第十五章-運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病

1、第十五章第十五章 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病第一節(jié)第一節(jié) 骨折骨折第二節(jié)第二節(jié) 關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)脫位第三節(jié)第三節(jié) 骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染第四節(jié)第四節(jié) 骨腫瘤骨腫瘤第五節(jié)第五節(jié) 先天性疾?。裕┫忍煨约膊。裕┻\(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的概念運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的概念 是指發(fā)生在是指發(fā)生在骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、肌腱、骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、肌腱、軟骨軟骨以及營(yíng)養(yǎng)和支配它們的以及營(yíng)養(yǎng)和支配它們的血管、神經(jīng)血管、神經(jīng)的疾的疾病。病。 這些疾病這些疾病主要影響人的活動(dòng)主要影響人的活動(dòng)，給病人的日常，給病人的日常生活、工作、勞動(dòng)、學(xué)習(xí)帶來(lái)一定的困難，生活、工作、勞動(dòng)、學(xué)習(xí)帶來(lái)一定的困難，嚴(yán)重時(shí)造成肢體殘疾嚴(yán)重時(shí)造成肢體殘疾，給社會(huì)

2、和家庭造成一，給社會(huì)和家庭造成一定的負(fù)擔(dān)。定的負(fù)擔(dān)。 第一節(jié)第一節(jié) 骨折骨折一、概述一、概述 二、常見(jiàn)骨折二、常見(jiàn)骨折骨折概述骨折概述 是指骨或軟骨的是指骨或軟骨的連續(xù)性和完整性連續(xù)性和完整性發(fā)生中斷。發(fā)生中斷。完整性完整性中斷中斷連續(xù)性連續(xù)性中斷中斷發(fā)病機(jī)制：病因發(fā)病機(jī)制：病因 骨折的病因較多，但歸納起來(lái)可有以下兩種：骨折的病因較多，但歸納起來(lái)可有以下兩種： 1. 1. 外傷性骨折外傷性骨折 2. 2. 病理性骨折病理性骨折 外傷性骨折外傷性骨折 直接暴力直接暴力：骨折發(fā)生在受力的部位，多為：骨折發(fā)生在受力的部位，多為橫斷骨折和粉碎骨折。橫斷骨折和粉碎骨折。 間接暴力間接暴力：骨折發(fā)生在遠(yuǎn)離

3、暴力作用的部：骨折發(fā)生在遠(yuǎn)離暴力作用的部位，多為斜形骨折、螺旋形骨折、壓縮性位，多為斜形骨折、螺旋形骨折、壓縮性骨折。骨折。 牽拉暴力：牽拉暴力：當(dāng)受傷時(shí)，肌肉猛烈收縮，牽當(dāng)受傷時(shí)，肌肉猛烈收縮，牽拉其附著處的骨質(zhì)，使其發(fā)生骨折。拉其附著處的骨質(zhì)，使其發(fā)生骨折。 疲勞應(yīng)力：疲勞應(yīng)力：傷力較弱，但長(zhǎng)期反復(fù)作用于傷力較弱，但長(zhǎng)期反復(fù)作用于骨的某個(gè)部位，導(dǎo)致骨折。如行軍骨折。骨的某個(gè)部位，導(dǎo)致骨折。如行軍骨折。 病理性骨折病理性骨折骨質(zhì)被骨質(zhì)被腫瘤、結(jié)核、腫瘤、結(jié)核、骨髓炎骨髓炎等破壞，使等破壞，使其硬度下降，在輕其硬度下降，在輕微外力作用下導(dǎo)致微外力作用下導(dǎo)致的骨折。的骨折。發(fā)病機(jī)制：分類(lèi)發(fā)病機(jī)制

4、：分類(lèi) 正常的骨正常的骨具有一定的韌性具有一定的韌性又又有一定的脆性有一定的脆性，當(dāng)外力當(dāng)外力超過(guò)了骨的耐受性超過(guò)了骨的耐受性時(shí)，即發(fā)生骨折。時(shí)，即發(fā)生骨折。 由于外力的作用方式和方法不同，以及對(duì)由于外力的作用方式和方法不同，以及對(duì)周?chē)浗M織的損傷程度不同，周?chē)浗M織的損傷程度不同，可形成不同可形成不同的骨折類(lèi)型的骨折類(lèi)型，發(fā)生，發(fā)生不同類(lèi)型的移位不同類(lèi)型的移位和和許多許多并發(fā)癥并發(fā)癥。 分類(lèi)分類(lèi) 按照骨折端是否與外界相同可分為按照骨折端是否與外界相同可分為閉合性閉合性骨折骨折和和開(kāi)放性骨折開(kāi)放性骨折。 依據(jù)骨折的程度分為依據(jù)骨折的程度分為完全性骨折完全性骨折和和不完全不完全性骨折。性骨折。

5、依據(jù)骨折復(fù)位是否穩(wěn)定分為依據(jù)骨折復(fù)位是否穩(wěn)定分為穩(wěn)定性骨折穩(wěn)定性骨折和和不穩(wěn)定性骨折。不穩(wěn)定性骨折。 根據(jù)骨折時(shí)間的長(zhǎng)短分為根據(jù)骨折時(shí)間的長(zhǎng)短分為新鮮骨折新鮮骨折和和陳舊陳舊骨折骨折。依據(jù)骨折在依據(jù)骨折在X X線片上的形態(tài)分類(lèi)線片上的形態(tài)分類(lèi) 橫行骨折橫行骨折：在：在X X線片上，骨折線幾乎與管狀線片上，骨折線幾乎與管狀骨縱軸垂直。多見(jiàn)于管狀骨的骨干部。骨縱軸垂直。多見(jiàn)于管狀骨的骨干部。 斜形骨折斜形骨折：X X線片上，骨折線與長(zhǎng)骨的縱軸線片上，骨折線與長(zhǎng)骨的縱軸有一定斜角。多發(fā)生于管狀骨的骨干部。有一定斜角。多發(fā)生于管狀骨的骨干部。 粉碎性骨折粉碎性骨折：X X線片上，骨折端碎裂成兩塊線片上

6、，骨折端碎裂成兩塊以上，稱(chēng)粉碎性骨折。骨折線呈以上，稱(chēng)粉碎性骨折。骨折線呈“T”T”形或形或“Y”Y”形時(shí)，又稱(chēng)形時(shí)，又稱(chēng)“T”T”形骨折或形骨折或“Y”Y”形骨形骨折。折。 螺旋形骨折螺旋形骨折：X X線片上，骨折線呈螺旋狀。線片上，骨折線呈螺旋狀。多發(fā)生在骨干部。多發(fā)生在骨干部。 凹陷骨折凹陷骨折：如顱骨因外力使之發(fā)生部分凹陷。：如顱骨因外力使之發(fā)生部分凹陷。 嵌插骨折：嵌插骨折：骨折后，皮質(zhì)骨嵌插入松質(zhì)骨內(nèi)，骨折后，皮質(zhì)骨嵌插入松質(zhì)骨內(nèi)，發(fā)生在長(zhǎng)管骨干骺端皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界處，發(fā)生在長(zhǎng)管骨干骺端皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界處，骨折端比較穩(wěn)定。多見(jiàn)于股骨頸和肱骨外科骨折端比較穩(wěn)定。多見(jiàn)于股骨頸和肱骨

