（感染，非感染）失控的全身炎癥反應(yīng)（多米諾效應(yīng)）失控的全身炎癥反應(yīng)（多米諾效應(yīng)）以強(qiáng)烈炎癥為主的臨床綜合征以強(qiáng)烈炎癥為主的臨床綜合征機(jī)機(jī) 制制機(jī)體過多機(jī)體過多“瀑布式瀑布式”釋放炎癥介質(zhì)：釋放炎癥介質(zhì)：sirssirs的實(shí)質(zhì)的實(shí)質(zhì)v體內(nèi)炎癥反應(yīng)系統(tǒng)和抗炎癥系統(tǒng)的嚴(yán)重失衡，體內(nèi)炎癥反應(yīng)系統(tǒng)和抗炎癥系統(tǒng)的嚴(yán)重失衡， sirssirs是炎癥反應(yīng)過度的是炎癥反應(yīng)過度的“介質(zhì)病介質(zhì)病”，抗炎癥系統(tǒng)，抗炎癥系統(tǒng)反

5、應(yīng) 過 度 則 表 現(xiàn) 為 免 疫 抑 制 或反 應(yīng) 過 度 則 表 現(xiàn) 為 免 疫 抑 制 或 “ 免 疫 麻免 疫 麻痹痹”(cars)(cars)v發(fā)生和發(fā)展決定于刺激的大小及機(jī)體反應(yīng)的強(qiáng)弱發(fā)生和發(fā)展決定于刺激的大小及機(jī)體反應(yīng)的強(qiáng)弱炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)1 1 致炎因子致炎因子-harm or help? -harm or help? tnftnf 、il-1il-1、ilil66、和、和g gcsfcsf 細(xì)胞因子的全身作用細(xì)胞因子的全身作用包括調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌體液，反饋包括調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌體液，反饋抑制細(xì)胞因子分泌抑制細(xì)胞因子分泌局部作用局部作用通過旁分泌形式產(chǎn)生調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞間通過旁

6、分泌形式產(chǎn)生調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞間的反應(yīng)。的反應(yīng)。2 2 抗炎因子抗炎因子-harm or help?-harm or help?stnrfrstnrfr、 silsil2 2等受體拮抗劑，等受體拮抗劑，ilil4 4、ilil1010、ilil1313等產(chǎn)生。等產(chǎn)生。4 4 其他其他 核因子核因子-kb-kb：激活是炎性反應(yīng)的最初步驟激活是炎性反應(yīng)的最初步驟 前降鈣素：前降鈣素：反映不同炎性反應(yīng)的進(jìn)程反映不同炎性反應(yīng)的進(jìn)程 crpcrp、pafpaf、nono、粘附分子、內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子、粘附分子、內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子(elam-1)(elam-1)、cd14(scd14cd14(scd14）

7、、巨噬細(xì)胞炎性蛋白）、巨噬細(xì)胞炎性蛋白-1-1（mip-1mip-1 ）絲裂原活化蛋白激酶絲裂原活化蛋白激酶(mapk)(mapk)信號(hào)通路的活化信號(hào)通路的活化lps：脂多糖；：脂多糖；lbp：脂多糖結(jié)：脂多糖結(jié)合蛋白；合蛋白；tlr4：toll樣受樣受體體4；myd88：骨髓分：骨髓分化因子化因子88；irak：il-1受體受體相關(guān)激酶；相關(guān)激酶；traf6：tnf 受體相關(guān)因子；受體相關(guān)因子； srf：血清反：血清反應(yīng)因子；應(yīng)因子；ap-1：活化子：活化子蛋白蛋白1；atf2：活化轉(zhuǎn)：活化轉(zhuǎn)錄因子。錄因子。內(nèi)毒素（內(nèi)毒素（lps）啟動(dòng)）啟動(dòng)sirs過程過程炎癥細(xì)胞活化（炎癥細(xì)胞活化（act

8、ivation of inflammatory cellsactivation of inflammatory cells）炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞 mo-m 、ng、噬酸性粒細(xì)胞、噬酸性粒細(xì)胞、vec、plt 嚴(yán)重感染、創(chuàng)嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等傷、休克等大量炎癥刺激物大量炎癥刺激物 （缺氧、（缺氧、et、c3a、c5a）損傷部位炎癥細(xì)胞活化損傷部位炎癥細(xì)胞活化炎癥介質(zhì)、炎癥介質(zhì)、ros、溶酶體酶、凝、溶酶體酶、凝血物質(zhì)大量釋放和過表達(dá)血物質(zhì)大量釋放和過表達(dá)am等等炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)tnf、ifn、il-1、il-6、il-8、paf、 adp、 ltb4、txa2、pf3-4、p選擇素、選擇素、l選擇

