中醫(yī)內科課件濕阻

1、 濕阻是指濕邪阻滯中焦，運化功能減弱，以脘腹?jié)M悶，肢體困重，納食呆滯等為主要臨床特征的外感病。 古代又稱為“濕證”、“濕病”、“傷濕”。 濕阻之病，在江南、沿海等潮濕地區(qū)，尤其是在夏令梅雨季節(jié)較為常見，因其身困食少，影響患者的工作和生活，中醫(yī)藥對濕阻病的治療有較強優(yōu)勢，可以取得理想的效果。 素問陰陽應象大論素問生氣通天論素問六元正紀大論等許多篇章對濕病的病因、臨床特征都有所討論，指出外濕“感則害人皮肉筋脈”，困阻中焦等。 漢金匱要略痙濕暍病脈證并治專門討論了內、外濕病，尤其是外濕致病的種種表現(xiàn)以及治療法。并提出了治濕病的三項禁忌。 宋重訂嚴氏濟生方，諸濕門指出治濕病“唯當利其小便”。 明景岳全

2、書雜證謨，濕證對濕證的病因有出于天氣者、有出于地氣者、有由于飲食者進行了論述，提出“辨治之法其要惟二，則一曰濕熱，一曰寒濕”。 清代溫病學派對濕邪致病的病因、病理、治法、方藥都有較大的發(fā)展和補充。如臨證指南醫(yī)案濕中，從外濕、內濕兩方面闡述濕邪致病的機理，以及由于感邪和體質不同，其病理屬性的轉歸亦有區(qū)別。又如溫病條辨，中焦重點敘述濕邪與中焦脾胃的發(fā)病關系及濕病的病理轉化。 濕阻為病，可見于許多疾病的過程之中，由于濕邪阻滯的部位不同，臨床的病理反應亦不一致，如有濕阻經(jīng)絡、濕阻三焦、濕阻募原、濕阻氣分、濕阻脾胃等，本節(jié)濕阻討論僅涉及濕阻中焦脾胃，其他各種病證，均不屬本節(jié)的討論范圍。西醫(yī)學中的胃腸功能

3、紊亂等，可參照本節(jié)辨證論治。 1感受濕邪：長期陰雨，空氣潮濕，或久居卑濕之地，或涉水作業(yè)，或工作于潮濕之處，或冒雨露霧濕，濕邪則易襲人而病。我國長江流域，沿海等地，每到夏令梅雨季節(jié)，雨量集中、空氣潮濕，持續(xù)時間亦較長，這段時期稍有不慎，即可感濕而病。 2脾虛生濕：生活不節(jié)，如嗜食生冷酒醴肥甘，或饑飽不勻，損傷脾胃，脾胃運化失職，津液不得運化轉輸，停聚而生濕。 病因：有外濕與內濕之分。 侵入途徑：就外感而言，是從體表、肌膚而入。至于內生濕邪，是因脾胃功能失職，運化失常而生。 外濕與內濕在發(fā)病過程中又常相互影響。外濕發(fā)??；多犯脾胃，致脾失健運，濕從內生；而脾失健運，又容易招致外濕的侵襲。 濕阻的病

4、位：在脾，因脾為濕土，不論外濕、內濕傷人，必同氣相求，故濕必歸脾而害脾。 濕阻的基本病機：是濕邪阻滯中焦，升降失常，運化障礙。 脾為濕土，其性喜燥惡濕，濕為陰邪，其性粘膩重濁，濕邪阻滯中焦脾胃，則脾為濕困，脾不能升清，胃不能降濁，脾胃運化失職。水谷既不能運化，則脘痞納呆，腹脹，大便不爽等；水津亦不能轉輸，脾主肌肉，濕困肌膚則頭身困重。濕性粘膩，故病勢纏綿，病程較長。 在疾病的過程中，有濕邪從寒而化，亦有從熱而化的病理變化趨向。 形成濕邪寒化和熱化的不同病理變化的主要條件：（1）感邪性質或環(huán)境。如在高溫高濕的環(huán)境，或天暑地蒸，或嗜食酒酪所致，濕邪多從熱化；或居于陰冷卑濕之地，或嗜食生冷所致，濕邪

