病理生理學(xué)重點歸納

1、病理生理學(xué)復(fù)習(xí)資料三種類型脫水的對比低滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因失鈉>失水失水>失鈉水和鈉等比例丟失而未予補充發(fā)病機(jī)制細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液丟失為主細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液丟失為主細(xì)胞外液等滲，細(xì)胞外液丟失主要表現(xiàn)和影響脫水體征、休克、腦細(xì)胞水腫口渴、尿少、腦細(xì)胞脫水尿少、脫水體征，休克血清鈉(mmol/L)130以下150以上130150體內(nèi)固定酸的排泄（腎臟）：固定酸首先被體液緩沖系統(tǒng)所緩沖，生成H2CO3和相應(yīng)的固定酸鹽（根）；H2CO3在腎臟解離為CO2和H2O，進(jìn)入腎小管上皮細(xì)胞，即固定酸中的H以CO2和H2O的形式進(jìn)入腎小管上皮細(xì)胞，進(jìn)一步通過H2CO3釋放H進(jìn)

2、入腎小管腔；固定酸的酸根以其相應(yīng)的固定酸鹽的形式 被腎小球濾出；進(jìn)入腎小管腔的H和固定酸的酸根在腎小管腔內(nèi)結(jié)合成相應(yīng)的固定酸排出體外。呼吸性調(diào)節(jié)和代謝性調(diào)節(jié)（互為代償，共同調(diào)節(jié)）：呼吸性因素變化后，代謝性因素代償：代謝性因素變化后，呼吸性、代謝性 因素均可代償：酸堿平衡的調(diào)節(jié)：體液的緩沖，使強酸或強堿變?yōu)槿跛峄蛉鯄A，防止pH值劇烈變動；同時使HCO3-/H2CO3出現(xiàn)一定程度的變化。呼吸的變化，調(diào)節(jié)血中H2CO3的濃度；腎調(diào)節(jié)血中HCO3-的濃度。使HCO3-/H2CO3二者的比值保持20:1，血液pH保持7.4。各調(diào)節(jié)系統(tǒng)的特點：血液緩沖系統(tǒng)：起效迅速，只能將強酸（堿)弱酸(堿)，但不能改變

3、酸(堿)性物質(zhì)的總量；組織細(xì)胞：調(diào)節(jié)作用強大，但可引起血鉀濃度的異常；呼吸調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)作用強大，起效快，30 min可達(dá)高峰；但僅對CO2起作用；腎 調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)作用強大，但起效慢，于數(shù)小時方可發(fā)揮作用，35 d達(dá)高峰。酸堿平衡紊亂的類型：代償性: pH仍在正常范圍之內(nèi), 即 HCO3-/H2CO3仍為20:1, 但各自的含量出現(xiàn)異常變化。失代償性: pH明顯異常，超出正常范圍。判定酸堿平衡紊亂的常用指標(biāo)：pH值：7.35-7.45（動脈血）動脈血CO2分壓（PaCO2）：33-46mmHg，均值40mmHg標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實際碳酸氫鹽(SB/AB)：正常人AB=SB：22-27mmol/L，均值2

4、4mmol/L緩沖堿(BB)：45-52mmol/L，均值48mmol/L堿剩余(BE)：-/+3.0mmol/L陰離子間隙(AG)：12-/+2mmol/L，AG16mmol/L，判斷AD增高代謝性酸中毒酸堿平衡紊亂的常用指標(biāo)的意義： 單純性酸堿平衡紊亂：一、代謝性酸中毒：指細(xì)胞外液H+增加和（或） HCO3-丟失引起的pH下降，以血漿HCO3-原發(fā)性減少為特征。機(jī)制：1. 腎臟排酸保堿功能障礙腎衰竭：不能排泄固定酸腎小管功能障礙：型腎小管性酸中毒：遠(yuǎn)曲小管泌H+障礙型腎小管性酸中毒：近曲小管重吸收HCO3-減少應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑2. HCO3-直接丟失過多嚴(yán)重腹瀉、腸道瘺管或腸道引流大面積

