無創(chuàng)通氣病人的護理查房

1、LOGO無創(chuàng)機械通氣病人的護理查房無創(chuàng)機械通氣病人的護理查房內(nèi)三科內(nèi)三科 謝琳謝琳 LOGO（二）負壓通氣階段（二）負壓通氣階段v 蘇格蘭內(nèi)科醫(yī)生蘇格蘭內(nèi)科醫(yī)生John-DalzielJohn-Dalziel在在18381838年首先發(fā)明年首先發(fā)明“身體身體”通氣（通氣（body ventilationbody ventilation），并制作成型一負壓呼吸機：），并制作成型一負壓呼吸機：患者坐在一密閉的箱子中，頭頸部顯露于箱外，通過在箱患者坐在一密閉的箱子中，頭頸部顯露于箱外，通過在箱外操縱一內(nèi)置于箱中的風(fēng)箱產(chǎn)生負壓而輔助通氣外操縱一內(nèi)置于箱中的風(fēng)箱產(chǎn)生負壓而輔助通氣v 18641864年，

2、美國人年，美國人JonesJones申請了第一個負壓呼吸機的專利，申請了第一個負壓呼吸機的專利，但真正成功進入臨床并廣泛使用的負壓呼吸機是由波士頓但真正成功進入臨床并廣泛使用的負壓呼吸機是由波士頓的工程師的工程師Philip.DPhilip.D在在19281928年研制成了第一臺電動呼吸機：年研制成了第一臺電動呼吸機：“鐵肺（鐵肺（iron lungiron lung）”，這種呼吸機的使用使當時脊髓，這種呼吸機的使用使當時脊髓灰質(zhì)炎的死亡率大大降低灰質(zhì)炎的死亡率大大降低v 由于當時脊髓灰質(zhì)炎的流行，客觀上促成了鐵肺的廣泛應(yīng)由于當時脊髓灰質(zhì)炎的流行，客觀上促成了鐵肺的廣泛應(yīng)用和負壓通氣的發(fā)展，直

3、至本世紀用和負壓通氣的發(fā)展，直至本世紀5050年代正壓通氣的再次年代正壓通氣的再次崛起崛起歷史歷史LOGO“鐵肺鐵肺”LOGO（三）正壓通氣階段（三）正壓通氣階段v 在二十世紀在二十世紀3030和和4040年代陸續(xù)發(fā)明年代陸續(xù)發(fā)明“胸甲胸甲”式呼吸機、呼吸式呼吸機、呼吸“夾克夾克”、“搖擺床搖擺床”（rocking bedrocking bed）、）、“充氣帶充氣帶”（pneumatic beltpneumatic belt）等）等v 19471947年，年，WoollamWoollam首先提出間歇正首先提出間歇正壓通氣（壓通氣（IPPVIPPV）的概念，并于）的概念，并于6060年年代用于治

4、療代用于治療COPDCOPD、神經(jīng)肌肉疾病所、神經(jīng)肌肉疾病所致的呼吸衰竭致的呼吸衰竭v 19841984年，法國人年，法國人RideauRideau提出了經(jīng)鼻提出了經(jīng)鼻罩正壓通氣方式治療肌營養(yǎng)不良癥罩正壓通氣方式治療肌營養(yǎng)不良癥歷史歷史LOGO（三）正壓通氣階段（三）正壓通氣階段v 19891989年美國偉康公司成功研制了無創(chuàng)性鼻（面）年美國偉康公司成功研制了無創(chuàng)性鼻（面）罩雙水平呼吸道正壓罩雙水平呼吸道正壓BiPAPBiPAP通氣機，從而揭開了通氣機，從而揭開了無創(chuàng)正壓通氣的新篇章無創(chuàng)正壓通氣的新篇章v 2020世紀世紀8080年代初期，澳大利亞年代初期，澳大利亞SullivanSulliv

