臨床營養(yǎng)治療中“序貫”思維的建立

1、臨床營養(yǎng)治療中"序貫”思維的建立【摘要】治療思維的優(yōu)異是疾病轉(zhuǎn)歸的重要影響因素。“序貫療 法”的應(yīng)用有助于臨床營養(yǎng)治療思維的養(yǎng)成，可以作為臨床營養(yǎng)治療 思維的基礎(chǔ)模式加以完善和系統(tǒng)化，為規(guī)范營養(yǎng)治療標(biāo)準(zhǔn)和建立營養(yǎng) 治療的臨床路徑奠定基礎(chǔ)。 【關(guān)鍵詞】臨床營養(yǎng)；序貫療法；治 療思維日益復(fù)雜的病理生理對(duì)營養(yǎng)治療的個(gè)性化要求愈發(fā)精細(xì)和迫切。 科學(xué)有效的營養(yǎng)治療思維，有助于對(duì)受眾最廣、日新月異的營養(yǎng)治療 技術(shù)進(jìn)行優(yōu)化組合和排序，形成最佳治療程序和方案。臨床營養(yǎng)的治 療實(shí)踐和近期大量的文獻(xiàn)檢索顯示，“序貫療法”可以作為臨床營養(yǎng) 治療思維的基礎(chǔ)模式加以完善和系統(tǒng)化，為規(guī)范營養(yǎng)治療標(biāo)準(zhǔn)和建立 營養(yǎng)

2、治療的臨床路徑奠定基礎(chǔ)，有效實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)治療提升醫(yī)療效果以及 節(jié)約救治成本的作用。1在營養(yǎng)治療中導(dǎo)入“序貫”思維的意義1.1什么是“序貫療法” “序貫療法”，最早是20世紀(jì)80年代的 一種抗菌藥物的新型治療用藥模式。它是指對(duì)急性或中、重度感染住 院的患者，先胃腸外給藥（多為靜脈給藥），待到臨床癥狀或體征有 明顯改善后（一般需3-5d）,及時(shí)改為口服給藥的一種治療方法?？?菌藥物的轉(zhuǎn)用，可以是高一級(jí)的抗菌藥轉(zhuǎn)為低一級(jí)抗菌藥，也可以是 同級(jí)抗菌藥不同藥物間轉(zhuǎn)換。因此，"序貫療法"又被稱為轉(zhuǎn)換療法（switch therapy ）下行療 法(step down therapy)>

3、; 后繼療法(follow-on therapy) 1。1.2 “序貫療法”的應(yīng)用意義序貫概念的推廣和應(yīng)用有助于營養(yǎng) 醫(yī)生形成序貫治療思維，憑借專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，依靠現(xiàn)有條件和 資源，助力?？浦委煂?shí)現(xiàn)從姑息到有效、從量變到質(zhì)變的合理轉(zhuǎn)歸, 為患者爭(zhēng)取最好的效果和預(yù)后2,并為醫(yī)療政策的頂層設(shè)計(jì)積累可 供篩查的實(shí)踐樣木和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。筆者檢索分析近3年萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)收錄的32篇營養(yǎng)治療期刊論文, 其中26組研究，對(duì)人體消化、呼吸、泌尿、內(nèi)分泌、免疫、神經(jīng)和 循環(huán)等多個(gè)系統(tǒng)疾病，進(jìn)行了單病種序貫營養(yǎng)方案的對(duì)照實(shí)驗(yàn)，綜合 實(shí)驗(yàn)組約971例和對(duì)照組約1002例的比較分析，顯示了序貫療法對(duì) 于各個(gè)系統(tǒng)

4、疾病營養(yǎng)治療的積極意義。病理生理決定了患者對(duì)代謝相 關(guān)的處置比常人更為敏感和脆弱。營養(yǎng)制劑成分復(fù)雜，不似普通藥劑 成分單一、用量廣譜，盲冃應(yīng)用，不但無助于整體治療，還可能成為 加重病情的誘因。序貫概念保護(hù)和尊重患者個(gè)體差異，給予患者適應(yīng) 耐受的時(shí)間和醫(yī)者緩沖調(diào)整的時(shí)間，有助于建立嚴(yán)謹(jǐn)、有效的治療方 案，便于微調(diào)和隨診，保證營養(yǎng)治療的針對(duì)性、及時(shí)性和可持續(xù)性。l3 “序貫療法”的應(yīng)用重點(diǎn)“序貫療法”的應(yīng)用重點(diǎn)在于對(duì)初 始方案的設(shè)計(jì)和診療過程的調(diào)整形成序貫思維，關(guān)注患者對(duì)初始方案 的耐受能力、對(duì)過程方案的適應(yīng)能力以及目標(biāo)方案的達(dá)成能力，減少 不良反應(yīng)、降低風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、縮短口標(biāo)周期，更好的保證方案實(shí)施

