重癥口病的識別與治療

1、重癥手足口病的識別與治療重癥手足口病的識別與治療開封市兒童醫(yī)院 憨貞慧 由腸道病毒引起的急性傳染病 coxa16、ev71多見 重癥主要由ev71引起 多發(fā)生于學齡前兒童，3歲以下病率最高 病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播 潛伏期：一般2 10天，平均3 5天 手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹 少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等 急性起病，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹 可伴發(fā)熱、咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀 部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或口腔皰疹 多在一周內(nèi)痊愈，預后良好 少數(shù)病例病情進展迅速，出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、

2、肺水腫、循環(huán)障礙等 極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄、昏迷 肢體抖動，肌陣攣、共濟失調(diào)、驚厥、眼球震顫 無力或急性弛緩性麻痹 查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變 口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液 肺部可聞及濕啰音或痰鳴音 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺 出冷汗；毛細血管再充盈時間延長 心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失 血壓升高或下降 流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見 手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。

3、極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，需結(jié)合病原學或血清學檢查做出診斷。 臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。 腸道病毒特異性核酸檢測陽性 分離出腸道病毒 急性期與恢復期血清腸道病毒中和抗體有4倍以上升高n嗜神經(jīng)性n腦炎、腦干腦炎、腦膜炎、腦脊髓炎n呼吸、循環(huán)衰竭n原因不十分清楚n神經(jīng)源性肺水腫n尸檢：不支持心源性和肺炎引起的肺水腫ev71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動脈壓增高心率增快心率增快、血壓升高血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促呼吸淺促、呼吸困難、呼吸困難血性泡沫痰精神差

4、嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱 保持高度警惕性 診治中仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、有無易驚和嘔吐、治療經(jīng)過等 查體時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及心肺體征 年齡：3歲以下 癥狀 持續(xù)高熱不退 精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐 易驚、肢體抖動、肌陣攣 無力或急性弛緩性麻痹 少數(shù)重癥病例皮疹不典型少數(shù)重癥病例皮疹不典型，應仔細檢查，應仔細檢查 體征 呼吸淺促、心率增快 肢體抖動，眼球震顫、共濟失調(diào) 末梢循環(huán)不良 皮膚花紋 四肢發(fā)涼 毛細血管再充盈時間延長（2秒） 脈搏淺速 血壓升高 化驗 外周血白細胞計數(shù)明顯增高 高血糖 alt、ast、ckmb升高 乳酸升高 血氣分析 pao2降低 pa

5、co2升高或降低 代謝性酸中毒 胸片 雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影 部分病例以單側(cè)為著 普通型：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱 重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn) 危重型：出現(xiàn)下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等 循環(huán)功能障礙門診治療對癥治療為主，無特效抗病毒藥物對癥治療為主，無特效抗病毒藥物注意隔離，避免交叉感染適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理對癥：采用中西醫(yī)結(jié)合治療在家觀察，應告知家屬在病情變化時隨診詳細交代觀察內(nèi)容高熱精神差、嘔吐易驚、肢體抖動、無力皮膚花紋、四肢涼 住院治療 控制顱內(nèi)高壓 限制入量 甘露醇降顱壓 每次0.51.0g/kg 每

6、次4 8小時一次 20 30分鐘快速靜脈注射 根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。 必要時加用速尿 糖皮質(zhì)激素 甲基潑尼松龍 1 2mg/(kgd) 氫化可的松 3 5mg/(kgd) 地塞米松 0.2 0.5mg/(kgd) 病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用 個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量 甲基潑尼松龍10 20mg/(kgd)（單次最大劑量不超過1g） 地塞米松 0.5 1.0mg/(kgd) 連用 2 3天 靜脈注射丙種球蛋白 總量 2g/kg，分25天給予 對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚 頭肩抬高15 30度，保持中立位 有尿潴留時應導尿，禁止壓迫膀胱排尿以防誘發(fā)腦疝。 進行相關化驗檢查 血

7、常規(guī)、血氣分析、血生化、乳酸 心電圖：無特異性改變。少數(shù)病例可見qt間期延長，stt改變。 腰穿：外觀清亮，壓力增高，白細胞計數(shù)增多，多以單核細胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常 頭顱mri：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主 腦電圖：彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波 病原學檢查特異性核酸陽性或分離出腸道病毒 咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。應及時、規(guī)范留取標本，并盡快送檢。 血清學檢查 急性期與恢復期血清ev71、coxa16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。 密切觀察病情變化 神志、精神狀態(tài)、心率、呼吸、血壓 嘔吐、抽搐、四肢活動、末梢循環(huán)狀態(tài) icu內(nèi)救治 保持呼吸道通暢

8、吸氧 確保兩條靜脈通道通暢 監(jiān)測呼吸、心率、血壓和經(jīng)皮氧飽和度 留置胃管、導尿管 應盡早施行 呼吸機初調(diào)參數(shù) fio2 80100% pip 20 30cmh2o peep 4 8 cmh2o rate 2040次/分 vt 6 8ml/kg 臨床體征 胸廓起伏 皮膚顏色 呼吸頻率 呼吸形態(tài) 三凹征 胸腹運動 人機同步性 呼吸音 監(jiān)測 血氣分析 經(jīng)皮氧飽和度 胸片 適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 咪唑安定 1 6ug/kg.min 芬太尼 1 4ug/kg.h 嗎啡 10 40ug/kg.h 如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，相應增加peep 不宜頻繁吸痰，盡量避免進行降低呼吸道壓力的護理操作 在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量） 藥物應用： 米力農(nóng)：0.250.75g/(kg.min) 多巴胺：2 20g/(kg.min) 多巴酚丁胺： 2 20g/(kg.min) 酌情應用利尿藥物治療 監(jiān)測血糖變化，高血糖時可應用胰島素 劑量：負荷量 0.1u/kg，維持量 0.05 0.1u/kg.h 注意防止低血糖比高