輻射工作單位年評價報告

1、輻射工作單位放射性同位素與射線裝置安全和防護狀況年度評估報告（2014年度）單位名稱：（蓋章）時 間：2014年11月30日遼寧省環(huán)境保護廳制編寫說明1、年度評估報告由輻射工作單位負責編寫，是對本單位一年中放射性 同位素與射線裝置安全和防護狀況的全面評估。2、評估報告一式三份，每年1月31日前上報。省、市環(huán)保部門和輻 射.11作單位各一份。3、評估報告編寫內(nèi)容和所附材料應(yīng)為打卬、復卬或掃描。表格填寫 空間不夠，可根據(jù)情況調(diào)整大小或附頁。4、“放射性同位素和射線裝置臺賬”只需填寫木單位涉及到的內(nèi)容， 沒有的可不要。如：輻射安全許可證中種類和范圍為“使用I【類射線 裝置”，則“放射性同位素和射線裝

2、置臺賬”只需填寫“射線裝置臺賬”,“放射源”和“非密封放射性物質(zhì)”兩個臺賬可不要。5、評估報告中“十七、輻射安全與防護年度監(jiān)測報告”必須附由有資 質(zhì)單位出具的監(jiān)測報告。16一、輻射安全許可證輻射安全許可證（正木）復卬件粘貼處一、輻射安全許可證輻射安全許可證（副木）復卬件（只需有發(fā)證部門填寫內(nèi)容的頁面）粘貼處16二. 企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照（正本）或事業(yè)單位法人證書（正本）16企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照（正本）或事業(yè)單位法人證書（正本）復印件粘貼處三、法定代表人身份證復印件法定代表人身份證復卬件粘貼處（加蓋木單位公章）四. 聯(lián)系方式法定代表人姓名職務(wù)固定電話移動電話傳真輻射安全與防 護管理機構(gòu)及 負責人機構(gòu)名稱

3、負責人姓名職務(wù)固定電話移動電話傳真專職輻射安全 與防護管理人 員（聯(lián)系人）姓名職務(wù)所在部門學歷固定電話移動電話傳真電子信箱通訊地址郵編五. 放射性同位素和射線裝置、輻射工作人員情況匯總放射源數(shù)量1炎11類III類V類合計非密封放射性物質(zhì) 工作場所等級（在相應(yīng)等級下打J）屮級乙級丙級丙級以下射線裝置數(shù)量I類1【類HI類合計輻射工作人員數(shù)量總數(shù)輻射安全與防 護管理人員數(shù)16輻射安全許可證（副本）臺賬復印件六. 放射性同位素和射線裝置臺賬16七、輻射安全和防護設(shè)施設(shè)備的運行與維護情況（包括安全聯(lián)鎖裝置、 監(jiān)控報警設(shè)施、工作指示信號、輻射警示標志、監(jiān)測防護儀器和個人 防護用品等）八、輻射安全與防護制度

4、的建立、修訂和執(zhí)行情況詳細的制度名稱，制定制度的時間，修訂情況16九、輻射事故應(yīng)急預案的制定、修訂和執(zhí)行情況應(yīng)急預案時間，修訂情況十、輻射工作人員培訓情況序號姓名性別年齡工作崗位學歷所學專業(yè)輻射安全與防護培訓培訓時間證書編號卜一、輻射工作人員個人劑量監(jiān)測情況序號姓名性別年齡個人劑量監(jiān)測結(jié)果（mSv）一季度二季度三季度四季度全年十二、輻射工作人員職業(yè)健康檢査情況（以體檢報告的結(jié)論填寫）序號姓名性別年齡職業(yè)健康檢查情況體檢時間檢查結(jié)果（是否適宜從事輻射工作）十三、放射性廢物情況（包括廢物類型、數(shù)量、貯存和處理處置等。 沒有的填無。）十四、事故記錄（包括事故原因、類型和后果等。沒有的填無。）十五、違紀記錄（包括受到責令改正、行政處罰情況以及整改結(jié)果。 沒有的填無。）十六、輻射