5、的準(zhǔn) 確性、有效性和穩(wěn)定性。2臨床營養(yǎng)治療中“序貫”思維的建立營養(yǎng)治療需要安全啟動(dòng)、順利過渡、持續(xù)耐受，滿足顯效期短、 作用期長(zhǎng)的耍求。不同的個(gè)體、不同的病程、不同的病理生理決定了 每位患者都有不同的治療時(shí)機(jī)、起點(diǎn)和冃標(biāo)，過于謹(jǐn)慎的選擇起點(diǎn)和 目標(biāo)，會(huì)延長(zhǎng)營養(yǎng)治療的啟動(dòng)時(shí)間3和治療周期，甚至?xí)`背治療 原則，貽誤救治時(shí)機(jī)4；躍進(jìn)式的選擇和調(diào)整，則會(huì)增加患者的耐 受風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用序貫思維設(shè)計(jì)營養(yǎng)方案的起點(diǎn)和目標(biāo)，在減低耐受風(fēng)險(xiǎn)、 避免過度治療的同時(shí)，提升治療效果，減輕患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2.1營養(yǎng)治療程序的序貫營養(yǎng)治療的原則是腸道有功能時(shí)腸內(nèi)營 養(yǎng)是首選5,營養(yǎng)治療方案的優(yōu)選序貫為en （腸內(nèi)營養(yǎng)

6、）一en+pn （腸內(nèi)、腸外聯(lián)合營養(yǎng)）一pn （腸外營養(yǎng)），只有復(fù)雜危重患者的治 療方案需要全程覆蓋營養(yǎng)治療程序，即：pn-pn+enfenfen+流 食一半流食一普食。2.2能量供給的序貫為減輕患者的代謝負(fù)擔(dān)，應(yīng)以最低的能效比 實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)目標(biāo)，成人能量供給目標(biāo)的序貫為：“允許性低能量” （20-25kcal/kg.d）-基本能量（25-30kcal/kg.d）-適當(dāng)高能量（上 35kcal/kg.d）-正常能量（30-35kcal/kg.d）；孩子的能量目標(biāo)更高， 且依年齡相應(yīng)變化；65歲以上老人通常需依成人標(biāo)準(zhǔn)低減至低值。 我們對(duì)于患者的應(yīng)激狀態(tài)短時(shí)間給予“允許性低能量”，促進(jìn)患者內(nèi) 環(huán)境的

7、穩(wěn)定6；根據(jù)患者的狀態(tài)和指標(biāo)變化循序提高能量供給至基 本能量，滿足患者基本生命活動(dòng)的需求，同時(shí)不增加患者的代謝負(fù)擔(dān); 在患者八般狀態(tài)穩(wěn)定但病程持續(xù)的高消耗或者康復(fù)期合成代謝需求 增高時(shí)，給予適當(dāng)?shù)母吣芰?；在患者各?xiàng)生命體征平穩(wěn)可以回歸正常 牛活吋給了正常能量。2.3營養(yǎng)底物供給的序貫由于代謝途徑的差異，腸外營養(yǎng)素和腸 內(nèi)營養(yǎng)底物的增減變化也不盡相同。腸外營養(yǎng)素增減序貫：水、離了、 維生素（基礎(chǔ)）一基礎(chǔ)+糖一基礎(chǔ)+氨基酸+糖一全合一（基礎(chǔ)+糖+氨 基酸+脂）一全合一減量，其中為避免血糖的急劇變化，減少pn時(shí)， 先減氨基酸，后減糖，每fi減糖量?50%；腸內(nèi)營養(yǎng)治療的序貫7： 營養(yǎng)制劑一制劑+普食

