進(jìn)修醫(yī)生課腦出血PPT課件

1、 因腦血管病的四高特點(diǎn)和年輕化趨勢(shì)，已成為危害人類因腦血管病的四高特點(diǎn)和年輕化趨勢(shì)，已成為危害人類健康的主要?dú)⑹?，尤其是我?guó)。健康的主要?dú)⑹?，尤其是我?guó)。 因其為多因素參與和發(fā)病后病理生理學(xué)的復(fù)雜性，現(xiàn)已因其為多因素參與和發(fā)病后病理生理學(xué)的復(fù)雜性，現(xiàn)已被神經(jīng)科學(xué)界稱為復(fù)雜性難治性疾病。被神經(jīng)科學(xué)界稱為復(fù)雜性難治性疾病。 多年來，政府雖然投入了大量的人力、物力、財(cái)力，仍多年來，政府雖然投入了大量的人力、物力、財(cái)力，仍未明顯改變上述狀況未明顯改變上述狀況( (尤其是缺血性腦血管病尤其是缺血性腦血管病) )。 提示提示: :我們對(duì)腦血管病現(xiàn)代病因病理學(xué)的認(rèn)識(shí)尚不到位，我們對(duì)腦血管病現(xiàn)代病因病理學(xué)的認(rèn)

2、識(shí)尚不到位，針對(duì)性的治療思路和手段還欠缺。針對(duì)性的治療思路和手段還欠缺。 腦血管病特點(diǎn)第1頁/共60頁腦出血腦出血（ICH)外傷性外傷性自發(fā)性自發(fā)性1.1. 高血壓性腦出血約占高血壓性腦出血約占50% 50% 以上以上2.2. 繼發(fā)于梗死的出血繼發(fā)于梗死的出血3.3. 淀粉樣腦血管病出血淀粉樣腦血管病出血4.4. 腦腫瘤性出血腦腫瘤性出血5.5. 血液病引起出血血液病引起出血6.6. 動(dòng)脈炎引起出血?jiǎng)用}炎引起出血7.7. 抗凝劑等藥物引起出血抗凝劑等藥物引起出血8.8. 腦血管畸形及動(dòng)脈瘤出血腦血管畸形及動(dòng)脈瘤出血9.9. 其他因素的出血其他因素的出血腦出血分類第2頁/共60頁ICH發(fā)病率高較

3、.腦梗死結(jié)局查*Qureshi Al et al. N Engle J Med 2001;344:1450-6001020304050芬蘭鉑斯挪威希臘美國(guó)香港臺(tái)灣中國(guó)中國(guó)人ICHICH發(fā)病率明顯高于西方人群*American Heart association. Heart Disease and Stroke Statistcs-2005 Update Broderick JP et al. Stroke 1999;30:905-15 Broderick JP et al.N Engl J Med 1992;326:733-36 第3頁/共60頁部位：基底節(jié)（約占）腦葉（約占% %） 小腦（

4、約占10%10%） 腦干（約占10%10%）分型：外側(cè)型（適用于手術(shù)） 內(nèi)側(cè)型 ( (常影響重要結(jié)構(gòu)) ) 小腦型（10ml10ml可考慮手術(shù)） 腦干型 （病情多危重） 腦室型（警惕腦室鑄型） 常見的出血部位及分型第4頁/共60頁各類腦出血影像學(xué)特點(diǎn)及關(guān)注點(diǎn)第5頁/共60頁ICH病因?qū)W基礎(chǔ) 中小動(dòng)脈對(duì)比心血管腦血管 心臟冠狀動(dòng)脈和外周中小動(dòng)脈的血管壁心臟冠狀動(dòng)脈和外周中小動(dòng)脈的血管壁的三層結(jié)構(gòu)圖顯示：中層細(xì)胞層厚，內(nèi)外的三層結(jié)構(gòu)圖顯示：中層細(xì)胞層厚，內(nèi)外彈力板清楚。彈力板清楚。腦動(dòng)脈的中小動(dòng)脈威廉氏環(huán)等動(dòng)脈血管腦動(dòng)脈的中小動(dòng)脈威廉氏環(huán)等動(dòng)脈血管壁三層結(jié)構(gòu)圖顯示：中層細(xì)胞薄，稀少，內(nèi)壁三層結(jié)構(gòu)圖

5、顯示：中層細(xì)胞薄，稀少，內(nèi)外彈力板不清楚或缺如。外彈力板不清楚或缺如。 微動(dòng)脈對(duì)比心血管腦血管 腦動(dòng)脈威廉氏環(huán)遠(yuǎn)段的細(xì)小分支微動(dòng)脈腦動(dòng)脈威廉氏環(huán)遠(yuǎn)段的細(xì)小分支微動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)，平滑肌細(xì)胞和內(nèi)外彈力板缺如血管壁結(jié)構(gòu)，平滑肌細(xì)胞和內(nèi)外彈力板缺如或稀少，側(cè)支循環(huán)也少或沒有或稀少，側(cè)支循環(huán)也少或沒有 。腦動(dòng)脈彈力層不足，外膜和中層在結(jié)構(gòu)上較其它器官動(dòng)脈壁薄弱 心臟冠狀動(dòng)脈和外周動(dòng)脈的細(xì)小分支微心臟冠狀動(dòng)脈和外周動(dòng)脈的細(xì)小分支微動(dòng)脈血管壁的三層結(jié)構(gòu)，仍可見中層平滑肌動(dòng)脈血管壁的三層結(jié)構(gòu)，仍可見中層平滑肌細(xì)胞和內(nèi)外彈力板。細(xì)胞和內(nèi)外彈力板。第6頁/共60頁 高血壓高血壓 腦小腦小A A痙攣、遠(yuǎn)端腦組織缺氧

