《急性腹痛病例》ppt課件

1、由臨床病例看急性腹痛由臨床病例看急性腹痛的診斷的診斷安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科韓 瑋概述概述n急性腹痛指發(fā)生于1周內(nèi)，由各種緣由引起腹腔內(nèi)、外臟器病變而導致的腹部疼痛 n起病急、來勢兇，短時間內(nèi)常難于做出診斷n病變復雜多樣，可與消化系統(tǒng)有關，也可為全身疾病伴隨病癥之一，涉及內(nèi)、外、婦等多學科疾病及會診n常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當?shù)臋z查或治療，呵斥貽誤病情、人財浪費 急性腹痛常見腹部緣由急性腹痛常見腹部緣由感染感染/ /炎癥炎癥穿孔穿孔/ /破裂破裂梗阻梗阻/ /改動改動胃腸道疾病胃腸道疾病急性胃腸炎、急性出血壞急性胃腸炎、急性出血壞死性腸炎、結(jié)腸憩室炎、死性腸炎、結(jié)腸憩室炎、Meckel憩室

2、炎、炎癥性腸憩室炎、炎癥性腸病、急性闌尾炎、急性腸病、急性闌尾炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎系膜淋巴結(jié)炎消化性潰瘍穿孔、胃癌消化性潰瘍穿孔、胃癌穿孔、急性腸穿孔穿孔、急性腸穿孔急性腸梗阻、急性胃改急性腸梗阻、急性胃改動動肝臟、膽道、胰肝臟、膽道、胰腺、脾臟疾病腺、脾臟疾病急性肝炎、肝膿腫、急性膽囊急性肝炎、肝膿腫、急性膽囊炎、急性膽管炎、急性胰炎、急性膽管炎、急性胰腺炎、胰腺膿腫腺炎、胰腺膿腫肝臟破裂肝臟破裂/出血、脾臟破出血、脾臟破裂裂/出血出血膽道蛔蟲癥、膽石絞痛、膽道蛔蟲癥、膽石絞痛、急性膽囊改動、急急性膽囊改動、急性脾改動性脾改動泌尿系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾病急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎腎、輸尿管結(jié)石腎

3、、輸尿管結(jié)石婦產(chǎn)科疾病婦產(chǎn)科疾病急性輸卵管炎、輸卵管積膿、急性輸卵管炎、輸卵管積膿、子宮內(nèi)膜炎子宮內(nèi)膜炎異位妊娠破裂、卵巢囊異位妊娠破裂、卵巢囊腫破裂、子宮破裂腫破裂、子宮破裂卵巢改動、妊娠子宮改卵巢改動、妊娠子宮改動動腹壁、腹膜疾病腹壁、腹膜疾病急性腹膜炎原發(fā)、繼發(fā)、急性腹膜炎原發(fā)、繼發(fā)、急性盆腔炎急性盆腔炎腹部血管病變腹部血管病變腸系膜動脈急性阻塞、腸系膜動脈粥樣硬化、腸系膜靜脈血栓構(gòu)成、急性門靜脈血腸系膜動脈急性阻塞、腸系膜動脈粥樣硬化、腸系膜靜脈血栓構(gòu)成、急性門靜脈血栓構(gòu)成、急性肝靜脈血栓構(gòu)成、脾堵塞、腎堵塞、腹自動脈瘤、夾層動脈瘤栓構(gòu)成、急性肝靜脈血栓構(gòu)成、脾堵塞、腎堵塞、腹自動脈瘤

4、、夾層動脈瘤急性腹痛常見腹部外緣由急性腹痛常見腹部外緣由胸部疾病胸部疾病肋間神經(jīng)痛、膈胸膜炎、急性心肌堵塞、急性心包炎、急性右心衰、下葉肺炎、氣胸、肺梗死 血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病急性溶血、鐮狀細胞危象、急性白血病神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病帶狀皰疹、脊髓癆、神經(jīng)根壓迫、腹型癲癇代謝妨礙疾病代謝妨礙疾病糖尿病酮癥酸中毒、低血糖形狀、Addison病危象、尿毒癥、急性血卟啉病、原發(fā)性高脂血癥、低鈣血癥與低鈉血癥變態(tài)反響及結(jié)締組織病變態(tài)反響及結(jié)締組織病腹型過敏性紫癜、腹型風濕熱、結(jié)締組織病藥物相關性疾病藥物相關性疾病鉛中毒、鉈中毒、麻醉藥物戒斷診斷要點診斷要點n完備的病史采集n仔細的全身體檢n合理的輔