7、外科頸等處的骨折。頸等處的骨折。 裂紋骨折裂紋骨折：長(zhǎng)骨干或顱骨傷后可有骨折線，：長(zhǎng)骨干或顱骨傷后可有骨折線，但未通過(guò)全部骨質(zhì)。此類(lèi)骨折，穩(wěn)定性較好，但未通過(guò)全部骨質(zhì)。此類(lèi)骨折，穩(wěn)定性較好，臨床表現(xiàn)不明顯，容易導(dǎo)致誤診或漏診。臨床表現(xiàn)不明顯，容易導(dǎo)致誤診或漏診。 青枝骨折青枝骨折：多發(fā)生在小兒，骨質(zhì)部分?jǐn)嗔眩憾喟l(fā)生在小兒，骨質(zhì)部分?jǐn)嗔眩悄ぜ安糠止琴|(zhì)未斷，與青嫩的樹(shù)枝被折時(shí)骨膜及部分骨質(zhì)未斷，與青嫩的樹(shù)枝被折時(shí)的情形相似，有些在的情形相似，有些在X X線片上只能看到折痕。線片上只能看到折痕。 骨骺分離骨骺分離（又稱(chēng)骨骺滑脫）：通過(guò)骨骺的骨（又稱(chēng)骨骺滑脫）：通過(guò)骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量

8、不等的骨組織。折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織。多見(jiàn)于骨骺未閉合的青少年。多見(jiàn)于骨骺未閉合的青少年。 星狀骨折星狀骨折：多因暴力直接著力于骨面所致，：多因暴力直接著力于骨面所致，如顱骨及髕骨可發(fā)生星狀骨折。如顱骨及髕骨可發(fā)生星狀骨折。 壓縮骨折壓縮骨折：松質(zhì)骨因壓縮而變形，如椎體和：松質(zhì)骨因壓縮而變形，如椎體和跟骨骨折。跟骨骨折。骨折移位骨折移位 成角移位成角移位 側(cè)方移位側(cè)方移位 縮短移位縮短移位 分離移位分離移位 旋轉(zhuǎn)移位旋轉(zhuǎn)移位影響移位的因素影響移位的因素 暴力的性質(zhì)、暴力的性質(zhì)、大小和作用方大小和作用方向向 肌肉的牽拉肌肉的牽拉 骨折遠(yuǎn)側(cè)段肢骨折遠(yuǎn)側(cè)段肢體重量的牽拉體重量的牽拉 不

9、恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)和治療和治療臨床表現(xiàn)：全身表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：全身表現(xiàn) 休克休克：骨折所致的休克主要原因是骨折所致的休克主要原因是出血出血，特特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折，其別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折，其出血量大者可達(dá)出血量大者可達(dá)2000ml2000ml以上。嚴(yán)重的開(kāi)放性以上。嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時(shí)亦可導(dǎo)致休骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時(shí)亦可導(dǎo)致休克?？?。 發(fā)熱發(fā)熱：骨折后一般體溫正常，出血量較大的骨折后一般體溫正常，出血量較大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血腫吸收時(shí)骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血腫吸收時(shí)可出現(xiàn)低熱，但一般不超過(guò)可出現(xiàn)低熱，但一般不超過(guò)3838

10、。開(kāi)放性骨。開(kāi)放性骨折，出現(xiàn)高熱時(shí)，應(yīng)考慮感染的可能。折，出現(xiàn)高熱時(shí)，應(yīng)考慮感染的可能。臨床表現(xiàn)：局部表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：局部表現(xiàn) 骨折的骨折的一般表現(xiàn)一般表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹和功能障為局部疼痛、腫脹和功能障礙礙；骨折的骨折的特有體征特有體征為畸形、異?；顒?dòng)和骨為畸形、異?；顒?dòng)和骨擦音或骨擦感。擦音或骨擦感。 具有以上三個(gè)骨折特有體征之一者，即可診具有以上三個(gè)骨折特有體征之一者，即可診斷為骨折。斷為骨折。 有些骨折如裂縫骨折和嵌插骨折，可不出現(xiàn)有些骨折如裂縫骨折和嵌插骨折，可不出現(xiàn)上述三個(gè)典型的骨折特有體征，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行上述三個(gè)典型的骨折特有體征，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X X線線拍片檢查，以便確診。拍片檢查，以便

11、確診。輔助檢查：輔助檢查：X X線檢查線檢查 對(duì)骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值。對(duì)骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值。 凡疑為骨折者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行凡疑為骨折者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X X線拍片檢查線拍片檢查, ,可以可以顯示臨床上難以發(fā)現(xiàn)的不完全性骨折、深部顯示臨床上難以發(fā)現(xiàn)的不完全性骨折、深部的骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和小的撕脫性骨折等。的骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和小的撕脫性骨折等。 即使臨床上已表現(xiàn)為明顯骨折者，即使臨床上已表現(xiàn)為明顯骨折者，X X線拍片線拍片檢查也是必要的，可以幫助了解骨折的類(lèi)型檢查也是必要的，可以幫助了解骨折的類(lèi)型和骨折端移位情況，對(duì)于骨折的治療具有重和骨折端移位情況，對(duì)于骨折的治療具有重要指導(dǎo)意義。要指導(dǎo)意

12、義。X X線檢查的基本要求線檢查的基本要求 一般應(yīng)拍攝包括鄰近一個(gè)關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)一般應(yīng)拍攝包括鄰近一個(gè)關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)位片，必要時(shí)應(yīng)拍攝特殊位置的位片，必要時(shí)應(yīng)拍攝特殊位置的X X線片。線片。 有時(shí)不易確定損傷情況時(shí)，尚需拍對(duì)側(cè)肢體有時(shí)不易確定損傷情況時(shí)，尚需拍對(duì)側(cè)肢體相應(yīng)部位的相應(yīng)部位的X X線片，以便進(jìn)行對(duì)比。線片，以便進(jìn)行對(duì)比。 值得注意的是，有些輕微的裂縫骨折，急診值得注意的是，有些輕微的裂縫骨折，急診拍片未見(jiàn)明顯骨折線，如臨床癥狀較明顯者、拍片未見(jiàn)明顯骨折線，如臨床癥狀較明顯者、應(yīng)于傷后應(yīng)于傷后2 2周拍片復(fù)查。此時(shí)骨折端的吸收周拍片復(fù)查。此時(shí)骨折端的吸收?？沙霈F(xiàn)骨折線。?？沙霈F(xiàn)骨

13、折線。并發(fā)癥并發(fā)癥 骨折常由較嚴(yán)重的創(chuàng)傷所致。骨折常由較嚴(yán)重的創(chuàng)傷所致。 在一些復(fù)雜的損傷中，有時(shí)骨折本身并不重在一些復(fù)雜的損傷中，有時(shí)骨折本身并不重要，重要的是骨折伴有或所致重要組織或重要，重要的是骨折伴有或所致重要組織或重要器官損傷，常引起嚴(yán)重的全身反應(yīng)，甚至要器官損傷，常引起嚴(yán)重的全身反應(yīng)，甚至危及病人的生命。危及病人的生命。 骨折治療過(guò)程中出現(xiàn)的一些并發(fā)癥，將嚴(yán)重骨折治療過(guò)程中出現(xiàn)的一些并發(fā)癥，將嚴(yán)重地影響骨折的治療效果，應(yīng)特別注意加以預(yù)地影響骨折的治療效果，應(yīng)特別注意加以預(yù)防并及時(shí)正確予以處理。防并及時(shí)正確予以處理。早期并發(fā)癥早期并發(fā)癥 休克休克 脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征 重要內(nèi)