5、an教授首教授首次使用經(jīng)鼻面罩持續(xù)正壓通氣（次使用經(jīng)鼻面罩持續(xù)正壓通氣（CPAPCPAP）成功治）成功治療療OSASOSAS，被認為是無創(chuàng)通氣復(fù)興的標志，被認為是無創(chuàng)通氣復(fù)興的標志v 9090年代初期，美國的年代初期，美國的SandersSanders教授報道用雙水平教授報道用雙水平持續(xù)氣道正壓（持續(xù)氣道正壓（BiPAPBiPAP）技術(shù)治療）技術(shù)治療OSASOSAS，由于，由于BiPAPBiPAP較較CPAPCPAP在模式及功能上更趨完善，從而被在模式及功能上更趨完善，從而被廣泛應(yīng)用于臨床廣泛應(yīng)用于臨床歷史歷史LOGO（三）正壓通氣階段（三）正壓通氣階段v機械通氣的經(jīng)驗對正壓通氣的發(fā)展起了機械

6、通氣的經(jīng)驗對正壓通氣的發(fā)展起了極大的推動作用，正壓通氣方式不斷增極大的推動作用，正壓通氣方式不斷增多、完善，而負壓通氣幾乎被淘汰多、完善，而負壓通氣幾乎被淘汰歷史歷史LOGO概述概述 有創(chuàng)機械通氣有創(chuàng)機械通氣經(jīng)氣管插管或經(jīng)氣管插管或氣管切開連接氣管切開連接人與呼吸機行人與呼吸機行呼吸支持治療呼吸支持治療 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣無需建立人工無需建立人工氣道的正壓通氣道的正壓通氣，通過鼻罩氣，通過鼻罩或口鼻面罩實或口鼻面罩實施的機械通氣施的機械通氣 機械通氣機械通氣 LOGO無創(chuàng)通氣的臨床優(yōu)點無創(chuàng)通氣的臨床優(yōu)點v可早期應(yīng)用，不必考慮氣管插管的指征；可早期應(yīng)用，不必考慮氣管插管的指征；v患者痛苦小

7、，減少急性呼吸衰竭的氣管插管患者痛苦小，減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開及相應(yīng)的并發(fā)癥，改善預(yù)后；或氣管切開及相應(yīng)的并發(fā)癥，改善預(yù)后；v可間歇性應(yīng)用，避免了廢用性呼吸肌萎縮及可間歇性應(yīng)用，避免了廢用性呼吸肌萎縮及呼吸機依賴性；呼吸機依賴性；v當病人需咳痰、講話或進食時可取下面罩，當病人需咳痰、講話或進食時可取下面罩，方便舒適，一般無需鎮(zhèn)靜。方便舒適，一般無需鎮(zhèn)靜。LOGO無創(chuàng)通氣的局限性無創(chuàng)通氣的局限性v不能直接清除氣管內(nèi)分泌物；不能直接清除氣管內(nèi)分泌物；v緊扣面罩聽引起的不適和面部皮膚擦傷；緊扣面罩聽引起的不適和面部皮膚擦傷；v需病人充分合作；需病人充分合作；v更嚴重的后果是面罩的偏移或

8、人機對抗以致通更嚴重的后果是面罩的偏移或人機對抗以致通氣不足更趨惡化氣不足更趨惡化 。LOGO無創(chuàng)呼吸機的種類無創(chuàng)呼吸機的種類各種品牌系列的無創(chuàng)呼吸機各種品牌系列的無創(chuàng)呼吸機無創(chuàng)呼吸機特點無創(chuàng)呼吸機特點v 以渦輪發(fā)動機為動力，小巧輕便以渦輪發(fā)動機為動力，小巧輕便v 功能單一，呼吸模式少（功能單一，呼吸模式少（CPAP、BiPAP）v 價格低廉，維修保養(yǎng)方便價格低廉，維修保養(yǎng)方便v 不僅可在醫(yī)院內(nèi)使用，也可自備在家中使用不僅可在醫(yī)院內(nèi)使用，也可自備在家中使用LOGO無創(chuàng)呼吸機的種類無創(chuàng)呼吸機的種類傳統(tǒng)呼吸機附加無創(chuàng)通氣功能傳統(tǒng)呼吸機附加無創(chuàng)通氣功能為當前呼吸機的先進機型為當前呼吸機的先進機型具有

