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文檔簡介
1、左股骨粗隆間骨折護(hù)理查房1病例分析病例分析v床號:11床v姓名:黃達(dá)玉v年齡:77歲v性別:女v西醫(yī)診斷:左股骨粗隆間骨折 v中醫(yī)辨證:骨斷筋傷、氣滯血瘀v中醫(yī)治則:接筋續(xù)骨、活血化瘀、行氣止痛、防褥瘡、避風(fēng)寒、調(diào)飲食、暢情志2病史病史 v2012年1月9日10:45收治入院v入院時(shí)T:36.8 P:80次/分 R:20次/分 BP:120/70mmHgv患者主訴跌傷左髖部腫痛畸形19小時(shí),神志清楚,表情痛苦,舌淡紅,苔白薄,脈弦,左髖部腫脹明顯,左下肢呈外展短縮畸形,左股骨大粗隆部壓痛陽性,骨擦感存在,外旋短縮畸形,末梢血運(yùn)及感覺正常。vX線示:左股骨粗隆間骨折,反粗隆型,小粗隆撕脫3v患者
2、入院后給予左下肢皮牽引,於2012年1月14號15:10在連硬外麻醉下行左股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)后於18:00返回病房4疾病簡介疾病簡介 v股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折,多見于老年人,女性多于男性,屬于關(guān)節(jié)囊外骨折。隨著社會的老齡化,人均壽命的延長,骨質(zhì) 疏松人數(shù)的增加,老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折的概率呈上升趨勢 。股骨粗隆間骨折由間接暴力和直接暴力損傷產(chǎn)生。老年患者的股骨粗隆間骨折,多為直接外力如跌倒所致 ,由于粗隆部血運(yùn)豐富,骨折后極少不愈合,但甚易發(fā)生髖內(nèi)翻5 67 分型分型v根據(jù)骨折線的走向與位置可分為常見的四種類型。v1.順粗隆間型: (1)I型:骨折
3、線沿粗隆間線延伸,從大粗隆到小粗隆,骨折無移位,為穩(wěn)定性骨折 (2)II型:骨折線至小粗隆上緣,該處骨皮質(zhì)壓陷,骨折輕度移位,呈內(nèi)翻變形,仍屬穩(wěn)定性骨折 (3)III型:骨折線至小粗隆上緣,小粗隆呈蝶形骨塊,內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)重疊移位,呈髖內(nèi)翻畸形,骨折不穩(wěn)定 (4)IV型:骨折線從大粗隆至小粗隆上緣,大小粗隆各成為單獨(dú)的骨折塊,呈粉碎性骨折,骨折極不穩(wěn)定8v2.反粗隆間型:骨折線由大粗隆下斜向小粗隆上方,骨折線呈短斜形或螺旋形,小粗隆也可能為游離骨片,骨折近端因外展肌的作用,呈外展外旋位,遠(yuǎn)端因內(nèi)收肌是牽引而向內(nèi),為不穩(wěn)定骨折v3.粗隆下骨折:骨折線通過大小粗隆下方,成為橫形、斜形或鋸齒形骨折,也可
4、能輕度粉碎,為不穩(wěn)定骨折v4.波及股骨干的粗隆間骨折:骨折包括粗隆間和股骨近端兩部分910臨床表現(xiàn):臨床表現(xiàn):v1.外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯,有時(shí)髖外側(cè)可見皮下瘀血斑,傷后患肢活動(dòng)受限,不能站立、行走。 v2.大粗隆部腫脹、壓痛、傷肢有短縮,遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外旋位,嚴(yán)重者可達(dá)90外旋。還可伴有內(nèi)收畸形11護(hù)理診斷護(hù)理診斷 v術(shù)前:術(shù)前:v一、疼痛:與骨折損失有關(guān)一、疼痛:與骨折損失有關(guān)v1.給予患者正確的體位v2.心理疏導(dǎo),指導(dǎo)放松的技巧分散注意力v3.保持病房環(huán)境安靜,集中治療護(hù)理,操作時(shí)動(dòng) 作輕柔 v4.適度調(diào)節(jié)病房是光線亮度,避免刺激v5.遵醫(yī)囑適度應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物v評
5、價(jià):患者主訴疼痛較前緩解,舒適感增加12v二、焦慮:與擔(dān)心骨折預(yù)后有關(guān)二、焦慮:與擔(dān)心骨折預(yù)后有關(guān)v1.了解患者焦慮的原因,與患者加強(qiáng)溝通,給予心理疏導(dǎo)v2.向患者及其家屬介紹成功的案例,并介紹目前患者的病情及預(yù)后,以消除患者的緊張及擔(dān)憂,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心v3.做好家屬工作,給予患者親情支持v評價(jià):患者情緒穩(wěn)定,積極配合治療和護(hù)理13v三、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與體位三、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與體位受限有關(guān)受限有關(guān)v1.氣墊床的使用v2.向患者及其家屬講解引起壓瘡的原因和危險(xiǎn)因素,避免局部長時(shí)間受壓,定時(shí)翻身,必要時(shí)應(yīng)用翻身墊等輔助措施v3.保持床單位平整干燥,及時(shí)更換潮濕的床單v4