14、臟器官損傷重要內(nèi)臟器官損傷 重要周?chē)M織損傷重要周?chē)M織損傷 骨筋膜間室綜合征骨筋膜間室綜合征 肝、脾破裂肝、脾破裂 肺損傷肺損傷 膀胱和尿道損傷膀胱和尿道損傷 直腸損傷直腸損傷 重要血管損傷重要血管損傷 周?chē)窠?jīng)損傷周?chē)窠?jīng)損傷 脊髓損傷脊髓損傷晚期并發(fā)癥晚期并發(fā)癥 墜積性肺炎墜積性肺炎 褥瘡褥瘡 下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成 感染感染 損傷性骨化損傷性骨化 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)僵硬 急性骨萎縮急性骨萎縮 缺血性骨壞死缺血性骨壞死 缺血性肌攣縮缺血性肌攣縮骨折的急救骨折的急救要注意骨折的處理，更要注意全要注意骨折的處理，更要注意全身情況的處置。身情況的處置。目的是要

15、用最為簡(jiǎn)單有效的方法目的是要用最為簡(jiǎn)單有效的方法搶救生命、保護(hù)患肢、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、搶救生命、保護(hù)患肢、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、以便盡快得到妥善處理。以便盡快得到妥善處理。 搶救休克搶救休克 包扎傷口包扎傷口 妥善妥善固定固定 迅速轉(zhuǎn)運(yùn)迅速轉(zhuǎn)運(yùn)固定的目的：固定的目的： 避免在搬運(yùn)過(guò)程中對(duì)避免在搬運(yùn)過(guò)程中對(duì)周?chē)匾M織，如血周?chē)匾M織，如血管、神經(jīng)、內(nèi)臟的損管、神經(jīng)、內(nèi)臟的損傷。傷。 減少骨折端的活動(dòng)，減少骨折端的活動(dòng)，減輕疼痛。減輕疼痛。1.便于轉(zhuǎn)運(yùn)便于轉(zhuǎn)運(yùn)治療原則治療原則 復(fù)位復(fù)位：是將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪跽５慕猓菏菍⒁莆坏墓钦鄱位謴?fù)正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系，重建骨的支架作用。剖關(guān)系，重建骨的支架作用

16、。是治療骨折的是治療骨折的首要首要步步驟，也是骨折固定和功能鍛煉的驟，也是骨折固定和功能鍛煉的基礎(chǔ)基礎(chǔ)。早期正確的。早期正確的復(fù)位，是骨折愈合過(guò)程順利進(jìn)行的復(fù)位，是骨折愈合過(guò)程順利進(jìn)行的必要條件必要條件。 固定固定：將骨折維持在復(fù)位后的位置，使其在良好對(duì)：將骨折維持在復(fù)位后的位置，使其在良好對(duì)位情況下達(dá)到牢固愈合。位情況下達(dá)到牢固愈合。是骨折愈合的是骨折愈合的關(guān)鍵關(guān)鍵。 功能鍛煉功能鍛煉：在不影響固定的情況下，盡快恢復(fù)患肢：在不影響固定的情況下，盡快恢復(fù)患肢肌、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等的舒縮活動(dòng)。肌、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等的舒縮活動(dòng)。早期合理早期合理的功能鍛煉，可促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹；減的功能

17、鍛煉，可促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹；減少肌萎縮、保持肌肉力量；防止骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)僵少肌萎縮、保持肌肉力量；防止骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)僵硬和促進(jìn)骨折愈合，是恢復(fù)患肢功能的硬和促進(jìn)骨折愈合，是恢復(fù)患肢功能的重要保證重要保證。 閉合性骨折的手法復(fù)位閉合性骨折的手法復(fù)位夾板固定技術(shù)夾板固定技術(shù)石膏固定方法石膏固定方法肱骨骨折內(nèi)固定技術(shù)肱骨骨折內(nèi)固定技術(shù)相關(guān)操作視頻相關(guān)操作視頻功能鍛煉功能鍛煉早期階段：早期階段：1-21-2周。促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹，防止周。促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹，防止肌萎縮。肌萎縮。中期階段：中期階段：2 2周以上。進(jìn)行骨折上、下關(guān)節(jié)的活動(dòng)，強(qiáng)度周以上。進(jìn)行骨折上、下關(guān)節(jié)的活動(dòng)，強(qiáng)度

18、和范圍緩慢增加。和范圍緩慢增加。晚期階段：晚期階段：骨折已達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)鍛煉消除肢體骨折已達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)鍛煉消除肢體腫脹，改善關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和腫脹，改善關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力的恢復(fù)。肌力的恢復(fù)。骨折的愈合骨折的愈合 血腫炎癥機(jī)化期血腫炎癥機(jī)化期 這一過(guò)程大約在骨折后的這一過(guò)程大約在骨折后的2 23 3周周才能初步完成。這一期已達(dá)到纖維愈合期，骨折端才能初步完成。這一期已達(dá)到纖維愈合期，骨折端不易移位，但易再次斷裂，病人需要繼續(xù)固定。不易移位，但易再次斷裂，病人需要繼續(xù)固定。 原始骨痂形成期原始骨痂形成期 這一過(guò)程一般需這一過(guò)程一般需4 48 8周。周。X X線

19、片線片上可見(jiàn)骨折處四周包圍有梭形骨痂陰影，骨折線仍上可見(jiàn)骨折處四周包圍有梭形骨痂陰影，骨折線仍隱約可見(jiàn)。病人已可拆除外固定，進(jìn)行功能鍛煉，隱約可見(jiàn)。病人已可拆除外固定，進(jìn)行功能鍛煉，逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)。逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)。 骨痂改造塑形期骨痂改造塑形期 這一過(guò)程大約需要這一過(guò)程大約需要2 2年。原始骨年。原始骨痂逐漸被改造成為永久骨痂，具有正常的骨結(jié)構(gòu)。痂逐漸被改造成為永久骨痂，具有正常的骨結(jié)構(gòu)。骨髓腔也再溝通，恢復(fù)骨的原形，此時(shí)病人可進(jìn)行骨髓腔也再溝通，恢復(fù)骨的原形，此時(shí)病人可進(jìn)行正常的勞動(dòng)或活動(dòng)。正常的勞動(dòng)或活動(dòng)。骨折骨折臨床臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)愈合的標(biāo)準(zhǔn) 骨折部位無(wú)壓痛及無(wú)肢體縱向叩擊痛。骨折部位

