四川大學(xué)華西醫(yī)院梁宗安

1、四川大學(xué)華西醫(yī)院 梁梁 宗宗 安安1內(nèi)容衛(wèi)生部甲型h1n1流感診療方案甲型h1n1流感高危病例的處理甲型h1n1流感合并肺炎呼吸衰竭的診斷和治療2（2009年試行版第二版）3高危病例 指感染甲型h1n1流感病毒后易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡的人群，包括：1.年齡5歲的兒童（年齡2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；2.年齡65歲的老年人；3.妊娠婦女；4.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病，心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或hiv感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者。4重癥病例 1.合并肺

2、炎和/或低氧血癥、呼吸衰竭。2.合并感染中毒性休克。3.合并多臟器功能不全或多臟器功能衰竭。5臨床分類處理原則 對于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型h1n1流感病例，無需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。對于高危病例、重癥病例應(yīng)及時給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療。6甲型h1n1流感高危病例的處理7年齡5歲的兒童2歲以下幼兒的淋巴系統(tǒng)發(fā)育水平尚不足成人的一半，易受流感病毒侵襲美國病例對照研究顯示，流感使兒童繼發(fā)嚴(yán)重肺炎球菌肺炎（包括膿胸、肺膿腫等）風(fēng)險增加近3倍，在流感易發(fā)季節(jié)給2歲以下嬰幼兒等易感人群及時接種肺炎球菌疫苗是有益的英國研究人員認(rèn)為，兒童應(yīng)慎用達(dá)菲以及樂感清等抗流感藥物，

3、因為沒有明確的證據(jù)表明，這些藥物能夠阻止并發(fā)癥；這些藥物可能給兒童帶來嘔吐等不良反應(yīng)8年齡65歲的老年人18-40歲中的6%、18-64歲中的9%和60歲以上33% 的人具有抗體。注射季節(jié)性流感疫苗后抗體比例增加，18-64歲人的甲型h1n1流感病毒抗體從9%增加到25%，60歲以上人的甲型h1n1流感病毒抗體從33%增加到43%流感相關(guān)的死亡大于95%的幾率是發(fā)生在60歲以上的老年人。感染流感的幾率高，原本就有的基礎(chǔ)性疾病加重，風(fēng)險大大增加9妊娠婦女1、妊娠合并輕型流感，對孕婦、胎兒影響均不大，很少引起流產(chǎn)和死胎。如果并發(fā)肺炎時可引起孕婦死亡2、妊娠合并重型流感，孕婦流產(chǎn)率及孕婦死亡率增加3

4、、妊娠早期合并流感，早期胚胎發(fā)育異常、流產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，新生兒的死亡率也增加。這是因為流感病毒經(jīng)胎盤危及胎兒4、妊娠3-4周合并流感，流感病毒使胚胎神經(jīng)管發(fā)育受到干擾。流感病毒感染可能是神經(jīng)管畸形的原因之一5、妊娠合并流感，可使新生兒死亡率增加，也可能使兒童惡性腫瘤的發(fā)生率增高6、患流感時用到的解熱鎮(zhèn)痛藥和抗病毒藥，用藥的類型和劑量都要考慮對胎兒的影響10合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病者支氣管哮喘、copd合并流感易導(dǎo)致原發(fā)疾病急性加重英國greenford葛蘭素威康研究發(fā)展中心elke loeschel 博士和一多中心小組成員指出，流感可加重哮喘和copd病人的癥狀，但應(yīng)用扎那米韋治療的對

5、照研究表明，該藥對上述情況具有抑制作用美國gorse等進(jìn)行的一項多中心隨機(jī)雙盲研究顯示,流感季節(jié)接種鼻內(nèi)三價減毒冷適應(yīng)流感活疫苗可改善慢性阻塞性肺病(copd)患者的肺功能狀態(tài)和健康狀況11合并心血管系統(tǒng)疾病(高血壓除外)者合并冠心病者容易發(fā)生心律失常、心力衰竭等強(qiáng)烈建議醫(yī)生為每個心臟病患者都進(jìn)行流感疫苗注射。要求所有接診冠心病患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)常規(guī)儲備流感疫苗，及時為無禁忌的患者接種疫苗12合并腎病者流感可誘發(fā)或加重腎疾病流感病毒直接侵犯腎組織以病毒為抗原引起免疫復(fù)合性腎炎蛋白尿、水腫加劇腎功能不全患者導(dǎo)致 腎衰、心衰13合并血液系統(tǒng)疾病者血液病人是流感的高危病人化療后的血液病人抵抗力低，而且