6、.翻身時(shí)要在患肢制動(dòng)的前提下,將髖關(guān)節(jié)及患肢整個(gè)托起,使臀部離開床面,解除骶尾部壓迫,對骶尾部及受壓部進(jìn)行按摩,每2小時(shí)一次14v5.移動(dòng)患者軀體時(shí),動(dòng)作應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、軟,避免推、拉、拖,減少摩擦力和剪切力,一免加重肢體損傷或擦傷皮膚v6.加強(qiáng)巡視,嚴(yán)格交接班v7.鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營養(yǎng),增強(qiáng)機(jī)體抵抗力v評價(jià):患者目前未發(fā)生皮膚完整性受損15 皮牽引護(hù)理皮牽引護(hù)理v1.應(yīng)密切觀察患肢的血循環(huán),患肢肢端可因皮牽引套纏繞過緊而壓迫血管、神經(jīng),引起青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛等感覺運(yùn)動(dòng)障礙,應(yīng)仔細(xì)檢查,及時(shí)報(bào)告,或松開皮牽引套重新纏繞,可解除壓迫。在易受壓的部位置棉墊加以保護(hù)2對皮膚牽引的患者,應(yīng)隨時(shí)注意皮牽
7、引套有無松散或脫落,并及時(shí)整理。3 為保持反牽引,床尾應(yīng)抬高,一般皮膚牽引抬高1015cm為保持牽引效能,經(jīng)常檢查有無阻擋牽引的情況,并及時(shí)矯正16v(1)每班檢查牽引裝置是否恒定,若有松脫隨時(shí)調(diào)整(2)被服、用物不可壓在牽弓繩上(3)牽引繩不可脫離滑輪,牽引繩要與患肢在一條軸線上(4)在牽引過程中,身體過分的向床頭、床尾滑動(dòng),以至頭或腳抵住了床頭和床尾欄桿,而失去身體的反牽引作用,應(yīng)及時(shí)糾正。(5)牽引的重量是根據(jù)病情決定,不可隨意放松或減輕。牽引重量應(yīng)保持懸空,如墜落在地上或旁靠床欄上,都會失去牽引作用,也應(yīng)及時(shí)糾正。 (6)保持牽引皮膚的完整性,定時(shí)按摩骨突部位,冬季注意牽引肢體保暖17
8、 術(shù)后:術(shù)后:v一、知識缺乏:缺乏術(shù)后注意事項(xiàng)一、知識缺乏:缺乏術(shù)后注意事項(xiàng)v1.告知患者及家屬術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁食水,6小時(shí)內(nèi)去枕平臥頭偏向一側(cè)v2.給予患者正確的的體位,并告知家屬正確的體位:平臥,患肢處于髖關(guān)節(jié)外展15 ,在腘窩下墊軟枕,使膝關(guān)節(jié)保持屈曲15 -30 ,踝關(guān)節(jié)保持90 位置,兩腿之間放軟枕,保持患肢外展中立位,防止髖關(guān)節(jié)屈曲,內(nèi)收或內(nèi)旋v3.交代患者身上的各個(gè)導(dǎo)管,以及防脫管事項(xiàng):患者有一個(gè)切口處引流管,一個(gè)保留導(dǎo)尿管,一個(gè)吸氧管及一個(gè)靜脈留置針,給給予妥善固定,病人獲得或家屬掀被時(shí)防止?fàn)坷撀?8 如果脫落及時(shí)通知護(hù)士,氧流量為2L/min,家屬不能隨意調(diào)節(jié)v4.嚴(yán)密觀察患
9、者神志,心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測患者術(shù)后6小時(shí)的生命體征,家屬不能隨意調(diào)節(jié)v5.維持血容量:告知患者及其家屬遵醫(yī)囑給予抗炎、消腫、補(bǔ)液、補(bǔ)充血容量,維持體液的平衡v6.飲食指導(dǎo):指導(dǎo)患者術(shù)后6小時(shí)后進(jìn)食清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì),術(shù)后第一日后如無腹脹可進(jìn)普食,食物以不脹氣、易消化、無刺激胃原則,宜進(jìn)食高維生素、高鈣、粗纖維以保持大便通暢v評價(jià):患者及其家屬了解術(shù)后注意事項(xiàng)19v二、疼痛:與手術(shù)有關(guān)二、疼痛:與手術(shù)有關(guān)v1.給予患者處于舒適的體位,抬高患肢高于心臟水平,指導(dǎo)患者正確的功能鍛煉,以促進(jìn)血液循環(huán),防止患肢腫脹加重疼痛v2.保持病房環(huán)境安靜,集中治療護(hù)理,操作時(shí)動(dòng)作輕柔,減少對患者的不良刺