20、無(wú)壓痛及無(wú)肢體縱向叩擊痛。局部無(wú)反?；顒?dòng)。局部無(wú)反?；顒?dòng)。X X線片顯示骨折線模糊，線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線。有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線。外固定解除后外固定解除后傷肢能滿足以下要求傷肢能滿足以下要求 上肢能向前平舉上肢能向前平舉1kg1kg重重量達(dá)量達(dá)1 1分鐘；下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行分鐘；下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3 3分鐘，并不少于分鐘，并不少于3030步。步。解除外固定活動(dòng)，解除外固定活動(dòng)，連續(xù)觀察兩周，骨折處不變形。連續(xù)觀察兩周，骨折處不變形。 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：、兩項(xiàng)的測(cè)定必須慎重，解兩項(xiàng)的測(cè)定必須慎重，解除外固定后，可先練習(xí)數(shù)日，然后測(cè)定，以除外固定后，可先練習(xí)

21、數(shù)日，然后測(cè)定，以不損傷骨痂發(fā)生再骨折為原則。不損傷骨痂發(fā)生再骨折為原則。 二、常見(jiàn)骨折二、常見(jiàn)骨折 鎖骨骨折鎖骨骨折 肱骨干骨折肱骨干骨折 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 橈骨下端骨折橈骨下端骨折 股骨頸骨折股骨頸骨折 股骨干骨折股骨干骨折 脊柱骨折脊柱骨折關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)脫位第二節(jié)第二節(jié) 關(guān)節(jié)穩(wěn)定的三要素關(guān)節(jié)穩(wěn)定的三要素肌肉肌肉韌帶韌帶動(dòng)動(dòng)力力結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)骨骼骨骼靜靜力力結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)概念：概念：凡構(gòu)成關(guān)節(jié)各骨的關(guān)節(jié)面失去正常的凡構(gòu)成關(guān)節(jié)各骨的關(guān)節(jié)面失去正常的對(duì)應(yīng)關(guān)系，喪失正?；顒?dòng)功能者稱(chēng)為脫位，對(duì)應(yīng)關(guān)系，喪失正?；顒?dòng)功能者稱(chēng)為脫位，又稱(chēng)脫臼。又稱(chēng)脫臼。 一、概述一、概述病因和分類(lèi)病因和分類(lèi)1.1.按按原因原

22、因：2.2.按按時(shí)間時(shí)間：外傷性、先天性、習(xí)慣性、病理性外傷性、先天性、習(xí)慣性、病理性新鮮性、陳舊性新鮮性、陳舊性完全性、不完全性（又稱(chēng)半脫位）；單純性、完全性、不完全性（又稱(chēng)半脫位）；單純性、復(fù)雜性（脫位合并骨折、神經(jīng)或血管損傷）復(fù)雜性（脫位合并骨折、神經(jīng)或血管損傷）3.3.按按程度程度：4.4.是否有傷口與外界是否有傷口與外界相通相通： 開(kāi)放性、閉合性開(kāi)放性、閉合性 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一般癥狀一般癥狀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 特有體征特有體征關(guān)節(jié)畸形：關(guān)節(jié)畸形：關(guān)節(jié)盂空虛：關(guān)節(jié)盂空虛：在淺表關(guān)節(jié)更易清楚地摸到異常凹陷。在淺表關(guān)節(jié)更易清楚地摸到異常凹陷。 關(guān)節(jié)脫位都可出現(xiàn)特有的畸形，與健側(cè)不對(duì)稱(chēng)，關(guān)

23、節(jié)脫位都可出現(xiàn)特有的畸形，與健側(cè)不對(duì)稱(chēng)，關(guān)節(jié)的正常骨性標(biāo)志發(fā)生改變。關(guān)節(jié)的正常骨性標(biāo)志發(fā)生改變。彈性固定：彈性固定：將脫位的骨骼固定在特殊位置，被動(dòng)活動(dòng)遠(yuǎn)端將脫位的骨骼固定在特殊位置，被動(dòng)活動(dòng)遠(yuǎn)端肢體時(shí)，有彈性抵抗阻力。肢體時(shí)，有彈性抵抗阻力。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) X X線檢查線檢查關(guān)節(jié)正側(cè)位片可確定有無(wú)脫位、關(guān)節(jié)正側(cè)位片可確定有無(wú)脫位、脫位的類(lèi)型及有無(wú)合并骨折，防脫位的類(lèi)型及有無(wú)合并骨折，防止漏診和誤診。止漏診和誤診。 治療原則治療原則手法復(fù)位手法復(fù)位手術(shù)復(fù)位手術(shù)復(fù)位固固 定定功能鍛練功能鍛練手法復(fù)位時(shí)，根據(jù)脫位方手法復(fù)位時(shí)，根據(jù)脫位方向和位置，進(jìn)行牽引、旋向和位置，進(jìn)行牽引、旋轉(zhuǎn)、屈伸、端提等

24、手法；轉(zhuǎn)、屈伸、端提等手法；以杠桿原理將脫位的骨端以杠桿原理將脫位的骨端復(fù)位。復(fù)位。忌用暴力，避免關(guān)節(jié)囊、忌用暴力，避免關(guān)節(jié)囊、肌腱、血管神經(jīng)等損傷及肌腱、血管神經(jīng)等損傷及骨折。骨折。治療原則治療原則手法復(fù)位手法復(fù)位手術(shù)復(fù)位手術(shù)復(fù)位固固 定定功能鍛練功能鍛練適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1.脫位關(guān)節(jié)骨端交鎖，手脫位關(guān)節(jié)骨端交鎖，手法復(fù)位失敗者；法復(fù)位失敗者；2.開(kāi)放性脫位者；開(kāi)放性脫位者；3.脫位并發(fā)骨折、肌腱韌脫位并發(fā)骨折、肌腱韌帶斷裂或神經(jīng)血管損傷，帶斷裂或神經(jīng)血管損傷，必須手術(shù)固定或修補(bǔ)者。必須手術(shù)固定或修補(bǔ)者。治療原則治療原則手法復(fù)位手法復(fù)位手術(shù)復(fù)位手術(shù)復(fù)位固固 定定功能鍛練功能鍛練將復(fù)位的關(guān)節(jié)固定

25、在功將復(fù)位的關(guān)節(jié)固定在功能位或關(guān)節(jié)穩(wěn)定的位置。能位或關(guān)節(jié)穩(wěn)定的位置。上肢固定在屈曲位，下上肢固定在屈曲位，下肢固定在伸直位。肢固定在伸直位。固定時(shí)間根據(jù)脫位部位固定時(shí)間根據(jù)脫位部位及并發(fā)癥的程度而定，及并發(fā)癥的程度而定，一般以一般以2323周為限，周為限，長(zhǎng)長(zhǎng)時(shí)間易導(dǎo)致軟組織粘連時(shí)間易導(dǎo)致軟組織粘連而發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。而發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。 治療原則治療原則手法復(fù)位手法復(fù)位手術(shù)復(fù)位手術(shù)復(fù)位固固 定定功能鍛練功能鍛練盡早功能鍛煉是關(guān)節(jié)功盡早功能鍛煉是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。能恢復(fù)的關(guān)鍵。對(duì)于未被固定的關(guān)節(jié)，對(duì)于未被固定的關(guān)節(jié)，主動(dòng)活動(dòng)鍛煉時(shí)，應(yīng)避主動(dòng)活動(dòng)鍛煉時(shí)，應(yīng)避免做造成脫位的方向的免做造成脫位的方向的活動(dòng)