9、素選擇素正反饋放大反應(yīng)炎癥反應(yīng)異常劇烈炎癥反應(yīng)異常劇烈sirs正常正常局部殺死細(xì)菌、局部殺死細(xì)菌、清除壞死組織，清除壞死組織，防止炎癥擴(kuò)散防止炎癥擴(kuò)散炎癥介質(zhì)泛濫炎癥介質(zhì)泛濫(proinflammatory mediator spillover)(proinflammatory mediator spillover)炎癥細(xì)胞（單核炎癥細(xì)胞（單核-巨噬細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、vec） 第一次打擊第一次打擊 病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞“致敏狀態(tài)致敏狀態(tài)”（priming） 炎癥反應(yīng)可逐漸消炎癥反應(yīng)可逐漸消退退 第二次打擊（第二次打擊（ros、et）致敏狀態(tài)炎癥細(xì)胞反應(yīng)異常致敏狀態(tài)炎癥細(xì)胞反應(yīng)異常 突

10、破自我限制作用突破自我限制作用 失控的自我持續(xù)放大反應(yīng)失控的自我持續(xù)放大反應(yīng) 大量促炎介質(zhì)泛濫大量促炎介質(zhì)泛濫 遠(yuǎn)隔部位炎癥細(xì)胞活遠(yuǎn)隔部位炎癥細(xì)胞活化化 mods sirs 炎癥向全身擴(kuò)散炎癥向全身擴(kuò)散 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)1 1、失控的全身炎癥失控的全身炎癥: :免疫應(yīng)答失控（防御自損）免疫應(yīng)答失控（防御自損） 細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)失控性釋放細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)失控性釋放2 2、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：高排低阻低排高阻循環(huán)衰竭，高排低阻低排高阻循環(huán)衰竭， 組織氧傳輸障礙（組織氧傳輸障礙（ca-vo2ca-vo2降低）降低）3 3、持續(xù)高代謝：持續(xù)高代謝：高氧耗，高氧耗，bmrbmr（基礎(chǔ)代謝

11、率）明顯升高，（基礎(chǔ)代謝率）明顯升高，耗能異常，對(duì)耗能異常，對(duì) 外源性營(yíng)養(yǎng)底物反應(yīng)差，蛋白營(yíng)養(yǎng)不良，偽神經(jīng)介質(zhì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物反應(yīng)差，蛋白營(yíng)養(yǎng)不良，偽神經(jīng)介質(zhì) 診斷標(biāo)準(zhǔn)1 1、19911991年年8 8月月accp/sccmaccp/sccm： t t3838或或3636 hr hr9090次次/ /分分 rrrr2020次次/ /分或分或pacopaco2 24.3kpa (32mmhg)4.3kpa (32mmhg) wbc wbc121210109 9/l/l或或4 410109 9/l/l或未成熟細(xì)胞或未成熟細(xì)胞0.100.10 這套標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際臨床應(yīng)用存在顯著局限性這套標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際臨床應(yīng)用存在

12、顯著局限性( (過度敏感、缺少特過度敏感、缺少特異異) )，缺乏臨床特征性的動(dòng)態(tài)描述，對(duì)，缺乏臨床特征性的動(dòng)態(tài)描述，對(duì)sirssirs的發(fā)展和預(yù)后無預(yù)的發(fā)展和預(yù)后無預(yù)示作用示作用 診斷標(biāo)準(zhǔn)2 2、19941994年年haydenhayden兒科標(biāo)準(zhǔn)：兒科標(biāo)準(zhǔn)：t38t38或或36hr正常年齡均值正常年齡均值2sd2sdrrrr正常年齡均值正常年齡均值2sd 2sd 或或pacopaco2 24.3kpa(32mmhg)4.3kpa(32mmhg)wbc12wbc1210109 9/ /或或40.100.10入院入院2424具備上述兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者診斷具備上述兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者診斷hayden,

13、1994, j pediatrhayden, 1994, j pediatr診斷標(biāo)準(zhǔn)3 3、19961996年年hayden(hayden(第二屆世界兒科第二屆世界兒科icuicu大會(huì)大會(huì)) )小兒小兒sirssirs標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn): :年齡年齡 rr hr t wbc(rr hr t wbc(10109 9/ /) )及分類及分類(%)(%)55 60 190 3860 190 38或或3535或或43030160 190 3860 190 38或或2020或或425251-121-12 45 160 38.545 160 38.5或或1515或或420201-2y 40 140 391-2y 4

14、0 140 39或或1515或或415152-5y 35 130 392-5y 35 130 39或或1515或或415155-12y 30 120 38.75-12y 30 120 38.7或或1212或或4101012-15y 25 100 38 512-15y 25 100 38 5或或1212或或4101015y 20 90 3815y 20 90 38或或1212或或41010 具備具備4 4項(xiàng)中項(xiàng)中2 2項(xiàng)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、降低或分類異常中任意一項(xiàng)）項(xiàng)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、降低或分類異常中任意一項(xiàng)）為為sirssirs至少出現(xiàn)下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng)至少出現(xiàn)下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng), ,其中一項(xiàng)為

