建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”檔案管理制度規(guī)范全套表格資料樣本模板

1、                            檔案編號(hào)：    建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”檔案         目 錄 1建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”審查登記表（

2、表1-1）2建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件3職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)委托書與預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告4建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇5職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)委托書與控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告6建設(shè)單位對(duì)職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告的評(píng)審意見(jiàn)7安全監(jiān)管部門審核、審查、驗(yàn)收批文8建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害防治法律責(zé)任承諾書9全套竣工圖紙、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、竣工總結(jié)10工程改建、擴(kuò)建及維修、使用中變更的圖紙及有關(guān)材料表1-1 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”審查登記表項(xiàng)目名稱：            

3、                                                   

4、0;                       項(xiàng)目類型：                    項(xiàng)目投資：      

5、0;                                        建設(shè)工期：         

6、;   年     月     日 至           年     月     日    存在的主要職業(yè)病危害因素：        &#

7、160;                                                   

8、                                                   

9、;                                                  

10、0;                            審查結(jié)論：預(yù)評(píng)價(jià)審核設(shè)計(jì)審查（嚴(yán)重危害項(xiàng)目）竣工驗(yàn)收年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審查單位年月結(jié)論驗(yàn)收單位              編

11、制：                                           審核（簽名）：      &#

12、160;                                             編制日期：    &#

13、160; 年   月   日   說(shuō)明：項(xiàng)目類型選擇：新建、改建、擴(kuò)建、技改（技術(shù)改造）、引進(jìn)（技術(shù)引進(jìn)）填報(bào)。附件2                                

14、; 檔案編號(hào)：    職業(yè)衛(wèi)生管理檔案（      年度）         用    人   單   位：                &

15、#160;          職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：                           聯(lián)    系   電   

16、話：                           電    子   郵   箱：            

17、;                 目 錄1職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、文件2職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)成立文件3職業(yè)病防治年度計(jì)劃及實(shí)施方案（附：年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表，表2-1）4職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點(diǎn)崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程5職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)表及回執(zhí) （附：職業(yè)病危害因素申報(bào)基本情況表，表2-2）6職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)（表2-3）7職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表（表2-4）8職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)

18、和檢修記錄（表2-5）9個(gè)人防護(hù)用品的購(gòu)買、發(fā)放使用記錄（表2-6）10警示標(biāo)識(shí)與職業(yè)病危害告知 （附：工作場(chǎng)所警示標(biāo)識(shí)一覽表，表2-7；職業(yè)病危害告知內(nèi)容包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動(dòng)過(guò)程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)結(jié)果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證）11職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案12用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表2-8）13職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見(jiàn)和落實(shí)情況資料（表2-9）（包括：現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄、行政處罰決定書、獎(jiǎng)勵(lì)等資料） 表2-1      年度職

19、業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表序號(hào)日期職業(yè)病防治計(jì)劃內(nèi)容實(shí)施情況實(shí)施負(fù)責(zé)人備注                                            &

20、#160;                                                 &

21、#160;              編制：             審核（簽字）：                編制日期：    年&#

22、160;  月   日 職業(yè)衛(wèi)生管理制度目錄 （一）職業(yè)病危害防治責(zé)任制度；（二）職業(yè)病危害警示與告知制度；（三）職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度；（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度；（五）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度；（六）職業(yè)病防護(hù)用品管理制度；（七）職業(yè)病危害監(jiān)測(cè)及檢測(cè)評(píng)價(jià)管理制度；（八）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”管理制度；（九）勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度；（十）職業(yè)病危害事故處置與報(bào)告制度；（十一）職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度；（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程；（十三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度。 &#

23、160;表2-2 職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)基本情況表單位名稱 聯(lián)系電話： 單位注冊(cè)地址 工作場(chǎng)所地址  申報(bào)類別初次申報(bào) 變更申報(bào)變更原因  企業(yè)規(guī)模大中 小微 行業(yè)分類 注冊(cè)類型 法定代表人 聯(lián)系電話  職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有 無(wú)職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)專職 兼職 勞動(dòng)者總?cè)藬?shù) 職業(yè)病累計(jì)人數(shù) 接觸職業(yè)病危害因素種類數(shù)（個(gè)） 接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)（人） 職業(yè)病危害因素分布情況作業(yè)場(chǎng)所名稱職業(yè)病危害因