8、聯(lián)合一普食，營養(yǎng)底物的變化一般會(huì)按著消化 吸收由簡(jiǎn)易到止常、代謝負(fù)擔(dān)由輕度到平衡、組織合成由快速到穩(wěn)定、 營養(yǎng)搭配由簡(jiǎn)單到豐富等逐漸遞增至營養(yǎng)目標(biāo)達(dá)成8,因此腸內(nèi)營 養(yǎng)底物的序貫為：清水淡鹽水一糖鹽水一營養(yǎng)制劑氨基酸型一短 肽型一整蛋口型（無纖維f纖維配方）f營養(yǎng)劑+自然飲食（清流f 流質(zhì)f半流f少渣半流f軟食f普食）f普食；pn和en聯(lián)合使用， 通常是pn漸減、en漸增；營養(yǎng)制劑和自然飲食聯(lián)合，則通常是營 養(yǎng)制劑漸減、自然飲食漸增；腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)的配給需要共同考慮, 以夠用為度的平衡搭配滿足需求，促進(jìn)消化吸收，穩(wěn)定供給且不增加 代謝負(fù)擔(dān)。對(duì)危重癥病人來說，維持機(jī)體水、屯解質(zhì)平衡為笫一需要，

9、維生素和礦物質(zhì)的供給是用最小的代謝負(fù)擔(dān)啟動(dòng)自身的調(diào)節(jié)和修復(fù)。2.4營養(yǎng)供給途徑的序貫途徑的選擇要服務(wù)于營養(yǎng)治療冃標(biāo)，兼 顧符合生理、最少創(chuàng)傷的原則9。首選en途徑10；如從pn過渡 到en,需患者en耐受良好再減pn。 pn途徑遵循先周圉靜脈 后中心靜脈的序貫;只有在患者的病理生理對(duì)滴速、滲透壓、液體量 和持續(xù)時(shí)間等有特殊要求時(shí)，才啟用中心靜脈，現(xiàn)在應(yīng)用picc （經(jīng) 外周靜脈的中心靜脈置管）較多。en途徑的選擇順序?yàn)椋航?jīng)口飲食一短期無創(chuàng)管飼（鼻胃管一鼻 十二指腸管一鼻空腸管）一長(zhǎng)期有創(chuàng)（造口）管飼術(shù)中置管一胃造 口 （peg）-空腸造口（pej）-腸痿口造口，患者經(jīng)口進(jìn)食不足或 存在嗆咳和誤

10、吸風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選擇管飼途徑；過渡期建議保留上一級(jí)途徑, 如造口留置聯(lián)合無創(chuàng)管飼、帶管經(jīng)口飲食等。2.5喂養(yǎng)模式的序貫喂養(yǎng)模式是en治療的實(shí)施細(xì)節(jié)，綜合喂養(yǎng) 方式、濃度、容量、速度、溫度等因素形成序貫：間歇稀釋微量一間 歇全液微量f持續(xù)微量一持續(xù)適量f持續(xù)全量一持續(xù)減量+頓服增量 f頓服適量f頓服全量；en不足部分pn補(bǔ)充。除喉部手術(shù)1-2天 和上消化道出血等個(gè)別患者需要冷流食外，多數(shù)患者都需要進(jìn)食 30-35° c的溫?zé)犸嬍?，其它因素則需根據(jù)患者的病理生理組合個(gè)性 化模式。模式的合理設(shè)計(jì)，需營養(yǎng)醫(yī)生依患者狀態(tài)和指標(biāo)對(duì)其耐受力 進(jìn)行判斷。按照溫和到正常的序貫，喂養(yǎng)方式：勻速泵入（間歇泵入

11、f持續(xù)泵入）f重力滴注（間歇滴注f持續(xù)滴注）f頓服（通常分為 610餐，超過10餐建議泵點(diǎn)或滴注）間歇推注一帶管飲食（管飼減 量、經(jīng)口增量）一經(jīng)口進(jìn)食;喂養(yǎng)濃度：稀釋液（高倍一2倍-> 1.5 倍）f全液；喂養(yǎng)容量：微量一少量一適量f全量；喂養(yǎng)速度：初始 滴速（520ml/h）-目標(biāo)滴速（全天入量/24h）；喂養(yǎng)速度和濃度不可 同時(shí)增加，需分別依患者耐受4-24h （或更久）提高一次；如患者耐 受欠佳，則需返回上一層。通常tpn2周以上的患者，en的啟動(dòng)周 期延長(zhǎng)。2.6營養(yǎng)治療監(jiān)測(cè)的序貫監(jiān)測(cè)患者的生理基礎(chǔ)、獲益程度和變化 需求，以實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)治療穩(wěn)定生理、簡(jiǎn)化病理、提升總體的目的。監(jiān)測(cè) 序