26、?；顒?dòng)。第三節(jié)第三節(jié) 骨關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)感染一、化膿性骨髓炎一、化膿性骨髓炎一、化膿性骨髓炎一、化膿性骨髓炎定義定義:化膿性細(xì)菌感染骨骼而引起的炎癥?；撔约?xì)菌感染骨骼而引起的炎癥。祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為“附骨疽附骨疽”。多見(jiàn)于多見(jiàn)于1010歲以下兒童。歲以下兒童。好發(fā)：四肢長(zhǎng)骨，尤以脛骨為最多，股骨、肱骨好發(fā)：四肢長(zhǎng)骨，尤以脛骨為最多，股骨、肱骨和橈骨次之。和橈骨次之。按病情發(fā)展可分：急性和慢性骨髓炎。按病情發(fā)展可分：急性和慢性骨髓炎。（一）病因病機(jī)（一）病因病機(jī) 常見(jiàn)致病菌是：常見(jiàn)致病菌是：以金黃色葡萄球菌多見(jiàn)，以金黃色葡萄球菌多見(jiàn)，其次為乙型鏈球菌和白色葡萄球菌；由大其次為乙型鏈球菌

27、和白色葡萄球菌；由大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎雙球菌感染者少腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎雙球菌感染者少見(jiàn)。見(jiàn)?，F(xiàn)代病理現(xiàn)代病理血源性骨髓炎：多數(shù)發(fā)生在長(zhǎng)骨的干骺端（其有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，血流緩慢，細(xì)菌容易停留）。外傷后干骺端毛細(xì)血管網(wǎng)破裂出血，局部抵抗力降低，易受感染；全身性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等，使全身抵抗力下降；其他部位有活動(dòng)性感染病灶，細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，引起菌血癥并傳播至骨內(nèi)，在干骺端生長(zhǎng)繁殖，形成感染灶。骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞、壞死壞死和和新骨形成新骨形成互相平行?；ハ嗥叫?。早期以破壞、壞死破壞、壞死為主；后期以新骨形成新骨形成為主。如繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)三種轉(zhuǎn)歸如繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)三種轉(zhuǎn)歸： 1）炎癥吸收 2）形成

28、局限性膿腫 3）形成彌漫性骨髓炎血源性骨髓炎的病理特點(diǎn)血源性骨髓炎的病理特點(diǎn) 體弱，細(xì)菌毒力強(qiáng)，治療不及時(shí)，則病灶迅速擴(kuò)大而體弱，細(xì)菌毒力強(qiáng)，治療不及時(shí)，則病灶迅速擴(kuò)大而形成彌漫性骨髓炎。形成彌漫性骨髓炎。 病灶內(nèi)的膿液首先在骨髓腔內(nèi)蔓延，達(dá)骨膜下，形成病灶內(nèi)的膿液首先在骨髓腔內(nèi)蔓延，達(dá)骨膜下，形成骨膜下膿腫。也可先穿破干骺端的骨皮質(zhì)，達(dá)骨膜下，形骨膜下膿腫。也可先穿破干骺端的骨皮質(zhì)，達(dá)骨膜下，形成骨膜下膿腫，再經(jīng)哈佛管和福爾克曼管進(jìn)入骨干骨髓腔。成骨膜下膿腫，再經(jīng)哈佛管和福爾克曼管進(jìn)入骨干骨髓腔。骨膜下膿腫繼續(xù)增大可穿破骨膜，進(jìn)入軟組織，形成蜂窩骨膜下膿腫繼續(xù)增大可穿破骨膜，進(jìn)入軟組織，形成

29、蜂窩織炎或軟組織膿腫，然后穿破皮膚，流出體外，形成竇道?？椦谆蜍浗M織膿腫，然后穿破皮膚，流出體外，形成竇道。此后急性炎癥的癥狀逐漸消退，轉(zhuǎn)入慢性骨髓炎階段。此后急性炎癥的癥狀逐漸消退，轉(zhuǎn)入慢性骨髓炎階段。 兒童患者則膿腫可穿破干骺端骨皮質(zhì)而進(jìn)入關(guān)節(jié)，成兒童患者則膿腫可穿破干骺端骨皮質(zhì)而進(jìn)入關(guān)節(jié)，成人患者則膿腫可直接穿人關(guān)節(jié)，形成化膿性關(guān)節(jié)炎。人患者則膿腫可直接穿人關(guān)節(jié)，形成化膿性關(guān)節(jié)炎。 彌漫性骨髓炎病理過(guò)程彌漫性骨髓炎病理過(guò)程 早期改變不明顯，早期改變不明顯，2周后可見(jiàn)骨周后可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，骨小梁開(kāi)始紊亂，質(zhì)疏松，骨小梁開(kāi)始紊亂，3-4周有周有骨膜反應(yīng)。骨膜反應(yīng)。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 臨床表現(xiàn)

30、臨床表現(xiàn) 全身癥狀輕，反復(fù)發(fā)作。全身癥狀輕，反復(fù)發(fā)作。 局部有竇道，反復(fù)流膿液。局部有竇道，反復(fù)流膿液。 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)稍高，或不高實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)稍高，或不高 X線檢查：骨膜下層狀新骨形成，骨質(zhì)硬線檢查：骨膜下層狀新骨形成，骨質(zhì)硬 化，密度增加，形成包殼，內(nèi)有化，密度增加，形成包殼，內(nèi)有 死骨或死腔。死骨或死腔。 2、慢性骨髓炎、慢性骨髓炎（三）鑒別診斷（三）鑒別診斷1、Ewing肉瘤：肉瘤：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多稍有上升，血清堿性磷酸白細(xì)胞計(jì)數(shù)多稍有上升，血清堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶多增高。酶、乳酸脫氫酶多增高。X線片有放射線片有放射狀狀“蔥皮蔥皮”樣骨膜反應(yīng)。樣骨膜反應(yīng)?；顧z：找到腫瘤

31、細(xì)胞可以確診?；顧z：找到腫瘤細(xì)胞可以確診。2、化膿性關(guān)節(jié)炎：、化膿性關(guān)節(jié)炎： 關(guān)節(jié)穿刺液涂片或培養(yǎng)關(guān)節(jié)穿刺液涂片或培養(yǎng)3、軟組織急性化膿性感染：、軟組織急性化膿性感染：全身癥狀輕，位置表淺，局限性全身癥狀輕，位置表淺，局限性手術(shù)治療手術(shù)治療 急性化膿性骨髓炎早期，病變尚局限于髓腔內(nèi)時(shí)，急性化膿性骨髓炎早期，病變尚局限于髓腔內(nèi)時(shí)，行局部骨質(zhì)鉆孔減壓手術(shù)；行局部骨質(zhì)鉆孔減壓手術(shù)； 對(duì)已形成骨膜下膿腫或穿破骨膜致軟組織膿腫者應(yīng)對(duì)已形成骨膜下膿腫或穿破骨膜致軟組織膿腫者應(yīng)及時(shí)作切開(kāi)排膿引流手術(shù)。及時(shí)作切開(kāi)排膿引流手術(shù)。 有死骨形成時(shí)，需鑿開(kāi)骨皮質(zhì)摘除死骨。有死骨形成時(shí)，需鑿開(kāi)骨皮質(zhì)摘除死骨。 膿液流注