10、激v3.對于疼痛明顯的患者采取放松術(shù)、催眠、暗示等方法,如深呼吸、聽音樂等使患者放松,轉(zhuǎn)移患者的注意力v4.必要時(shí)遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物,告知患者用藥注意事項(xiàng),嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)v評價(jià):患者主訴疼痛較前緩解,舒適感增加20v三、有感染的危險(xiǎn):與損失有關(guān)三、有感染的危險(xiǎn):與損失有關(guān)v1.嚴(yán)密觀察切口滲血、滲液情況,如有滲血滲液應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生換藥更換敷料v2.加強(qiáng)巡視,嚴(yán)密觀察引流管通暢情況,避免引流管不暢而造成深部積血引起傷口感染v3.保持床單位清潔干燥,用消毒的護(hù)理墊墊于傷口下,傷口有滲血滲液時(shí),不待濕透及時(shí)更換,同時(shí)注意防止大小便污染傷口敷料v4.術(shù)后遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素,是預(yù)防手術(shù)切口
11、感染的重要措施,手術(shù)后患者體溫高低與傷口關(guān)系密切,如患者體溫升高伴傷口持續(xù)脹痛或跳痛,血常規(guī)血象高應(yīng)考慮有感染的危險(xiǎn),通知醫(yī)生采取抗感染治療v評價(jià):患者目前未發(fā)生感染21術(shù)后潛在并發(fā)癥術(shù)后潛在并發(fā)癥v一、下肢深靜脈血栓形成一、下肢深靜脈血栓形成v1.嚴(yán)密觀察患肢血液循環(huán)及神經(jīng)功能,觀察患肢趾甲的色澤、溫度、甲床的毛細(xì)血管充盈時(shí)間及足背動(dòng)脈是否搏動(dòng)正常,觀察患肢有無腫脹及壓痛,在膝外墊棉墊防止腓總神經(jīng)受壓,如無異常說明患肢血循環(huán)良好,感覺情況可用大頭針觸及患肢的足趾,并觀察患者反應(yīng)情況v2.告知患者及其家屬下肢深靜脈血栓如何形成,其危害性及預(yù)防措施:加強(qiáng)功能鍛煉及抗凝藥物的使用22v3.告知功能
12、鍛煉的目的、重要性及正確方法,防止下肢深靜脈血栓形成v4.遵醫(yī)囑用低分子肝素鈉,并觀察藥物的療效及副作用,觀察切口是否有出血,皮膚粘膜是否有出血點(diǎn)v評價(jià):患者目前無下肢深靜脈血栓形成23v二、髖內(nèi)翻畸形(粗隆間骨折最常見并二、髖內(nèi)翻畸形(粗隆間骨折最常見并發(fā)癥)發(fā)癥)v1.骨質(zhì)疏松患者過早活動(dòng)使患肢過早承擔(dān)負(fù)荷易引起內(nèi)翻畸形的發(fā)生,因此骨質(zhì)疏松患者應(yīng)推遲去患肢負(fù)重時(shí)間同時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松治療v2.想患者說明保持正確體位的重要性和必要性,保持患肢外展、中立位,切忌內(nèi)收v3.避免過早離拐,術(shù)后12周X線檢查骨折已堅(jiān)固愈合方可棄拐負(fù)重行走v評價(jià):患者目前未出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形24v三、關(guān)節(jié)僵硬三、關(guān)節(jié)僵硬v
13、鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉,防止患者關(guān)節(jié)僵硬和肌肉失用性萎縮,同時(shí)可促進(jìn)血液循環(huán)和有利于股指愈合v評價(jià):患者未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬25v四、墜積性肺炎四、墜積性肺炎v1.指導(dǎo)患者深呼吸及有效的咳嗽咳痰方法v2.協(xié)助患者翻身叩背v3.鼓勵(lì)患者手拉吊環(huán)鍛煉以增加肺活量v4.遵醫(yī)囑給予霧化吸入v評價(jià):患者目前未出現(xiàn)墜積性肺炎26v五、泌尿系統(tǒng)感染五、泌尿系統(tǒng)感染v1.保持導(dǎo)尿管通暢,避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲、堵塞v2.防止逆行感染,保持尿道口清潔,每日用0.1%的新潔爾滅溶液清潔尿道口2次,每日更換引流袋,每周更換導(dǎo)尿管,注意引流管及集尿袋不可高于恥骨聯(lián)合,切忌尿液逆流v3.鼓勵(lì)患者多飲水,沖刷尿道v4.拔