5、燒傷血漿滲出3. 代謝功能障礙乳酸酸中毒：休克、心搏驟停、低氧血癥等酮癥酸中毒：糖尿病、饑餓、酒精中毒等4. 其他原因外源性固定酸攝入過多，HCO3-緩沖消耗：水楊酸中毒含氯的成酸性藥物攝入過多高鉀血癥 血液稀釋，使HCO3-濃度下降用代償公式判斷：如實測PaCO2在預(yù)測PaCO2范圍之內(nèi)單純型代酸。如實測值>預(yù)測值的最大值，CO2潴留代酸+呼酸。如實測值<預(yù)測值的最小值，CO2排出過多代酸+呼堿。對機(jī)體的影響：1.心血管系統(tǒng)：心律失常（高血鉀引起）、心肌收縮力降低（影響興奮-收縮耦聯(lián)）、血管對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：主要為抑制性表現(xiàn)：嗜睡、意識障礙、昏迷。3.呼吸

6、系統(tǒng)：H+使得外周化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞。4.骨骼系統(tǒng)：骨質(zhì)脫鈣，小兒發(fā)育遲緩，骨骼畸形；成人骨質(zhì)軟化。防止的病理生理基礎(chǔ)：1.治療原發(fā)病2.應(yīng)用堿性藥物：碳酸氫鈉、乳酸鈉、三羥甲基氨基甲烷（THAM）3.糾正水、電解質(zhì)紊亂：補堿時特別注意防止糾酸后發(fā)生：低血鉀與低血鈣鉀代謝紊亂請同學(xué)們自行總結(jié)，抱歉。7缺氧（hypoxia）由于組織供氧不足或?qū)ρ醯睦谜系K，而引起機(jī)體代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)變化的病理過程稱為缺氧。P50：血紅蛋白氧飽和度為50%時的血氧分壓，正常為2627 mmHg。P50表示Hb與氧氣的親和力P50表示Hb與氧氣的親和力發(fā)紺（cyanosis）：毛細(xì)血管血液中還原血紅

7、蛋白濃度超過5g/dl時，可使皮膚和黏膜呈青紫色，稱為發(fā)紺。缺氧不一定有發(fā)紺，發(fā)紺不一定有缺氧。低張性缺氧（hypotonic hypoxia）：以動脈血氧分壓降低、血氧含量減少為基本特征的缺氧，又稱乏氧性缺氧。血液性缺氧（hemic hypoxia）：由于血紅蛋白含量減少，或血紅蛋白性質(zhì)改變，使血液攜氧能力降低或與血紅蛋白結(jié)合的氧不易釋出引起的缺氧 ，又稱為等張性缺氧。循環(huán)性缺氧（circulatory hypoxia）：指因組織血流量減少引起的組織供氧不足，又稱為低動力性缺氧。組織性缺氧（histogenous hypoxia）：在組織供氧正常的情況下，因組織、細(xì)胞利用氧的能力減弱而引起的

8、缺氧，又稱為氧利用障礙性缺氧。8發(fā)熱發(fā)熱（Fever）：在發(fā)熱激活物作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高，當(dāng)體溫上升超過正常值0.5時，稱為發(fā)熱。一般取腋下溫度>37.5作為判定發(fā)熱的標(biāo)準(zhǔn)。過熱（Hyperthermia）：指體溫調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)功能失調(diào)或調(diào)節(jié)障礙，使得機(jī)體不能將體溫控制在與調(diào)定點相適應(yīng)的水平而引起的非調(diào)節(jié)性的體溫升高。發(fā)熱過熱致熱原有無發(fā)病機(jī)制調(diào)定點上移調(diào)定點無變化，過度產(chǎn)熱，散熱障礙防治原則針對致熱原物理降溫發(fā)熱激活物(Pyrogenic activator)：凡能激活體內(nèi)產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原，進(jìn)而引起體溫升高的物質(zhì)。內(nèi)生致熱原(Endopyr

