骨筋膜室綜合征最新版

1、骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征高均宏ContentsClick to add Title1Click to add Title2Click to add Title3Click to add Title4 定定 義義n三：病理： 骨筋膜室堅韌而無彈性，正常情況下，肌肉 已擠滿室內(nèi)，正常室內(nèi)壓相當?shù)停氨蹫?.2Kpa（9mmHg），小腿為2.0Kpa（15mmHg）當骨折或肌肉損傷出血等原因使室內(nèi)容物劇增，室內(nèi)壓增高，阻斷肌肉和神經(jīng)血供的毛細血管的微循環(huán)，使肌肉和神經(jīng)缺血，缺血的肌肉毛細血管滲透性提高，大量血漿和液體滲入組織間隙形成水腫，使室內(nèi)壓更高，加重壓迫肌肉和神經(jīng)的微循環(huán)，形成缺血水腫惡性

2、循環(huán)，除非及時而充分解壓，否則迅速發(fā)展至壞疽。相關解剖相關解剖n急性肢體骨筋膜室綜合征的發(fā)生有內(nèi)因和外因兩方面。內(nèi)因即為解剖因素。筋膜室在組織上是封閉的，又缺乏擴張性，室內(nèi)容積無伸展性，在組織高壓的情況下，容易造成缺血引起骨筋膜室綜合征。上臂有兩個骨筋膜室，分別為前后兩組。大腿有三個骨筋膜室，分別是前后內(nèi)。上述部位發(fā)生缺血機會較少。前臂分為掌側(cè)和背側(cè)兩個骨筋膜室，小腿包括脛前、外側(cè)、脛后淺及深四個間室。由于前臂和小腿為雙骨，骨間膜厚，深筋膜也較厚，傷后無擴展余地，故易發(fā)生急性肢體骨筋膜室綜合征。同理，手和足也存在筋膜室，傷后亦有發(fā)生急性骨筋膜室綜合征可能。n診斷要點n急性肢體骨筋膜室綜合征診斷

3、主要靠臨床癥狀和筋膜室內(nèi)壓力測量。n該癥最早出現(xiàn)的癥狀可能是與創(chuàng)傷程度不符的劇烈疼痛，且鎮(zhèn)痛無效。亦可見靜息痛和肌肉被動拉伸痛。疼痛進行性加重。肢體感覺異常提示神經(jīng)缺氧，且具有一定的定位功能。n受累筋膜室飽滿腫脹時醫(yī)生應高度緊惕該病的可能，然而該癥狀不足以診斷。之前提到的 5P 癥狀（蒼白、疼痛、無脈、感覺異常、運動障礙）并不能很好地適用于急性肢體骨筋膜室綜合征的診斷，甚至可能造成誤診漏診。急性肢體骨筋膜室綜合征對應的 5P 是：疼痛（pain）！疼痛（pain）！疼痛（pain）！疼痛（pain）！疼痛（pain）！n不能口頭表達癥狀的兒童患者，上述臨床特點可能不適用。有相關危險因素存在，且

4、出現(xiàn) 3A 癥狀：躁動（agitation）、焦慮（anxiety）、增加鎮(zhèn)痛藥需要（continually increasing need for analgesic pain medication）時要高度懷疑。n如果臨床癥狀不能明確，筋膜室壓力測量可能有助于鑒別診斷。成人正常筋膜室壓力約 8 mmHg，兒童 10-15 mmHg。為了防止漏診，應測量該肢體的所有筋膜室，包括肢端如手和足。必要時進行局部麻醉或鎮(zhèn)靜。n絕對壓力大于 30 mmHg 時被認為存在組織灌注受損，需要緊急手術切開。然而灌注壓多與血壓相關，因此有可能會導致不必要的筋膜切開。有研究者提議用壓差（舒張壓 - 筋膜室內(nèi)壓力

