第五章體液與營(yíng)養(yǎng)代謝

1、編輯ppt1第五章體液與營(yíng)養(yǎng)代謝天津中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)院編輯ppt2第一節(jié) 水、電解質(zhì)代謝與酸堿平衡失調(diào) 體液是人體內(nèi)的水與電解質(zhì)的總稱(chēng)。 內(nèi)環(huán)境：是人體組織細(xì)胞賴(lài)以生存的場(chǎng)所，相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境是人體進(jìn)行新陳代謝的保證。內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定是由充足的體液、相對(duì)衡定的滲透壓（電解質(zhì)正常分布）以及適宜的酸堿度構(gòu)成。編輯ppt3第一節(jié) 水、電解質(zhì)代謝與酸堿平衡失調(diào) 這種平衡是相對(duì)的，人體在生命活動(dòng)中無(wú)時(shí)不在進(jìn)行物質(zhì)交換，體液在流動(dòng)、電解質(zhì)在交換、酸堿度也在不停的變化，這些變化要在人體的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)下進(jìn)行,從而達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。編輯ppt4一、水、電解質(zhì)代謝及失調(diào)（一）水、電解質(zhì)平衡 1、體液的含量、分布

2、與代謝 體液因年齡、性別不同其含量不盡相同，成年男性一般為體重的60%；女性為55%；小兒65% 體液分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液體液體液60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%組織間液15第三間隙液2血液5編輯ppt5體液的分布與交換 滲透壓：滲透壓的形成是因?yàn)樯矬w內(nèi)的電解質(zhì)分布形成的梯度差（濃度）水分向著滲透壓高的方位移動(dòng)。晶體滲透壓正常值為290310mmol/L 細(xì)胞內(nèi)液與外液的交換取決于細(xì)胞膜兩側(cè)的晶體滲透壓，組織液與血液的交換則取決于血管內(nèi)的靜水壓和膠體滲透壓。編輯ppt6體液的分布與交換 體液是一種溶液溶液，水是溶劑溶劑，溶質(zhì)溶質(zhì)是無(wú)機(jī)鹽、葡萄糖和蛋白質(zhì)。無(wú)機(jī)鹽和葡萄糖構(gòu)成晶體滲透壓晶體滲

3、透壓，蛋白質(zhì)構(gòu)成膠體滲透壓膠體滲透壓。無(wú)機(jī)鹽和蛋白質(zhì)能在水中電離，又稱(chēng)電解質(zhì)。葡萄糖不能電離，是非電解質(zhì)，但參與晶體的數(shù)量。編輯ppt7水的攝入與排出 水是維持人體正常生理活動(dòng)的重要物質(zhì)之一，正常情況下每日攝入與排出的水量是平衡的。水的平衡規(guī)律是“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排?！本庉媝pt8正常成人每日水的出入量攝入量ml排出量ml飲水食物含水代謝水共計(jì)1000150070030020002500尿糞皮膚無(wú)汗蒸發(fā)呼吸蒸發(fā)1000150015050035020002500編輯ppt9人體主要電解質(zhì)的生理作用維持體液滲透壓的調(diào)節(jié)滲透壓的調(diào)節(jié)和酸堿平衡酸堿平衡。維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞靜息電位。靜息

4、電位。參與新陳代謝和生理活動(dòng)。構(gòu)成組織細(xì)胞的成分。編輯ppt10電解質(zhì)分布正常值(mmol/l)每日需要量 (g)排瀉調(diào)節(jié)鈉鉀 鈣 鎂 氯碳酸根細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外、骨、骨、細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外細(xì)胞外1351453.55.52.1-2.70.751.259510521274.5934g與鈉一并體內(nèi)調(diào)節(jié)腎、消化道腎腸道腎腎、消化道腎 人體主要電解質(zhì)的生理作用人體主要電解質(zhì)的分布編輯ppt11人體主要電解質(zhì)的生理作用及代謝規(guī)律1 鈉：細(xì)胞外液的主要陽(yáng)離子，維持細(xì)胞外液的晶鈉：細(xì)胞外液的主要陽(yáng)離子，維持細(xì)胞外液的晶體滲透壓。每日需要量體滲透壓。每日需要量4.54.56.0g6.0g，平衡規(guī)律：多平衡規(guī)律：多進(jìn)