9、ogen ，EP)：在發(fā)熱激活物作用下，體內(nèi)某些細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的能引起體溫升高的物質(zhì)。正調(diào)節(jié)中樞：視前區(qū)-下丘腦前部（POAH)負(fù)調(diào)節(jié)中樞：中杏仁核、 腹中膈（VSA）、弓狀核研究表明，POAH與VSA之間有密切的功能聯(lián)系。當(dāng)致熱信號傳入中樞后，啟動體溫正負(fù)調(diào)節(jié)機(jī)制：一方面使體溫上升；另一方面通過負(fù)性調(diào)節(jié)限制體溫過度升高。正負(fù)調(diào)節(jié)綜合作用的結(jié)果決定調(diào)定點上移的水平及發(fā)熱的幅度和時程。中樞性發(fā)熱介質(zhì)：能介導(dǎo)EP調(diào)節(jié)體溫調(diào)定點的介質(zhì)稱為中樞性發(fā)熱介質(zhì)。 正調(diào)節(jié)介質(zhì)使調(diào)定點上移的介質(zhì) 前列腺素E2 (PGE2 )環(huán)磷酸腺苷 (cAMP)Na+/Ca2+比值促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素 (CRH)一氧化氮

10、 （NO） 負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)使調(diào)定點下移的介質(zhì) 精氨酸加壓素（下丘腦腹隔區(qū)VSA神經(jīng)元） (arginine vasopressin) -黑素細(xì)胞刺激素（腺垂體分泌） (-melanocyte-stimulating hormone, -MSH)脂皮質(zhì)蛋白-1 (lipocortin-1)白細(xì)胞介素-10（IL-10）熱限(febrile ceiling) ：發(fā)熱時體溫上升的高度被限制在一定范圍內(nèi)（通常<41）的現(xiàn)象，稱為熱限。9應(yīng)激應(yīng)激（stress）：是指機(jī)體在受到一定強度的應(yīng)激原（軀體或心理刺激）作用時所出現(xiàn)的全身性非特異性適應(yīng)反應(yīng)，也稱為應(yīng)激反應(yīng)（stress response）。一、

11、應(yīng)激時神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)（一）藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮中樞效應(yīng)：引起興奮、警覺、緊張及焦慮反應(yīng)。外周效應(yīng)：血漿去甲腎上腺素和腎上腺素（epinephrine）濃度迅速升高，可高達(dá)幾倍，甚至幾十倍。防御意義（1）心率、心收縮力、心輸出量、BP，組織的血液供應(yīng)­。（2）糖原、脂肪分解，能量產(chǎn)生增加。（3）血液重新分布，保證心、腦、骨骼肌的血供。（4）支氣管擴(kuò)張，提供更多的氧氣。（5）促進(jìn)多種激素，如ACTH、胰高血糖素、生長素等的分泌。但抑制胰島素的分泌。不利影響引起明顯的能量消耗和組織分解，導(dǎo)致血管痙攣和促血小板凝聚，引發(fā)某些部位組織缺血和致死性心律失常。（二）下丘腦-垂體-腎上腺皮

12、質(zhì)激素系統(tǒng)興奮中樞效應(yīng)適量CRH促進(jìn)適應(yīng)興奮或愉快感。過量CRH適應(yīng)障礙焦慮、抑郁和食欲不振等。外周效應(yīng)GC分泌量增多，對抗有害刺激，發(fā)揮對機(jī)體廣泛的保護(hù)作用。GC持續(xù)過量對機(jī)體產(chǎn)生不利影響。積極作用促進(jìn)蛋白質(zhì)分解及糖異生，補充肝糖原儲備；抑制外周組織對葡萄糖的利用，提高血糖水平；保證兒茶酚胺及胰高血糖素的脂肪動員作用；維持循環(huán)系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應(yīng)性（允許作用，permissive action）；穩(wěn)定溶酶體膜，減輕組織損傷；抑制炎癥介質(zhì)的生成、減輕炎癥反應(yīng)。不利影響 抑制免疫系統(tǒng)； 可產(chǎn)生一系列代謝改變，如血脂升高、血糖升高，并參與形成胰島素抵抗等； 能通過抑制甲狀腺軸和性腺軸，導(dǎo)致內(nèi)分泌紊