5、助檢查n良好的診斷思緒n必要的動態(tài)察看病史采集病史采集n年齡、性別、婚否、職業(yè)、月經(jīng)史女n既往史和起病誘因n病癥發(fā)生的時間順序n腹痛的部位n腹痛的性質(zhì)與強度n加重或減輕的要素n伴隨病癥體格檢查體格檢查n最為重要的是，檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，留意有無休克、脫水的征象n留意病人姿態(tài)、表情n留意察看腹部有無切口疤痕；腹部輪廓能否對稱；有無隆起、腸型及蠕動波；腹股溝區(qū)有無包塊n觸診應著重檢查腹膜刺激征，即壓痛、反跳痛和肌緊張的部位、范圍和程度n叩診留意鼓音區(qū)的范圍、挪動性濁音、肝濁音界的改動n聽診腸鳴音的活潑/亢進、減弱/消逝，有無振水音等n必要時，行直腸指檢輔助檢查輔助檢查n三大常規(guī)，

6、尤其是血常規(guī)n肝功能n血尿淀粉酶n尿HCG育齡女性nX線檢查，尤其是腹部立位平片nEKG(高危人群)nB超nCT、CTAn診斷性腹腔穿刺n內(nèi)鏡、腹腔鏡等診斷思緒診斷思緒n定性診斷n是內(nèi)科還是外科疾病引起的急性腹痛？ n定位診斷n是哪個臟器病變引起的急性腹痛？ n定因診斷n是哪種病理生理機制引起的急性腹痛？定性診斷定性診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)內(nèi)科急性腹痛內(nèi)科急性腹痛外科急性腹痛外科急性腹痛起病情況起病情況不定不定急驟急驟前驅(qū)病癥前驅(qū)病癥有有普通無普通無腹痛腹痛由重到輕、間歇發(fā)作、由重到輕、間歇發(fā)作、模糊而不固定模糊而不固定由輕到重、由模糊到明確、由輕到重、由模糊到明確、由局限到彌漫由局限到彌漫全身中

7、毒反響全身中毒反響先于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)后于腹痛出現(xiàn)后于腹痛出現(xiàn)腹膜腹膜刺刺激激征征壓痛壓痛反跳痛反跳痛肌緊張肌緊張腹膜刺激征演化腹膜刺激征演化片斷、減輕或消逝片斷、減輕或消逝繼續(xù)、進展繼續(xù)、進展其他部位體征其他部位體征常有常有無無部位腹內(nèi)病變腹外病變右上腹肝臟：肝膿腫破裂、肝癌破裂等膽囊與膽管：膽道蛔蟲、急性膽囊炎和膽管炎、膽石絞痛、膽囊改動結(jié)腸肝曲：結(jié)腸癌梗阻 右膈胸膜炎、右肋間神經(jīng)痛、急性心梗、急性右心衰左上腹脾：脾梗死、脾破裂、脾改動結(jié)腸脾曲：結(jié)腸癌梗阻，結(jié)腸脾曲缺血左膈胸膜炎、左肋間神經(jīng)痛右下腹闌尾：急性闌尾炎 回腸：末端回腸炎、回腸憩室炎、克羅恩病卵巢、輸卵管：右側(cè)卵巢囊腫改動、

8、右側(cè)卵巢破裂、右側(cè)輸卵管炎腎臟、輸尿管：右側(cè)腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、右側(cè)腎盂腎炎脊柱病變脊髓癆、椎間盤突出、胸腰椎緊縮性骨折等、右側(cè)骶髂關節(jié)積膿、帶狀皰疹等左下腹結(jié)腸：急性乙狀結(jié)腸憩室炎、左側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝、潰瘍性結(jié)腸炎卵巢、輸卵管：左側(cè)卵巢囊腫改動、左側(cè)卵巢破裂、左側(cè)輸卵管炎腎臟、輸尿管：左側(cè)腎結(jié)石、左輸尿管結(jié)石、右側(cè)腎盂腎炎左側(cè)骶髂關節(jié)積膿等上中腹胃十二指腸：急性胃腸炎、急性胃擴張、急性胃改動、消化性潰瘍急性穿孔、胃癌急性穿孔胰腺：急性胰腺炎、胰腺膿腫小腸：急性出血壞死性小腸炎、腸系膜：腸系膜動脈急性梗阻、腸系膜靜脈血栓構(gòu)成、急性腸系膜淋巴結(jié)炎腹自動脈和門靜脈：腹自動脈瘤、夾層動脈瘤、急

