PDCA之麻醉單書寫合格

1、市第一人民醫(yī)院麻醉記錄單書寫合格率PDCA記錄表2017年度科室：麻醉科參與者科室質(zhì)量與安全管理小組方法運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理工具展開調(diào)查與改進(jìn)整改項(xiàng)目名稱提咼擇麻醉記錄單書寫合格率個(gè)案整改分析V多案例系統(tǒng)分析問題描述：麻醉科質(zhì)量控制小組抽查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)2017年3月份麻醉科手術(shù)室共 117例，而麻醉單書寫合格105份，合格率為率為 90%，與我院麻醉質(zhì)量控制指標(biāo)中麻醉單書寫合格率100%的要求差距較大?！奥樽碛涗泦巍笔鞘中g(shù)患者病歷的重要組成部分之一，是患者麻醉過程中情 況的全面頭時(shí)記錄，可及時(shí)了解病人對麻醉和手術(shù)的反應(yīng)，麻醉記錄中記載的手術(shù)中處理（輸血、輸液量、治療用藥等）可為術(shù)后處理提供參考。也

2、是以后病例回顧、科研統(tǒng)計(jì)乃至醫(yī)療 糾紛調(diào)查的重要材料。應(yīng)由參加麻醉的麻醉醫(yī)師認(rèn)真、全面、準(zhǔn)確、如實(shí)地加以填寫，不得 涂改和偽造。原因分析：1. 麻醉記錄單少數(shù)存在缺項(xiàng)；2. 少數(shù)麻醉記錄單字跡不夠工整；3. 用藥、輸液使用名稱不規(guī)；4. 監(jiān)測數(shù)值、時(shí)間數(shù)值不夠精確；5. 科部分病程記錄中的麻醉前小結(jié)、麻醉后記錄過于簡略，不能全面的反映對患者的麻醉 前評估和麻醉處理過程；計(jì)劃（Plan ）一、 目標(biāo)：麻醉記錄單書寫合格率100%二、計(jì)劃容：1. 加強(qiáng)麻醉醫(yī)師對麻醉記錄單書寫的規(guī)的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化其責(zé)任心；2. 規(guī)麻醉記錄單書寫格式；3. 統(tǒng)一麻醉記錄單書寫相關(guān)容；4. 制定合理章程。三、計(jì)劃實(shí)施時(shí)間：

3、2017-4-1 至 2016-10-31實(shí)施（Do）1. 科室需制定相關(guān)規(guī)，明確醫(yī)療文書質(zhì)量的責(zé)任人，制定相應(yīng)獎(jiǎng)懲措施；2. 科室宣講病歷書寫規(guī)，督促全體醫(yī)師學(xué)習(xí)并執(zhí)行；3. 科室按照病歷書寫要求，結(jié)合科室實(shí)際，制定麻醉相關(guān)文書書寫規(guī)，明確主麻醫(yī)師是醫(yī) 療文書質(zhì)量的責(zé)任人，對書寫規(guī)者給予表揚(yáng)和物資獎(jiǎng)勵(lì)，對書寫不規(guī)者進(jìn)行批評教育。4. 在科至通報(bào)病歷檢查結(jié)果，對書與認(rèn)真者予以表揚(yáng)和物資獎(jiǎng)勵(lì)，提冋各醫(yī)師認(rèn)真填與記 錄單的積極性；5. 明確記錄單上的輸液需填寫規(guī)名稱，并以對齊方式標(biāo)明輸液起始時(shí)間；6. 明確手術(shù)結(jié)束時(shí)間為停，麻醉相關(guān)操作的時(shí)間（如氣管插管）；7. 科室堅(jiān)持在交接班時(shí)， 反應(yīng)本班麻醉