5、）表示。術后仍需要重復檢測筋膜室內(nèi)壓力。連續(xù)測量可能特別有利于意識受損的患者。n目前，近紅外光譜技術已被引入到臨床實踐中作為衡量組織氧合的新工具。在理論上，近紅外光譜可以間接測量因筋膜室內(nèi)壓力增加導致組織灌注減少而引起急性肢體骨筋膜室綜合征的風險。n癥狀n5P征，無脈(Pulselessness)、疼痛(Pain)、蒼白(Pallor)、感覺異常(Paresthesia)和麻痹 (Paralysis）。n分型n1：頻臨缺血性肌攣縮缺血早期若及時恢復血供可不發(fā)生或僅發(fā)生少量肌肉壞死。n2：缺血性肌攣縮不完全缺血恢復血供后大部分肌肉壞死常影響患肢功能n3：壞疽廣泛長時間完全缺血大量肌肉壞疽常需截肢

6、如果繼續(xù)發(fā)長可導致休克心率不齊和腎衰。n判斷原則n需進行筋膜切開術的閾值是灌注壓（灌注壓=舒張壓-肌內(nèi)壓）小于30mmHg；n手術原則n寧早勿晚,寧長勿短,寧深勿淺，寧左勿右n五、臨床討論：5個P 1.Painless劇烈疼痛（早期）轉(zhuǎn)為無痛（晚期） 2.Pallor蒼白、紫紺 3.Paresthesin感覺異常、麻木 4.Paralysis肌肉癱瘓、麻痹 5.Pulselessness無脈 注意點：臨床特征： 劇烈疼痛，不能忍受，服止痛藥不能緩解。 局部腫脹、發(fā)硬、水泡。 主動或被動牽引足趾引起肌肉疼痛。 遠處動脈搏動在早期仍可摸及。 全身癥狀：煩躁、發(fā)熱、脈率增快、血壓下降等。n應用甘露醇

7、，可以防止或減輕并發(fā)癥。甘露醇的作用可減少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使組織壓力盡快降低并促進組織功能恢復。并且可以清除再通血后產(chǎn)生的羥自由基，有利于防止缺血-再灌注損傷。n應用甘露醇對早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理變化發(fā)生逆轉(zhuǎn)。n 應用甘露醇應注意以下問題:n早期使用，最多不超過10 h;n明確診斷為主要血管損傷和嚴重軟組織損傷者不用;n密切觀察病情變化。無效的表現(xiàn)是疼痛、腫脹未緩解，尿量未增加;n與654-2合用有協(xié)同作用;n對筋膜減壓術的患者，術中、術后應用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。n低分子右旋糖酐的應用可以提高血漿膠體滲透壓、增加血流量、降低周圍循環(huán)阻力、改善微循環(huán)n七

8、、治療： 不可抬高患肢缺血加重。 當組織壓超過2030mmHg或組織壓升高與舒張壓差 有1020mmHg，有緊急切開指征。 如不能測壓，當發(fā)現(xiàn)有局部水腫明顯、發(fā)硬，有張力性水泡時，應毫不遲疑切開減壓，創(chuàng)口敞開，創(chuàng)口有足夠大，如幾個間室壓力均大，都要切開。如有肌肉壞死，應切除之。如肢體壞死并危及生命需截肢。注意：切開減壓或截肢必須由?？漆t(yī)生并按有關手術審批制度執(zhí)行。 并注意缺血再灌注綜合癥的治療。警告警告n任何抬高肢體、用冰袋降溫、從外面加壓及觀察等待，只能加重肌肉壞死。n作小切口減壓或肢體上下端皮膚上各做一個小切口，在皮下切開筋膜減壓是無效的。n小腿骨筋室切開減壓術外側(cè)切口是沿前及外骨筋膜室的中間間隙，在肌肉間隙前后各 1cm切開筋膜，注意保護腓淺神經(jīng)。n內(nèi)側(cè)切口在脛骨內(nèi)后緣 1-2cm，切開腓腸肌和跖骨復合體的筋膜，顯露后深骨筋室的下 1/3，自下而上切開，有時需將跖肌部分離斷。20筋膜下血腫肌肉組織水腫骨筋膜室內(nèi)容物體積增加骨筋膜室內(nèi)壓力增加肢體擠壓傷外包扎過緊骨筋膜