15、體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常其中一項(xiàng)為體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常1. 1. 中心溫度中心溫度 38.5 38.5 或或 36.0 同年齡組正常值同年齡組正常值2 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上( (無外界刺無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激激、慢性藥物或疼痛刺激) , ) ,或不可解釋的持續(xù)性增快超過或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.50.54 h ;4 h ;或或 1 1 歲出現(xiàn)心動(dòng)過緩歲出現(xiàn)心動(dòng)過緩, ,平均心率平均心率 各年齡組正常值各年齡組正常值2 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上, ,或因急性病程或因急性病程需機(jī)械通氣需機(jī)械通氣( (無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān)無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān)) ) 。4. 4

16、. 白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降升高或下降( (非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥) , ) ,或未成或未成熟嗜中性粒細(xì)胞熟嗜中性粒細(xì)胞 10 % 10 %。criteria up-to-date抗炎癥介質(zhì)、抗內(nèi)毒素抗體治療抗炎癥介質(zhì)、抗內(nèi)毒素抗體治療nosnos阻斷劑阻斷劑活化蛋白活化蛋白c c（apcapc） : :兒科不用兒科不用激素的治療激素的治療非甾體類藥物如布洛芬等的治療非甾體類藥物如布洛芬等的治療crrtcrrt干預(yù)干預(yù)臨床治療臨床治療臨床治療臨床治療及時(shí)、徹底清除感染灶：及時(shí)、徹底清除感染灶：毒素釋放毒素釋放選擇性腸道脫污染（選擇性腸道脫污染（ g g菌）菌

17、）腸用抗生素，大黃，乳果糖腸用抗生素，大黃，乳果糖保持腸功能：經(jīng)腸飲食保持腸功能：經(jīng)腸飲食腸梗阻、穿孔：注射抗生素，外科干預(yù)腸梗阻、穿孔：注射抗生素，外科干預(yù)切斷切斷sirssirs連鎖反應(yīng)：連鎖反應(yīng)：腎上腺皮質(zhì)激素：小劑量、長(zhǎng)療程（腎上腺皮質(zhì)激素：小劑量、長(zhǎng)療程（20042004） 內(nèi)毒素抗體，抗自由基，血漿超濾內(nèi)毒素抗體，抗自由基，血漿超濾改善微循環(huán)、保護(hù)腎功能改善微循環(huán)、保護(hù)腎功能小小 兒兒 膿膿 毒毒 癥癥（sepsis） 膿毒癥膿毒癥(sepsis)(sepsis) 是指感染是指感染( (可疑或證實(shí)可疑或證實(shí)) )引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(sirs)(sirs

18、) 嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥(severe sepsis)(severe sepsis) 是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注 膿毒性休克膿毒性休克(septic shock)(septic shock) 是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙. .定定 義義敗血癥（敗血癥（septicemiasepticemia）：）：病原菌進(jìn)入血循環(huán)，在病原菌進(jìn)入血循環(huán)，在其中生長(zhǎng)并產(chǎn)生毒素其中生長(zhǎng)并產(chǎn)生毒素菌血癥（菌血癥（bacteremiabacteremia）：）：細(xì)菌僅在血循環(huán)中生存細(xì)菌僅在血循環(huán)中生存而不產(chǎn)毒素

19、，菌血癥可以有或沒有臨床表現(xiàn)而不產(chǎn)毒素，菌血癥可以有或沒有臨床表現(xiàn)毒血癥（毒血癥（toxemiatoxemia）：）：血液只含有毒素而無細(xì)菌血液只含有毒素而無細(xì)菌膿毒血癥（膿毒血癥（pyemiapyemia）：）：敗血癥過程中，病原菌敗血癥過程中，病原菌集中在某些組織或器官，形成多處膿腫集中在某些組織或器官，形成多處膿腫傳統(tǒng)概念傳統(tǒng)概念-淘汰淘汰過去過去10 10 年年, , 嚴(yán)重感染的發(fā)生率增加了嚴(yán)重感染的發(fā)生率增加了91.3% 91.3% 以每年以每年1.5%1.5% 8.0% 8.0% 的速度上升的速度上升全世界每年大約全世界每年大約1 000 1 000 人中人中3 3 人發(fā)生嚴(yán)重感染

20、和人發(fā)生嚴(yán)重感染和感染性休克感染性休克膿毒癥的病死率膿毒癥的病死率13131818嚴(yán)重感染的病死率仍高達(dá)嚴(yán)重感染的病死率仍高達(dá)30%30% 70%70%流行病學(xué)流行病學(xué) 感染感染 sirs病病 因因 及及 機(jī)機(jī) 制制認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí) 進(jìn)展進(jìn)展認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí) 進(jìn)展進(jìn)展認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí) 進(jìn)展進(jìn)展嚴(yán)重膿毒癥對(duì)于成人來說，病死率相對(duì)較低，但仍是發(fā)達(dá)嚴(yán)重膿毒癥對(duì)于成人來說，病死率相對(duì)較低，但仍是發(fā)達(dá)國(guó)家先進(jìn)國(guó)家先進(jìn)icuicu中兒童死亡的主要原因。中兒童死亡的主要原因。20022002年兒科膿毒癥定義大會(huì)的召開，確定了兒童感染、膿年兒科膿毒癥定義大會(huì)的召開，確定了兒童感染、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和多臟器功能障礙的概念毒癥、嚴(yán)重膿