5、多從寒化。 （2）體質差異。凡面白陽虛之人，一旦感受濕邪，濕易從寒化，成為寒濕之證；面赤陰虛之人，一旦感受濕邪，易從熱化，成為濕熱證。 （3）脾胃狀態(tài)。素體脾胃虛弱者，感濕易從寒而化；平素胃中積熱火盛者，感受濕邪易于熱化。 （4）治療用藥。若過用寒涼之品，濕邪易于寒化；妄用燥熱之劑，濕邪易于熱化。 濕從寒化，多易損傷脾陽；濕從熱化，多易損傷胃陰，這又是濕邪寒化或熱化后的病理發(fā)展趨勢。 但濕為陰邪，性粘滯重濁，濕勝則陽微，濕從寒化，乃是濕邪致病的主要發(fā)展趨勢，故濕阻在臨床表現(xiàn)上，寒化者多于熱化。 濕阻病起病緩慢，遷延時間較長。 一般入夏發(fā)病，至秋漸緩。 典型的臨床表現(xiàn)是重、悶、呆、膩、濡。 重為

6、肢體困重； 悶為脘腹痞悶； 呆指納食乏味呆滯； 膩指口粘苔膩：自覺口中粘膩不適，口淡無味，或口中有甜味，一般不渴，亦有口干口苦者，但必渴不欲飲，或但欲漱水而不欲咽?？傄娞δ?，或白膩，或黃膩，或黃白相兼而膩； 濡為脈象濡。 1發(fā)病于江南、沿海等潮濕地區(qū)，發(fā)病于夏令梅雨季節(jié)。 2起病緩慢，病勢纏綿，病程較長。病位固定不移。 3以肢體困重，脘腹?jié)M悶，飲食呆滯，舌苔膩濁，脈濡等為主癥。 4實驗室理化檢查，各項指標數(shù)據(jù)大致在正常范圍內，多無器質性改變依據(jù)。 濕阻病與濕溫病相鑒別，二者是不同的病變。 相似之處：二者感受病邪濕邪、發(fā)病季節(jié)、臨床癥狀、病勢纏綿等都有相似之處。 濕溫病屬溫病范疇，病邪以暑濕、濕

7、熱為主，其病狀發(fā)熱甚且稽留不退，病變始留戀于氣分；進而會向營血傳變，變證較多而病情較重。 濕阻病病因以濕邪為主，癥狀以脾胃功能障礙為主，發(fā)熱不甚、甚至無發(fā)熱，病情遠較濕溫病為輕，一般不會發(fā)生傳變和變證。 辨證要點辨證要點 濕阻的辨證要點在于分清寒熱，即寒濕證與濕熱證。 兩者的共同表現(xiàn)有脘悶，身重，納呆，苔膩，脈濡等，兩者的鑒別則可從體溫、口味、舌苔、脈象等方面進行比較。 寒濕證身重而惡寒，脘腹痞悶，喜揉按，口中淡而無味，或有甜味，便溏，舌苔白膩，脈濡緩； 濕熱證身重而有熱，脘痞似痛，不喜揉按，口中苦而粘膩，尿赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。 治療本病，一是祛濕，一是運脾。 祛濕即是祛邪，祛除困阻脾胃之因

8、； 運脾即是恢復被困之脾胃功能。 祛濕有助于運脾，運脾也有助于祛濕。 1祛濕：本草綱目十劑有“風藥可以勝濕，燥藥可以除濕，淡藥可以滲濕，濕而有熱，苦寒之劑燥之；濕而有寒，辛熱之劑燥之?！钡挠涊d?？梢娖渲鲝堄蔑L藥、燥藥、利藥以祛濕。 臨床根據(jù)濕是否寒化、熱化，最常采用芳香化濕、苦溫燥濕、苦寒燥濕治法，不論寒化、熱化，均須佐以淡滲之品，有時亦佐以風藥以勝濕。 2運脾：運脾泛指運脾、健脾、醒脾等法以健運脾胃，恢復脾之運化水濕之功能，故證治匯補濕癥說：“治濕不知理脾，非其治也?！?脾虛生濕為主者，治以健脾，佐以化濕； 濕困而脾運呆頓者，治以醒脾、運脾為治，兼以化濕。 濕從寒化，傷及脾陽者，除苦溫燥濕外