4、記錄單書寫合格情況，嚴(yán)格簽名，科領(lǐng)導(dǎo)定期檢查。檢查（Check）1. 通過對麻醉記錄單書寫相關(guān)制度學(xué)習(xí)加強(qiáng)麻醉醫(yī)師的責(zé)任心。2. 科室質(zhì)管小組不定期不定時(shí)抽查，并匯總數(shù)據(jù)。3.隨即抽麻醉記錄單查看容及效果。處理（Act）一、標(biāo)準(zhǔn)化：統(tǒng)一學(xué)習(xí)麻醉記錄單書寫規(guī)（有附件）。二、持續(xù)監(jiān)控：再持續(xù)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，提高效率，減少“書寫不規(guī)麻醉記錄單”的發(fā)生。二、持續(xù)改進(jìn)建議：進(jìn)一步細(xì)化麻醉記錄單書寫容，完善麻醉記錄單書寫。整改后持續(xù)追蹤 監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)月份345678910麻醉記錄單書 寫合格率%909295969899100100、“麻醉記錄單書寫合格率過低”的根本原因分析，根據(jù)調(diào)研的資料繪制魚骨圖利用 魚骨圖

5、 的形式將各項(xiàng)原因列舉如人員部分麻醉醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)科室無麻醉記錄單自查 登記表部分麻醉醫(yī)師思想上不重視醉過程中麻醉醫(yī)師 工作量大無手麻系統(tǒng)， 人工手寫的醫(yī) 療紙質(zhì)文書過多控員未定期檢查反饋低書缺乏管理制 度相關(guān)制度與獎(jiǎng)懲制度未落實(shí)麻醉記錄單 書寫制度掌 握不到位新老之間帶教不到位 規(guī)范不完善科院兩級監(jiān) 管不到位急診手術(shù)多，手術(shù)時(shí)間快，倉 促記錄新近人員未能及 時(shí)培訓(xùn)組織管理 /參加人員數(shù) 量不足 培訓(xùn)形式單一培訓(xùn)不到位圖1:根本原因分析、計(jì)劃階段，擬定計(jì)劃，并利用甘特圖繪制計(jì)劃表，如下表1。表1:計(jì)劃表“提高麻醉科麻醉記錄單書寫率”的任務(wù)執(zhí)行甘特圖3月4月5月6月7月8月9月10月開會(huì)探討自查

6、實(shí)施執(zhí)行督促檢杳分析匚1 r匚1三、執(zhí)行一段時(shí)間后，與以前年度進(jìn)行數(shù)據(jù)對比分析。麻醉記錄單書寫合格率2017年4月份麻醉記錄單書寫合格率比較分析亠目標(biāo)值實(shí)際值2017年3-10月份術(shù)前麻醉訪視率比較分析麻醉記錄單書寫合格率3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份I目標(biāo)值實(shí)際值麻醉記錄單書寫合格率不合格率，10%合格率,90%I合格率不合格率麻醉記錄單書寫合格率主管（職能）部門檢查、反饋及持續(xù)改進(jìn)（2017 年 4 月）檢杳日期2017年4月3日主要檢查容麻醉相關(guān)醫(yī)療文件書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題（1）麻醉記錄單少數(shù)存在缺項(xiàng)；（2）用藥、輸液使用名稱不規(guī)；（3）監(jiān)測數(shù)值、時(shí)間數(shù)值不夠精確；改

7、進(jìn)措施（1）科室需制定相關(guān)規(guī)，明確醫(yī)療文書質(zhì)量的責(zé)任人， 制定相應(yīng)獎(jiǎng)懲措施。（2）科室宣講病歷書寫規(guī)，督促全體醫(yī)師學(xué)習(xí)并執(zhí)行；（3）科室按照病歷書寫要求，結(jié)合科室實(shí)際，制定麻醉 相關(guān)文書書寫規(guī)，明確主麻醫(yī)師是醫(yī)療文書質(zhì)量的責(zé)任 人，對書寫規(guī)者給予表揚(yáng)和物資獎(jiǎng)勵(lì)，對書寫不規(guī)者進(jìn) 行批評教育。成效評價(jià)分析經(jīng)過科室多次進(jìn)行醫(yī)療文書質(zhì)量檢查與整改，我科醫(yī)療文書質(zhì)量一定的提高主管（職能）部門醫(yī)務(wù)科年月日2017年6月份麻醉記錄單書寫合格率比較分析麻醉記錄單書寫合格率不合格率,8%合格率,92%合格率.不合格率麻醉記錄單書寫合格率合格率不合格率一系列1麻醉記錄單書寫合格率不合格率,5%合格率,95%合格率

