實用咯血的處016

1、咯血的處理咯血的處理company logocontents大咯血的原因（含案例分析）大咯血的原因（含案例分析）1藥物止血治療藥物止血治療2非藥物治療非藥物治療3咯血的定義咯血的定義通常稱鼻、咽、喉為上呼吸道，氣管和各級支氣管為下呼吸道。通常稱鼻、咽、喉為上呼吸道，氣管和各級支氣管為下呼吸道。喉及喉以喉及喉以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出稱為咯血。下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出稱為咯血。通常需與以下情況鑒別：通常需與以下情況鑒別：1 1、上呼吸道出血（口腔、鼻咽部）上呼吸道出血（口腔、鼻咽部）2 2、消化道出血。、消化道出血?？┭蠖酁楹粑脱h(huán)系統(tǒng)疾病所致。大咯血咯血大多為呼吸和循環(huán)系統(tǒng)

2、疾病所致。大咯血多見于多見于肺結(jié)核肺結(jié)核(38%)(38%)、支氣管、支氣管擴(kuò)張擴(kuò)張(30%)(30%)、支氣管肺癌、支氣管肺癌(9%)(9%)，慢性肺部炎癥和肺膿腫，慢性肺部炎癥和肺膿腫(9% )(9% )。在咯血病人中，其死亡率與單位時間內(nèi)的咯血量有關(guān)！在咯血病人中，其死亡率與單位時間內(nèi)的咯血量有關(guān)！600ml常見的引起咯血的疾病常見的引起咯血的疾病氣管支氣管氣管支氣管肺部肺部心血管心血管全身性疾病全身性疾病1、氣管的良、惡、氣管的良、惡性腫瘤性腫瘤2、支氣管擴(kuò)張、支氣管擴(kuò)張3、支氣管結(jié)核、支氣管結(jié)核4、急、慢性支氣、急、慢性支氣管炎管炎5、支氣管囊腫、支氣管囊腫6、支氣管結(jié)石、支氣管結(jié)石

3、7、支氣管腺瘤、支氣管腺瘤1、肺炎、肺炎2、肺結(jié)核、肺結(jié)核3、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌性肺癌4、肺膿腫、肺膿腫5、肺吸蟲病、肺吸蟲病6、肺血吸蟲病、肺血吸蟲病7、肺隔離癥、肺隔離癥8、肺曲菌病、肺曲菌病9、塵肺、塵肺10、特發(fā)性含鐵血、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥黃素沉著癥11、肺挫傷、肺挫傷1、二尖瓣狹窄、二尖瓣狹窄2、肺梗塞、肺梗塞3、肺動靜脈瘺、肺動靜脈瘺4、急性左心衰竭、急性左心衰竭5、原發(fā)性肺動脈、原發(fā)性肺動脈高壓高壓6、心房粘液瘤、心房粘液瘤7、纖維性縱隔炎、纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞伴肺靜脈阻塞8、結(jié)節(jié)性動脈周、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎圍炎1、血小板減少、血小板減少2、白血病、白血病3、

4、再生障礙性貧、再生障礙性貧血血4、血友病、血友病5、dic6、抗凝劑治療、抗凝劑治療7、流行性出血熱、流行性出血熱8、肺出血型鉤端、肺出血型鉤端螺旋體病螺旋體病9、肺出血腎炎、肺出血腎炎綜合征綜合征10、wegener肉芽肉芽腫腫11、白塞氏病、白塞氏病12、遺傳性毛細(xì)血、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥管擴(kuò)張癥13、子宮內(nèi)膜異位、子宮內(nèi)膜異位癥癥肺的血管供應(yīng)有兩套肺的血管供應(yīng)有兩套胸主動脈的分支：臟支 支氣管動脈 食管支 心包支，它們分別營養(yǎng)肺和食管。支氣管循環(huán)肺的血管供應(yīng)有兩套肺的血管供應(yīng)有兩套肺循環(huán)氣管支氣管疾病導(dǎo)致咯血的機(jī)制氣管支氣管疾病導(dǎo)致咯血的機(jī)制病例一病例一彭彭* * *，男，男，4545歲

5、，因歲，因“咳嗽咳嗽2 2月余，間斷咯血月余，間斷咯血5 5天，發(fā)熱半天天，發(fā)熱半天”于于20122012年年1111月入院。月入院?；颊呷朐汉蠖啻伟l(fā)生大量咯血，多次請本院放射介入科、本院胸外科、外院胸外科患者入院后多次發(fā)生大量咯血，多次請本院放射介入科、本院胸外科、外院胸外科會診，并多次向醫(yī)務(wù)科匯報，向家屬交代了咯血相關(guān)事情，交代了介入手術(shù)及外科會診，并多次向醫(yī)務(wù)科匯報，向家屬交代了咯血相關(guān)事情，交代了介入手術(shù)及外科手術(shù)風(fēng)險，在家屬同意的情況下，分別于手術(shù)風(fēng)險，在家屬同意的情況下，分別于28/1128/11、13/1213/12、21/1221/12三次行介入栓塞手三次行介入栓塞手術(shù)術(shù)止血治

6、療，止血治療，第一次及第二次見右側(cè)支氣管動脈明顯增粗可見三支血管供應(yīng)病灶第一次及第二次見右側(cè)支氣管動脈明顯增粗可見三支血管供應(yīng)病灶，血管紊亂、未見明確動脈肺動脈分流，遂行超選擇及支氣管動脈近端栓塞，復(fù)查造血管紊亂、未見明確動脈肺動脈分流，遂行超選擇及支氣管動脈近端栓塞，復(fù)查造影未見異常血管。右鎖骨下動脈造影未見異常供血。探查腹腔干、隔動脈及右腎動影未見異常血管。右鎖骨下動脈造影未見異常供血。探查腹腔干、隔動脈及右腎動脈均未見異常供血。術(shù)后患者無特殊不適，安返病房。脈均未見異常供血。術(shù)后患者無特殊不適，安返病房。第三次術(shù)中發(fā)現(xiàn)右下肺動脈第三次術(shù)中發(fā)現(xiàn)右下肺動脈動脈瘤。動脈瘤。第三次介入手術(shù)至今，

7、未再出現(xiàn)明顯咯血。另，入院后給予第三次介入手術(shù)至今，未再出現(xiàn)明顯咯血。另，入院后給予hrzehrze方案抗結(jié)方案抗結(jié)核，護(hù)肝、增強(qiáng)免疫力治療；降階梯抗細(xì)菌感染治療；抗真菌治療。請內(nèi)分泌科會核，護(hù)肝、增強(qiáng)免疫力治療；降階梯抗細(xì)菌感染治療；抗真菌治療。請內(nèi)分泌科會診，予胰島素控制血糖。診，予胰島素控制血糖。6/1 6/1 胸部胸部ctct報告雙肺病灶較前消散，吸收好轉(zhuǎn)；右下肺一報告雙肺病灶較前消散，吸收好轉(zhuǎn)；右下肺一個高密度灶（為栓塞膠類物質(zhì)）。個高密度灶（為栓塞膠類物質(zhì)）。出院診斷：出院診斷：1 1、繼發(fā)性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核 雙肺雙肺 涂陽涂陽 初治初治 2 2、大量咯血、大量咯血 3 3、肺