5、多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)幾乎不排。進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)幾乎不排。 鉀：細(xì)胞內(nèi)液的主要陽(yáng)離子，維持細(xì)胞內(nèi)液的鉀：細(xì)胞內(nèi)液的主要陽(yáng)離子，維持細(xì)胞內(nèi)液的晶體滲透壓，參與能量代謝，維持神經(jīng)肌肉接頭晶體滲透壓，參與能量代謝，維持神經(jīng)肌肉接頭的興奮性。每日需要量的興奮性。每日需要量3 34g4g，平衡規(guī)律：，平衡規(guī)律：多進(jìn)多多進(jìn)多排，少時(shí)少排，不進(jìn)也排。排，少時(shí)少排，不進(jìn)也排。編輯ppt12人體主要電解質(zhì)的生理作用及代謝規(guī)律2 鈣：參與骨和牙齒的和成，維持神經(jīng)肌肉接頭的興奮性，以游離形式發(fā)揮作用游離形式發(fā)揮作用。經(jīng)腸道排泄。 氯：細(xì)胞外液的主要陰離子，維持細(xì)胞外液的晶體滲透壓及酸堿平衡酸堿平衡。 碳酸氫根：

6、細(xì)胞外液的主要陰離子，是維持酸堿平衡的主要陰離子，是細(xì)胞外液的主要緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng)。編輯ppt132 體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié) 水、電解質(zhì)的平衡要依賴(lài)于 消化道正常的功能與完整性 皮膚的完整性； 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、 腎功能正常 肺功能正常編輯ppt14（1）消化道的分泌與吸收 消化道內(nèi)存在的大量電解質(zhì)，正常時(shí)每日攝入、分泌的消化液幾乎被完全吸收，只有150ml經(jīng)消化道排出，消化道各段所含的消化道各段所含的電解質(zhì)是不同的電解質(zhì)是不同的,當(dāng)消化道完整性被破壞或功能異常時(shí)（腹瀉、嘔吐、腸瘺、膽胰瘺），隨著消化液的丟失，大量的水、電解質(zhì)也將丟失而造成脫水、電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿平衡失調(diào)編輯ppt15 成人每

7、日消化道分泌及排出量 成人每日消化液總量約8200ml在小腸大部被吸收只有約1000ml液體進(jìn)入大腸，150ml被排出。消化液容量（ml)排出量容量(ml)唾液胃液膽汁胰液小腸液總量1000150015002500500700700300040008200糞便150200編輯ppt16 主要消化液中電解質(zhì)含量mmol/L電解質(zhì)消化液氫鈉鉀氯碳酸根鈉：氯唾液胃液膽汁胰液小腸液60940-100135-145135-185105-1352510-45555-201050-14080-11050-75100-12012-18 -909020-301:11:33:23:11-2:1消化道各段中所含電解

8、質(zhì)不同當(dāng)發(fā)生消化道瘺或腹瀉、嘔吐時(shí)，可根據(jù)上表判斷電解質(zhì)丟失情況。編輯ppt17 (2)(2)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)（保水途徑）反應(yīng)以口渴、尿量減少為主要癥狀（水的重吸收本反應(yīng)以嚴(yán)重口渴、血壓下降為主要癥狀。以保鈉的形式重吸收水滲透壓感受器丘腦垂體后葉抗利尿激素化學(xué)感受器球旁裝置腎素血管緊張素1血管緊張素2醛固酮編輯ppt18 抗利尿激素抗利尿激素：由垂體后葉釋放，作用于腎的遠(yuǎn)曲小管和集合管增強(qiáng)對(duì)水的重吸收。當(dāng)體內(nèi)水分減少時(shí)刺激下丘腦視上核及周?chē)臐B透壓感受器（口渴感受器口渴感受器）而促使ADH釋放。 體內(nèi)主要參加水鹽代謝的激素編輯ppt19體內(nèi)主要參加水鹽代謝的激素 醛固酮醛固