24、素名稱接觸人數(shù)(可重復(fù))接觸人數(shù)（不重復(fù)） （作業(yè)場(chǎng)所1）          （作業(yè)場(chǎng)所2）            合計(jì)  編制：          審核（簽字）：         

25、;           編制日期： 年   月   日表2-3       年度職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)一覽表用途工作內(nèi)容經(jīng)費(fèi)（元）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人備注職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)的組織工作經(jīng)費(fèi)    生產(chǎn)車間改造    生產(chǎn)工藝改進(jìn)    防護(hù)設(shè)施建設(shè)與維

26、護(hù)    個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品    工作場(chǎng)所職業(yè)衛(wèi)生檢測(cè)評(píng)價(jià)    職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)設(shè)備購(gòu)買    職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)    職工健康監(jiān)護(hù)    職業(yè)病人診療    警示標(biāo)識(shí)    其他    合計(jì)   

27、0;編制：            審核（簽字）：                    編制日期：    年   月   日表2-4職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表 防護(hù)設(shè)施名稱型號(hào)使用車間和崗位防護(hù)用

28、途生產(chǎn)及安裝單位驗(yàn)收日期（年月日）                                               &

29、#160;                                     編制：           

30、0;審核（簽字）：                   編制日期：    年   月   日    表2-5職業(yè)病防護(hù)設(shè)施檢修、維護(hù)記錄表車間名稱 車間負(fù)責(zé)人 防護(hù)設(shè)備名稱 檢修時(shí)間 檢修、維護(hù)情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費(fèi)用、檢修效果等）：

31、驗(yàn)收意見(jiàn):  負(fù)責(zé)人（簽名）：              日期： 年 月 日表2-6      年度個(gè)人防護(hù)用品發(fā)放使用記錄車間名稱接觸職業(yè)病危害因素個(gè)人防護(hù)用品名稱型號(hào)數(shù)量領(lǐng)取人領(lǐng)取日期             

32、60;                                                 

33、60;                                                編制： 

34、            審核（簽字）：                編制日期：    年   月   日附：個(gè)人防護(hù)用品的生產(chǎn)、供貨單位，使用說(shuō)明和產(chǎn)品合格證明表2-7 工作場(chǎng)所警示標(biāo)識(shí)一覽表序號(hào)作業(yè)區(qū)告知項(xiàng)目配置地點(diǎn)警示內(nèi)容標(biāo)

35、識(shí)數(shù)量責(zé)任人                                                 

36、                                   編制：             審核（簽字）： &

37、#160;              編制日期：    年   月   日       表2-8 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表 車間名稱 車間負(fù)責(zé)人 檢查地點(diǎn) 檢查時(shí)間年 月 日    

38、     時(shí) 分    時(shí) 分檢查情況記錄：                           檢查人員（簽名）：        

39、0;                年 月 日整改意見(jiàn)       負(fù)責(zé)人（簽名）：                      &

40、#160;年 月 日整改落實(shí)情況      車間負(fù)責(zé)人（簽名）：                         年 月 日備注：檢查內(nèi)容包括車間總體衛(wèi)生狀況、警示標(biāo)識(shí)、防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況、應(yīng)急救援設(shè)施、通訊裝置運(yùn)行情況、個(gè)人防護(hù)用品使用情況、操作規(guī)程

41、執(zhí)行情況等等。 表2-9職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見(jiàn)和落實(shí)情況記錄表上級(jí)檢查部門 檢查日期 發(fā)現(xiàn)主要存在的問(wèn)題（主要內(nèi)容摘錄，附原件）：       要求整改的措施及建議：                            &#

42、160;                                        年 月 日用人單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)：     

43、                                                   

44、;        年 月 日整改落實(shí)情況：                                      &

45、#160;  負(fù)責(zé)人（簽名）：              年 月 日 附件3                            

46、;  檔案編號(hào)：    職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案（      年度）        用    人   單   位：                

