helios airways 522航班事故調(diào)查航空培訓(xùn)

1、helios airways 522航班事故調(diào)查8月14日，塞浦路斯的一架波音737航班在雅典北部墜毀，121人全部遇難18月16日，哥倫比亞的一架md-82客機在委內(nèi)瑞拉西部山區(qū)墜毀，機上160人全部遇難210月22日，一架波音737客機從尼日利亞的拉各斯起飛后數(shù)分鐘墜毀，機上的117人全部遇難59月05日，印度尼西亞的一架波音737客機在博羅尼亞機場起飛時墜毀造成150人死亡。412月11日，尼日利亞的一架麥道dc-9-30在尼南部城市哈科特港墜毀，導(dǎo)致至少109名乘客死亡68月23日，秘魯?shù)囊患懿ㄒ?37-200客機，試圖在高速公路上強行著陸時墜毀，60人死亡，52人生還3helios

2、airways 522航班塞浦路斯拉納卡機場到希臘雅典機場2005年8月14日 飛機墜毀 121人全部遇難 高空釋壓 全員缺氧昏迷增壓方式選擇人工太陽神航空522號航班空難塞浦路斯舉國哀悼三天太陽神航空于第二年停止?fàn)I運機務(wù)回答 “door and local area inspected. nil defects. pressure run carried out to max diff.safety valve operates at 8.25 psi. no leaks or abnormal noises (iaw mm 21-3221725-001)”駕駛艙記錄本： “aft serv

3、ice door requires full inspection.”客艙記錄本： “aft service door (starboard) seal around door freezes & hard bangs areheard during flt flight04:15飛機落地飛機落地06:15簽字放行簽字放行飛機檢修飛機檢修v 問題問題1 1：故障率故障率v 問題問題2 2：人員：人員v 問題問題3 3：程序：程序v 問題問題4 4：時間時間amm增壓方式自動控制增壓系統(tǒng)自動控制增壓系統(tǒng)使用備用控制器旁通兩個自動系統(tǒng)控制器由排氣活門電門人工控制增壓系統(tǒng)排 氣 活 門8.0

4、mm機 組機長：59歲東德 俄式教育內(nèi)向 刻板 愛好唯一飛行生涯 順利程序/sops 無視crm 差 機組副駕駛：51歲塞浦路斯（英國） 英式教育外向 活潑 喜歡社交飛行生涯 坎坷程序/sops 粗糙crm 差 “standards achieved, but with room for lots of improvement. some difficulties met in complex tasks. do not rush through check lists. recommendation improve your understanding on the use of afs”年

5、齡：110歲外來 + 要走矛盾差 + 差飛行前檢查明 亮暗 亮飛行前檢查 程序設(shè)計上，飛行前fo 有40到80個動作。起飛前，這些幾乎都是憑記憶完成的，存在看了但沒看見的情況。人的特性: 在長期重復(fù)性動作就會產(chǎn)生一種半自動甚至類似自動化的動作習(xí)慣。這種習(xí)慣好處是快、效率高；壞處是被打斷時容易發(fā)生錯漏忘，同時有一定的容錯性，特別是在偏差很小，很少出現(xiàn)或目標(biāo)導(dǎo)向過強時。例如通播、放行或是機長發(fā)檢查單口令，或是急著起飛。檢 查 單7月25日波音更新了檢查單，但公司沒有更新起飛爬升09:07:13 拉納卡機場起飛09:11:21 機組聯(lián)系nicosia 管制，位置losos點, 通過fl100， 上升

6、至fl20009:11:35 nicosia acc識別，詢問機組想飛多高。 機組回答申請巡航高度fl340。 管制指揮直接上升至fl340，直飛rds點( rodos vor)09:12 nicosia acc打電話給 planner controller acc通報 hcy522: fl340 預(yù)計09:37 到達(dá)交接點eveno 09:12:38 12 040 ft 爬升中,間歇性喇叭響音響警告地面起飛形態(tài)警告觸發(fā)條件： 任一油門桿大于53度滿足下列任一條件：配平不在綠區(qū)停留剎車未解除地面擾流板有壓力前緣襟翼未放出或非指令移動后緣襟翼未在起飛位或有故障減速板手柄不在下卡位 不能切斷 形態(tài)