9、多種模式（具有多種模式（SIMV、BIPAP、APRV、PAV、Autoflow、ATC等）等）具有完善的呼吸檢測系統(tǒng)具有完善的呼吸檢測系統(tǒng)LOGO無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥及禁忌癥無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥及禁忌癥v適應(yīng)癥適應(yīng)癥:患者出現(xiàn)較為嚴重的呼吸困難，動用輔助呼吸肌，患者出現(xiàn)較為嚴重的呼吸困難，動用輔助呼吸肌，常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）不能維持氧合或氧合障礙有常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）不能維持氧合或氧合障礙有惡化趨勢時，應(yīng)及時使用惡化趨勢時，應(yīng)及時使用NPPV。但患者必須具備使用。但患者必須具備使用NPPV的基本條件：的基本條件：較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力

10、、血流動力學(xué)穩(wěn)定和良好的配合能力、血流動力學(xué)穩(wěn)定和良好的配合NPPV的能力。的能力。v禁忌癥：禁忌癥：意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴重的臟意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等），未器功能不全（上消化道大出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴重腹脹，上氣道或頜面部損傷經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術(shù)后術(shù)后/畸形，不能配合畸形，不能配合NPPV或面罩不適等?；蛎嬲植贿m等。v NPPV可作為急性加重期可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。療手段

11、。v 合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPVv ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）（急性呼吸窘迫綜合征） v OSAS(阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征)v 對氧療效果不佳的肺炎患者對氧療效果不佳的肺炎患者 LOGO護理評估護理評估 v 病史病史 患者，女性，患者，女性，40歲，因歲，因“咳嗽、咳痰，氣咳嗽、咳痰，氣喘喘20余天，加重伴發(fā)熱余天，加重伴發(fā)熱2天入院。既往無特殊病天入院。既往無特殊病史，無慢性咳嗽史，無肺結(jié)核接觸史；史，無慢性咳嗽史，無肺結(jié)核接觸史；20余天前余天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘，咳嗽呈陣發(fā)性，受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰

12、、氣喘，咳嗽呈陣發(fā)性，咳白色粘痰，咳嗽時感胸痛，伴乏力、納差，伴咳白色粘痰，咳嗽時感胸痛，伴乏力、納差，伴發(fā)熱，發(fā)熱呈間歇性，體溫高達發(fā)熱，發(fā)熱呈間歇性，體溫高達38.5，診斷為：，診斷為：1兩肺炎，兩肺炎，2心功能不全，予積極抗感染、護心、心功能不全，予積極抗感染、護心、強心、營養(yǎng)心肌、活血化淤、改善微循環(huán)、利尿、強心、營養(yǎng)心肌、活血化淤、改善微循環(huán)、利尿、止咳化痰對癥支持治療后，患者氣喘、紫紺仍明止咳化痰對癥支持治療后，患者氣喘、紫紺仍明顯，心率快，顯，心率快，120-136次次/分，血壓維持在正常范分，血壓維持在正常范圍。復(fù)查血常規(guī)提示感染存在，復(fù)查胸片考慮為圍。復(fù)查血常規(guī)提示感染存在，