6、不可以使用流感疫苗。一旦患上流感，將會嚴(yán)重影響以前的治療效果，如果流感沒有得到及時有效地治療，更會危及生命流感感染后導(dǎo)致1/3的白血病的成人住院者死亡14合并糖尿病血糖難以控制，繼而造成病情加重甚至惡化誘發(fā)肺部細(xì)菌感染治療過程長，治療費用增加1519歲以下長期服用阿司匹林者避免發(fā)生瑞氏綜合征1963年，澳大利亞兒童病理學(xué)家reye博士發(fā)現(xiàn)本病常在患流行性感冒、水痘等病毒感染性疾病的患者服用阿司匹林1周左右發(fā)生，并以4個月至5歲兒童較為多見當(dāng)阿司匹林進(jìn)入機(jī)體后，便與病毒產(chǎn)物相結(jié)合發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，同時抑制抗病毒感染最重要的活性物質(zhì)內(nèi)源性干擾素的產(chǎn)生16who指南更新證據(jù)表明，在正確使用前提下，奧司他

7、韋可顯著降低肺炎（流感大流行和季節(jié)性流感患者主要死亡原因）風(fēng)險和住院需求研究表明早期、特別是出現(xiàn)癥狀后48小時內(nèi)治療與臨床轉(zhuǎn)歸較好呈強(qiáng)相關(guān)。同時，對上述患者即使治療未占到先機(jī)，仍要給予治療。如果無奧司他韋，應(yīng)給予扎那米韋。該建議適用于所有患者，包括妊娠女性和嬰幼兒17who指南更新對有基礎(chǔ)疾病而可能出現(xiàn)危重癥的患者，推薦在癥狀出現(xiàn)后盡早使用奧司他韋或扎那米韋治療，無需等待實驗室確診鑒于妊娠女性發(fā)展為重癥的風(fēng)險較高，推薦在癥狀出現(xiàn)后盡早對其開始抗病毒治療“存在基礎(chǔ)疾病”并不是重癥病例的可靠預(yù)測因素。目前全球約40%的重癥病例發(fā)生于既往健康的兒童或成人（年齡通常在50歲以下）。這些患者中，有些突然

8、出現(xiàn)病情迅速惡化，通常在癥狀出現(xiàn)后56天18who指南更新臨床惡化突出表現(xiàn)為原發(fā)性病毒性肺炎和多器官（心、腎、肝）功能衰竭前者表現(xiàn)為肺組織迅速破壞，對抗生素治療無反應(yīng)。這些患者需要收住重癥監(jiān)護(hù)室（icu），并需要抗病毒之外的治療對重癥或病情惡化患者，醫(yī)師應(yīng)考慮增加奧司他韋使用劑量和療程19who指南更新兒童患者：掌握指證，謹(jǐn)慎用藥為兒童處方抗病毒藥物是否明智？繼近期發(fā)表的兩篇系統(tǒng)評價之后，有人對此提出疑問對重癥或病情惡化、或有病情轉(zhuǎn)危重或出現(xiàn)并發(fā)癥高風(fēng)險的患兒，推薦立即開始抗病毒治療該建議適用于所有5歲以下兒童（該年齡段兒童病情轉(zhuǎn)危重風(fēng)險較高）不合并其他疾病的5歲以上兒童不必使用抗病毒治療，除

9、非其病情持續(xù)或惡化20who指南更新-如何制定初始治療決策1.對初始表現(xiàn)為重癥、或早期病情加重患者，即使是妊娠女性和嬰幼兒，也應(yīng)盡早開始奧司他韋治療。發(fā)病超過48小時未能開始抗病毒治療的重癥患者，仍要盡早治療。沒有奧司他韋，應(yīng)予扎那米韋2.在h1n1廣泛流行的社區(qū)，醫(yī)師接診流感樣癥狀患者時應(yīng)推定其為甲型h1n1感染者，不應(yīng)消極等待。重癥病例，緊急給藥；輕癥病例，不給予抗病毒治療3.對有基礎(chǔ)疾病的患者，不管初始癥狀輕重，都應(yīng)在癥狀出現(xiàn)后盡早使用奧司他韋或扎那米韋治療，無需等待實驗室確診。妊娠女性發(fā)展為重癥的風(fēng)險較高，也照此處理21預(yù)示病情可能轉(zhuǎn)危的“訊號”1.運動或靜息狀態(tài)下出現(xiàn)氣短2.呼吸困難