47、;         職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：                          聯(lián)    系   電   話：   &

48、#160;                     電    子   郵   箱：                 &#

49、160;         目 錄  1用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃2用人單位負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明3勞動(dòng)者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表（表3-1）（附：培訓(xùn)通知、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質(zhì)和攝錄像資料）4年度職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)工作總結(jié)表3-1        年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表 企業(yè)名稱：    

50、60;                       培訓(xùn)類型：_   培訓(xùn)學(xué)時(shí)：        參加部門：               &#

51、160;                                                    

52、;                                                    &#

53、160;                           培訓(xùn)內(nèi)容：                        

54、                                                   

55、0;                                                  

56、60;                      組織部門：                             &

57、#160;                                      授 課 人：           

58、                         實(shí)施日期：                   簽到表：序號(hào)部門姓名（簽字）成績(jī)     

59、                                                  

60、編制：           審核（簽字）：         編制日期：    年   月   日說(shuō)明：1培訓(xùn)類型為勞動(dòng)者上崗前培訓(xùn)、在崗期間定期培訓(xùn)，用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)；2 簽到名單可附后。附件4       

61、;                       檔案編號(hào)：    職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與檢測(cè)評(píng)價(jià)檔案（     年度）        用    人 &#

62、160; 單   位：                           職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：                &

63、#160;          聯(lián)    系   電   話：                           電 &

64、#160;  子   郵   箱：                           目 錄 1生產(chǎn)工藝流程2職業(yè)病危害因素檢測(cè)點(diǎn)分布示意圖3可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表（表4-1）（附：化學(xué)品安全中文說(shuō)明書、標(biāo)簽

65、、標(biāo)識(shí)及產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告等）4接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表4-2）5職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表（表4-3）6職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書7職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)合同書8職業(yè)病危害檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告書9職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告          表4-1可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料（化學(xué)品）一覽表設(shè)備、材料、化學(xué)品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素名稱使用車間和崗位生產(chǎn)、供貨單位設(shè)備         

66、0;      材料                化學(xué)品                           

67、;          編制：          審核（簽字）：                   編制日期： 年   月   日說(shuō)明：化學(xué)品毒性資料及預(yù)防策略

68、附后 表4-2 接觸職業(yè)病危害因素匯總表序號(hào)崗位職業(yè)病危害因素名稱危害來(lái)源接觸方式（定點(diǎn)/巡檢）接觸職業(yè)病危害工程防護(hù)設(shè)施個(gè)體防護(hù)用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)                                    &

69、#160;  編制：                                審核（簽名）：                 

70、;                              編制日期：      年    月    日   表4-3 職業(yè)病危害因素日常

71、監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表車間職業(yè)病危害因素名稱監(jiān)測(cè)周期監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果范圍合格率(%)職業(yè)接觸限值監(jiān)測(cè)人員                                          

72、                                            編制：     

73、60;                                   審核（簽名）：                

74、0;                     編制日期：      年    月    日職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：我單位委托機(jī)構(gòu)（已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱），于年月日對(duì)我單位工作場(chǎng)所進(jìn)行了職業(yè)病危害因素的

75、檢測(cè)與評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果上報(bào)（見(jiàn)檢測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告書）。對(duì)工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素不符合國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的崗位，我單位已采取相應(yīng)的治理措施（應(yīng)詳細(xì)列舉具體措施），治理后的效果我單位將委托機(jī)構(gòu)重新檢測(cè)評(píng)價(jià)后上報(bào)。   附件：檢測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告書                            

76、                單位（蓋章）                                  

77、;             年 月 日附件5                          檔案編號(hào)：    用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理檔案 

78、60;      用    人   單  位：                         職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：       

79、                  聯(lián)    系   電   話：                     &

80、#160;        電    子   郵   箱：                           目 錄1職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書2職業(yè)健