21、毒癥和多臟器功能障礙的概念 。2004,20082004,2008年發(fā)布了嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南年發(fā)布了嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南( (簡(jiǎn)稱指南簡(jiǎn)稱指南) )，20122012年來自年來自3030個(gè)國(guó)際組織的個(gè)國(guó)際組織的6868位專家更新了位專家更新了20082008版指南。新版指南納入的研究文獻(xiàn)及手稿更新至版指南。新版指南納入的研究文獻(xiàn)及手稿更新至20122012年。年。20122012版指南繼續(xù)采用版指南繼續(xù)采用grade(thegradingofrecommendationsgrade(thegradingofrecommendations，assessmentass

22、essment，development and evmuafion)development and evmuafion)分級(jí)系統(tǒng)。分級(jí)系統(tǒng)。gradegrade分級(jí)系分級(jí)系統(tǒng)由推薦等級(jí)與證據(jù)強(qiáng)度兩部分構(gòu)成統(tǒng)由推薦等級(jí)與證據(jù)強(qiáng)度兩部分構(gòu)成 。認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí) 進(jìn)展進(jìn)展 2005年首次公布的國(guó)際兒科膿毒癥相關(guān)概念和定義的專家共識(shí)已得到全世界兒科界廣泛認(rèn)可;2006年我國(guó)兒科重癥醫(yī)學(xué)專家制定的“兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案”,對(duì)國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)師具有積極指導(dǎo)意義.2012年“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”之嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克國(guó)際指南加入了血液動(dòng)力學(xué)、組織灌注、器官功能不全等量化指標(biāo)，使膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性

23、休克的診斷和治療更具客觀性基于國(guó)際指南，結(jié)合中國(guó)實(shí)際情況，對(duì)我國(guó)兒科膿毒性休克診治推薦方案進(jìn)行部分修訂，提出更新的專家共識(shí)新版共識(shí)納入的研究文獻(xiàn)檢索時(shí)間截至2015年3月此次修訂先后舉行了多次專家討論會(huì)，并征求了兒科重癥醫(yī)學(xué)資深專家的意見和建議，經(jīng)反復(fù)多次修改后形成此共識(shí) 全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征( sirs) ( sirs) 至少出現(xiàn)下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng)至少出現(xiàn)下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng), ,其中一項(xiàng)必須包括體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常其中一項(xiàng)必須包括體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常: :中心溫度中心溫度 38.5 38.5或或 36 同年齡組正常值同年齡組正常值2 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上( (無外界刺激

24、、慢性藥無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激物或疼痛刺激) ; ) ;或不可解釋的持續(xù)性增快超過或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.50.54.0 h4.0 h。 或或 1 1歲出現(xiàn)心動(dòng)過緩歲出現(xiàn)心動(dòng)過緩, ,平均心率平均心率 各年齡組正常值各年齡組正常值2 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上; ;或因急性病程需機(jī)械通氣或因急性病程需機(jī)械通氣( (無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān)無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān)) )白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降升高或下降( (非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥) ; ) ;或未成熟嗜中性粒或未成熟嗜中性粒細(xì)胞細(xì)胞 10% 10%全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染、膿毒癥、嚴(yán)

25、重膿毒癥和膿毒性休克定義全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克定義 （2015專家共識(shí)）專家共識(shí)）感染：感染：存在任何病原體引起的可疑或已證實(shí)存在任何病原體引起的可疑或已證實(shí)( (陽性培養(yǎng)、組織染色或陽性培養(yǎng)、組織染色或pcr)pcr)的感染的感染; ;或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征感染的證據(jù)包括臨床體檢、或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征感染的證據(jù)包括臨床體檢、x x攝片或?qū)嶒?yàn)室的陽性結(jié)果攝片或?qū)嶒?yàn)室的陽性結(jié)果( (如正常無菌體液中出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)臟穿如正常無菌體液中出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)臟穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜

26、) )膿毒癥：感染膿毒癥：感染( (可疑或證實(shí)可疑或證實(shí)) )引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征sirssirs出現(xiàn)在可疑或已證實(shí)的感染中或?yàn)楦腥镜慕Y(jié)果出現(xiàn)在可疑或已證實(shí)的感染中或?yàn)楦腥镜慕Y(jié)果嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注膿毒癥膿毒癥+ +下列之一下列之一: :器官功能障礙器官功能障礙(2 (2個(gè)或更多其他器官功能障礙個(gè)或更多其他器官功能障礙) )或組織低或組織低灌注；灌注；膿毒性休克：膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙膿毒性休克：膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙膿毒性休克主要為分布異常性休克膿毒性休克主