8、部感染、肺部感染 4 4、2 2型型糖尿病糖尿病 5 5、室性早搏、室性早搏 6 6、介入栓塞止血術(shù)后、介入栓塞止血術(shù)后病例二病例二賈賈* * *，男，男，6161歲，因歲，因“發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核2525年，反復(fù)咯血、咳嗽年，反復(fù)咯血、咳嗽2 2年，再發(fā)年，再發(fā)1010天天”于于20152015年年1111月入院。月入院。曾經(jīng)使用初治方案治療，現(xiàn)在使用復(fù)治方案治療；曾經(jīng)行支氣管動脈曾經(jīng)使用初治方案治療，現(xiàn)在使用復(fù)治方案治療；曾經(jīng)行支氣管動脈栓塞手術(shù)止血治療。栓塞手術(shù)止血治療。20152015年年1010月月2828日胸部增強(qiáng)日胸部增強(qiáng)ctct：左側(cè)支氣管堵塞，左上肺大片肺：左側(cè)支氣管堵塞，左

9、上肺大片肺不張，左肺上提；右上肺斑片影同前。入院后繼續(xù)使用復(fù)治方案抗結(jié)核，不張，左肺上提；右上肺斑片影同前。入院后繼續(xù)使用復(fù)治方案抗結(jié)核，“pa“pa、rftrft、pzapza、lfxlfx、ak”ak”至今已使用近至今已使用近6 6月，可繼續(xù)完成月，可繼續(xù)完成1 1年半至年半至2 2年的療程。予年的療程。予“哌拉哌拉西林舒巴坦（西林舒巴坦（7 7天）天）”經(jīng)驗性抗感染治療。因不能除外真菌感染可能，先后使用經(jīng)驗性抗感染治療。因不能除外真菌感染可能，先后使用“伏立康唑針（伏立康唑針（9 9天）、氟康唑膠囊（天）、氟康唑膠囊（1212天）天）”抗真菌治療。治療后患者咯血可逐抗真菌治療。治療后患者

10、咯血可逐漸減少，但仍間斷有少量血痰。漸減少，但仍間斷有少量血痰。放射科放射科會診后考慮：患者左上葉肺部實變處有較多血管，肺穿刺有誘發(fā)大咯血可能，會診后考慮：患者左上葉肺部實變處有較多血管，肺穿刺有誘發(fā)大咯血可能，暫不宜行肺穿刺活檢術(shù)。患者對介入栓塞治療有抵觸，且介入治療療效不能肯定。暫不宜行肺穿刺活檢術(shù)?；颊邔槿胨ㄈ委熡械钟|，且介入治療療效不能肯定。胸外科胸外科會診后考慮：左肺病灶嚴(yán)重，左全肺切除風(fēng)險極大，需患者及其家屬認(rèn)真考會診后考慮：左肺病灶嚴(yán)重，左全肺切除風(fēng)險極大，需患者及其家屬認(rèn)真考慮后再決定是否手術(shù)治療；亦可繼續(xù)內(nèi)科保守治療，對癥處理少量咯血。慮后再決定是否手術(shù)治療；亦可繼續(xù)內(nèi)科

11、保守治療，對癥處理少量咯血。出院診斷：出院診斷：1 1、繼發(fā)性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核 左肺左肺 右上右上 涂（涂（- -）復(fù)治）復(fù)治 2 2、左上肺毀損并感染、左上肺毀損并感染 3 3、支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張 4 4、中量咯血、中量咯血5 5、2 2型糖尿病型糖尿病賈賈*病例三病例三趙趙* * *，男，男，7676歲，因歲，因“咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血6 6年余，再發(fā)咯血年余，再發(fā)咯血3 3天天”于于20162016年年2 2月第四月第四次入院。患者次入院。患者6 6余年前因咯血在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為余年前因咯血在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺病支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺病”，此后多次因肺部

12、感染、咯血住院治療。此后多次因肺部感染、咯血住院治療。20112011年年6 6月第一次入我院結(jié)核科住院，診為月第一次入我院結(jié)核科住院，診為“1“1、繼發(fā)性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核 雙肺雙肺 涂（涂（+ +）初治）初治 2 2、肺部感染、肺部感染 3 3、支氣管擴(kuò)張、支氣管擴(kuò)張 4 4、慢性阻塞、慢性阻塞性肺病性肺病 5 5、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 6 6、頸部皮炎、頸部皮炎 7 7、風(fēng)濕性疾病？、風(fēng)濕性疾??？”，給予，給予“inh“inh、rfprfp、lfx”lfx”方案抗結(jié)核治療方案抗結(jié)核治療2 2年余。年余。20132013年年1111月份因培養(yǎng)鑒定結(jié)果為胞內(nèi)分月份

13、因培養(yǎng)鑒定結(jié)果為胞內(nèi)分支桿菌、膿腫分枝桿菌，支桿菌、膿腫分枝桿菌，因不能耐受部分藥物，僅予以因不能耐受部分藥物，僅予以“emb“emb、rftrft、cl”cl”分支桿菌分支桿菌治療，治療期間仍偶有咳嗽、咳痰、咯血，治療治療，治療期間仍偶有咳嗽、咳痰、咯血，治療2020月后停藥。停藥后仍有咯血，自月后停藥。停藥后仍有咯血，自行在社區(qū)予以止血治療?？┭坎淮?，無介入栓塞治療指征。行在社區(qū)予以止血治療。咯血量不大，無介入栓塞治療指征。出院診斷：出院診斷：1 1、非結(jié)核分枝桿菌肺病（胞內(nèi)、非結(jié)核分枝桿菌肺?。ò麅?nèi)+ +膿腫）膿腫） 2 2、陳舊性肺結(jié)核、陳舊性肺結(jié)核 3 3、支氣管擴(kuò)、支氣管擴(kuò)張并感

14、染張并感染 4 4、慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病 5 5、少量咯血、少量咯血趙趙*肺部疾病導(dǎo)致咯血的機(jī)制肺部疾病導(dǎo)致咯血的機(jī)制病例四病例四郭郭* * *，男，男，6060歲，因歲，因“間斷咯血間斷咯血5 5月月”入院。住院號：入院。住院號：145441145441。患者約。患者約5 5月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷咯血，為月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷咯血，為痰中帶血絲，偶有咳嗽、少量白痰，無氣促、胸悶，無發(fā)熱、盜汗，精神食欲可，體重?zé)o明顯變化。痰中帶血絲，偶有咳嗽、少量白痰，無氣促、胸悶，無發(fā)熱、盜汗，精神食欲可，體重?zé)o明顯變化。20152015年年1111月在香港浸會醫(yī)院行肺部月在香港浸會醫(yī)院行肺部