9、酮：由腎上腺球狀帶分泌的鹽皮質(zhì)激素，作用于腎的遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鈉主動(dòng)重吸收，同時(shí)氯和水的重吸收增多。 心房利鈉多肽心房利鈉多肽：存在于右心房肌細(xì)胞內(nèi)對(duì)心房壓力敏感，當(dāng)心房壓力增高時(shí)會(huì)刺激其釋放產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿和排鈉作用。編輯ppt20 （3）腎的調(diào)節(jié)： 正常情況下腎每日排出尿量約10001500ml根據(jù)攝入水的多少而增加或減少。尿液是含每日代謝后的產(chǎn)物特別是有機(jī)酸，因不揮發(fā)必須由腎排出。機(jī)體每日所代謝的有機(jī)酸約3050g每克代謝產(chǎn)物至少需要12ml水才能溶解由腎排出，因此成人每日尿量至少要500600ml。少于此量為少尿?？估蚣に乜估蚣に睾腿┕掏┕掏淖饔靡彩墙?jīng)過(guò)腎來(lái)實(shí)現(xiàn)的。編輯ppt2

10、1 （4）皮膚調(diào)節(jié)：在調(diào)節(jié)體溫的同時(shí)以出汗的方式蒸發(fā)水分對(duì)電解質(zhì)影響較小，不受體內(nèi)水分多少限制，當(dāng)體溫升高和環(huán)境溫度升高時(shí)蒸發(fā)增加。 （5）肺的調(diào)節(jié)：呼吸會(huì)帶走一部分水分每日約400ml，對(duì)電解質(zhì)無(wú)影響，如呼吸加快或存在氣管瘺時(shí)喪失體液會(huì)增加。編輯ppt22二、水、電解質(zhì)平衡失調(diào) 1、水、鈉代謝紊亂： 血清鈉的正常值是136145mmol/L高出或低于這個(gè)范圍即是水、鈉代謝紊亂，由于水和鈉的關(guān)系密切失水常伴有失鈉，根據(jù)其失水失鈉的程度不同臨床上分為高滲性脫水、等滲性脫水和低滲性脫水。編輯ppt23（1） 高滲性缺水 1 【病因】：水?dāng)z入不足：水喪失過(guò)多：高熱、大汗、大面積燒傷；攝入大量高滲性食

11、物或藥物。 【病理生理】：失水多于失鈉，細(xì)胞外液滲透壓升高刺激口渴中樞，引起ADH分泌增多，嚴(yán)重者激活腎素血管緊張素系統(tǒng)使醛固酮釋放引起少尿或無(wú)尿。更嚴(yán)重者可使血容量進(jìn)一步減少，腦細(xì)腦細(xì)胞脫水產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀胞脫水產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。編輯ppt24 （1） 高滲性缺水 2 【分型】： 輕度缺水量為體重的2%4%表現(xiàn)為口渴、尿少。 中度缺水量為體重的4%6%，表現(xiàn)為嚴(yán)重口渴、皮膚彈性差、眼窩深陷煩躁不安 重度失水量重度失水量6%6%，可出現(xiàn)狂躁，幻覺(jué)昏迷，可出現(xiàn)狂躁，幻覺(jué)昏迷。 【診斷】 ： 根據(jù)臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)室檢查。 化驗(yàn)室檢查：尿比重增高尿比重增高。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白，血細(xì)胞比容