8、.不合格率麻醉記錄單書寫合格率合格率不合格率一系列1主管（職能）部門檢查、反饋及持續(xù)改進(jìn)（2017 年 6 月）檢杳日期2017年6月1日主要檢查容麻醉相關(guān)醫(yī)療文件書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題（1）少數(shù)麻醉記錄單字跡不夠工整；（2）輸液類別與具體時(shí)間標(biāo)識不清；（3）麻醉結(jié)束時(shí)間需要規(guī)。改進(jìn)措施（1）在科室通報(bào)病歷檢查結(jié)果，對書寫認(rèn)真者予以表揚(yáng)和物資獎(jiǎng) 勵(lì)，提高各醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄單的積極性；（2）明確記錄單上的輸液需填寫規(guī)名稱，并以對齊方式標(biāo)明輸液 起始時(shí)間；（3）明確手術(shù)結(jié)束時(shí)間為停，麻醉相關(guān)操作的時(shí)間（如氣管插管）.成效評價(jià)分析（1）科室病歷質(zhì)量提高，不規(guī)方面得到改善；（2）科室已明確麻醉相關(guān)文書書

9、寫規(guī)，明確主麻醉醫(yī)師是醫(yī)療文 書質(zhì)量的責(zé)任人，對書寫規(guī)者給予表揚(yáng)和物資獎(jiǎng)勵(lì)，對書寫不規(guī) 者進(jìn)行批評教育。醫(yī)療文書質(zhì)量明顯提高。主管（職能）部門醫(yī)務(wù)科年月日2017年6月份麻醉記錄單書寫合格率比較分析麻醉記錄單書寫合格率了合格率不合格率不合格率,4%合格率,96%麻醉記錄單書寫合格率2017年7月份麻醉記錄單書寫合格率比較分析麻醉記錄單書寫合格率_合格率不合格率不合格率,2%合格率,98%麻醉記錄單書寫合格率主管（職能）部門檢查、反饋及持續(xù)改進(jìn)（2017 年 8 月）檢杳日期2017年8月1日主要檢查容麻醉相關(guān)醫(yī)療文件書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題科部分病程記錄中的麻醉前小結(jié)、麻醉后記錄過于簡略，不能全面

10、的反映 對患者的麻醉前評估和麻醉處理過程；改進(jìn)措施（1）在全科宣講病程記錄應(yīng)該全面、細(xì)致填寫，麻醉前小結(jié)詳細(xì)書寫，麻 醉后記錄應(yīng)詳細(xì)記錄對患者的醉處理過程，對輸血、術(shù)后鎮(zhèn)痛等容均應(yīng)有 詳細(xì)記錄；（2） 科室交接班時(shí)，匯報(bào)昨日麻醉單書寫情況.科領(lǐng)導(dǎo)定期檢查。成效評價(jià)分析（1）各醫(yī)師能夠認(rèn)真填寫記錄單，病歷質(zhì)量得到新的提高；（2）記錄單上的輸液名稱填寫規(guī)，能以箭頭方式標(biāo)明輸液起始時(shí)間；（3）麻醉結(jié)束時(shí)間的記錄真實(shí)合理。（4）麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、真確、完整、符合規(guī)、合格率100%主管（職能）部門醫(yī)務(wù)科年月日2017年8月份麻醉記錄單書寫合格率比較分析麻醉記錄單書寫合格率-合格率|-|不合格率麻醉記錄單書寫合格率2017年9月份麻醉記錄單書寫合格率比較分析麻醉記錄單書寫合格率了合