15、ctct示；右上肺、右下肺斑片結(jié)節(jié)影，反復(fù)行痰結(jié)核菌細(xì)菌學(xué)檢查陰性，未予示；右上肺、右下肺斑片結(jié)節(jié)影，反復(fù)行痰結(jié)核菌細(xì)菌學(xué)檢查陰性，未予特殊治療。特殊治療。1212月到香港私人診所就診，行支氣管鏡示：左上支氣管陳舊性血塊。月到香港私人診所就診，行支氣管鏡示：左上支氣管陳舊性血塊。因咯血增多于因咯血增多于18/12-12/118/12-12/1在我院的結(jié)核科、胸外科住院治療。在我院的結(jié)核科、胸外科住院治療。21/12 21/12 肺肺ctacta報告：肺動脈報告：肺動脈ctacta未見明確異常未見明確異常征象。征象。23/12 23/12 行行ctct引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)，（左上

16、肺）病理報告：見少量肺組織，肺泡周圍（左上肺）病理報告：見少量肺組織，肺泡周圍 見大量紅細(xì)胞，見大量紅細(xì)胞，色素沉著，少量滲出液。色素沉著，少量滲出液。 29/12 29/12 全麻下纖支鏡報告：全麻下纖支鏡報告：1 1、左上葉前段新生物性質(zhì)待定：、左上葉前段新生物性質(zhì)待定：caca？其他？其他？2 2、左上、左上葉前段支氣管活檢術(shù)后。葉前段支氣管活檢術(shù)后。30/12 bal30/12 bal液基細(xì)胞學(xué)：未見腫瘤細(xì)胞。液基細(xì)胞學(xué)：未見腫瘤細(xì)胞。4/1 4/1 （纖支鏡下活檢）病理報告：（纖支鏡下活檢）病理報告：( (左上左上葉前段新生物活檢葉前段新生物活檢) )大量紅細(xì)胞及纖維素樣滲出物，并見

17、少量脫落的粘膜柱狀上皮。大量紅細(xì)胞及纖維素樣滲出物，并見少量脫落的粘膜柱狀上皮。6/1 6/1 胸部胸部ct+ct+三維重建：三維重建：1 1、左肺上葉前段支氣管阻塞，合并阻塞性炎癥及不張，較前加重，其性質(zhì)待查，結(jié)核與肺、左肺上葉前段支氣管阻塞，合并阻塞性炎癥及不張，較前加重，其性質(zhì)待查，結(jié)核與肺caca鑒別，建議鑒別，建議ctct增強(qiáng)掃描或纖支鏡檢查；增強(qiáng)掃描或纖支鏡檢查；2 2、考慮右肺上葉繼發(fā)性結(jié)核可能性大；、考慮右肺上葉繼發(fā)性結(jié)核可能性大；3 3、雙肺下葉纖維灶。、雙肺下葉纖維灶。入院后予血凝酶、卡絡(luò)磺鈉、垂體后葉素止血，頭孢哌酮他唑巴坦、莫西沙星抗細(xì)菌感染治療；復(fù)治方案入院后予血凝酶

18、、卡絡(luò)磺鈉、垂體后葉素止血，頭孢哌酮他唑巴坦、莫西沙星抗細(xì)菌感染治療；復(fù)治方案抗結(jié)核治療。但患者仍然間斷咯血，并無好轉(zhuǎn)?？菇Y(jié)核治療。但患者仍然間斷咯血，并無好轉(zhuǎn)。10/110/1轉(zhuǎn)胸外科，考慮不能除外肺部真菌病，建議抗真菌治轉(zhuǎn)胸外科，考慮不能除外肺部真菌病，建議抗真菌治療后再行左上肺手術(shù)切除。療后再行左上肺手術(shù)切除。12/112/1患者出院并返回香港就診?；颊叱鲈翰⒎祷叵愀劬驮\。在香港伊利莎白醫(yī)院胸外科在香港伊利莎白醫(yī)院胸外科14/114/1行左上肺手術(shù)切除，行左上肺手術(shù)切除，病理結(jié)果報告：血管肉瘤病理結(jié)果報告：血管肉瘤。p pe et-ctt-ct提示右肺及胸骨有提示右肺及胸骨有轉(zhuǎn)移。建議轉(zhuǎn)

19、腫瘤科治療。因等待時間長，患者已經(jīng)在私人診所進(jìn)行一次化療。轉(zhuǎn)移。建議轉(zhuǎn)腫瘤科治療。因等待時間長，患者已經(jīng)在私人診所進(jìn)行一次化療。郭郭*病例五病例五周周* * *，男，男，2626歲，因歲，因“胸悶胸悶2020天，發(fā)熱天，發(fā)熱1 1周周”入院。住院號：入院。住院號：112017112017。2013-11-82013-11-8至深圳市羅至深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院就診，胸片及湖區(qū)人民醫(yī)院就診，胸片及b b超檢查示胸腔積液、心包積液，給予胸腔、心包積液穿刺抽液術(shù)，超檢查示胸腔積液、心包積液，給予胸腔、心包積液穿刺抽液術(shù)，抽出暗紅色積液；檢查提示為滲出液。胸部抽出暗紅色積液；檢查提示為滲出液。胸部ctct

20、示：雙肺可見散在的、多發(fā)的結(jié)節(jié)狀及小片狀高示：雙肺可見散在的、多發(fā)的結(jié)節(jié)狀及小片狀高密度影，肝內(nèi)可見多發(fā)的片狀低密度影。密度影，肝內(nèi)可見多發(fā)的片狀低密度影。我院我院2013-12-42013-12-4腹部腹部mrimri報告：報告：1.1.肝臟、脾臟及椎體內(nèi)多發(fā)病灶，考慮轉(zhuǎn)移瘤與感染鑒別，不肝臟、脾臟及椎體內(nèi)多發(fā)病灶，考慮轉(zhuǎn)移瘤與感染鑒別，不除外脈管類病變；除外脈管類病變；2.2.脾大。纖支鏡肺泡灌洗液液基細(xì)胞學(xué)：未見腫瘤細(xì)胞。肝穿刺活檢術(shù)病理：脾大。纖支鏡肺泡灌洗液液基細(xì)胞學(xué)：未見腫瘤細(xì)胞。肝穿刺活檢術(shù)病理：慢性乙肝肝炎，輕度；少部分肝竇擴(kuò)張、充血。肺穿刺活檢術(shù)病理：肺出血水腫。全院病例討慢