13、亂和性功能衰退，對兒童可導(dǎo)致發(fā)育的遲緩。二、應(yīng)激時免疫系統(tǒng)的反應(yīng)三、急性期反應(yīng)和急性期蛋白急性期反應(yīng)（Acute phase response，APR）：是感染、燒傷、大手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激原誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生的一種快速的防御反應(yīng)。除了表現(xiàn)體溫升高、補體增高、外周血吞噬細(xì)胞數(shù)目增多等非特異性免疫反應(yīng)外，還表現(xiàn)為血漿中一些蛋白質(zhì)濃度的迅速變化。這些蛋白被稱為急性期蛋白（Acute phase protein，APP）。四、細(xì)胞對應(yīng)激原的反應(yīng)細(xì)胞應(yīng)激：當(dāng)細(xì)胞處于不利環(huán)境（低氧、冷、熱、營養(yǎng)缺乏等）和遇到有害刺激（氧自由基、射線、化療藥物等）時所產(chǎn)生的防御或適應(yīng)性反應(yīng)稱為細(xì)胞應(yīng)激（cellular stres

14、s）。熱休克反應(yīng)/熱應(yīng)激是最早發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞應(yīng)激類型。熱休克反應(yīng)（heat shock response）：是指生物體在熱刺激或其他應(yīng)激原作用下所表現(xiàn)出的以基因表達(dá)改變和熱休克蛋白生成增多為特征的反應(yīng)。也稱熱應(yīng)激。熱休克蛋白（Heat shock protein，HSP）：是指在熱應(yīng)激或其他應(yīng)激原作用時新合成或合成增多的一組蛋白質(zhì)。（1）存在的廣泛性（2）結(jié)構(gòu)的保守性（3）誘導(dǎo)的非特異性功能：作為分子伴侶（ molecular chaperone）：（1）幫助新合成蛋白質(zhì)正確的折疊和運輸；（2）促進(jìn)變性蛋白的復(fù)性，防止它們的凝聚；（3）當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)損傷嚴(yán)重不能復(fù)性時，協(xié)助蛋白酶系統(tǒng)對它們進(jìn)行降解。心理

15、性應(yīng)激（psychological stress）：是指機(jī)體在遭遇不良事件或主觀感覺到壓力和威脅時產(chǎn)生的一種伴有生理、行為和情緒改變的心理緊張狀態(tài)。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）又稱延遲性心因性反應(yīng)（delayed psychogenic reaction），是指受到嚴(yán)重而強烈的精神打擊（如經(jīng)歷惡性交通事故、殘酷戰(zhàn)爭、兇殺場面或被強暴后等）引起的延遲出現(xiàn)或長期持續(xù)存在的心理精神障礙。個體以反復(fù)重現(xiàn)和體驗先前的恐怖經(jīng)歷或目睹的應(yīng)激場面為特征，表現(xiàn)為極度恐懼、痛苦和無助，并伴有情緒的易激惹和回避行為。應(yīng)激相關(guān)疾?。╯tress related

16、 diseases）：應(yīng)激在其發(fā)生發(fā)展中是一個重要的原因或誘因。一、 物質(zhì)代謝的變化高代謝率二、心血管功能改變和異常三、消化道功能的改變和應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer）：指機(jī)體在遭受嚴(yán)重應(yīng)激，如各類重傷及大手術(shù)、重病或其他應(yīng)激情況下，出現(xiàn)胃、十二指腸黏膜的急性病變。表現(xiàn)為胃、十二指腸黏膜的糜爛、淺表潰瘍、滲血等，少數(shù)潰瘍可發(fā)生穿孔。發(fā)生機(jī)制1.胃腸黏膜缺血；2.黏膜屏障功能減弱；3.其他損傷因素。11細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡(apoptosis)：由體內(nèi)外因素觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)預(yù)存的死亡程序而導(dǎo)致的細(xì)胞死亡過程。又稱程序性細(xì)胞死亡（programmed cell death，PCD）凋亡調(diào)控