9、性門靜脈或肝靜脈血栓構(gòu)成急性心梗、急性心包炎下腹部急性盆腔炎、異位妊娠破裂、妊娠子宮改動、痛經(jīng)彌漫性或部位不定腹膜：急性原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎腸：急性腸穿孔、急性機械性腸梗阻、腸缺血性病變 大網(wǎng)膜：大網(wǎng)膜改動鉛或鉈中毒、尿毒癥、急性血卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒、腹型過敏性紫癜、腹型癲癇、神經(jīng)性腹痛等定位診斷定位診斷定因診斷定因診斷n感染/炎癥：起病慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈繼續(xù)性；病變部位有固定壓痛，腹膜刺激征局限于病變部分，可隨病變加重而擴展范圍；嚴重時出現(xiàn)感染中毒性休克表現(xiàn)；體溫升高，脈搏加快，白細胞總數(shù)和中性粒細胞均增高n穿孔/破裂/出血：腹痛常忽然發(fā)生或忽然加重，呈繼續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹膜刺

10、激征明顯，腸鳴音減弱或消逝，并可有氣腹和腹腔滲出液；結(jié)合原發(fā)病史，急性腹膜炎體征腹腔穿刺抽出食物殘渣或膿液等化驗白細胞計數(shù)高，超聲、X線和CT等檢查，診斷可以確立n梗阻/改動：起病急，腹痛呈繼續(xù)性陣發(fā)性加劇，有腹脹、惡心嘔吐、肛門停頓排便排氣。腹痛猛烈，常伴有輕度休克；可捫及有明顯疼痛的包塊；早期無明顯腹膜刺激征，隨著臟器壞死的發(fā)生而出現(xiàn)。嚴重者可出現(xiàn)中毒病癥和中毒性休克。結(jié)合病史和各種化驗超聲X線和CT檢查可做出診斷n血管病變：患者多有動脈粥樣硬化、心臟病、糖尿病史，起病急驟，腹痛猛烈、繼續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，早期病癥與腹部體征不符，晚期可出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)。CTA、選擇性腸系膜動脈造影等

11、有助于診斷 動態(tài)察看動態(tài)察看n對診斷一時髦難明確或有待鑒別的病例，情況允許者，可行動態(tài)察看，進一步搜集診斷資料n察看期間給予適當治療，如禁食、輸液、胃腸減壓、抗炎等處置n經(jīng)過察看和治療，有些病例能夠得到緩解；有些病例往往隨著時間推移，病變進展，病癥和體征變得明顯或典型n可反復多次實驗室、X線、超聲等檢查的發(fā)現(xiàn)和必要時再行其他特殊檢查，診斷最終將得以明確或修正 診斷時應留意的原那么診斷時應留意的原那么n關注高危人群n仔細識別高危征象高危人群高危人群1n老年患者n對疼痛敏感性低，反響差n容易發(fā)生心臟、血管相關的疾病 n根底疾病較多 ，與腹痛相影響、相互混淆 n妊娠期患者n與妊娠有關：胎盤早剝、子宮

12、破裂、先兆子癇毒血癥，HELLP綜合征等 n與妊娠無關：病癥及體征能夠會由于妊娠期的緣由而發(fā)生變化 高危人群高危人群2n免疫力低下的患者包括艾滋病患者n小腸結(jié)腸炎，伴有大量腹瀉及明顯脫水 n可因巨細胞病毒引起的大腸穿孔 n可因Kaposis 肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝桿菌病引起的腸梗阻 n可因巨細胞病毒或隱孢子蟲引起的膽道疾患n某些抗病毒藥可產(chǎn)生致命性胰腺炎高危征象高危征象1n體溫體溫 n體溫升高經(jīng)常提示患者存在感染體溫升高經(jīng)常提示患者存在感染n有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于機體反響才有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于機體反響才干的降低，體溫不但不升高反而降低，常提示病情危重干的