21、性乙肝肝炎，輕度；少部分肝竇擴(kuò)張、充血。肺穿刺活檢術(shù)病理：肺出血水腫。全院病例討論考慮良性疾病可能性大，惡性疾病不能除外；予診斷性抗結(jié)核治療。論考慮良性疾病可能性大，惡性疾病不能除外；予診斷性抗結(jié)核治療。2013-12-242013-12-24出院至外出院至外院行院行pet-ctpet-ct檢查，報告：縱膈腫物。檢查，報告：縱膈腫物。2013-12-312013-12-31返回我院，但放射科考慮進(jìn)行縱膈腫物穿刺返回我院，但放射科考慮進(jìn)行縱膈腫物穿刺風(fēng)險較大，遂再次出院。至中山大學(xué)附屬醫(yī)院行縱膈腫物穿刺，發(fā)生心包填塞，亦未能明確診風(fēng)險較大，遂再次出院。至中山大學(xué)附屬醫(yī)院行縱膈腫物穿刺，發(fā)生心包填

22、塞，亦未能明確診斷。斷。2014-1-152014-1-15返回我院準(zhǔn)備行胸腔鏡肺活檢術(shù)，返回我院準(zhǔn)備行胸腔鏡肺活檢術(shù)，2014-1-162014-1-16突發(fā)消化道出血，轉(zhuǎn)普外科手術(shù)治療。突發(fā)消化道出血，轉(zhuǎn)普外科手術(shù)治療。介入科行介入科行dsadsa檢查，結(jié)果提示乙狀結(jié)腸系膜處一條靜脈出血，術(shù)中無法給予止血，改為進(jìn)行剖檢查，結(jié)果提示乙狀結(jié)腸系膜處一條靜脈出血，術(shù)中無法給予止血，改為進(jìn)行剖腹探查術(shù)，留取肝臟組織送檢。術(shù)后轉(zhuǎn)入腹探查術(shù)，留取肝臟組織送檢。術(shù)后轉(zhuǎn)入icuicu，發(fā)生反復(fù)腹腔內(nèi)出血。，發(fā)生反復(fù)腹腔內(nèi)出血。21/121/1患者自動出院?；颊咦詣映鲈骸Ｎ椅以涸?7/127/1病理：肝病理

23、：肝血管肉瘤血管肉瘤。出院后半月內(nèi)發(fā)生多發(fā)出血而死亡。出院后半月內(nèi)發(fā)生多發(fā)出血而死亡。周周*你知道嗎？你知道嗎？-血管肉瘤血管肉瘤 angiosarcoma血管肉瘤血管肉瘤也稱惡性血管內(nèi)皮瘤，是由血管內(nèi)皮細(xì)胞或向血管內(nèi)皮細(xì)胞方向分化的間也稱惡性血管內(nèi)皮瘤，是由血管內(nèi)皮細(xì)胞或向血管內(nèi)皮細(xì)胞方向分化的間葉細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，較少見?？砂l(fā)生于任何年齡，成人多見，少數(shù)為先天性。葉細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，較少見?？砂l(fā)生于任何年齡，成人多見，少數(shù)為先天性。好發(fā)于好發(fā)于皮膚、皮下、肌肉和骨組織皮膚、皮下、肌肉和骨組織，也可發(fā)生于口腔、縱隔和腹膜后等部位。常見，也可發(fā)生于口腔、縱隔和腹膜后等部位。常見于四肢、特別

24、是下肢，其次為軀干、頭、頸部。于四肢、特別是下肢，其次為軀干、頭、頸部。通常是單發(fā)，大小不一，直徑為通常是單發(fā)，大小不一，直徑為1 14cm4cm，質(zhì)硬，呈結(jié)節(jié)狀或斑塊，表面皮膚正常，質(zhì)硬，呈結(jié)節(jié)狀或斑塊，表面皮膚正常，偶見靜脈曲張或毛細(xì)血管擴(kuò)張；有時表現(xiàn)為良性，邊界清楚，生長緩慢。而惡性者偶見靜脈曲張或毛細(xì)血管擴(kuò)張；有時表現(xiàn)為良性，邊界清楚，生長緩慢。而惡性者生長快，呈侵襲性生長。生長快，呈侵襲性生長。本瘤惡性程度較高，常在早期即可經(jīng)血循環(huán)轉(zhuǎn)移至肝、肺本瘤惡性程度較高，常在早期即可經(jīng)血循環(huán)轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨，經(jīng)淋巴可轉(zhuǎn)移至引流區(qū)淋巴結(jié)。有些病例，在皮膚腫瘤切除后數(shù)年，還能發(fā)生骨，經(jīng)淋巴可轉(zhuǎn)移至

25、引流區(qū)淋巴結(jié)。有些病例，在皮膚腫瘤切除后數(shù)年，還能發(fā)生轉(zhuǎn)移，其途徑可能通過淋巴管或血流。轉(zhuǎn)移，其途徑可能通過淋巴管或血流。心血管疾病導(dǎo)致咯血的機(jī)制心血管疾病導(dǎo)致咯血的機(jī)制company logocontents大咯血的原因（含案例分析）大咯血的原因（含案例分析）1藥物止血治療藥物止血治療2非藥物治療非藥物治療3止血藥物治療止血藥物治療一、垂體后葉素一、垂體后葉素二、血管擴(kuò)張劑二、血管擴(kuò)張劑三、促凝血三、促凝血( (止血止血) )及抗纖溶藥，穩(wěn)定血管壁藥及抗纖溶藥，穩(wěn)定血管壁藥引起咯血的主要發(fā)病機(jī)制可歸納為引起咯血的主要發(fā)病機(jī)制可歸納為血管通透性增高血管通透性增高 ( (如肺部感染、中毒或血管栓

26、塞如肺部感染、中毒或血管栓塞等等 ) )；血管壁侵蝕和破裂血管壁侵蝕和破裂 ( (如肺部感染、腫瘤、結(jié)核等如肺部感染、腫瘤、結(jié)核等 ) )；血管瘤破裂血管瘤破裂 ( (如支氣管如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核空洞等擴(kuò)張、肺結(jié)核空洞等 ) )；肺淤血肺淤血 ( (如二尖瓣狹窄、肺動脈高壓、高血壓性心臟病等如二尖瓣狹窄、肺動脈高壓、高血壓性心臟病等 ) )；凝血因子缺陷或凝血過程障礙凝血因子缺陷或凝血過程障礙( (如白血病、血小板減少性紫癜、血友病等如白血病、血小板減少性紫癜、血友病等) )；其它如；其它如肺挫傷、子宮內(nèi)膜異位癥等。肺挫傷、子宮內(nèi)膜異位癥等。次要靶點主要靶點次要靶點肺結(jié)核咯血的機(jī)制肺結(jié)核咯血的