17、相關(guān)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路：1.死亡受體介導(dǎo)的凋亡通路2.線粒體介導(dǎo)的凋亡通路細(xì)胞凋亡調(diào)控相關(guān)的基因：抑制凋亡基因：Bcl-2、Bcl-XL、IAPs等促進(jìn)凋亡基因：wtP53、Bax、Bid、AIF等雙向調(diào)控基因：c-mycBcl-2是第一個被確認(rèn)有抗凋亡作用的基因，分布在線粒體膜、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、核膜等部位。p53基因：促凋亡基因。C-myc基因：雙向調(diào)控基因細(xì)胞凋亡調(diào)控相關(guān)的酶：半胱天冬酶（Caspases，凋亡蛋白酶）內(nèi)源性核酸內(nèi)切酶（DNase）凋亡的生理意義：確保正常生長發(fā)育：清除多余的、失去功能價值的細(xì)胞。維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：清除受損、突變或衰老的細(xì)胞。發(fā)揮積極的防御功能：受病毒感染的細(xì)胞凋亡，

18、整合的DNA隨之破壞。12缺血-再灌注損傷缺血-再灌注損傷(ischemia-reperfusion injury)：缺血的組織、器官經(jīng)恢復(fù)血液灌注后不但不能使其功能和結(jié)構(gòu)恢復(fù)，反而加重其功能障礙和結(jié)構(gòu)損傷的現(xiàn)象。缺血-再灌注時自由基生成增多的機(jī)制：1.黃嘌呤氧化酶形成增加2.中性粒細(xì)胞聚集及激活3.線粒體膜損傷4.兒茶酚胺的自身氧化增加無復(fù)流現(xiàn)象(no-reflow phenomenon )：恢復(fù)血液灌注后，缺血區(qū)依然得不到充分血流灌注的現(xiàn)象稱無復(fù)流現(xiàn)象。心臟缺血-再灌注損傷（最常見）1. 心肌舒縮功能下降心肌頓抑（myocardial stunning)：指缺血心肌在恢復(fù)血液灌注后一段時間

19、內(nèi)出現(xiàn)可逆性舒縮功能降低的現(xiàn)象。2. 缺血-再灌注性心律失常室性心律失常居多，如室性心動過速和心室纖顫3. 心肌能量代謝變化4. 心肌結(jié)構(gòu)的變化心肌缺血性損傷和再灌注性損傷的主要表現(xiàn)：缺血性損傷再灌注性損傷發(fā)病環(huán)節(jié)缺血、缺氧再灌注微小血管早期無堵塞現(xiàn)象微小血管堵塞、出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象心肌功能進(jìn)行性下降心肌頓抑心律失常多緩慢發(fā)生較少為室顫-阻滯劑有效多突然發(fā)生很快轉(zhuǎn)化為室顫-阻滯劑有效心電圖ST段抬高，R波增高ST段不抬高，R波降低，病理性Q波13休克休克（shock）：是指機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感染、創(chuàng)傷等強烈致病因素的作用下，有效循環(huán)血量急劇減少，組織血液灌流量嚴(yán)重不足，引起組織細(xì)胞缺血、缺氧、各