32、進(jìn)入關(guān)節(jié)者應(yīng)早期手術(shù)切開(kāi)排膿。膿液流注進(jìn)入關(guān)節(jié)者應(yīng)早期手術(shù)切開(kāi)排膿。 對(duì)經(jīng)久不愈的竇道可刮管壁促進(jìn)其愈合。對(duì)經(jīng)久不愈的竇道可刮管壁促進(jìn)其愈合。 全身情況差的病例要采取措施，包括輸液、輸血、全身情況差的病例要采取措施，包括輸液、輸血、糾正酸中毒等，待全身情況改善后方可手術(shù)。糾正酸中毒等，待全身情況改善后方可手術(shù)。 二、化膿性關(guān)節(jié)炎二、化膿性關(guān)節(jié)炎病理過(guò)程病理過(guò)程 感染途徑：感染途徑：細(xì)菌從身體其他部位化膿性病灶經(jīng)血液循環(huán)傳播至關(guān)節(jié)腔，即血源性傳播。有時(shí)為化膿性骨髓炎骨質(zhì)破壞，膿液進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。也可因開(kāi)放性損傷，細(xì)菌經(jīng)傷口進(jìn)入關(guān)節(jié)。 最常見(jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為白色葡萄球菌、大腸桿菌、副大

33、腸桿菌、肺炎球菌等。病理過(guò)程病理過(guò)程 感病變發(fā)展大致可分為三個(gè)階段。感病變發(fā)展大致可分為三個(gè)階段。 漿液滲出期：漿液滲出期：關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫，有白細(xì)胞浸關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫，有白細(xì)胞浸潤(rùn)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有漿液性滲出液，關(guān)節(jié)軟骨尚未被潤(rùn)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有漿液性滲出液，關(guān)節(jié)軟骨尚未被破壞，關(guān)節(jié)功能不受影響。破壞，關(guān)節(jié)功能不受影響。 漿液纖維蛋白滲出期：漿液纖維蛋白滲出期：滲出液增多且粘稠混濁，滲出液增多且粘稠混濁，關(guān)節(jié)內(nèi)纖維蛋白沉積而造成關(guān)節(jié)粘連。由于中性關(guān)節(jié)內(nèi)纖維蛋白沉積而造成關(guān)節(jié)粘連。由于中性多核細(xì)胞釋放大量溶酶體類(lèi)物質(zhì)，關(guān)節(jié)軟骨遭破多核細(xì)胞釋放大量溶酶體類(lèi)物質(zhì)，關(guān)節(jié)軟骨遭破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。壞，導(dǎo)致

34、關(guān)節(jié)功能障礙。 膿性滲出期：膿性滲出期：滑膜和關(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)活動(dòng)滑膜和關(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)活動(dòng)有嚴(yán)重障礙，甚至完全強(qiáng)直。有嚴(yán)重障礙，甚至完全強(qiáng)直。 （二）診斷要點(diǎn)（二）診斷要點(diǎn)全身癥狀：全身癥狀：高熱、畏寒、全身不適，食欲減退，高熱、畏寒、全身不適，食欲減退，小便短赤，舌苔黃厚，脈洪數(shù)。小便短赤，舌苔黃厚，脈洪數(shù)。 局部癥狀：局部癥狀：紅、腫、熱、痛；關(guān)節(jié)脫位；關(guān)節(jié)積紅、腫、熱、痛；關(guān)節(jié)脫位；關(guān)節(jié)積液；關(guān)節(jié)部位壓痛明顯液；關(guān)節(jié)部位壓痛明顯 。實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，紅細(xì)胞沉降率增快。紅細(xì)胞沉降率增快。 X X線檢查：線檢查：

35、早期可見(jiàn)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織陰影及關(guān)節(jié)早期可見(jiàn)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織陰影及關(guān)節(jié)囊膿腫，關(guān)節(jié)間隙增寬。關(guān)節(jié)附近的骨質(zhì)疏松。囊膿腫，關(guān)節(jié)間隙增寬。關(guān)節(jié)附近的骨質(zhì)疏松。后期關(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄和消失。最后期關(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄和消失。最后病變愈合后，關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性融合。后病變愈合后，關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性融合。 （三）鑒別診斷（三）鑒別診斷 1、化膿性骨髓炎、化膿性骨髓炎 2、關(guān)節(jié)結(jié)核、關(guān)節(jié)結(jié)核 關(guān)節(jié)液培養(yǎng)或涂片，滑膜切片檢查關(guān)節(jié)液培養(yǎng)或涂片，滑膜切片檢查 3、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎： 發(fā)病呈對(duì)稱(chēng)性，愈合后關(guān)節(jié)無(wú)后遺癥發(fā)病呈對(duì)稱(chēng)性，愈合后關(guān)節(jié)無(wú)后遺癥三、骨關(guān)節(jié)結(jié)核三、骨關(guān)節(jié)結(jié)核概概 述述 定

36、義：結(jié)核桿菌主要經(jīng)血行引起的繼發(fā)性定義：結(jié)核桿菌主要經(jīng)血行引起的繼發(fā)性骨與關(guān)節(jié)慢性感染性疾病。骨與關(guān)節(jié)慢性感染性疾病。特點(diǎn) 病程進(jìn)展慢，潰后不易收口，易病程進(jìn)展慢，潰后不易收口，易形成竇道。形成竇道。 病程長(zhǎng)，?？蓳p筋傷骨而致殘疾。病程長(zhǎng)，?？蓳p筋傷骨而致殘疾。病理病理 骨關(guān)節(jié)結(jié)核95繼發(fā)于肺結(jié)核，其次是消化道結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核，或由鄰近的結(jié)核病灶直接侵襲骨關(guān)節(jié)。當(dāng)結(jié)核桿菌侵入骨關(guān)節(jié)后，引起的病理變化可分為滲出期、增殖期、干酪樣變性期，三期不能截然分開(kāi)。病理演變有二種結(jié)果：一是病灶可逐漸修復(fù)，由纖維化，鈣化或骨化，漸趨靜止或愈合；二是病灶發(fā)展而干酪樣物液化，形成膿腫，破壞加重。l單純骨結(jié)核：1.

37、松質(zhì)骨結(jié)核，病灶在松質(zhì)骨中心部的中心型松質(zhì)骨結(jié)核。2.皮質(zhì)骨結(jié)核，常見(jiàn)于四肢短管狀骨，易發(fā)生病理性骨折。3.干骺端結(jié)核，同時(shí)有松質(zhì)骨結(jié)核的溶骨性破壞和皮質(zhì)骨結(jié)核的骨膜增生特征。l滑膜結(jié)核：滑膜受累后充血、水腫、增厚，關(guān)節(jié)內(nèi)有漿液性滲出液。繼而表面增生，深層有干酪樣壞死和小的化膿灶。l全關(guān)節(jié)結(jié)核：由滑膜結(jié)核發(fā)展而來(lái)，繼而侵犯軟骨和軟骨下骨板；來(lái)自骨結(jié)核的全關(guān)節(jié)結(jié)核，從骨組織開(kāi)始，繼而發(fā)展到軟骨下、軟骨和滑膜。最終使關(guān)節(jié)軟骨面完全游離。關(guān)節(jié)間隙變窄甚至消失。輔助檢查 血常規(guī)血常規(guī)：白細(xì)胞升高，貧血，淋巴細(xì)胞升高。 常血沉加快。 X線檢查可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，有脫鈣現(xiàn)象，甚可見(jiàn)死骨形成。X線表現(xiàn) 中心型松質(zhì)