7、正確或飛機不在起飛狀態(tài)空中起飛形態(tài)警告觸發(fā)條件：前緣襟縫翼非指令伸出 地面擾流板內(nèi)鎖活門打開或內(nèi)鎖活門傳感器關(guān)閉 拔出p6-3 c-1起落架 起飛警告跳開關(guān)takeoff warning cutoff起飛形態(tài)警告實例右發(fā)自動油門電門組件的s8電門b 2169 落地時駕駛艙音響警告一直在響，無法復(fù)位。地面測試發(fā)現(xiàn)油門桿電門組件內(nèi)s8不工作，更換右發(fā)自動油門電門組件的s8電門，測試正常。 b 2169 是在落地后，反映音響警告一直在間歇性響，無法切斷。經(jīng)過測試來回活動油門桿，發(fā)現(xiàn)雙發(fā)油門都在慢車位時，音響警告一直在響，顯而易見，起飛警告應(yīng)該是在起飛油門時才會觸發(fā)警告，但為何在慢車位也會觸發(fā)警告？經(jīng)

8、過分析是左右油門桿角度電門組件內(nèi)的任一tra53電門s8故障才會引起這種現(xiàn)象，這是地面起飛警告模式。如果在油門桿收回后s8仍然給出的是tra大于53的位置信號，此時飛機已在地面，襟縫翼收起，停留剎車已設(shè)置等，顯然已不是起飛構(gòu)型，當(dāng)然會觸發(fā)起飛警告。在更換s8電門后，此故障也徹底排除。 地面擾流板內(nèi)鎖活門傳感器b5107起飛后40分鐘,平飛 11000米,突然出現(xiàn)間歇性音響警告,檢查座艙壓差高度正常,飛機形態(tài)正常,落地后pseu燈亮，地面自檢pseu有“31-51001”故障信息,按amm27-62-61做地面擾流板內(nèi)鎖活門測試,臨近電門s 1050 故障,更換該電門,測試正常。b5107在反映

9、時機組以為是座艙高度警告故障，經(jīng)過再次電話詢問機組確定不是座艙高度警告故障，并且在pseu上自檢有地面擾流板內(nèi)鎖活門傳感器信息，從原理上可以看出，這是空中起飛警告故障，空中起飛警告故障觸發(fā)條件中有地面擾流板內(nèi)鎖活門傳感器s 1050 發(fā)出的信號，在空中正常飛行時地面擾流板內(nèi)鎖活門正常在關(guān)閉位，同時s 1050 正常應(yīng)給出關(guān)閉信號，但此故障中s 1050 給出了打開信號，此時巡航狀態(tài)前緣在收上位，加上在空中從而三個條件都滿足，觸發(fā)了空中起飛警告故障。在隨后按fim隔離故障過程中，測試的確是s 1050 傳感器故障。在更換了s 1050 后，故障徹底一次排除了。 問題原因無引氣起飛飛機設(shè)備故障飛機

10、維護(hù)問題未按程序操作其他大部分飛行員在認(rèn)定是增壓問題的情況下并沒有停止爬升增壓問題數(shù)據(jù)分析19942004，nasa 共收到171起增壓問題的報告，其中58起被認(rèn)為是危急的。波音收到的737飛機增壓問題的報告共有158起。其中超過一半是300型飛機。機組判斷12分46秒：自動駕駛脫開，12分52秒：自動駕駛接通12分56秒：自動油門脫開，油門桿收回，12分57秒：自動駕駛脫開，隨后全部重新接通按一下能止鈴的-座艙高度警告按了還在響的-起飛形態(tài)警告 通 話09:14:11 高度15 966 ft 機長聯(lián)系簽派：“take-off configuration warning on”， “cooli

11、ng equipment normal and alternate off line.”簽派叫值班機務(wù)直接對話c “the ventilation cooling fan lights were off.” e 要求機長重復(fù)c “both my equipment cooling lights are off.”e “this is normal” c “they are not switched off.”e “confirm that the pressurization panel was selected to auto.”c “where are my equipment cooli

12、ng circuit breakers?e “behind the captains seat”.ended 09:20:21 28 900ft09:14 主警告亮了，顯示overhead 53s后取消09:14 座艙旅客氧氣面罩釋放09:23:32 飛機達(dá)到fl340平飛主警告亮 off 燈亮 條件 冷卻排氣風(fēng)扇無氣流 低空氣密度伴隨極度座艙高度 任一off燈亮 會點亮 “master caution” “overhead” 地面超溫 前輪艙的喇叭響設(shè)備冷卻關(guān)緊急出口燈未預(yù)位飛行記錄器關(guān)旅客氧氣開近地點門電子組件緊急定位發(fā)射機爬升率/排氣活門altitude（1000 ft）rapid di

13、sconnect（moderate activity）rapid disconnect（sitting quietly）225 minutes10 minutes252minutes3 minutes 281 minutes1 minutes 30 seconds3045 seconds1 minutes 15 seconds3530 seconds45 seconds4018 seconds30 seconds6512 seconds12 seconds 組織缺氧-有意識時間客艙程序 in the event of an emergency situation, they proceed t