27、機(jī)制細(xì)菌所致毒血癥肺結(jié)核病灶進(jìn)展鈣石的刺激劑瘢痕收縮合并結(jié)核性支氣管擴(kuò)張空洞型肺結(jié)核抗結(jié)核治療過程中淋巴支氣管瘺某些抗結(jié)核藥物合并血管畸形v血管壁通透性增加血管壁通透性增加v血管侵蝕或斷裂（血管侵蝕或斷裂（a，v）v血管刺破血管刺破v血管損害血管損害v毛細(xì)血管豐富，血管瘤毛細(xì)血管豐富，血管瘤v細(xì)菌壞死，血管侵蝕細(xì)菌壞死，血管侵蝕v瘺道瘺道v凝血因子、血小板減少凝血因子、血小板減少v血管畸形血管畸形如上所述，肺結(jié)核咯血主要由于血管異常而發(fā)生，而與凝血肺結(jié)核咯血主要由于血管異常而發(fā)生，而與凝血-抗凝血平衡關(guān)系不大?？鼓胶怅P(guān)系不大。臨床上，無法直接接觸破損的血管，因此仍然以內(nèi)科綜合治療為主?？┭?/p>

28、藥物的選擇，應(yīng)主要針對血管異常，而調(diào)節(jié)血小板、調(diào)節(jié)凝血功能是輔助手段。凝血與抗凝機(jī)制凝血與抗凝機(jī)制凝血機(jī)制包括凝血和抗凝兩個方面。當(dāng)兩者間平凝血機(jī)制包括凝血和抗凝兩個方面。當(dāng)兩者間平衡紊亂時，就可能發(fā)生衡紊亂時，就可能發(fā)生血栓形成、止凝血功能障血栓形成、止凝血功能障礙或彌散性血管內(nèi)凝血（礙或彌散性血管內(nèi)凝血（dicdic）。機(jī)體的正常止凝血，機(jī)體的正常止凝血，主要依賴于完整的主要依賴于完整的血管壁血管壁結(jié)構(gòu)和功能，結(jié)構(gòu)和功能，有效的有效的血小板血小板質(zhì)量質(zhì)量和數(shù)量，正常的血和數(shù)量，正常的血漿漿凝血因子凝血因子活性?；钚?。凝血過程是一系列凝血過程是一系列凝血因子相繼酶解凝血因子相繼酶解激活的過程

29、。激活的過程。血小板雖然不屬于血小板雖然不屬于凝血系統(tǒng)，但它具凝血系統(tǒng)，但它具有粘附、聚集、釋有粘附、聚集、釋放、收縮及吸附等放、收縮及吸附等生理特性。生理特性。體內(nèi)的抗凝系統(tǒng)包體內(nèi)的抗凝系統(tǒng)包括體液抗凝系統(tǒng)和括體液抗凝系統(tǒng)和細(xì)胞抗凝系統(tǒng)兩部細(xì)胞抗凝系統(tǒng)兩部分。分。體液抗凝體液抗凝系統(tǒng)主要系統(tǒng)主要包括組織因子途徑包括組織因子途徑抑制因子抑制因子(tfpl)(tfpl)、絲氨酸蛋白酶抑制絲氨酸蛋白酶抑制物、蛋白物、蛋白c(pc)c(pc)系統(tǒng)、系統(tǒng)、肝素和纖溶系統(tǒng)。肝素和纖溶系統(tǒng)。細(xì)胞抗凝細(xì)胞抗凝系統(tǒng)：單系統(tǒng)：單核核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬細(xì)胞系統(tǒng)和肝細(xì)胞可以發(fā)揮和肝細(xì)胞可以發(fā)揮非特異性抗凝作用。非特異

30、性抗凝作用。 常見疾病常見疾病血栓形成血栓形成的發(fā)病機(jī)制主要的發(fā)病機(jī)制主要與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血液凝固性增高、纖溶活性液凝固性增高、纖溶活性降低及血液流變學(xué)改變有降低及血液流變學(xué)改變有關(guān)，可造成腦卒中、心肌關(guān)，可造成腦卒中、心肌梗死等。梗死等。凝血功能障礙凝血功能障礙的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制主要是血液凝固性降低及主要是血液凝固性降低及纖溶亢進(jìn)，可導(dǎo)致出血。纖溶亢進(jìn)，可導(dǎo)致出血。dicdic不是一種獨立的疾病，而是許多疾病發(fā)展過程中的一種病理過程。不是一種獨立的疾病，而是許多疾病發(fā)展過程中的一種病理過程。dicdic的起始環(huán)節(jié)是引起機(jī)體的起始環(huán)節(jié)是引起機(jī)體凝血系統(tǒng)過度激活的諸因

31、素，其發(fā)展過程可分為高凝期、消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶性亢進(jìn)期。凝血系統(tǒng)過度激活的諸因素，其發(fā)展過程可分為高凝期、消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶性亢進(jìn)期。血液先發(fā)生高凝狀態(tài)而后轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)是血液先發(fā)生高凝狀態(tài)而后轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)是dicdic的基本病理生理特征。的基本病理生理特征。凝血酶及纖溶酶先后大量形凝血酶及纖溶酶先后大量形成是成是dicdic發(fā)病機(jī)制中的兩大關(guān)鍵因素。發(fā)病機(jī)制中的兩大關(guān)鍵因素。急性急性dicdic典型的臨床表現(xiàn)主要有出血、休克和臟器功能障礙。防治原則主要包括防治原發(fā)病、消除典型的臨床表現(xiàn)主要有出血、休克和臟器功能障礙。防治原則主要包括防治原發(fā)病、消除誘因、改善微循環(huán)、重建凝血與抗

32、凝血（含纖溶）間的動態(tài)平衡及維持和保護(hù)重要器官的功能。誘因、改善微循環(huán)、重建凝血與抗凝血（含纖溶）間的動態(tài)平衡及維持和保護(hù)重要器官的功能。 垂體后葉素垂體后葉素垂體后葉素垂體后葉素是大咯血的首選藥物，療效迅速而顯著，故有“內(nèi)科止血鉗”之稱。垂體后葉素垂體后葉素大咯血：大咯血：25%25%葡萄糖液葡萄糖液202040ml+40ml+垂體后葉素垂體后葉素6 612u12u 緩慢靜注緩慢靜注持續(xù)或反復(fù)咯血持續(xù)或反復(fù)咯血: : 5%5%葡萄糖液葡萄糖液250250500ml+500ml+垂體后葉素垂體后葉素121224u 24u 緩慢靜滴緩慢靜滴副作用：頭痛、面色蒼白、心悸、惡心、腹痛、排便感覺和血壓