9、，還應配合溫運脾陽之法。 濕從熱化，傷及脾陰者，又當化濕養(yǎng)陰并治，清熱化濕而不傷陰，生津養(yǎng)陰而不助濕。 總之；治療濕阻，方藥應以輕疏靈動為貴。 輕指劑量宜輕，輕可去實； 疏指應疏利氣機，順其脾胃升降； 靈指方藥有效，結構靈活； 動指方藥不宜呆滯，忌用膩滯之品。 輕疏靈動，一則可使?jié)裥暗靡酝高_，再則可使脾運得以健旺。 正如臨證指南醫(yī)案濕說：“總以苦辛寒治濕熱，苦辛溫治寒濕，概以淡滲佐之，或再加風藥，甘酸膩濁，在所不用。” 濕困脾胃（寒濕證） 癥狀：肢體困倦而重，或頭重如裹，胸悶腹脹，納食不香，口中粘膩無味，便溏，或有形寒，舌苔白膩，脈搏濡滑。 治法：芳香化濕。 方藥：藿香正氣散。 方中以藿香、紫

10、蘇、陳皮、白芷芳香化濕； 厚樸、法夏、白術苦溫燥濕； 大腹皮、茯苓淡滲利濕。 集芳香、苦溫、淡滲于一方，并配合桔梗宣通肺氣，甘草甘緩和中，共奏溫化寒濕之效。 若口有甜味者，加佩蘭以加強芳香化濁之力。 若兼見食滯噯腐吞酸者，加用山楂、神曲、雞內金消食化滯。 若腹脹便溏者，合用平胃散，以增強健脾燥濕的作用。 若兼有表證寒熱者，加荊芥、防風辛散表邪。 濕熱中阻 癥狀：脘痞悶似痛，納呆，大便不爽，口中苦而粘膩，渴不欲飲，四肢困重，或有身熱不揚，汗出而熱不退，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。 治法：清熱化濕。 方藥：王氏連樸飲。 本方以黃連、山梔苦寒清熱燥濕； 法夏、厚樸運脾化濕除滿； 石菖蒲、蘆根、香豉和中清熱，醒

11、脾除濕。 亦可加滑石、鮮荷葉、薏苡仁清利滲濕。脘連腹脹，加陳皮、大腹皮理氣寬滿。 身重痛者，加木防己除濕通絡止痛。 本證又可吞服甘露消毒丹，每服5-10g，日服2次，以清熱利濕，芳香化濁。 脾虛濕滯 癥狀：四肢困乏，脘腹痞悶，喜揉按，大便溏薄，神疲乏力，厭食油膩，舌苔薄膩或舌質胖淡。 治法：健脾化濕。 方藥：香砂六君子湯。 本方以黨參、茯苓、白術、甘草健脾益氣； 法半夏、陳皮理氣化濕； 木香、砂仁和胃醒脾。 可加葛根、藿香升清化濕。 如面浮肢腫者，加黃芪、扁豆、苡仁益氣利濕消腫。 濕阻病中，尚有部分患者，在盛夏季節(jié)； 出現(xiàn)心煩口渴，無汗或出汗較少，發(fā)熱不退，胸悶，納呆，神疲乏力，舌苔膩，脈數(shù)；

12、 此乃暑濕外襲，又名“疰夏”； 可用鮮藿香、鮮荷葉、羌活、薄荷、板藍根、六一散等清化暑濕，每能獲效。 本病病情變化較少，患者預后良好，多能痊愈。 初起濕困脾胃，正氣未傷，及時治療，濕邪易去，脾胃功能易于恢復。 若治療不力，因濕傷陽而脾陽受損，運化失司，水濕內停而成腫脹； 或因濕郁化熱而成濕熱中阻證。 濕熱交阻，若誤用苦溫燥濕而助熱，或過用化濕利濕而傷陰，則轉化為濕熱夾陰虛證，化濕則傷陰，養(yǎng)陰則礙濕，治療雖難，精心調治下亦能治愈。 若病勢遷延失治，脾氣虛弱，濕邪留戀，脾不運化水濕，祛濕更難，易致病勢纏綿，稍感外濕或飲食不當，又可發(fā)作或加重。 預防方面注意改善工作、生活的潮濕環(huán)境，涉水冒雨后及時更換干衣； 梅雨季節(jié)取鮮藿香、鮮佩蘭及焦麥芽之類，水煎代茶飲，以芳香醒脾，和中化濕； 夏季注意勿過于勞累，以免降低抗?jié)衲芰Αo論是預防或調攝，飲食上慎食滋膩食品。 濕阻是濕邪阻滯中焦，脾胃功能運化障礙的病證。病因以感受外濕