20、重要生命器官的功能、代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷的病理過程。分別為低血容量性休克、血管源性休克、心源性休克。休克發(fā)生機(jī)制：一、微循環(huán)機(jī)制微循環(huán)(Microcirculation)：是指微動脈和微靜脈之間的微血管內(nèi)的血液循環(huán)，是血液和組織進(jìn)行物質(zhì)交換的基本結(jié)構(gòu)和功能單位。失血性休克分三期：微循環(huán)缺血期、微循環(huán)淤血期、微循環(huán)衰竭期。（一）微循環(huán)缺血期(休克代償期)(休克早期)血液經(jīng)動-靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈，灌流特點：少灌少流，灌少于流。神經(jīng)機(jī)制：交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮體液機(jī)制：縮血管體液因子大量釋放代償意義：(1)有助于動脈血壓的維持：回心血量（自身輸血、自身輸液）心排血量（心源性休克除外）外周阻力(

21、2)有利于心腦血液供應(yīng)（血液重新分布）腦血管冠狀動脈，只要血壓維持在正常范圍,就可保證生命重要器官血液供應(yīng)。（二）微循環(huán)淤血期(休克失代償期)(休克期)前阻力血管擴(kuò)張，后阻力血管也擴(kuò)張。前阻力小于后阻力。灌流特點：灌而少流，灌大于流。失代償、惡性循環(huán)產(chǎn)生：(1)回心血量急劇減少血液淤滯在微循環(huán)，自身輸血停止血漿外滲至組織間隙-自身輸液停止(2) 自身輸液停止毛細(xì)血管后阻力>前阻力；血漿外滲。(3) 心、腦血液灌流量減少血壓不能維持(<50mmHg時),重要器官供血不能保障（三）微循環(huán)衰竭期(休克難治期)(休克晚期)微血管麻痹性擴(kuò)張，毛細(xì)血管大量開放。血細(xì)胞粘附聚集加重，微血栓形成。

22、灌流特點：不灌不流, 灌流停止。甚至可出現(xiàn)毛細(xì)血管無復(fù)流現(xiàn)象：即指在輸血補液治療后，血壓雖可一度回升，但微循環(huán)灌流量仍然無明顯改善，毛細(xì)血管中瘀滯停止的血液也不能恢復(fù)流動的現(xiàn)象。(1) 微血管麻痹性擴(kuò)張(2) DIC形成血液處于高凝狀態(tài)凝血系統(tǒng)激活TXA2/PGI2平衡失調(diào)微循環(huán)衰竭期的臨床表現(xiàn)(后果)：(1) 循環(huán)衰竭：進(jìn)行性頑固性低血壓；脈搏細(xì)速；靜脈塌陷、CVP下降。(2) 并發(fā)DIC (DIC加重休克)(3) 重要器官功能衰竭：心、腦、肺、肝、腎等二、細(xì)胞分子機(jī)制（一）細(xì)胞損傷：1.細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能受損 (最早)2.線粒體異常，能量生成減少3、溶酶體破壞，溶酶外漏, 組織損傷，加重微循

23、環(huán)障礙4、細(xì)胞死亡：壞死和凋亡器官功能障礙和衰竭（二）炎癥細(xì)胞活化及炎癥介質(zhì)表達(dá)增多休克后，機(jī)體代謝與功能變化：一.物質(zhì)代謝紊亂：糖酵解，分解代謝，合成代謝二.水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，代謝性酸中毒，呼吸性堿中毒，高鉀血癥三.器官功能障礙1、肺功能障礙，急性呼吸窘迫綜合征（休克肺）2、腎功能障礙，休克腎，急性功能性腎衰急性器質(zhì)性腎衰3. 消化系統(tǒng)功能障礙4、肝功能不全在感染引起的MODS（多器官功能障礙綜合征）中，若患者發(fā)生嚴(yán)重的肝損傷，則死亡率幾乎達(dá)100%。5. 心功能障礙及免疫功能障礙和腦功能障礙和MODS。多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction sy