13、降低，體溫不但不升高反而降低，常提示病情危重n休克休克 n休克的出現(xiàn)提示病情危重休克的出現(xiàn)提示病情危重n由于腹部嚴重損傷、猛烈腹痛、腹內(nèi)出血或急性胃腸道出由于腹部嚴重損傷、猛烈腹痛、腹內(nèi)出血或急性胃腸道出血、體液喪失或酸堿平衡失調(diào)、腹內(nèi)感染和毒素吸收中毒血、體液喪失或酸堿平衡失調(diào)、腹內(nèi)感染和毒素吸收中毒等緣由都可導致休克的發(fā)生等緣由都可導致休克的發(fā)生n需留意的是，休克的早期血壓可正常，甚至升高，所以應需留意的是，休克的早期血壓可正常，甚至升高，所以應仔細、動態(tài)察看患者的生命體征仔細、動態(tài)察看患者的生命體征n發(fā)現(xiàn)愈早，預后愈好發(fā)現(xiàn)愈早，預后愈好高危征象高危征象2n腹膜炎的征象腹膜炎的征象 n外科

14、急腹癥的中心環(huán)節(jié)，也是急性腹外科急腹癥的中心環(huán)節(jié)，也是急性腹痛患者病情危重的一個重要標志痛患者病情危重的一個重要標志n體檢可以發(fā)現(xiàn)患者腹式呼吸減弱或消體檢可以發(fā)現(xiàn)患者腹式呼吸減弱或消逝，出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張逝，出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張n壓痛和反跳痛一直存在，常普及全腹壓痛和反跳痛一直存在，常普及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。而腹肌而以原發(fā)病灶部位最為顯著。而腹肌緊張程度那么隨病因和病人全身情況緊張程度那么隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一的不同而有輕重不一高危征象高危征象3腹脹 不太令人留意，往往是急性腹痛危重的一個征象腹脹可以由腸道氣體增多引起，也可以由腹腔積液引起病例1n男性，

15、72歲，突發(fā)上腹痛1天n入院前晚餐進食較多并少量飲酒，后出現(xiàn)上腹飽脹不適，悶堵感，至夜間3點突感上腹痛，心慌，嘔吐2次，腹痛加重難忍，向左肩背部放射，行走加重，頭暈、大汗，無腹瀉，無肛門停頓排便排氣，無發(fā)熱。n既往有膽囊炎，高血壓病史 n體檢：腹軟，上腹輕壓痛，余無陽性體征輔助檢查n血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶正常n尿常規(guī)、尿淀粉酶：正常 n全胸片及腹部立位平片 未見異常n腹部B超未見異常診斷思緒n定性：腹痛輕重反復，腹部輕壓痛，血象正常-內(nèi)科疾病n定位：中上腹，常規(guī)腹部立位平片、腹部B超正常腹外疾??？n結(jié)合老年患者，有高血壓根底病，在排除常見消化系統(tǒng)急腹癥的根底上，需排除心血管系統(tǒng)

16、疾病n心肌酶譜 CK800 U/L，AST210U/L，CKMB96U/L n心電圖 、avF導聯(lián)ST段升高，呈單向曲線，房早診斷：急性下壁心肌梗死 該病例診斷啟示該病例診斷啟示n關注高危人群，仔細識別高危病人的不典型表現(xiàn) n關注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹癥高危疾病高危疾病n急性心肌梗死 n急性重癥胰腺炎n急性梗阻性化膿性膽管炎 n臟器破裂/穿孔/出血n腹部血管病變所致腹痛包括腹自動脈瘤、自動脈夾層和腸系膜缺血病例2n男性，69歲，突發(fā)中上腹疼痛5小時n患者5小時前無明顯誘因下突發(fā)胸部及上腹劇痛 ，疼痛繼續(xù)性，向腰背部放射伴有惡心、嘔吐，全身大汗及排糊樣大便，嘔吐為膽汁樣胃內(nèi)容物，急送