27、要為分布異常性休克, ,在兒童常同時(shí)伴低血容量性休克在兒童常同時(shí)伴低血容量性休克. .兒童膿毒性休克早期可以表現(xiàn)為血壓正常，休克晚期呈難治性低血兒童膿毒性休克早期可以表現(xiàn)為血壓正常，休克晚期呈難治性低血壓壓. .全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克定義全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克定義（2015專家共識(shí)）專家共識(shí)）1內(nèi)毒素（內(nèi)毒素（lps）或）或dna：膿毒癥的主要觸發(fā)劑：膿毒癥的主要觸發(fā)劑2前降鈣素（前降鈣素（pct）：）：0.5ng/ml，2，10，細(xì)菌與非細(xì)，細(xì)菌與非細(xì)菌，特異性高菌，特異性高3crp：重疊高，細(xì)菌與非細(xì)菌：重疊高，細(xì)菌與非細(xì)

28、菌4促炎與抗炎介質(zhì)：促炎與抗炎介質(zhì)：il-6、tnf 5活化蛋白活化蛋白c（apc）：預(yù)后）：預(yù)后6高遷移率族蛋白高遷移率族蛋白b (hmgb1)：dna過程過程7巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子(mif)8腎上腺髓質(zhì)素、心鈉素原腎上腺髓質(zhì)素、心鈉素原膿毒癥診斷生物學(xué)指標(biāo)膿毒癥診斷生物學(xué)指標(biāo)診診 斷斷膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克是機(jī)體在感染后出現(xiàn)的一系列病理生理改變及臨床病情嚴(yán)重程度變化的動(dòng)態(tài)過程，其實(shí)質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果。兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識(shí)（2015版）有關(guān)兒童膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)的指標(biāo)參考下表1。 表表1與膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)

29、的指標(biāo)與膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)的指標(biāo)感染（可疑或已證實(shí)）伴以下情況考慮膿毒癥或嚴(yán)重膿毒癥感染（可疑或已證實(shí)）伴以下情況考慮膿毒癥或嚴(yán)重膿毒癥一般指標(biāo)一般指標(biāo)體溫變化：發(fā)熱（肛溫體溫變化：發(fā)熱（肛溫38.538.5）或低體溫（肛溫）或低體溫（肛溫35 1212* *10109 9/l /l ），白細(xì)胞減少（），白細(xì)胞減少（44* *10109 9/l/l），白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，未成熟白），白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，未成熟白細(xì)胞超過細(xì)胞超過10% 10% 血漿血漿c c反應(yīng)蛋白水平超過正常值的反應(yīng)蛋白水平超過正常值的2 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血漿前降鈣素水平超過正常值的血漿前降鈣素水平超過正常值的2 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差

30、個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)低血壓；低于正常年齡相關(guān)值的低血壓；低于正常年齡相關(guān)值的2 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）臟器功能障礙指標(biāo)臟器功能障礙指標(biāo)低氧血癥：（低氧血癥：（paopao2 2/fio/fio2 2300mmhg300mmhg）急性少尿急性少尿: :足量液體復(fù)蘇后仍尿量足量液體復(fù)蘇后仍尿量0.5ml/(kg.h)0.5mg/dl0.5mg/dl或或44.2umol/l44.2umol/l凝血功能異常：（凝血功能異常：（inr1.5inr1.5或或aptt60saptt60s）腸梗阻（腸鳴音消失）腸梗阻（腸鳴音消失）血小板減少：血小板血小板減少：血小板1004 mg/dl4 mg

31、/dl或或70umol/l70umol/l）組織低灌注表現(xiàn)組織低灌注表現(xiàn)高乳酸血癥（乳酸高乳酸血癥（乳酸1mmol/l1mmol/l）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（3s3s）或花斑）或花斑膿毒癥診斷膿毒癥診斷：發(fā)熱（肛溫：發(fā)熱（肛溫38.538.5）或低體溫（肛溫）或低體溫（肛溫35 35 ）、心動(dòng)過速（低體溫者可以無心動(dòng)過）、心動(dòng)過速（低體溫者可以無心動(dòng)過速），伴以下至少一個(gè)臟器功能異常：意識(shí)改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈速），伴以下至少一個(gè)臟器功能異常：意識(shí)改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈嚴(yán)重膿毒癥診斷嚴(yán)重膿毒癥診斷：膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注或器官功能障礙：膿毒癥誘導(dǎo)

32、的組織低灌注或器官功能障礙注：各年齡低血壓標(biāo)準(zhǔn)參考表注：各年齡低血壓標(biāo)準(zhǔn)參考表2 2；paopao2 2/fio/fio2 2 ：動(dòng)脈氧分壓吸入氧濃度；：動(dòng)脈氧分壓吸入氧濃度；inr:inr:國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；aptt:aptt:活化部分凝血活酶時(shí)間：活化部分凝血活酶時(shí)間：crt:crt:毛細(xì)血管再充盈時(shí)間；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間；1mmhg1mmhg0.133kpa0.133kpa膿毒性（感染性）休克(septic shock)(septic shock)膿毒性休克診斷及表現(xiàn)膿毒性休克診斷及表現(xiàn)膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能障礙膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能障礙即可