33、升高。副作用：頭痛、面色蒼白、心悸、惡心、腹痛、排便感覺和血壓升高。對高血壓、冠心病、肺心病、心功能不全、孕婦及對本藥有嚴(yán)重副反應(yīng)的對高血壓、冠心病、肺心病、心功能不全、孕婦及對本藥有嚴(yán)重副反應(yīng)的患者應(yīng)慎用或忌用?；颊邞?yīng)慎用或忌用。你知道嗎？你知道嗎？垂體后葉素垂體后葉素是從動物腦腺垂體中提取的水溶性成分，包含催產(chǎn)素和加壓素（抗利尿激素）兩種是從動物腦腺垂體中提取的水溶性成分，包含催產(chǎn)素和加壓素（抗利尿激素）兩種不同的激素。催產(chǎn)素小劑量可增強(qiáng)子宮的節(jié)律性收縮，大劑量引起子宮強(qiáng)直性收縮，使子宮肌不同的激素。催產(chǎn)素小劑量可增強(qiáng)子宮的節(jié)律性收縮，大劑量引起子宮強(qiáng)直性收縮，使子宮肌層內(nèi)血管受壓迫而起到

34、止血的作用。加壓素能直接收縮小動脈及毛細(xì)血管（尤其對內(nèi)臟血管），層內(nèi)血管受壓迫而起到止血的作用。加壓素能直接收縮小動脈及毛細(xì)血管（尤其對內(nèi)臟血管），可降低門靜脈壓和肺循環(huán)壓力，有利于血管破裂處血栓形成而止血；還能使腎小管和集合管對可降低門靜脈壓和肺循環(huán)壓力，有利于血管破裂處血栓形成而止血；還能使腎小管和集合管對水分的重吸收增加。水分的重吸收增加。醋酸去氨加壓素醋酸去氨加壓素為天然精氨加壓素（又稱抗利尿激素或血管加壓素）的結(jié)構(gòu)類似物，系對天然為天然精氨加壓素（又稱抗利尿激素或血管加壓素）的結(jié)構(gòu)類似物，系對天然激素的化學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行兩處改動而得。激素的化學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行兩處改動而得。1 1、這種結(jié)構(gòu)改造大大

35、增強(qiáng)了分子對抗酶降解的能力，抗利、這種結(jié)構(gòu)改造大大增強(qiáng)了分子對抗酶降解的能力，抗利尿作用增強(qiáng)，作用時間延長，血管加壓作用顯著降低。尿作用增強(qiáng)，作用時間延長，血管加壓作用顯著降低。2 2、可使血漿中凝血因子、可使血漿中凝血因子viiiviii（viiiviii：c c）的活力增加的活力增加2-42-4倍；也使倍；也使von willebrandvon willebrand因子抗原（因子抗原（vwfvwf：agag）的含量增加；同時釋放出組織型）的含量增加；同時釋放出組織型纖維蛋白溶酶原激活因子（纖維蛋白溶酶原激活因子（t-pat-pa）。本品能使臨床侵入性治療或診斷性手術(shù)時過長的出血時間）。本品

36、能使臨床侵入性治療或診斷性手術(shù)時過長的出血時間縮短或正常化，或使因尿毒癥、肝硬化、先天性或藥源性血小板功能不良，以及未知病因的出縮短或正常化，或使因尿毒癥、肝硬化、先天性或藥源性血小板功能不良，以及未知病因的出血時間過長患者的血現(xiàn)象得到控制。血時間過長患者的血現(xiàn)象得到控制。兩者均可用于止血治療，垂體后葉素作用于收縮肺小動脈，醋酸去氨加壓素作用于增強(qiáng)凝血因兩者均可用于止血治療，垂體后葉素作用于收縮肺小動脈，醋酸去氨加壓素作用于增強(qiáng)凝血因子。子。垂體后葉素肌注后垂體后葉素肌注后3-5min3-5min起效，持續(xù)起效，持續(xù)20-30min20-30min；半衰期為；半衰期為20min20min。醋酸

37、去氨加壓素：用藥。醋酸去氨加壓素：用藥后約后約60min60min達(dá)高峰；半衰期為達(dá)高峰；半衰期為3-4h3-4h。血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑酚妥拉明酚妥拉明硝酸甘油硝酸甘油普魯卡因普魯卡因抗膽堿藥抗膽堿藥 酚妥拉明酚妥拉明）最適用于心力）最適用于心力衰竭的咯血衰竭的咯血, ,能達(dá)能達(dá)到止血、控制心衰到止血、控制心衰的作用的作用）合并高血壓的）合并高血壓的咯血患者咯血患者用法：用法： 5%5%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml 靜滴靜滴 酚妥拉明酚妥拉明10-20mg10-20mg 5-8ml/min 5-8ml/min，用，用5-75-7天天注意：用藥前后監(jiān)測血壓，若血壓偏低應(yīng)先補(bǔ)充血容量注意：

38、用藥前后監(jiān)測血壓，若血壓偏低應(yīng)先補(bǔ)充血容量硝酸甘油硝酸甘油副作用：頭昏、低副作用：頭昏、低血壓、耐受性。血壓、耐受性。禁忌癥：禁忌癥：青光眼、青光眼、腦出血、低血壓、腦出血、低血壓、顱內(nèi)壓高等禁用。顱內(nèi)壓高等禁用。用法用法: 5%: 5%葡萄糖液葡萄糖液200ml 5200ml 51010滴滴/min/min 硝酸甘油硝酸甘油5 510mg 10mg 持續(xù)靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注注意注意: : 監(jiān)測血壓監(jiān)測血壓, ,根據(jù)血壓情況調(diào)整給藥速度根據(jù)血壓情況調(diào)整給藥速度普魯卡因普魯卡因阿托品阿托品注意：阿托品注意：阿托品可誘發(fā)尿潴留、可誘發(fā)尿潴留、青光眼，有心青光眼，有心律失常者忌用。律失常者忌用。用法

39、用法: 1-2mg: 1-2mg皮下注射，皮下注射，3 35 5分鐘咯血不止，可重復(fù)注射一次，最多可連續(xù)使分鐘咯血不止，可重復(fù)注射一次，最多可連續(xù)使用用3 3次。好轉(zhuǎn)后若仍有血痰，可每日次。好轉(zhuǎn)后若仍有血痰，可每日1 1次，持續(xù)至血痰停止。次，持續(xù)至血痰停止。促凝血藥物及抗纖溶藥物，作用于血管壁的藥物促凝血藥物及抗纖溶藥物，作用于血管壁的藥物血凝酶血凝酶：有類凝血酶樣作用，促使血漿中的可溶性凝血因子i轉(zhuǎn)變成不溶的纖維蛋白；促進(jìn)血管破裂部位的血小板聚集。優(yōu)點：無血栓形成的危險，不誘發(fā)血管內(nèi)凝血。魚精蛋白魚精蛋白：使肝素失去抗凝活性。酚磺乙胺酚磺乙胺：減少毛細(xì)血管通透性，增加血小板數(shù)量與功能，增加