12、升高，血清鈉血清鈉150mmol/L150mmol/L.編輯ppt25： （1） 高滲性缺水 3 【治療】 病因治療病因治療。（本治療是關(guān)鍵） 輕度脫水可以喝水治療，中度、重度者給以補(bǔ)液治療。一般給以5%的葡萄糖溶液或0.45%的氯化鈉溶液。 補(bǔ)液方法是 補(bǔ)水量ml血清鈉現(xiàn)值正常值體重4（女性3，嬰兒5） 【注意】：補(bǔ)液時(shí)要給予丟失量的1/2。編輯ppt26（2）低滲缺水 1 【病因】：失鈉多于失水失鈉多于失水 消化液持續(xù)慢性丟失消化液持續(xù)慢性丟失：小腸瘺，慢性腸梗阻，反復(fù)嘔吐，腹瀉。 大面積燒傷或大面積皮膚潰瘍。 長(zhǎng)期使用利尿劑（雙克）未補(bǔ)鈉。 補(bǔ)液過(guò)程中補(bǔ)鈉不足編輯ppt27 （2）低滲缺

13、水 2 【病理生理】： 失鈉多于失水，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，ADH分泌減少，尿量增加尿量增加，細(xì)胞外液量更加減少，有效循環(huán)血量不足有效循環(huán)血量不足，使醛固酮的分泌增加尿量減少。如病情進(jìn)一步加重，血容量進(jìn)一步減少機(jī)體不能代償可以出現(xiàn)休克。編輯ppt28編輯ppt29（2）低滲缺水 3 【臨床表現(xiàn)】： 輕度：口渴不重，疲乏無(wú)力，血鈉在130135mmol/L。缺失氯化鈉0.5g/kg體重 中度：惡心、嘔吐、血壓下降，脈壓變小，視力模糊。血清鈉在120130mmol/L。缺失氯化鈉0.5-0.75g/kg體重 重度：神志不清，腱反射消失，木僵，昏迷，甚至休克。血清鈉120mmol/L

14、。缺失氯化鈉0.75-1.25g/kg體重。編輯ppt30 （2）低滲缺水 4 【診斷】 根據(jù)臨床表現(xiàn)可初步作出低滲脫水的診斷。進(jìn)一步的化驗(yàn)室檢查有 血清鈉測(cè)定：血清鈉血清鈉135mmol/L135mmol/L. RBC、Hp、血細(xì)胞容積等升高，但尿比重下降。 尿鈉、氯測(cè)定明顯減少。編輯ppt31（2）低滲缺水 5 【治療】： 治療原發(fā)病是本病的治療關(guān)鍵 補(bǔ)鈉量的估計(jì)： a.根據(jù)臨床癥狀輕、中、重程度來(lái)估計(jì) b.公式法： 補(bǔ)鈉方法： 補(bǔ)鈉量mmol=血鈉正常值現(xiàn)值體重0.6 .注：每17mmol鈉相當(dāng)于1g鈉鹽 伴有休克者要首先補(bǔ)充血容量 低滲性缺水往往伴有酸堿平衡失調(diào)及低鉀，應(yīng)同時(shí)糾正編輯p

15、pt32 （3）等滲性脫水 1 臨床最常見(jiàn)的脫水類(lèi)型，又稱(chēng)混合性缺水臨床最常見(jiàn)的脫水類(lèi)型，又稱(chēng)混合性缺水 【病因】 消化液急性丟失：腹瀉、嘔吐等 體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或組織內(nèi)：胸腹腔感染、燒傷、腸梗阻等這些丟失的體液與細(xì)胞外液的成分相同。編輯ppt33（3）等滲性脫水 2 【病理生理】 水和鈉等比例的丟失，血清鈉在正常范圍，水和鈉等比例的丟失，血清鈉在正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓正常細(xì)胞外液滲透壓正常。但細(xì)胞外液丟失可使血容量迅速減少而激活腎素血管緊張素系統(tǒng)使醛固酮分泌增多，促進(jìn)鈉的重吸收，出現(xiàn)少尿。如病情進(jìn)一步加重，血容量減少?lài)?yán)重也可以出現(xiàn)休克。編輯ppt34（3）等滲性脫水 3 【臨床表現(xiàn)】 患者