24、ndrome, MODS)在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時或在其復(fù)蘇后，短時間內(nèi)同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上的器官功能損害的臨床綜合征。MODS的發(fā)病機(jī)制：SIRS全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)SIRS是指嚴(yán)重的感染或非感染因素作用于機(jī)體，刺激炎癥細(xì)胞的活化，導(dǎo)致各種炎癥介質(zhì)的大量產(chǎn)生而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征。SIRS的發(fā)生機(jī)制：炎癥細(xì)胞的活化、炎癥介質(zhì)表達(dá)增多。14凝血與抗凝血平衡紊亂抗凝蛋白C，PC系統(tǒng)：PC在肝臟合成，以酶原的形式存在于血液中，凝血酶能將之活化為激活的蛋白C

25、（APC）。APC水解F Va、F VIIIa，阻礙F VIIIa和F IXa組成F X激活物的形成；阻礙由F Va和F Xa組成的凝血酶原激活物的形成；限制F Xa與血小板結(jié)合，滅活纖溶酶原的抑制物，并促進(jìn)滅活纖溶酶原激活物的釋放。蛋白S（PS）作為APC輔因子，促進(jìn)APC清楚凝血酶原激活物中的F Xa。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：某些致病因子的作用下，大量促凝物質(zhì)入血，凝血因子和血小板被激活，使凝血酶增多，微循環(huán)中形成廣泛的微血栓，繼而因凝血因子和血小板大量消耗，引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),機(jī)體出現(xiàn)以止、凝血功能障礙為特征的病理生理過程。臨床表現(xiàn)為出血,休克,器官功能障礙及微血管病性溶血性貧血。D

26、IC發(fā)病機(jī)制：1. 組織嚴(yán)重破壞2. 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)3. 血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活4. 促凝物質(zhì)入血影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素：（一）單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能降低（二）肝功能降低（三）血液高凝狀態(tài)：妊娠、酸中毒 （四）微循環(huán)障礙急性DIC，高凝期不容易發(fā)現(xiàn)；消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期可以部分交叉。DIC時機(jī)體的功能代謝變化：（一）凝血功能障礙出血凝血物質(zhì)被消耗而減少纖溶系統(tǒng)激活纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物形成微血管損傷（二）器官功能障礙（三）微循環(huán)障礙休克，DIC和休克互為因果，惡性循環(huán)（四）微血管病性溶血性貧血DIC時由于廣泛的微血栓形成，流動的紅細(xì)胞通過纖維網(wǎng)眼時，受到機(jī)

27、械性損害引起變形破裂，出現(xiàn)溶血現(xiàn)象，所引起的貧血稱為微血管病性溶血性貧血。15心功能不全心力衰竭（heart failure）：因心臟舒縮功能嚴(yán)重降低或充盈受限，在有足夠循環(huán)血量的情況下，心排出量明顯減少，已不能滿足日常代謝的需要，導(dǎo)致全身組織器官灌流不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)或(和)體循環(huán)淤血的臨床綜合征。第 14 頁 共 14 頁病因：（一）心肌收縮性降低（二）心室負(fù)荷過量（前負(fù)荷、后負(fù)荷）（三）心室舒張及充盈受限（四）心律失常誘因：（一）代謝需要增加（如感染或發(fā)熱、心動過速、妊娠及分娩)（二）心室負(fù)荷過量（過多過快輸液、高血壓控制不良、妊娠及 分娩）（三）損傷心肌收縮性（心肌缺血、使用負(fù)性肌力

28、藥物、酸中毒）一、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活（主要代償機(jī)制）1、交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活心排血量減少激活壓力感受器（兒茶酚胺升高）（1） 動用心力儲備，增強心肌收縮性（2） 心率增強（3） 體循環(huán)臟器血流重分配：保障心、腦等重要臟器灌流量不利影響：增加心肌耗氧量，減少冠脈流量，全身血管收縮，增加前后負(fù)荷。2、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活1. 循環(huán)RAAS激活2. 心肌局部 RAAS 激活二、心臟本身的代償反應(yīng)（一）心率加快（二）心臟緊張源性擴(kuò)張（三）心肌收縮性增強（四）心室重塑：指在持續(xù)負(fù)荷過重及神經(jīng)、體液過度激活狀態(tài)下，心肌組織在結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及基因表達(dá)等方面所發(fā)生的適應(yīng)性變化。1、心肌細(xì)胞重塑