38、骨結(jié)核中心型松質(zhì)骨結(jié)核X X線片提示，早期顯示骨線片提示，早期顯示骨小梁模糊，進(jìn)而病灶密度稍高，邊緣有不整齊的小梁模糊，進(jìn)而病灶密度稍高，邊緣有不整齊的小死骨，死骨吸收后形成空洞；邊緣型松質(zhì)骨結(jié)小死骨，死骨吸收后形成空洞；邊緣型松質(zhì)骨結(jié)核顯示骨質(zhì)缺損，軟組織膿腫陰影；骨干結(jié)核顯核顯示骨質(zhì)缺損，軟組織膿腫陰影；骨干結(jié)核顯示骨干周?chē)忻芏仍龈叩膶訝罟悄ぴ錾仕笮问竟歉芍車(chē)忻芏仍龈叩膶訝罟悄ぴ錾?，呈梭形膨大，髓腔?nèi)有不規(guī)則密度減低區(qū)。滑膜結(jié)核顯膨大，髓腔內(nèi)有不規(guī)則密度減低區(qū)?；そY(jié)核顯示關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙增寬；全關(guān)節(jié)結(jié)示關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙增寬；全關(guān)節(jié)結(jié)核顯示軟骨下骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)面

39、模糊，關(guān)節(jié)間隙核顯示軟骨下骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)間隙變窄，有些病例可出現(xiàn)病理性關(guān)節(jié)脫位、半脫位變窄，有些病例可出現(xiàn)病理性關(guān)節(jié)脫位、半脫位或骨折?；蚬钦?。 （三）鑒別診斷 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：為多關(guān)節(jié)發(fā)病，累及手足小關(guān)節(jié)，逐漸類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：為多關(guān)節(jié)發(fā)病，累及手足小關(guān)節(jié)，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、畸形，但沒(méi)有膿腫或竇道，血清類(lèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、畸形，但沒(méi)有膿腫或竇道，血清類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。風(fēng)濕因子陽(yáng)性。 化膿性關(guān)節(jié)炎：化膿性關(guān)節(jié)炎發(fā)病急，體溫高，病變部位化膿性關(guān)節(jié)炎：化膿性關(guān)節(jié)炎發(fā)病急，體溫高，病變部位紅、腫、熱、痛，患肢處于關(guān)節(jié)囊松弛位置。膿液涂片和紅、腫、熱、痛，患肢處于關(guān)節(jié)囊松弛位置。膿液涂

40、片和細(xì)菌培養(yǎng)可找到化膿菌。但當(dāng)結(jié)核膿液穿人關(guān)節(jié)出現(xiàn)急性細(xì)菌培養(yǎng)可找到化膿菌。但當(dāng)結(jié)核膿液穿人關(guān)節(jié)出現(xiàn)急性癥狀，或亞急性或慢性化膿性關(guān)節(jié)炎，此兩種病易誤診，癥狀，或亞急性或慢性化膿性關(guān)節(jié)炎，此兩種病易誤診，需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)、病理檢查以明確診斷。需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)、病理檢查以明確診斷。 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多數(shù)患者有上呼吸道感染史，呈游走性多風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多數(shù)患者有上呼吸道感染史，呈游走性多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，但不化膿。有皮下結(jié)節(jié)及環(huán)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，但不化膿。有皮下結(jié)節(jié)及環(huán)形紅斑，可出現(xiàn)心肌炎癥狀。有輕度或中度發(fā)熱，脈搏快，形紅斑，可出現(xiàn)心肌炎癥狀。有輕度或中度發(fā)熱

41、，脈搏快，大量出汗，但與體溫不成正相關(guān)關(guān)系?？规溓蚓苎卮罅砍龊梗c體溫不成正相關(guān)關(guān)系。抗鏈球菌溶血素“O”O(jiān)”、抗鏈球菌激酶、抗透明質(zhì)酸酶均高于正常數(shù)值。、抗鏈球菌激酶、抗透明質(zhì)酸酶均高于正常數(shù)值。手術(shù)治療手術(shù)治療 采用病灶清除術(shù)，其適應(yīng)癥為：病灶采用病灶清除術(shù)，其適應(yīng)癥為：病灶內(nèi)有明顯死骨；病灶內(nèi)或周?chē)休^大膿腫；內(nèi)有明顯死骨；病灶內(nèi)或周?chē)休^大膿腫；竇道經(jīng)久不愈；早期全關(guān)節(jié)結(jié)核為了搶救竇道經(jīng)久不愈；早期全關(guān)節(jié)結(jié)核為了搶救關(guān)節(jié)功能；有脊髓壓迫癥狀，應(yīng)及時(shí)清除關(guān)節(jié)功能；有脊髓壓迫癥狀，應(yīng)及時(shí)清除病灶。禁忌癥：全身中毒癥狀嚴(yán)重，不能病灶。禁忌癥：全身中毒癥狀嚴(yán)重，不能承受手術(shù)；患者其它臟器

42、有活動(dòng)性結(jié)核或承受手術(shù)；患者其它臟器有活動(dòng)性結(jié)核或嚴(yán)重疾??；抗癆治療無(wú)效者；年老體弱或嚴(yán)重疾?。豢拱A治療無(wú)效者；年老體弱或年齡過(guò)小不能耐受手術(shù)者。年齡過(guò)小不能耐受手術(shù)者。 脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核 脊柱結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的脊柱結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的5050左右，左右，1010歲以下兒童最常見(jiàn)，其次為青年人。好歲以下兒童最常見(jiàn)，其次為青年人。好發(fā)部位依次為腰椎、胸椎、胸腰段脊椎、發(fā)部位依次為腰椎、胸椎、胸腰段脊椎、腰骶段脊椎、頸椎腰骶段脊椎、頸椎。病因病機(jī)病因病機(jī) 病因同骨關(guān)節(jié)結(jié)核。脊柱結(jié)核好發(fā)于負(fù)重大、病因同骨關(guān)節(jié)結(jié)核。脊柱結(jié)核好發(fā)于負(fù)重大、活動(dòng)多、血液供應(yīng)差的椎體。以單個(gè)椎體破壞蔓活動(dòng)多、血液供應(yīng)差的椎體

43、。以單個(gè)椎體破壞蔓延至附近相鄰的椎體為多見(jiàn)，可分為兩型：延至附近相鄰的椎體為多見(jiàn)，可分為兩型： 1 1、中心型、中心型 病灶起于椎體松質(zhì)骨，死骨吸收病灶起于椎體松質(zhì)骨，死骨吸收后形成空洞。后形成空洞。 2 2、邊緣型、邊緣型 病變破壞椎體邊緣和椎間盤(pán)組織，病變破壞椎體邊緣和椎間盤(pán)組織，椎體呈楔形破壞，椎間隙變狹窄，形成膿腫，繼椎體呈楔形破壞，椎間隙變狹窄，形成膿腫，繼而形成椎旁膿腫，并沿組織間隙流向遠(yuǎn)處。而形成椎旁膿腫，并沿組織間隙流向遠(yuǎn)處。 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 早期僅有輕微腰背疼痛，隨著病變發(fā)展有早期僅有輕微腰背疼痛，隨著病變發(fā)展有低熱、盜汗、疲乏、消瘦、食欲減退，局低熱、盜汗、疲乏、消瘦、食