33、診斷為膿毒性休克，表現(xiàn)為：即可診斷為膿毒性休克，表現(xiàn)為：1. 1.低血壓：血壓低血壓：血壓 該年齡組第該年齡組第5 5百分位，或收縮壓百分位，或收縮壓 5ug/(kg.min)5ug/(kg.min)或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。腎上腺素。3. 3.具備下列組織低灌注表現(xiàn)中具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3 3條：（條：（1 1）心率、脈搏變化：）心率、脈搏變化：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快，見表外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快，見表2. 2.（2 2）皮）皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石

34、樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥。休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥。膿毒性休克診斷及表現(xiàn)膿毒性休克診斷及表現(xiàn)（3 3）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（crtcrt）延長(zhǎng)（）延長(zhǎng)（3s3s）( (需除外需除外環(huán)境溫度影響環(huán)境溫度影響) )，暖休克時(shí)，暖休克時(shí)crtcrt可以正常。（可以正常。（4 4）意識(shí)改變：）意識(shí)改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識(shí)模糊，甚至早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥。（昏迷、驚厥。（5 5）液體復(fù)蘇后尿量仍）液體復(fù)蘇后尿量仍0.5ml/(kg.h),2mmol/l2mmol/l。1. 1.代償期：兒童膿毒性休克的診斷

35、與成人不同之處在于不一定代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述具備低血壓。當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3 3條或以上組織低灌注條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時(shí)如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期。表現(xiàn)，此時(shí)如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期。2. 2.失代償期：代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進(jìn)展為失代償期：代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進(jìn)展為失代償期。不同年齡低血壓標(biāo)準(zhǔn)參考見表失代償期。不同年齡低血壓標(biāo)準(zhǔn)參考見表3 3。膿毒性休克分期膿毒性休克分期1. 1.冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識(shí)改變、尿冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識(shí)改變、

36、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細(xì)弱，脈搏快、細(xì)弱，crtcrt延長(zhǎng)。休克代償期血壓可正常，延長(zhǎng)。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低。失代償期血壓降低。2. 2.暖休克：高排低阻型休克，可有意識(shí)改變、尿量減少或暖休克：高排低阻型休克，可有意識(shí)改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，crtcrt正常，心率快，血壓降低。正常，心率快，血壓降低。判斷冷休克與暖休克的簡(jiǎn)單方法見表判斷冷休克與暖休克的簡(jiǎn)單方法見表4 4休克分型休克分型休克表現(xiàn)休克表現(xiàn)心血管直接體征心血管直

37、接體征心率心率脈搏脈搏血壓血壓終末器官灌注終末器官灌注腦腦皮膚皮膚腎腎植物神經(jīng)系統(tǒng)代償表現(xiàn)植物神經(jīng)系統(tǒng)代償表現(xiàn)心血管系統(tǒng)直接體征心血管系統(tǒng)直接體征 心率心率: :代償，注意不能解釋的心率增快代償，注意不能解釋的心率增快 脈搏脈搏: : 中心、末梢，中央型脈搏消失是心跳停中心、末梢，中央型脈搏消失是心跳停止的證據(jù)，需要心肺復(fù)蘇止的證據(jù)，需要心肺復(fù)蘇 血壓：血壓： 年齡年齡 收縮壓收縮壓( (第第5 5百分位百分位) ) 0 01 1月月 6060 1 1月月1 1歲歲 7070 1 1歲歲1010歲歲 70+(270+(2年齡年齡) )中央和遠(yuǎn)端脈搏的觸摸中央和遠(yuǎn)端脈搏的觸摸終末器官終末器官:

38、腦腦腦腦: : 意識(shí)水平。煩躁，昏迷意識(shí)水平。煩躁，昏迷a awakea awake（神智清醒）（神智清醒）v responsive to voicev responsive to voice（對(duì)聲音有反應(yīng)）（對(duì)聲音有反應(yīng)）p responsive to pain p responsive to pain （對(duì)疼痛有反應(yīng)）（對(duì)疼痛有反應(yīng)）u unresponsiveu unresponsive（無反應(yīng)）（無反應(yīng)）終末器官：皮膚灌注終末器官：皮膚灌注皮膚顏色：皮膚顏色：粉紅粉紅蒼白蒼白紫紺紫紺皮膚發(fā)花皮膚發(fā)花末梢溫度末梢溫度毛細(xì)血管再充盈時(shí)間毛細(xì)血管再充盈時(shí)間皮皮 膚膚 呈呈 明明 顯顯 大大

39、理理 石石 花花 紋紋毛細(xì)血管再充盈時(shí)間毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 正常毛細(xì)血管再充盈時(shí)間為正常毛細(xì)血管再充盈時(shí)間為 溫暖環(huán)境下溫暖環(huán)境下2sec2sec，尤，尤6sec6sec終末器官：腎終末器官：腎尿量尿量 正常正常1 12ml/2ml/（kg.hkg.h）少尿少尿1ml/kg.h1ml/kg.h無尿無尿0.5ml/kg.h 7.15即可。根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如白蛋白或血漿等。繼續(xù)及維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評(píng)估液體量是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液方案。膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第膿毒性休克的早期識(shí)別