81、康檢查結(jié)果匯總表（表5-1）3. 職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表（表5-2）（附：職業(yè)健康監(jiān)護(hù)結(jié)果評(píng)價(jià)報(bào)告）4職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表（表5-3、表5-4）（附：職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書等）5職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報(bào)告（注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果5日內(nèi)報(bào)告）6職業(yè)病危害事故報(bào)告和處理記錄（表5-5）7職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表（表5-6）  表5-1    職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表檢查日期檢查機(jī)構(gòu)體檢種類應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)檢查結(jié)果（人數(shù)）備注未見(jiàn)異常復(fù)查疑似禁忌癥其他疾患    

82、0;                                 表5-2     職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表 車間：       &#

83、160;                 體檢類別：               體檢日期：     年  月  日 -     年   月

84、   日序號(hào)姓名性別年齡崗位接觸職業(yè)病危害因素可能導(dǎo)致的職業(yè)病體檢結(jié)論與處理意見(jiàn)落實(shí)情況                                        &

85、#160;                      編制：                          

86、0;                           審核（簽名）：                         

87、0;           編制日期：      年    月    日   表5-3 職業(yè)病患者一覽表 序號(hào)姓名性別出生日期（年月日）接害工齡車間、崗位職業(yè)病名診斷機(jī)構(gòu)診斷日期（年月日）處理情況         

88、;                                                  

89、;                               編制：                  &#

90、160;                              審核（簽名）：                     

91、60;                   編制日期：      年    月   日 表5-4 疑似職業(yè)病患者一覽表 姓名性別年齡車間、崗位接害工齡疑似職業(yè)病名體檢機(jī)構(gòu)體檢日期處理情況      &

92、#160;                                                 &

93、#160;               編制：                                 

94、0;                        審核（簽名）：                            

95、0;        編制日期：      年    月    日職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報(bào)告 _安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局；_衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所：我單位于_年_月_日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在_進(jìn)行了職業(yè)健康檢查（體檢機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)），體檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病人_人。經(jīng)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)診斷后確診職業(yè)病_人（診斷機(jī)構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì)），現(xiàn)上報(bào)（見(jiàn)名單）。  &

96、#160;對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我單位已按照處理意見(jiàn)妥善處理。     附件：1.疑似職業(yè)病人名單及處理情況          2.職業(yè)病人名單及處理情況                        

97、0;                    單位蓋章                             

98、                 年 月 日 表5-5 職業(yè)病危害事故報(bào)告與處理記錄表企業(yè)名稱 法定代表人 事故報(bào)告人 聯(lián)系電話 基本情況:1發(fā)生時(shí)間：          年    月  &

99、#160; 日       時(shí);2發(fā)生場(chǎng)所（車間名稱）：              崗位及工作內(nèi)容                3發(fā)病情況：接觸人數(shù)      

100、;           發(fā)病人數(shù)                     ;              送醫(yī)院治療人數(shù)  

101、0;        死亡人數(shù)                     ;4可能產(chǎn)生職業(yè)病的有害因素名稱：                  

102、                           。事故經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（事件起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過(guò)程和處理情況）：對(duì)事故原因和性質(zhì)的初步認(rèn)定意見(jiàn)：事件報(bào)告情況 1報(bào)告時(shí)間          年  

103、0; 月    日       時(shí) 2報(bào)告單位：                             負(fù)責(zé)人（簽名）：     

104、;                     日期：     年 月 日  表5-6   職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表部門/車間檔案編號(hào)姓名性別建檔時(shí)間人員調(diào)離情況備注調(diào)離時(shí)間是否提供檔案復(fù)印件勞動(dòng)者簽字      &

105、#160;                                                 &

106、#160;                                                 &

107、#160;                                       附件6         

108、0;                檔案編號(hào)：    勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案        單    位：              &

109、#160;          姓    名：                         性    別：     &

110、#160;                        建檔時(shí)間：                         &

111、#160;    目 錄 1勞動(dòng)者個(gè)人信息卡（表6-1）2工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果（表6-2）3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表6-3）4歷次職業(yè)健康體檢報(bào)告、職業(yè)病診療等資料5其他職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料                          表6-1 &

112、#160; 勞動(dòng)者個(gè)人信息卡                                                     &