44、欲減退，局部疼痛及放射痛，姿態(tài)異常，脊柱畸形，部疼痛及放射痛，姿態(tài)異常，脊柱畸形，有寒性膿腫，晚期病變脊髓受壓迫可并發(fā)有寒性膿腫，晚期病變脊髓受壓迫可并發(fā)癱瘓。癱瘓。 X X線檢查：頸椎和腰椎前凸消失，胸椎呈后線檢查：頸椎和腰椎前凸消失，胸椎呈后凸畸形；椎體破壞，有空洞或死骨，椎間凸畸形；椎體破壞，有空洞或死骨，椎間隙狹窄；有膿腫陰影；椎弓有結(jié)核時(shí)，椎隙狹窄；有膿腫陰影；椎弓有結(jié)核時(shí)，椎弓模糊或消失。弓模糊或消失。髖關(guān)節(jié)結(jié)核髖關(guān)節(jié)結(jié)核 髖關(guān)節(jié)結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第三位，10歲以?xún)?nèi)的兒童多見(jiàn)，男性多于女性，單側(cè)多于雙側(cè)。 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 早期出現(xiàn)低熱、盜汗、食欲減退、消瘦。兒童患者有煩躁、夜

45、啼?；贾p度跛行，髖部疼痛；中期出現(xiàn)疼痛、跛行加重，患肢肌肉萎縮。在髖部前、外、后側(cè)可出現(xiàn)膿腫或竇道，晚期出現(xiàn)高熱、疼痛加重、活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)畸形，髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮試驗(yàn)(Thomas征)陽(yáng)性。患肢因股骨頭破壞而出現(xiàn)短縮畸形。 X線檢查：線檢查：滑膜結(jié)核關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)囊呈腫脹陰影，髖周?chē)琴|(zhì)疏松，單純骨結(jié)核有骨質(zhì)破壞、空洞或小的死骨；全關(guān)節(jié)結(jié)核表現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄。膝關(guān)節(jié)結(jié)核膝關(guān)節(jié)結(jié)核 膝關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第二位，在四肢關(guān)節(jié)結(jié)核中占首位。單側(cè)多見(jiàn)，多見(jiàn)于兒童和青壯年人。診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 本病起病緩慢，全身癥狀較輕。早期滑膜結(jié)核可見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹，股四頭肌萎縮。局部皮溫高，疼痛，浮

46、髕試驗(yàn)陰性。早期單純骨結(jié)核局部腫脹、壓痛。晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核則疼痛劇烈，患膝可見(jiàn)屈曲畸形和跛行，可有膿腫、竇道、關(guān)節(jié)強(qiáng)直。 X線檢查線檢查：早期關(guān)節(jié)囊腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松，隨著病變發(fā)展可出現(xiàn)小死骨和骨空洞，晚期關(guān)節(jié)面破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄。 第四節(jié)第四節(jié) 骨腫瘤骨腫瘤概概 述述 骨腫瘤包括原發(fā)性腫瘤，繼發(fā)性腫瘤及瘤骨腫瘤包括原發(fā)性腫瘤，繼發(fā)性腫瘤及瘤樣病變等。樣病變等。 骨腫瘤來(lái)源于骨基本組織（軟骨、骨、骨骨腫瘤來(lái)源于骨基本組織（軟骨、骨、骨膜、髓腔纖維組織）和骨附屬組織（骨內(nèi)膜、髓腔纖維組織）和骨附屬組織（骨內(nèi)的神經(jīng)、血管、骨髓）的神經(jīng)、血管、骨髓） 骨腫瘤的命名常與來(lái)源部位、構(gòu)成腫

47、瘤的骨腫瘤的命名常與來(lái)源部位、構(gòu)成腫瘤的主要細(xì)胞聯(lián)系起來(lái)。主要細(xì)胞聯(lián)系起來(lái)。分類(lèi)分類(lèi) 國(guó)際通用分類(lèi)國(guó)際通用分類(lèi)良性低度惡性（中間性）惡性分類(lèi)分類(lèi)原發(fā)性骨腫瘤：來(lái)源于骨、軟骨、造血組織或骨髓、纖維原發(fā)性骨腫瘤：來(lái)源于骨、軟骨、造血組織或骨髓、纖維組織、脈管、脂肪、神經(jīng)、脊索、上皮等，或來(lái)源未定。組織、脈管、脂肪、神經(jīng)、脊索、上皮等，或來(lái)源未定。原發(fā)性骨腫瘤的分類(lèi)，主要是根據(jù)腫瘤組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)原發(fā)性骨腫瘤的分類(lèi)，主要是根據(jù)腫瘤組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行的，特別是根據(jù)腫瘤細(xì)胞所顯示的分化類(lèi)型及所產(chǎn)生的行的，特別是根據(jù)腫瘤細(xì)胞所顯示的分化類(lèi)型及所產(chǎn)生的細(xì)胞間物質(zhì)類(lèi)型進(jìn)行的。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合腫瘤的生長(zhǎng)特細(xì)胞間

48、物質(zhì)類(lèi)型進(jìn)行的。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合腫瘤的生長(zhǎng)特性，將骨腫瘤分為良性和惡性?xún)纱箢?lèi)。發(fā)生于骨的各種瘤性，將骨腫瘤分為良性和惡性?xún)纱箢?lèi)。發(fā)生于骨的各種瘤樣病變，其形態(tài)改變和臨床表現(xiàn)，常類(lèi)似骨腫瘤，且可與樣病變，其形態(tài)改變和臨床表現(xiàn)，常類(lèi)似骨腫瘤，且可與骨腫瘤并存或作為某些骨腫瘤發(fā)生的基礎(chǔ)，為了進(jìn)行比較骨腫瘤并存或作為某些骨腫瘤發(fā)生的基礎(chǔ)，為了進(jìn)行比較和鑒別診斷，也列入分類(lèi)中。和鑒別診斷，也列入分類(lèi)中。繼發(fā)性骨腫瘤：即轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)瘤最多是癌，幾乎所有癌繼發(fā)性骨腫瘤：即轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)瘤最多是癌，幾乎所有癌皆可轉(zhuǎn)移至骨，僅少數(shù)為肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤。皆可轉(zhuǎn)移至骨，僅少數(shù)為肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤。根據(jù)發(fā)病來(lái)源分類(lèi)根據(jù)發(fā)病來(lái)源分類(lèi) 成骨性腫瘤 成軟骨性瘤 骨巨細(xì)胞瘤 骨髓腫瘤 脈管系統(tǒng)腫瘤 脂肪腫瘤 纖維組織細(xì)胞腫瘤 滑膜源性腫瘤 軟組織肉瘤 神經(jīng)源性腫瘤 脊索源性腫瘤 上皮包涵性腫瘤 骨轉(zhuǎn)移瘤 其他腫瘤診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)發(fā)病部位：多數(shù)骨腫瘤有各自的好發(fā)部位，發(fā)病部位：多數(shù)骨腫瘤有各自的好發(fā)部位，如骨肉瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，而且多見(jiàn)于如骨肉瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，而且多見(jiàn)于股骨下端及脛骨