14、o their emergency stations; the cabin chief immediately contacts the flight crew for instructions.在緊急情況下，乘務(wù)長應(yīng)立即聯(lián)系飛行機組獲取指示。below fl100 during climb and/or descent. the cabin crew shall avoid disturbing the flight deck.the flight deck must be called every 20 minutes via the interphone.低于10000英尺，爬升或下降中

15、，乘務(wù)組應(yīng)避免打擾駕駛艙。每20分鐘應(yīng)呼叫一次駕駛艙。巡 航09:29- 10:16 所有呼叫無效，通知空軍10:20:59 飛機過臺，建立公布的03l標(biāo)準(zhǔn)儀表進(jìn)近 fl34010:29 飛越雅典國際機場，沿03l復(fù)飛程序飛行10:37:39 飛越kea vor加入標(biāo)準(zhǔn)等待程序 10:53:50 管制宣布進(jìn)入告警階段。緊急預(yù)案啟動10:55 希臘軍隊總參謀長下令由軍用飛機監(jiān)察這架飛機。11:05 兩架f-16 戰(zhàn)斗機從希臘艾拉索克斯起飛11:18 戰(zhàn)機到位11:23 戰(zhàn)機報告 無線電聯(lián)絡(luò)無效 目視機動聯(lián)絡(luò)無效 飛機外部觀察無損傷11:32 戰(zhàn)機報告 機長座位沒人 副駕駛座位有人倒在駕駛盤上 客

16、艙是黑的，只能看到坐在窗口的人靜止不動，帶著氧氣面罩11:34:00 告警解除 下 降11:48:31 語音記錄器 記錄到開門聲，有人調(diào)整座椅，11:49 戰(zhàn)機飛行員看到有人坐到了機長座位上，并且?guī)狭硕鷻C。 而且給他打出了向前的手勢11:49:50 左發(fā)停車了，飛機開始急劇左轉(zhuǎn)并下降。駕駛艙的人沒有表 示出他有何意圖11:54:18 cvr “mayday, mayday, mayday, helios airways flight 522 athens (聽不清)”. 幾秒鐘后 “mayday, mayday” 很微弱的聲音11:59:47 右發(fā)停車，7120ft12:03:32 飛機墜毀

17、在距機場西北33公里的山區(qū)最 后 的 希 望25歲，男性特遣隊員水肺潛水執(zhí)照cpl駕駛執(zhí)照有理想的富二代氧 氣旅客氧氣 座艙高度達(dá)到或超過 14 000 ft +/-350 ft, 12min，每個發(fā)生器比座位多一個氧氣面罩機上氧氣瓶1 800 psi 21攝氏度下，311升氧氣2 l/min 行走 2h 35 minutes4 l/min 急救 1h 17 minutes兩個全用了，一個沒用，另一個在半開位駕駛艙氧氣面罩有兩個人的組織特征，2個人用過組織缺氧急救通暢的氣道合理氧療呼吸道內(nèi)給氧靜脈滴注高氧液面罩吸氧濕化 6-8l/min非濕化 8l/min 飛行員1.飛行前、開車前、起飛后都沒

18、有發(fā)現(xiàn)方式旋鈕錯誤2. 未發(fā)現(xiàn)綠燈manual亮3. 對警告判斷錯誤，采取了起飛后形態(tài)警告的動作4. 副駕駛的檢查單和程序sops 存在問題5. 主警告燈53秒未取消6. pass oxy燈亮，飛行員未注意7. 工作量大，警告聲未消除8. 機組crm存在問題9. 組織缺氧，機組失去意識10. 副駕駛酒精檢測0.034%（酒駕標(biāo)準(zhǔn)0.020%） 機務(wù)/乘務(wù)員機務(wù)1.沒有遵循基本工作原則，將飛機恢復(fù)到初始狀態(tài)2.未按amm手冊處理，僅執(zhí)行工卡3. 航前交接未提醒機組乘務(wù)：1.未及時報告客艙氧氣面罩落下2.對機組失能的處理不當(dāng)3.急救措施不對4.發(fā)話時未按下發(fā)話鈕 公司1. 檢查單未及時更新2. 未明確要求特情下的程序3. 缺乏組織缺氧方面的培訓(xùn)4. 人員不足，關(guān)鍵部門一人多職，且有位置空缺5. 補救措施與應(yīng)急預(yù)案不足6.飛機利用率太高，維護(hù)檢修不足7. 對人員管理存在嚴(yán)重問題8. 排班不盡合理，機組搭配存在問題9. 機組與簽派/機務(wù)的通話未錄音 其他飛機1.6月9日至8月13日，共有9次設(shè)備冷卻故障2.8個月內(nèi)兩次右二門密封問題造成一次座艙釋壓波音：1.boeing amm：“put