10、3.紫紺4.血性或有色痰液5.胸痛6.精神狀態(tài)改變7.持續(xù)3天以上的高熱8.低血壓兒童的危險訊號包括呼吸頻快或困難、警覺性喪失、喚醒困難、玩耍欲望低下2223類型病毒性肺炎病毒性肺炎合并細(xì)菌性肺炎病毒血癥合并細(xì)菌性肺炎24病毒性肺炎概述病毒性肺炎(viralpneumonia)是由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的肺部炎癥本病一年四季均可發(fā)生，但大多見于冬春季節(jié)，可暴發(fā)或散發(fā)流行臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、干咳及肺浸潤等病毒性肺炎的發(fā)生與病毒的毒力、感染途徑以及宿主的年齡、免疫功能狀態(tài)等有關(guān)。一般小兒發(fā)病率高于成人25病理學(xué)單純病毒性肺炎主要病理改變?yōu)榧?xì)支氣管炎及其周圍炎和間質(zhì)性肺炎如果

11、繼發(fā)細(xì)菌感染，在肺泡腔內(nèi)可見大量以中性粒細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤嚴(yán)重者可伴有小膿腫形成、纖維素性或化膿性胸膜炎及廣泛出血26癥狀病毒性肺炎一般起病緩慢，臨床癥狀較輕，病程多在2周左右大部分患者有咽痛、鼻塞、流涕、發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等癥狀病變進(jìn)一步發(fā)展可累及肺實質(zhì)發(fā)生肺炎，出現(xiàn)咳嗽、少痰、或白色黏液痰、胸痛等癥狀兒童或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并癥，也可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征27體征常無顯著的胸部體征病情嚴(yán)重者有呼吸淺速、心率增快、發(fā)紺、肺部干濕性啰音，幼兒可有三凹征和鼻翼扇動皮膚偶可發(fā)現(xiàn)紅色斑疹28血常規(guī)白細(xì)胞計

12、數(shù)正常、稍高或偏低血沉往往正常繼發(fā)細(xì)菌感染時白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞均增高29痰涂片以及痰培養(yǎng)所見的白細(xì)胞以單核細(xì)胞居多痰培養(yǎng)常無致病細(xì)菌生長30胸部x線檢查胸片是診斷肺部炎癥的主要依據(jù)之一病毒性肺炎常同時影響兩肺，可見肺紋理增多，小片狀浸潤或廣泛浸潤病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤大葉實變及胸腔積液者均不多見31c反應(yīng)蛋白測定c反應(yīng)蛋白升高見于化膿性感染、組織壞死、結(jié)締組織病等可用于病毒與細(xì)菌性感染的鑒別診斷32診斷依據(jù)診斷依據(jù) 1.一般發(fā)病緩慢，癥狀較輕，有頭痛，發(fā)熱、乏力、咳嗽及咳少量黏痰，肺部常無陽性體征2.外周血白細(xì)胞計數(shù)可正常、減少或略增高。痰白細(xì)胞胞核內(nèi)出現(xiàn)包涵體，提示病毒感染。

13、血清檢出病毒的特異性igm抗體有助早期診斷，下呼吸道分泌物或肺活檢標(biāo)本檢測病毒抗原有助快速診斷，培養(yǎng)分離出有關(guān)病毒則可確診33診斷依據(jù)3.胸部x部檢查：肺部炎性浸潤呈斑點狀、片狀或密度均勻的陰影4.免疫缺損患者可有持續(xù)性高熱、心悸、氣急、紫紺、極度衰竭、休克、心力衰竭和氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重者可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。肺部可有濕啰音。胸部x線檢查兩肺中下野有彌漫性結(jié)節(jié)樣浸潤病變34肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1.發(fā)熱2.呼吸道癥狀3.肺部體征4.血常規(guī)提示感染征象5.肺部影像學(xué)提示炎癥改變排除其他疾病如肺血管炎35鑒別診斷-細(xì)菌性肺炎普通細(xì)菌性肺炎以成人多見，臨床癥狀、體征與病毒性肺炎不同，較易鑒別細(xì)菌性肺炎發(fā)生于免