17、我院以急性胰腺炎收住消化內(nèi)科。病程中無明顯胸悶、心悸，無發(fā)熱n既往：高血壓病史5年n體檢：苦楚貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹軟，中上腹豐滿有壓痛，無肌緊張，無反跳痛，未捫及包塊，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝濁音界存在，腸鳴音稍弱輔助檢查血常規(guī)： WBC 10.5109/L,N% 78.1%血清淀粉酶、心肌酶譜 、電解質(zhì)、血糖正常 血BUN 15umol/L,Cr189umol/L 腹部立位平片 腸管明顯擴張，未見氣液平 心電圖 左室高電壓，T波變化 診斷思緒n定性：腹痛猛烈，但腹部輕壓痛，腹膜炎征象不明顯，血象輕度增高-內(nèi)科？外科？n定位：中上腹胃

18、腸道？胰腺？腸系膜？腹部血管？n定因：起病急驟，腹痛猛烈、繼續(xù)，腹部體征不嚴重，“癥征不符腹部血管性疾??？n結(jié)合老年患者，有高血壓根底病，在排除急性胰腺炎、急性心肌堵塞等的根底上，需排除腹部血管疾病CTA診斷：降自動脈夾層動脈瘤該病例診斷啟示該病例診斷啟示n關注高危人群，仔細識別高危病人的不典型表現(xiàn)n關注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹癥n采用“排除法，多思索常見病，再分析其他少見急腹癥n盡能夠“一元論,用一種疾病解釋一切出現(xiàn)的病癥和體征n女性，51歲 n陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天n糖尿病史 5年n查體：中上腹壓痛, 腸鳴音略活潑n血 WBC 16.97109/L, N 81% 。

19、尿 Glu3+，Ket +。大便 RT：紅色黏液血便，WBC 2-3個，RBC 10-20個病例病例3初步診斷：糖尿病、糖尿病酮癥急性腸炎(細菌性痢疾能夠n予以補液、胰島素降糖消酮治療，予左氧抗感染治療，腹痛無緩解nCT示小腸擴張，積液、腸系膜動脈栓塞n轉(zhuǎn)入外科，急癥剖腹探查術n術中所見：大網(wǎng)膜粘連全小腸，下腹部1000 mL 墨綠色臭味膿液，Treitz 韌帶下1.5米至回盲部小腸黑灰色、菲薄，盲腸灰斑狀，壞死腸段小腸系膜至根部扇形壞死，支持腸系膜動脈閉塞。切除3.8米小腸及右半結(jié)腸腸系膜動脈閉塞為主癥，糖尿病血管病變是動脈閉腸系膜動脈閉塞為主癥，糖尿病血管病變是動脈閉塞之緣由，糖尿病酮癥的

20、出現(xiàn)是應激、感染的結(jié)果！塞之緣由，糖尿病酮癥的出現(xiàn)是應激、感染的結(jié)果！ 診斷困難緣由：糖尿病史；尿糖、酮體+腹絞痛、嘔吐診斷思想缺陷：糖尿病酮癥能否解釋腹瀉、血便？ -不能完全解釋需擴展診斷思緒病例病例4n男性，19歲，陣發(fā)性腹痛1周n1周前飲酒后出現(xiàn)劍下疼痛，2-3h后轉(zhuǎn)移至臍周，呈繼續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，進食后腹痛加重，無排氣、排便停頓，伴低熱，體溫最高37.4。n體檢：腹部平軟，下腹壓痛、反跳痛，以右下腹明顯，未觸及包塊，挪動性濁音-初步診斷：急性闌尾炎n抗感染治療后，體溫正常，但腹痛無緩解，以“急性闌尾炎行“闌尾切除術，術中闌尾炎癥不明顯n術后第3天，患者再次出現(xiàn)腹痛，同時出現(xiàn)腹瀉，大便檢查有紅細胞、白細胞，OB+，予抗生素抗感染、腸道益生菌調(diào)整腸道菌群治療，腹瀉好轉(zhuǎn)，但大便仍有紅細胞、白細胞nCT示小腸擴張，增厚，予激素治療，腹痛及腹瀉有所好轉(zhuǎn)n腹痛3周后診斷：過敏性紫癜急性腹痛急性腹痛檢查生命體征檢查生命體征T、HR、BP、R,尤其留意血流動力學能否穩(wěn)定尤其留意血流動力學能否穩(wěn)定是是否否體格檢查，體格檢查，留意腹部體征，腹肌能否緊張留意腹部體征，腹肌能否緊張建立靜脈通道，快速補充血容量，堅持呼建立靜脈通道，快速補充血容量，堅持呼吸道通暢、吸氧吸道通