16、主要表現(xiàn)為血容量減少和缺鈉的癥狀：口渴、尿少、厭食、惡心、嘔吐、血壓下降、脈細(xì)數(shù)等。 【診斷】 主要根據(jù)病史和臨床癥狀:存在消化液和體液大量丟失的疾病如嚴(yán)重腹瀉、消化道瘺、嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重腹瀉、消化道瘺、嚴(yán)重?zé)齻庉媝pt35 （3）等滲性脫水 4 【治療】 消除病因和補(bǔ)充等滲液體。 補(bǔ)液量計(jì)算： 補(bǔ)生理鹽水量L血細(xì)胞比容上升值/血細(xì)胞比容正常值體重0.25 臨床上體液丟失在體重的臨床上體液丟失在體重的4%4%即可出現(xiàn)輕度休即可出現(xiàn)輕度休克，在體重的克，在體重的4%4%6%6%時(shí)可出現(xiàn)中度休克，當(dāng)時(shí)可出現(xiàn)中度休克，當(dāng)體液量丟失體液量丟失6%6%就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重休克休克。編輯ppt36 2、

17、鉀代謝異常 1 （1）低鉀血癥）低鉀血癥 【病因】 鉀攝入不足：禁食的病人。 鉀排泄過(guò)多：應(yīng)用排鉀利尿劑時(shí)未補(bǔ)鉀 鉀喪失過(guò)多：腸瘺、消化道瘺、嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓。 鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：糾正酸中毒時(shí)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，大量輸葡萄糖后合成肝醣元時(shí)需要鉀的參與。編輯ppt37【臨床表現(xiàn)】 神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀，四肢無(wú)力，血清鉀低于3mmol/L時(shí)可出現(xiàn)軟癱，腱反射消失及呼吸困難。 胃腸道癥狀：厭食、惡心嘔吐、腹脹、腸麻腸麻痹痹。 中樞神經(jīng)癥狀：血清鉀血清鉀2mmol/L2mmol/L可出現(xiàn)定向可出現(xiàn)定向障礙。障礙。 EKG改變：T波低平，倒置，ST段下降，QR延長(zhǎng)出現(xiàn)U波編輯ppt38 【診斷】 根據(jù)病史、臨床表

18、現(xiàn)、化驗(yàn)室檢查可初步作出低鉀血癥的診斷。 【治療】 積極治療原發(fā)病。 補(bǔ)充鉀鹽：能口服的盡是口服，常用氯化鉀1g口服每日3次。不能口服的靜脈滴注。 補(bǔ)鉀量補(bǔ)鉀量mmolmmol血清鉀下降值體重（血清鉀下降值體重（kg)kg)* *0.6(0.6(女女性性0.50.5） 伴有休克，應(yīng)盡快補(bǔ)充血容量。如伴有酸堿平衡失調(diào)及其他電解質(zhì)缺乏者應(yīng)是時(shí)糾正。編輯ppt39靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng) 1分次補(bǔ)鉀，邊補(bǔ)邊測(cè). 2忌靜脈直接推注； 3補(bǔ)鉀速度不宜過(guò)快，每小時(shí)不得超過(guò)每小時(shí)不得超過(guò)20mmol20mmol； 4氯化鉀濃度不宜超過(guò)濃度不宜超過(guò)0.3%0.3%； 5尿多補(bǔ)鉀； 6一般每日量不超過(guò)6g。編輯ppt40（2）高鉀血癥 1 【病因】 鉀排出困難：腎功能不全，腎上腺皮質(zhì)功能減退或應(yīng)用排鈉保鉀藥等。 輸入鉀過(guò)多：補(bǔ)鉀過(guò)量；輸入大量的庫(kù)存血等。 酸中毒、組織損傷細(xì)胞破壞及溶血組織損傷細(xì)胞破壞及溶血。 【臨床表現(xiàn)】 血清鉀7mmol/L時(shí)，EKGEKG表現(xiàn)為表現(xiàn)為T(mén) T波高尖波高尖、QRSQRS增寬，增寬，QRQR間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)。其他癥