13、復(fù)查胸片考慮為肺水腫血氣提示代堿，缺氧較前嚴重，經(jīng)我科主肺水腫血氣提示代堿，缺氧較前嚴重，經(jīng)我科主任會診后為進一步治療轉(zhuǎn)任會診后為進一步治療轉(zhuǎn)ICU。 LOGO查體查體 T37，BP12074mmHg，HR140次次/分，分，R39次次/分分 神神清，精神差，出汗，顏面無清，精神差，出汗，顏面無浮腫，面部、口唇、肢端紫浮腫，面部、口唇、肢端紫紺明顯，呼吸促，扁桃體不紺明顯，呼吸促，扁桃體不大，兩肺呼吸音粗，兩中下大，兩肺呼吸音粗，兩中下肺聞及少量散在濕羅音，未肺聞及少量散在濕羅音，未聞干羅音，心界不大，心率聞干羅音，心界不大，心率140次次/分，律齊，未聞雜音，分，律齊，未聞雜音，腹平軟，全腹

14、無壓痛、反跳腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝、痛，肝脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，四肢肌力、雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常。肌張力正常。LOGO實驗室及輔助檢查實驗室及輔助檢查 查血常規(guī)示查血常規(guī)示W(wǎng)BC20.0109/L、RBC 4.301012/L、Hb137g/L、PLT383109/L；血氣分析；血氣分析示示PH: pH7.481,pCO2 27mmHg,pO2 30mmHg ，BE14 mmol/L。電解質(zhì)基。電解質(zhì)基本正常，腎功能本正常，腎功能UREA9.5mmol/L、CR44.0umol/L、UA419.0um

15、ol/L，余項目正，余項目正常。胸正位片示：考慮兩肺常。胸正位片示：考慮兩肺炎，肺水腫，肺梗死待排，炎，肺水腫，肺梗死待排，兩側(cè)胸腔積液？兩側(cè)胸腔積液？LOGO護理診斷護理診斷 v氣體交換受損氣體交換受損 與肺部感染引起的肺有效通氣與肺部感染引起的肺有效通氣面積減少有關(guān)。面積減少有關(guān)。v 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與下列因素有關(guān)：肺部感與下列因素有關(guān)：肺部感染分泌物多而粘稠，病人無力咳痰。染分泌物多而粘稠，病人無力咳痰。 v知識缺乏知識缺乏 與病人缺乏無創(chuàng)呼吸機佩戴的體驗與病人缺乏無創(chuàng)呼吸機佩戴的體驗及相關(guān)知識有關(guān)。及相關(guān)知識有關(guān)。v恐懼恐懼 與初次接觸呼吸機害怕帶來傷害有關(guān)。與初次接觸呼

16、吸機害怕帶來傷害有關(guān)。v潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 面部壓傷，胃脹氣，吸入性肺感面部壓傷，胃脹氣，吸入性肺感染，刺激性結(jié)膜炎，面罩漏氣等。染，刺激性結(jié)膜炎，面罩漏氣等。LOGO重點護理診斷及護理計劃與措施重點護理診斷及護理計劃與措施 （一）氣體交換受損（一）氣體交換受損v 1.定義定義 個體處于肺泡和毛細血管之間的氣體交換個體處于肺泡和毛細血管之間的氣體交換（氧和二氧化碳）降低的狀態(tài)。（氧和二氧化碳）降低的狀態(tài)。v 2.診斷依據(jù)診斷依據(jù) 主訴喘憋，活動后氣促；主訴喘憋，活動后氣促；血氣分血氣分析示析示PaO2:30mmHg,PaCO2:27mmHg,SPO275%.v 3.原因以及促發(fā)因素原因以及促

17、發(fā)因素 肺有效通氣面積減少；肺有效通氣面積減少；肺部感染使肺泡內(nèi)液體滲出增多，影響肺換氣；肺部感染使肺泡內(nèi)液體滲出增多，影響肺換氣；肺泡表面活性物質(zhì)減少，彈性降低。肺泡表面活性物質(zhì)減少，彈性降低。v 4.護理目標護理目標 病人憋氣癥狀在行無創(chuàng)通氣面后病人憋氣癥狀在行無創(chuàng)通氣面后24小時內(nèi)緩解；小時內(nèi)緩解；病人血氣分析在病人血氣分析在48小時內(nèi)回復(fù)正小時內(nèi)回復(fù)正常。常。LOGO5.護理措施護理措施 （1）氧療：對于缺氧病人氧療是改善缺）氧療：對于缺氧病人氧療是改善缺氧的主要手段。伴有二氧化碳潴留的慢性氧的主要手段。伴有二氧化碳潴留的慢性患者，氧療時必須注意保持低濃度吸氧，患者，氧療時必須注意保持