40、、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：內(nèi)達(dá)到：crt2s，血壓正常，血壓正常(同等年齡同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓(cvp)812mmhg，中央靜脈混合血氧飽和度，中央靜脈混合血氧飽和度(scvo：)70，心臟指數(shù)，心臟指數(shù)(ci)3.360 l(minm2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維

41、持正常。，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。循環(huán)支持循環(huán)支持(2)血管活性藥物： 經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。 多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對(duì)心血管作用與劑量相關(guān)，中劑量59ug(kg.min)增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量1020ug(kg.min)使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，最大不宜超過20ug(kg.min)。 多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量520ug(kgmin)。多巴酚丁胺無效者

42、，可用腎上腺素。 腎上腺素：小劑量0.050.30ug/(kg.min)正性肌力作用。較大輸注劑量0.32.0ug(kg.min)用于多巴胺抵抗型休克。 去甲腎上腺素：暖休克時(shí)首選去甲腎上腺素，輸注劑量0.051.00ug(kg.min)，當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時(shí)，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：內(nèi)達(dá)到：crt2s，血壓正常，血壓正常(同等年齡同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏

43、動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓(cvp)812mmhg，中央靜脈混合血氧飽和度，中央靜脈混合血氧飽和度(scvo：)70，心臟指數(shù)，心臟指數(shù)(ci)3.360 l(minm2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。循環(huán)支持循環(huán)支持(2)血管活性藥物： 米力農(nóng)：屬磷酸二酯酶抑制劑，具有增加心肌收縮力和擴(kuò)血

44、管作用，用于低排高阻型休克。可先予以負(fù)荷量2550ugkg(靜脈注射，10min)，然后維持量o.251.00ug(kg.min)靜脈輸注。 硝普鈉：當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時(shí)可給予正性肌力藥物加用擴(kuò)血管藥物，以降低心室后負(fù)荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑，如硝普鈉0.58.0ug(kg.min)，應(yīng)從小劑量開始，避光使用。 血管活性藥物輸注應(yīng)通過中心靜脈通路或骨髓腔通路，未獲得中心靜脈前可采用外周靜脈輸注，避免為獲得中心靜脈而延遲血管活性藥物的應(yīng)用。膿毒性休克患兒推薦建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)

45、后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：內(nèi)達(dá)到：crt2s，血壓正常，血壓正常(同等年齡同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓(cvp)812mmhg，中央靜脈混合血氧飽和度，中央靜脈混合血氧飽和度(scvo：)70，心臟指數(shù)，心臟指數(shù)(ci)3.360 l(minm2)，

46、初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。三、積極抗感染治療三、積極抗感染治療 診斷膿毒性休克后的1h內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑。需依據(jù)流行病學(xué)和地方病原流行特點(diǎn)。選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)(外周、中央或深靜脈置管處各1份)或其他感染源培養(yǎng)(如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等)，但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。降鈣素原(pct)、c反應(yīng)蛋白(crp)動(dòng)態(tài)檢測(cè)有助于指導(dǎo)抗生素治療。積極尋找感染源，可選擇合適的影像學(xué)檢

47、查。盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術(shù)、引流、沖洗、修補(bǔ)、去除感染裝置等措施。膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：內(nèi)達(dá)到：crt2s，血壓正常，血壓正常(同等年齡同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓(cvp)812mmh

48、g，中央靜脈混合血氧飽和度，中央靜脈混合血氧飽和度(scvo：)70，心臟指數(shù)，心臟指數(shù)(ci)3.360 l(minm2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。四、腎上腺皮質(zhì)激素四、腎上腺皮質(zhì)激素 對(duì)液體復(fù)蘇無效、兒茶酚胺(腎上腺素或去甲腎上腺素)抵抗型休克，或有暴發(fā)性紫癜、因慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應(yīng)及時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療，可用氫化可的松，應(yīng)急劑量50mg(m2.d)，維持劑量35mg(kg.d)，最大劑量可至50mg(kg.d

49、)靜脈輸注(短期應(yīng)用)。也可應(yīng)用甲潑尼12 mg(kg.d)，分23次給予。一旦升壓藥停止應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素逐漸撤離。對(duì)無休克的膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體復(fù)蘇和升壓藥治療后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無需腎上腺皮質(zhì)激素治療。膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：內(nèi)達(dá)到：crt2s，血壓正常，血壓正常(同等年齡同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh

50、)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓(cvp)812mmhg，中央靜脈混合血氧飽和度，中央靜脈混合血氧飽和度(scvo：)70，心臟指數(shù)，心臟指數(shù)(ci)3.360 l(minm2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。五、控制血糖五、控制血糖 膿毒性休克可誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，如連續(xù)2次血糖超過10mmoll(180mgd1)，可予以胰島素靜脈輸注，劑量0.050.10u(kg.h)，血糖控制目