40、血小板粘附性。維生素維生素k1k1：肝臟合成凝血因子ii、vii、ix、x所必需的物質(zhì)。用于低凝血酶原血癥，維生素k1缺乏癥。氨甲苯酸氨甲苯酸：能抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，從而抑制纖維蛋白的溶解。腎上腺色腙腎上腺色腙：減少毛細(xì)血管通透性，用于血管因素的出血。注意并無腎上腺素作用。中藥中藥：三七止血片三七止血片：“止血又活血，止血不留淤”。云南白藥云南白藥：含多種成分，能縮短出血時間和凝血時間，增加凝血酶原含量，并能誘導(dǎo)血小板的聚集和釋放。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素：（1抗過敏和降低毛細(xì)血管通透性（2使血中含有大量組胺和肝素的肥大細(xì)胞脫顆粒，血中肝素水平下降。5葡萄糖液20ml+地塞米松5mg 靜

41、注 qid，咯血好轉(zhuǎn):改為bid-tid 3-5天，或口服潑尼松30mg qd 1-2周。糾正凝血功能障礙：新鮮血漿2u，血小板減少者應(yīng)予血小板。一些思路一些思路有人報道，有人報道，白天使用垂體后葉素，晚睡前使用一次阿托品。白天使用垂體后葉素，晚睡前使用一次阿托品。因夜間咯血與迷走神因夜間咯血與迷走神經(jīng)興奮有關(guān)，阿托品可抑制迷走神經(jīng)，擴(kuò)張全身小血管、減少肺動脈壓力。經(jīng)興奮有關(guān)，阿托品可抑制迷走神經(jīng)，擴(kuò)張全身小血管、減少肺動脈壓力。有人報道，有人報道，用酚妥拉明用酚妥拉明10mg+10mg+垂體后葉素垂體后葉素12u+12u+液體液體250ml250ml靜脈點滴靜脈點滴。垂體后葉素收。垂體后葉素

42、收縮肺小動脈，酚妥拉明擴(kuò)張周圍血管。（縮肺小動脈，酚妥拉明擴(kuò)張周圍血管。（1 1）由于垂體后葉素有較強(qiáng)的血管收縮作）由于垂體后葉素有較強(qiáng)的血管收縮作用，單用時副作用較突出，高血壓、冠心病患者不宜使用，但同用酚妥拉明時，用，單用時副作用較突出，高血壓、冠心病患者不宜使用，但同用酚妥拉明時，則消除了其副作用，對血壓較高的年老患者更為安全。（則消除了其副作用，對血壓較高的年老患者更為安全。（2 2）致死性大咯血患者，）致死性大咯血患者，一般都出現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，酚妥拉明擴(kuò)張血管、降低血壓，單用有其不利一般都出現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，酚妥拉明擴(kuò)張血管、降低血壓，單用有其不利一面，但在大劑量垂體后葉素

43、使用的同時，其降壓作用則被垂體后葉素的升壓作一面，但在大劑量垂體后葉素使用的同時，其降壓作用則被垂體后葉素的升壓作用所抵消。用所抵消。我科經(jīng)常使用：我科經(jīng)常使用：血管收縮劑血管收縮劑+ +血管穩(wěn)定劑血管穩(wěn)定劑+ +促凝血劑促凝血劑。如垂體后葉、安絡(luò)血、血凝。如垂體后葉、安絡(luò)血、血凝酶。酶。 淺冬眠療法：淺冬眠療法：作用機(jī)制：作用機(jī)制： 擴(kuò)張靜脈與周圍小動脈，減少心臟前后負(fù)荷，擴(kuò)張靜脈與周圍小動脈，減少心臟前后負(fù)荷， 降低肺循環(huán)壓力、左心室與支氣管動脈壓，達(dá)到止降低肺循環(huán)壓力、左心室與支氣管動脈壓，達(dá)到止 血的目的。血的目的。用法：用法：哌替啶哌替啶50mg50mg 異丙嗪異丙嗪25mg 25m

44、g 0.9%n.s.9ml 2m10.9%n.s.9ml 2m1肌肉注射肌肉注射 氫化麥角堿氫化麥角堿0.3mg 20.3mg 24 4小時重復(fù)用小時重復(fù)用 咯血停止后維持用咯血停止后維持用3 3天天禁忌癥：禁忌癥：肺功能差、肺功能差、 呼吸衰竭患者禁用。呼吸衰竭患者禁用。 company logocontents大咯血的原因（含案例分析）大咯血的原因（含案例分析）1藥物止血治療藥物止血治療2非藥物治療非藥物治療3選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)（選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)（baebae）應(yīng)用纖維支氣管鏡行局部止血應(yīng)用纖維支氣管鏡行局部止血 外科治療外科治療大咯血窒息的處理大咯血窒息的處理非藥物治療非藥物治

45、療經(jīng)纖支鏡治療經(jīng)纖支鏡治療盡管大咯血時行支氣管鏡操作有加重咯血的危險，但臨床資料表明，該法仍不失為盡管大咯血時行支氣管鏡操作有加重咯血的危險，但臨床資料表明，該法仍不失為有效的止血措施。其有效的止血措施。其優(yōu)點優(yōu)點為能清除氣道積血，防止窒息、肺不張和吸入性肺炎等并為能清除氣道積血，防止窒息、肺不張和吸入性肺炎等并發(fā)癥；發(fā)現(xiàn)出血部位，有助于診斷；直視下于出血部位行局部藥物或其它方法止血，發(fā)癥；發(fā)現(xiàn)出血部位，有助于診斷；直視下于出血部位行局部藥物或其它方法止血，效果明顯。效果明顯。因此對持續(xù)咯血、診斷及出血部位不明確者、常規(guī)治療無效或有窒息先兆者因此對持續(xù)咯血、診斷及出血部位不明確者、常規(guī)治療無效

46、或有窒息先兆者, ,若無若無嚴(yán)重心肺功能障礙、極度衰竭等明顯禁忌證，可考慮在咯血暫時緩解的間歇期行此嚴(yán)重心肺功能障礙、極度衰竭等明顯禁忌證，可考慮在咯血暫時緩解的間歇期行此項檢查，既可明確出血部位，也可進(jìn)行止血治療。項檢查，既可明確出血部位，也可進(jìn)行止血治療。經(jīng)支氣管鏡局部止血可采用去甲腎上腺素、巴曲酶、凝血酶、經(jīng)支氣管鏡局部止血可采用去甲腎上腺素、巴曲酶、凝血酶、44生理鹽水局部滴生理鹽水局部滴注或灌洗，或采用激光、微波和氣囊導(dǎo)管填塞止血等，但這些非常規(guī)治療方法操作注或灌洗，或采用激光、微波和氣囊導(dǎo)管填塞止血等，但這些非常規(guī)治療方法操作時風(fēng)險較大。時風(fēng)險較大。手術(shù)治療手術(shù)治療對于反復(fù)大咯血經(jīng)