18、低濃度吸氧，防止血氧含量過高，因此時呼吸中樞的化防止血氧含量過高，因此時呼吸中樞的化學(xué)感受器對二氧化碳反應(yīng)差，主要靠低氧學(xué)感受器對二氧化碳反應(yīng)差，主要靠低氧血癥對頸動脈、主動脈化學(xué)感受器的刺激血癥對頸動脈、主動脈化學(xué)感受器的刺激來維持。該病人不存在二氧化碳潴留，因來維持。該病人不存在二氧化碳潴留，因此無創(chuàng)通氣面罩吸氧濃度此無創(chuàng)通氣面罩吸氧濃度65%，同時可根，同時可根據(jù)病情變化適當調(diào)整吸氧濃度。據(jù)病情變化適當調(diào)整吸氧濃度。LOGO5.護理措施護理措施v （2）無創(chuàng)機械通氣采用鼻或口罩雙正壓呼吸機，是機械通）無創(chuàng)機械通氣采用鼻或口罩雙正壓呼吸機，是機械通氣治療的突破性進展。該通氣模式是在吸氣相施

19、加一個較氣治療的突破性進展。該通氣模式是在吸氣相施加一個較高的恒定壓力，在呼氣相施加一個較低的恒定壓力，以達高的恒定壓力，在呼氣相施加一個較低的恒定壓力，以達到輔助通氣和增加氣體交換的目的，從而在短期內(nèi)改善病到輔助通氣和增加氣體交換的目的，從而在短期內(nèi)改善病人缺氧和二氧化碳潴留的狀態(tài)。人缺氧和二氧化碳潴留的狀態(tài)。容量容量流速流速時間時間時間時間LOGO呼吸機參數(shù)的設(shè)置呼吸機參數(shù)的設(shè)置vPB840呼吸機呼吸機 NIV（無創(chuàng)通氣）（無創(chuàng)通氣）SPONT（自主呼吸模式）（自主呼吸模式）PCV（壓力控制）（壓力控制）吸氣相壓力（吸氣相壓力（IPAP）通常吸氣相壓力從通常吸氣相壓力從6-8cmH6-8c

20、mH2 2O O開始，按照患者的耐受性逐漸增加吸氣壓開始，按照患者的耐受性逐漸增加吸氣壓( (每次每次2 24 cmH4 cmH2 2O O，使潮氣量至，使潮氣量至8 810 ml/Kg)10 ml/Kg)，直到滿意，直到滿意的通氣水平，或調(diào)至患者可耐受的最高通氣支持的通氣水平，或調(diào)至患者可耐受的最高通氣支持水平。正常人上段食管括約肌的張力是水平。正常人上段食管括約肌的張力是333312cmH2O12cmH2O，為避免通氣時發(fā)生胃脹氣，為避免通氣時發(fā)生胃脹氣，IPAPIPAP的的選擇應(yīng)由低向高調(diào)，選擇應(yīng)由低向高調(diào)，IPAPIPAP不宜超過不宜超過30cmH30cmH2 2O O。 LOGO呼吸機參數(shù)的設(shè)置呼吸機參數(shù)的設(shè)置呼氣壓力（呼氣壓力（PEEPPEEP）呼氣壓力從）呼氣壓力從1-2cmH1-2cmH2 2O O開始；逐開始；逐漸上調(diào)壓力水平，一般不大于漸上調(diào)壓力水平，一般不大于10cmH2O10cmH2O。 吸氣時間吸氣時間