14、疫受損者，可無明顯細(xì)胞增多，抗生素療效相對較差，臨床上與病毒性肺炎難以鑒別可做痰培養(yǎng)分離致病菌來明確診斷36鑒別診斷-支原體、衣原體肺炎臨床表現(xiàn)與病毒性肺炎相似可進(jìn)行呼吸道分泌物或灌洗液培養(yǎng)、核酸雜交技術(shù)、免疫印跡法明確診斷衣原體、支原體肺炎對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效，有助于鑒別診斷37鑒別診斷-卡氏肺孢子菌肺炎pcp常發(fā)生于免疫低下者，病變局限于肺內(nèi)臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽和進(jìn)行性氣促、紫紺肺功能示肺容量減少、co2彌散量及運動后氧分壓下降下呼吸道分泌物或balf涂片哥氏銀染色或吉姆薩染色發(fā)現(xiàn)特異性囊內(nèi)結(jié)構(gòu)用pcr技術(shù)檢測卡氏肺孢子蟲特異性dna38鑒別診斷-ipfd多見于免疫功能低下者，臨床上多為

15、白色黏液痰，可有血絲或壞死組織下呼吸道分泌物或灌洗液檢查可見生殖形態(tài)真菌，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌生長經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢發(fā)現(xiàn)真菌結(jié)構(gòu)以明確診斷39治 療以對癥治療為主。原則上不宜應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染一旦明確已合并細(xì)菌感染，應(yīng)及時選用敏感的抗生素奧司他韋在發(fā)病后48小時內(nèi)使用有效給予足量維生素及蛋白質(zhì)，多飲水及少量多次進(jìn)軟食，酌情靜脈輸液及吸氧。保持呼吸道通暢。及時清除上呼吸道分泌物注意臥床休息，居室保持空氣流通，隔離消毒，預(yù)防交叉感染40預(yù)預(yù) 后后 預(yù)后與年齡、機(jī)體免疫功能狀態(tài)有密切關(guān)系正常人獲得性感染有自限性，肺內(nèi)病灶可自行吸收嬰幼兒以及免疫力低下特別是器官移植術(shù)后、aids患者，合并慢性疾病

16、者以及合并其他病原體感染時預(yù)后差4142 各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致于不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）以致于不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征臨床綜合征 客觀指標(biāo)：海平面大氣壓下、靜息狀態(tài)、呼吸空氣客觀指標(biāo)：海平面大氣壓下、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下，的條件下，paopao2 260mmhg50mmhg50mmhg呼吸衰竭的定義43（一）按動脈血氣分類：（一）按動脈血氣分類： 型：型： paopao

17、2 260mmhg60mmhg。換氣功能障礙。換氣功能障礙 型：型： paopao2 260mmhg + paco50mmhg50mmhg。通氣功。通氣功 能障礙能障礙（二）按發(fā)病緩急分類：（二）按發(fā)病緩急分類： 急性、慢性急性、慢性（三）按發(fā)病機(jī)制分類：（三）按發(fā)病機(jī)制分類： 通氣性、換氣性。泵衰竭、肺衰竭通氣性、換氣性。泵衰竭、肺衰竭呼吸衰竭的分類44按病程緩急分類急性呼衰指某些突發(fā)因素，使原來正常的呼吸功能突然衰竭。包括ali/ards外傷、休克、手術(shù)后，血液動力學(xué)恢復(fù)后，出現(xiàn)呼吸頻數(shù)，進(jìn)行性呼吸困難低氧血癥慢性呼衰繼發(fā)于慢性呼吸系統(tǒng)疾病或神經(jīng)肌肉疾病，肺功能損害逐漸發(fā)展、加重造成。慢性