29、：向心性肥大(concentric hypertrophy)：在長期壓力負(fù)荷作用下，心肌肌節(jié)呈并聯(lián)性增生，心肌細(xì)胞增粗，心室壁厚度增加，心腔無明顯增大。離心性肥大(eccentric hypertrophy)： 在長期容量負(fù)荷作用下，心肌肌節(jié)呈串聯(lián)性增生，心肌細(xì)胞變長，心腔明顯擴(kuò)大。2、心肌細(xì)胞表型改變：即由于所合成的蛋白質(zhì)種類變化所致的心肌細(xì)胞“質(zhì)”的改變。3、非心肌細(xì)胞增生及細(xì)胞外基質(zhì)改建成纖維細(xì)胞:占細(xì)胞總數(shù)60% 70%，是ECM的主要來源。細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）主要是型和 型膠原。三、心臟以外的代償 心力衰竭的發(fā)病機(jī)制：（一）增加血容量（二）血

30、流重新分布（三）紅細(xì)胞增多（四）組織利用氧的能力增強靜脈淤血：體循環(huán)淤血：右心衰竭及全心衰竭肺循環(huán)淤血：主要見于左心衰患者16肺功能不全呼吸衰竭(Respiratory failure)：當(dāng)外呼吸功能嚴(yán)重障礙，以致機(jī)體在靜息狀態(tài)、海平地區(qū)、吸入空氣時，PaO2低于60 mmHg，或伴有PaCO2高于50 mmHg，出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)，稱為呼吸衰竭。呼吸衰竭指數(shù)（respiratory failure index, RFI) ：指動脈血氧分壓與吸入氣氧濃度的比值。 RFI300 為呼吸衰竭。 換氣功能障礙型：PaO2<60mmHg, PaCO2不高I型呼吸衰竭通氣功能障礙型：PaO2<

31、;60mmHg, 且PaCO2>50mmHgII型呼吸衰竭肺通氣障礙：型呼吸衰竭 限制性通氣不足 阻塞性通氣不足 中央性氣道阻塞 外周性氣道阻塞 肺換氣障礙：型呼吸衰竭 彌散障礙 肺泡通氣/血流比例失調(diào) 肺內(nèi)解剖分流增加急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome, ARDS)：在多種原發(fā)病過程中，因急性肺損傷(ALI)引起的急性呼吸衰竭，以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征，又稱休克肺。17肝功能不全肝功能不全 (hepatic insufficiency)：各種致肝損害因素?fù)p傷肝臟細(xì)胞，使其代謝、合成、分泌、解毒、生物轉(zhuǎn)化及免疫等功能

32、嚴(yán)重障礙，機(jī)體可出現(xiàn)黃疸、出血、感染、腎功能障礙及肝性腦病等臨床綜合征，稱為肝功能不全。肝功能衰竭 (hepatic failure)：一般是指肝功能不全的晚期階段，主要臨床表現(xiàn)為肝性腦病及肝腎綜合征。肝性腦病(HE)：是指在排除其他已知腦疾病前提下，繼發(fā)于肝功能障礙的一系列嚴(yán)重的神經(jīng)精神綜合征，可表現(xiàn)為人格改變、智力減弱、意識障礙等特征，晚期發(fā)生不可逆性肝昏迷，甚至死亡。內(nèi)源性肝性腦?。河杉毙試?yán)重肝細(xì)胞壞死引起，毒性物質(zhì)在通過肝臟時未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。外源性肝性腦?。憾嘤陕愿闻K疾患引起，毒性物質(zhì)通過分流繞過肝臟，未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。氨中毒學(xué)說 (Theory of ammonia intoxication) ：嚴(yán)重肝臟病時，由于氨的生成增多而清除不足，引起血氨增高；增多的血氨可通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，