47、積極保守治療無效、對于反復(fù)大咯血經(jīng)積極保守治療無效、24h24h咯血量超過咯血量超過1500ml1500ml或或1 1次咯血量達(dá)次咯血量達(dá)500ml500ml、有引起窒息先兆而出血部位明確、病灶較為局限、且無手術(shù)禁忌者，應(yīng)考慮急診手有引起窒息先兆而出血部位明確、病灶較為局限、且無手術(shù)禁忌者，應(yīng)考慮急診手術(shù)止血。術(shù)止血。手術(shù)禁忌證手術(shù)禁忌證為兩肺廣泛彌漫性病變、出血部位不明確、全身情況差或心肺功能差不為兩肺廣泛彌漫性病變、出血部位不明確、全身情況差或心肺功能差不能耐受手術(shù)、凝血功能障礙者。能耐受手術(shù)、凝血功能障礙者。手術(shù)之前應(yīng)對患者進(jìn)行胸片、支氣管鏡等檢查，明確出血部位。同時應(yīng)對患者的全手術(shù)之前

48、應(yīng)對患者進(jìn)行胸片、支氣管鏡等檢查，明確出血部位。同時應(yīng)對患者的全身健康狀況、心、肺功能有一個全面的評價。對無法接受心、肺功能測試的患者，身健康狀況、心、肺功能有一個全面的評價。對無法接受心、肺功能測試的患者，應(yīng)根據(jù)病史、體檢等進(jìn)行綜合判斷。尤其是肺切除后肺功能的估計。手術(shù)時機(jī)以選應(yīng)根據(jù)病史、體檢等進(jìn)行綜合判斷。尤其是肺切除后肺功能的估計。手術(shù)時機(jī)以選擇在咯血間隙期為好，可減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。擇在咯血間隙期為好，可減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)機(jī)制：大咯血基本來源于體循環(huán)的支氣管動脈，極少來源于肺循環(huán)的肺動脈，前者血壓為機(jī)制：大咯血基本來

49、源于體循環(huán)的支氣管動脈，極少來源于肺循環(huán)的肺動脈，前者血壓為后者的后者的6 6倍。結(jié)扎葉以下支氣管動脈不會引起支氣管肺組織損傷。倍。結(jié)扎葉以下支氣管動脈不會引起支氣管肺組織損傷。注意：注意：這是一種姑息治療，不能替代病因治療及消除肺疾病本身。近期有療效率顯著，遠(yuǎn)這是一種姑息治療，不能替代病因治療及消除肺疾病本身。近期有療效率顯著，遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步觀察。期效果還需進(jìn)一步觀察。適應(yīng)證：適應(yīng)證：1 1）內(nèi)科保守治療無效、反復(fù)發(fā)生而危及命的大咯血。）內(nèi)科保守治療無效、反復(fù)發(fā)生而危及命的大咯血。2 2）無法手術(shù)、可以手術(shù)的）無法手術(shù)、可以手術(shù)的大咯血病人將急診手術(shù)改為擇期手術(shù)。大咯血病人將急診手術(shù)改為

50、擇期手術(shù)。3 3）曾行過肺部手術(shù)，余病灶再次出血無法手術(shù)的。）曾行過肺部手術(shù)，余病灶再次出血無法手術(shù)的。禁忌證：禁忌證：1 1）對碘過敏，不能進(jìn)行支氣管動脈造影。）對碘過敏，不能進(jìn)行支氣管動脈造影。2 2）支氣管動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)脊髓前動）支氣管動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)脊髓前動脈發(fā)源于支氣管動脈或肋間動脈者，不能注入造影劑，也不能行栓塞治療，以避免造成橫脈發(fā)源于支氣管動脈或肋間動脈者，不能注入造影劑，也不能行栓塞治療，以避免造成橫斷脊髓炎。斷脊髓炎。注意：注意：如果在支氣管動脈栓塞后仍有咯血如果在支氣管動脈栓塞后仍有咯血, ,需考慮到肺動脈出血的可能需考慮到肺動脈出血的可能, ,最多見的是侵蝕性最多見的

51、是侵蝕性假性動脈瘤、肺膿腫、肺動脈畸形和肺動脈破裂假性動脈瘤、肺膿腫、肺動脈畸形和肺動脈破裂, ,此時還需行肺動脈造影此時還需行肺動脈造影, ,一旦明確病變存一旦明確病變存在在 , ,還需做相應(yīng)的肺動脈栓塞治療。還需做相應(yīng)的肺動脈栓塞治療?？┭舷⒌脑蚩┭舷⒌脑虼罅靠┭枞粑溃淮罅靠┭枞粑?；體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無力將血液咯出；體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無力將血液咯出；患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣?；颊邩O度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣。咯血窒息前兆咯血窒息前兆：胸悶、氣憋：胸悶、氣憋唇甲紫、面色蒼白、冷汗唇甲紫、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安、喉頭嚕嚕淋漓、煩躁不安、喉頭嚕嚕

52、作響，咯血突然停止。作響，咯血突然停止。窒息的預(yù)防及搶救配合窒息的預(yù)防及搶救配合（1 1）詳細(xì)交待病情！詳細(xì)交待病情！大咯血者暫禁食，小咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食，避免飲用濃大咯血者暫禁食，小咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料，多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。便秘時可給緩茶、咖啡、酒等刺激性飲料，多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。便秘時可給緩瀉劑以防誘發(fā)其咯血。應(yīng)向病人說明咯血時不要屏氣，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，如出血引流不暢瀉劑以防誘發(fā)其咯血。應(yīng)向病人說明咯血時不要屏氣，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，如出血引流不暢形成血塊，將造成呼吸道阻塞。應(yīng)盡量將血輕輕咯出，以防窒息。形成血塊，將造成呼吸道阻塞。應(yīng)盡量將血輕輕咯出，以防窒息。（2 2）準(zhǔn)備好搶救用品如吸痰器、鼻導(dǎo)管、氣管插管和氣管切開包。一旦出現(xiàn)窒息，開放氣道）準(zhǔn)備好搶救用品如吸痰器、鼻導(dǎo)管、氣管插管和氣管切開包。一旦出現(xiàn)窒息，開放氣道是搶救的關(guān)鍵一環(huán)，上開口器立即挖出口腔、鼻腔內(nèi)血凝塊，用吸引器吸出呼吸道內(nèi)的血液及是搶救的關(guān)鍵一環(huán)，上開口器立即挖出口腔、鼻腔內(nèi)血凝塊，用吸引器吸出呼吸道內(nèi)的血液及分泌物。分泌物。（3 3）迅速抬高病人床腳，使成頭低足