14、管前給予間斷夾管,以保持膀胱正常功能v評價(jià):患者尿管拔除,未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染27v六、便秘:與長期臥床有關(guān)六、便秘:與長期臥床有關(guān)v1.術(shù)前指導(dǎo)并協(xié)助患者使用床上便器v2.術(shù)后鼓勵(lì)患者多食富含維生素、纖維素和含果膠成分的易消化的食物,每日飲水約2000ml以保持大便通暢v3.協(xié)助患者進(jìn)行腹部按摩,每日34次,以促進(jìn)腸蠕動(dòng)v4.給予開塞露納肛v評價(jià):患者住院期間未出現(xiàn)便秘28切口引流管的護(hù)理切口引流管的護(hù)理v1.保持引流管通暢,維持有效的引流,防止引流管受壓、扭曲、堵塞,當(dāng)引流管堵塞時(shí)可用手?jǐn)D壓膠管或用注射器沖洗,若引流管漏氣應(yīng)及時(shí)處理,預(yù)防感染v2.妥善固定引流管,防止其脫落,固定的高度要低于
15、引流口2030mlv3.觀察引流量的顏色、性質(zhì)及量,認(rèn)真的記錄并做好交班,如引流液的顏色為鮮紅色,并2 小時(shí)超過200ml應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理29v4.保持無菌密閉,經(jīng)常檢查引流管各連接處,確保其連接緊密,要防止引流管漏氣或脫落而造成的逆行感染v5.更換引流管要注意無菌操作30股骨粗隆間骨折術(shù)后功能鍛煉股骨粗隆間骨折術(shù)后功能鍛煉v初期:初期:v術(shù)后12周以患肢的肌肉舒縮活動(dòng)為主,目的是促進(jìn)患肢血液循環(huán),減輕腫脹,防止關(guān)節(jié)僵硬,利于骨痂生長,功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn),以不感到疲勞和疼痛為主v手術(shù)當(dāng)日6小時(shí)后,指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的足趾屈伸運(yùn)動(dòng)v術(shù)后第12天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢足部的跖屈、背伸運(yùn)動(dòng)及踝關(guān)
16、節(jié)的踝泵運(yùn)動(dòng),每日34次,每次520min,一天約完成500個(gè);指導(dǎo)患肢股四頭肌和臀肌的等長舒縮(靜力舒縮)運(yùn)動(dòng),每日34次,每日520min,一天約完成500個(gè)31v術(shù)后第35天可抬高上身2030 ,可逐漸進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng),動(dòng)作輕柔,被動(dòng)逐漸轉(zhuǎn)為主動(dòng)活動(dòng),同時(shí)可進(jìn)行全身的功能鍛煉,患者平臥或半臥,患肢外展中立,健側(cè)下肢屈膝支撐床面,雙手拉住吊環(huán),并協(xié)助患者下身,臀部做引體向上運(yùn)動(dòng),一般活動(dòng)10min/次,23次/組,開始時(shí)2組/h,以后每天增加12組,術(shù)后早期定時(shí)按摩下肢肌肉,促進(jìn)血液循環(huán),防止肌肉萎縮及靜脈血栓形成32v中期中期:v術(shù)后24周v一般術(shù)后2周拆線,逐漸被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié),但屈曲不宜超過90 ,并在初期的基礎(chǔ)上增加運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度,同時(shí)做直腿抬高訓(xùn)練,足跟距床20cm,在空中停留510s放下,如此循環(huán),3050下/次,34次/d,在不負(fù)重的情況下進(jìn)行各關(guān)節(jié)功能鍛煉,4周后床邊活動(dòng)及扶雙拐或步行架不負(fù)重練習(xí)3334v后期:后期:v術(shù)后512周,對癥鍛煉,使肢體功能盡快恢復(fù)v6周內(nèi)避免髖關(guān)節(jié)主動(dòng)內(nèi)收及屈曲;8周后根據(jù)X線骨折愈合情況,有骨痂形成及內(nèi)側(cè)骨折線模糊者可開始部分負(fù)重;12周后自由負(fù)重,嚴(yán)禁患側(cè)臥位及骨質(zhì)疏松者過早負(fù)重,
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