51、標(biāo)值10mmoll。胰島素治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖以防止低血糖的發(fā)生，根據(jù)血糖水平和下降速率隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。開始每12小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，達(dá)到穩(wěn)定后4h監(jiān)測(cè)1次。小嬰兒由于糖原儲(chǔ)備及肌肉糖異生相對(duì)不足，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重低血糖者可給予25葡萄糖24mlkg靜脈輸注，并注意血糖檢測(cè)。膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：內(nèi)達(dá)到：crt2s，血壓正常，血壓正常(同等年齡同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量，脈

52、搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓(cvp)812mmhg，中央靜脈混合血氧飽和度，中央靜脈混合血氧飽和度(scvo：)70，心臟指數(shù)，心臟指數(shù)(ci)3.360 l(minm2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。六、連續(xù)血液凈化六、連續(xù)血液凈化 膿毒性休克常因組織低灌注導(dǎo)致aki或急性腎衰竭。在下列情況行連續(xù)血液凈化治療(cbp

53、)：aki li期；膿毒癥至少合并一個(gè)器官功能不全時(shí)；休克糾正后存在液體負(fù)荷過多經(jīng)利尿劑治療無效，可予以cbp，防止總液量負(fù)荷超過體重的10。膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：內(nèi)達(dá)到：crt2s，血壓正常，血壓正常(同等年齡同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓，意識(shí)狀態(tài)正常。如果

54、有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓(cvp)812mmhg，中央靜脈混合血氧飽和度，中央靜脈混合血氧飽和度(scvo：)70，心臟指數(shù)，心臟指數(shù)(ci)3.360 l(minm2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。七、抗凝治療七、抗凝治療 膿毒性休克患兒因內(nèi)皮細(xì)胞損傷常誘發(fā)凝血功能異常，尤其易導(dǎo)致深靜脈栓塞。兒童深靜脈血栓的形成往往與深靜脈置管有關(guān)，肝素涂層的導(dǎo)管可降低導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)高?；純?如青春期前)可應(yīng)用普通肝素或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生

55、。如出現(xiàn)血栓紫癜性疾病(包括彌散性血管內(nèi)凝血、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)時(shí)，給予新鮮冰凍血漿治療。膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：內(nèi)達(dá)到：crt2s，血壓正常，血壓正常(同等年齡同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并

56、達(dá)到：中心靜脈壓(cvp)812mmhg，中央靜脈混合血氧飽和度，中央靜脈混合血氧飽和度(scvo：)70，心臟指數(shù)，心臟指數(shù)(ci)3.360 l(minm2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。八、體外膜肺氧合八、體外膜肺氧合 對(duì)于難治性休克或伴有ards的嚴(yán)重膿毒癥患兒，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件并患兒狀況允許可行體外膜肺氧合治療。膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死

57、率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：內(nèi)達(dá)到：crt2s，血壓正常，血壓正常(同等年齡同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓(cvp)812mmhg，中央靜脈混合血氧飽和度，中央靜脈混合血氧飽和度(scvo：)70，心臟指數(shù)，心臟指數(shù)(ci)3.360 l(minm2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查

58、血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。九、其他九、其他 1血液制品：若紅細(xì)胞壓積(hct)70gl即可。血小板10109l(沒有明顯出血)或血小板20109l(伴明顯出血)，應(yīng)預(yù)防性輸血小板；當(dāng)活動(dòng)性出血、侵人性操作或手術(shù)時(shí)，需要維持較高血小板(50109l)。 2丙種球蛋白：對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患兒可靜脈輸注丙種球蛋白。 3鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：膿毒性休克機(jī)械通氣患兒應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，可降低氧耗和有利于器官功能保護(hù)。 4營(yíng)養(yǎng)支持：能耐受腸道喂養(yǎng)的嚴(yán)重膿毒癥患兒及早予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，如不耐受可予以腸外營(yíng)養(yǎng)。膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第

59、膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：內(nèi)達(dá)到：crt2s，血壓正常，血壓正常(同等年齡同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓，意識(shí)狀態(tài)正常。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓(cvp)812mmhg，中央靜脈混合血氧飽和度，中央靜脈混合血氧飽和度(scvo：)70，心臟指數(shù)，心臟指數(shù)(ci)3.360 l(minm2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平

60、，血糖和離子鈣濃度維持正常。，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。 專家共識(shí)推薦的診療建議并不是“金標(biāo)準(zhǔn)”，只是對(duì)臨床醫(yī)生起到指導(dǎo)和引領(lǐng)作用，在臨床實(shí)踐中針對(duì)每個(gè)個(gè)體的情況需要隨時(shí)合理調(diào)整治療措施，達(dá)到個(gè)體化的目標(biāo)治療才是真正理想的治療策略。目前還需要更多的臨床多中心隨機(jī)對(duì)照研究獲取新的循證依據(jù)，以修訂和完善診療方案，并制定具有更大指導(dǎo)意義的指南。多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征multiple organ dysfunction syndrome multiple organ dysfunction syndrome （modsmods） mul