12、貫尚待商榷，通常我們對(duì)癥狀和體征進(jìn)行平行監(jiān)測(cè)，依據(jù)程度相應(yīng) 調(diào)整，包括：脫水、惡心嘔吐、腹痛腹脹、胃潴留、尿便、水腫、黃 疸、休溫、呼吸、心率、血壓、休重；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可以序貫監(jiān)測(cè)：水、 電解質(zhì)（血、尿）f血糖、血?dú)鈌肝腎糖脂一血細(xì)胞f便常規(guī)。達(dá)成 共識(shí)的是電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治鲈跔I養(yǎng)治療啟動(dòng)階段每天測(cè)定，3 天后狀態(tài)穩(wěn)定可視情況每周測(cè)1-2次；余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)每周復(fù)查1次或 依需要監(jiān)測(cè)。2.7營養(yǎng)治療路徑的序貫病理生理的矛盾、動(dòng)態(tài)和變化11決定了 營養(yǎng)治療路徑作為一個(gè)復(fù)雜命題，需要頂層設(shè)計(jì)和深入研究。本文以 病患一般狀態(tài)穩(wěn)定為基礎(chǔ)條件提出淺見，目的在于提請(qǐng)關(guān)注營養(yǎng)治療 臨床路徑的建立,從而簡(jiǎn)化治療

13、程序，強(qiáng)化治療效果，提高治療預(yù)期, 緩解營養(yǎng)專業(yè)人才不足的壓力以及醫(yī)療救助缺少評(píng)價(jià)指標(biāo)的難題，期 待人樣本的積累和甄別：離子紊亂一血糖波動(dòng)f心衰f呼衰f腎衰f 代謝相關(guān)性腦?。ǜ涡?、腎性、肺性等）"能量不足f維生素需求一 吸收障礙一消化不良"蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良f血脂異常f優(yōu)質(zhì)纖維需求 -瘦體重不足一體重異常2.8護(hù)理主體12的序貫?zāi)壳皣鴥?nèi)的營養(yǎng)治療尚處于起步階段， 體系、制度和隊(duì)伍亟待完善，責(zé)任權(quán)利界定模糊，彩響患者及家屬對(duì) 營養(yǎng)治療的認(rèn)知和合作，營養(yǎng)治療常常疏于護(hù)理，患者治療獲益減低。 建議在患者的治療和康復(fù)過程中形成一個(gè)營養(yǎng)護(hù)理主體的序貫：營養(yǎng) 護(hù)理示范-> 療區(qū)護(hù)理

14、實(shí)施及帶教-r家庭護(hù)理f個(gè)人管理。醫(yī)生的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)作為醫(yī)療技術(shù)的特殊組成有著不可 替代的專業(yè)價(jià)值，序貫思維的建立，有助于營養(yǎng)醫(yī)生個(gè)體養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)、 周密的治療習(xí)慣，積累豐富、有效的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成系統(tǒng)、完整的知 識(shí)儲(chǔ)備，通過對(duì)治療時(shí)機(jī)的合理預(yù)判和全方位把握，優(yōu)化治療結(jié)果。 如能實(shí)現(xiàn)大樣本統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的量化和前瞻性設(shè)計(jì)研究的薈萃分析，將 有助于營養(yǎng)治療體系標(biāo)準(zhǔn)的建立，減少由于醫(yī)生營養(yǎng)處置差異對(duì)施治 效果的影響。參考文獻(xiàn)1 于健春“序貫療法”優(yōu)化手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)j.中國臨床營 養(yǎng)雜志，2011, 19 (3)： 140-143.2 朱禧蕾，王貞，殷為勇，等.3種腸內(nèi)營養(yǎng)方案治療急性腦梗 死患者療

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