18、呼衰代償期，慢性呼衰急性加重期45按動脈血氣分類型呼衰（低氧血癥型）pao260mmhg，paco2正?；蚪档托秃羲ィǜ咛妓嵫Y型）pao260mmhg，paco250mmhg46按病理生理分類泵衰竭神經(jīng)肌肉、呼吸肌及胸廓病變引起（通氣障礙型）肺衰竭肺組織、氣道阻塞、肺血管病變引起（多為換氣障礙型）通氣性呼吸衰竭（型）換氣性呼吸衰竭（型）47病因氣道阻塞性疾病肺組織病變：流感肺炎肺血管病變胸廓與胸膜病變神經(jīng)肌肉疾病48發(fā)病機(jī)制低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制1 1、肺通氣不足，常產(chǎn)生、肺通氣不足，常產(chǎn)生型呼衰型呼衰正常人肺泡通氣量正常人肺泡通氣量4l/min4l/min49肺泡通氣量(l/min

19、)paco2pao2paco2pao2502、彌散障礙，常產(chǎn)生i型呼衰 正常彌散量（dl）：35ml/mmhgmin 影響因素：彌散面積、肺泡膜的厚度、通透性、氣體和血液接觸時間、氣體彌散能力、氣體分壓差等 co2彌散速度為o2的21倍513、通氣血流（v/q）比例失調(diào)，常產(chǎn)生i型呼衰 正常v/q=0.8 v/q a-v樣分流（真性、功能性） v/q 無效腔效應(yīng)4、肺a-v樣分流，常產(chǎn)生i型呼衰 肺泡萎陷，水腫，實變 若分流量30%，吸氧亦難以糾正525 5、氧耗量、氧耗量 缺氧缺氧 加重加重發(fā)熱發(fā)熱寒顫寒顫 抽搐抽搐 呼吸困難呼吸困難機(jī)機(jī)體體耗耗氧氧量量53肺泡通氣量l/min肺泡氧分壓（k

20、pa）肺泡氧分壓（kpa）不同氧耗量時肺泡通氣量與肺泡氧分壓的關(guān)系54（一）呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)為節(jié)律、頻率、幅度的改變中樞性：潮式、間歇式、抽泣樣慢阻肺：輔助呼吸肌參與、呼氣延長淺快淺慢、潮式臨床表現(xiàn)55（二）發(fā)紺：缺氧的典型癥狀sao2100mmhg，可保持日常生活 ph7.3 急性：精神癥狀明顯57（四）血液循環(huán)系統(tǒng) pao2+paco2hr co bp肺動脈壓右心衰竭 paco2：皮膚溫暖多汗、頭痛 pao2 酸中毒心肌損害bp 心律失常 心臟停搏（五）消化與泌尿系統(tǒng)癥狀 alt，bun，胃腸道黏膜充血、水腫、應(yīng)激性潰瘍 消化出血 基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病 + + 癥狀癥狀 + + 體

21、征體征 + + 血氣分析血氣分析診斷主要依靠血氣分析診斷主要依靠血氣分析 型呼衰型呼衰 ：單純：單純paopao2 260mmhg60mmhg 型呼衰型呼衰 ：paopao2 260mmhg50mmhg50mmhg 氧合指數(shù)氧合指數(shù)paopao2 2/fio/fio2 2300mmhg60mmhg60mmhg或或s sa ao o2 290%90%的前提下，盡量減少的前提下，盡量減少吸氧濃度吸氧濃度高濃度吸氧高濃度吸氧 給氧濃度給氧濃度 50% 50%低濃度吸氧低濃度吸氧 給氧濃度給氧濃度 35%30%30%，fiofio2 250%50%，不能糾正，不能糾正63氧療方法氧療方法 鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、機(jī)械通氣氧療鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、機(jī)械通氣氧療561、合理使用呼吸興奮劑、合理使用呼吸興奮劑 a. 機(jī)制機(jī)制 呼吸頻率呼吸頻率 呼吸興奮劑呼吸興奮劑 呼吸中樞呼吸中樞 潮氣量潮氣量 氧耗量，氧耗量，co2生成生成 （三）增加通氣量、減少（三）增加通氣量、減少coco2 2潴留潴留65b. b. 適應(yīng)證適應(yīng)證 效果好效果好中樞抑制中樞抑制 權(quán)衡應(yīng)用權(quán)衡應(yīng)用支氣管肺疾患，呼吸肌疲勞支氣管肺疾患，呼吸肌疲勞 無效無效呼吸肌病變，間質(zhì)纖維化，肺水腫，肺炎呼吸