6、、點(diǎn)狀出血；痙攣、遠(yuǎn)端腦組織缺氧、點(diǎn)狀出血； 腦小A A形成微A A瘤； 腦小腦小A A玻璃樣變或纖維樣壞死；玻璃樣變或纖維樣壞死； 腦小腦小A A內(nèi)膜的損傷形成夾層內(nèi)膜的損傷形成夾層A A瘤繼而破裂出血；瘤繼而破裂出血； ICH病理學(xué)基礎(chǔ)結(jié)局：使血管病變部位受損，血管局部脆弱而易破裂結(jié)局：使血管病變部位受損，血管局部脆弱而易破裂腦組織缺氧水腫還可融合擴(kuò)大成片；腦組織缺氧水腫還可融合擴(kuò)大成片；第7頁/共60頁部分或全腦血管痙攣局部或全腦血流量微循環(huán)障礙 血小板活化血粘稠度微循環(huán)障礙纖溶功能紊亂微循環(huán)障礙脂質(zhì)過氧化趨勢(shì)自由基直接損害腦組織腦水腫及神經(jīng)功能損傷血漿白蛋白周圍組織間質(zhì)內(nèi)膠體滲透壓 腦

7、水腫 血塊中凝血酶活化 對(duì)腦組織的“毒性”作用腦水腫 局部/ /全腦血流量微循環(huán)障礙局部代謝紊亂酸堿平衡失調(diào)腦水腫上述內(nèi)容的結(jié)局：神經(jīng)功能損傷 出血后的病理生理變化第8頁/共60頁現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療保守治療1、防止血腫擴(kuò)大 止血2、減輕腦水腫 脫水3、減輕腦組織損傷抗自由基、腦保護(hù)4、支持療法 對(duì)癥外科治療1、去除血腫 開顱去骨瓣、微創(chuàng)、立體定向2、支持療法 對(duì)癥康復(fù)治療：僅為各種治療的輔助措施第9頁/共60頁止血?jiǎng)┲委烮CH的探索 重組人活化凝血因子VII（rFVIIa）商品名： NovoSeven 諾奇批準(zhǔn)適應(yīng)癥為血友病和某些手術(shù)大出血。 在臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)NovoSeven對(duì)各種大出血有很好的

8、療效，因此，諾華諾德在全球范圍內(nèi)進(jìn)行了新增適應(yīng)癥的基礎(chǔ)和臨床研究。 由22個(gè)國(guó)家821名患者參加的III期臨床研究（FAST研究）證實(shí)，諾奇并不能在90天內(nèi)減少腦出血的死亡和肢體障礙。 2007年5月波士頓神經(jīng)病學(xué)術(shù)會(huì)議提示：腦出血后采取積極的止血措施，對(duì)療效沒有益處！ 第10頁/共60頁回顧資料研究 根據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院19791979年410410例腦出血患者的療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，用與不用止血?jiǎng)?duì)療效、死亡率及患者的生存質(zhì)量均無影響。 -肖振祥著.腦血管病，人民衛(wèi)生出版社 中國(guó)腦血管病防治指南 “止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時(shí)間不超過1 周?！?第11頁/共60頁 20 2

9、0名腦出血患者在重癥監(jiān)護(hù)室接受了甘露醇名腦出血患者在重癥監(jiān)護(hù)室接受了甘露醇（Mannitol）治療：治療：甘露醇逐漸進(jìn)入病變腦組織后可增加腦組織滲透壓濃度而加重腦水腫甘露醇逐漸進(jìn)入病變腦組織后可增加腦組織滲透壓濃度而加重腦水腫；甘露醇未顯示有益于病人預(yù)后；甘露醇未顯示有益于病人預(yù)后；* Giglmto et al. N Engl J Med 1991;88脫水治療雖如此，在急救方面的作用仍不可取代！小劑量甘露醇臨床對(duì)照觀察128例6天發(fā)生腦出血的患者隨機(jī)分為甘露醇組及對(duì)照組 ：治療組連續(xù)五天給予100ml20%甘露醇，q4h，之后兩天逐漸減量，對(duì)照組給予輸注安慰劑顯示：甘露醇組和對(duì)照組在病死率

10、和三個(gè)月預(yù)后方面并無顯著差異。 * Misra et al. J Neuro Sci 2005 234;41-45第12頁/共60頁抗自由基、腦保護(hù)及支持療法曾有文獻(xiàn)報(bào)道：按常規(guī)在內(nèi)科接受保守治療的患者，其平均血腫吸收速度約1 1個(gè)月；抗自由基和腦保護(hù)劑的應(yīng)用并不能促使血腫吸收；康復(fù)治療僅為各種治療的輔助療法，不能代替藥物治療。有跡象表明，綜合治療對(duì)患者的預(yù)后是有益的。第13頁/共60頁手術(shù)療效Meta-分析Bereczki et al. Eur J Nenral. 2002;9(suppl 2);173手術(shù)與保守治療比較，并無顯著差異手術(shù)與保守治療比較，并無顯著差異; ;盡管如此，對(duì)于搶救急

11、性高顱壓仍是其他手段不可比擬盡管如此，對(duì)于搶救急性高顱壓仍是其他手段不可比擬的的 中國(guó)腦血管病防治指南“自發(fā)性腦出血患者哪些需手術(shù)治療？手術(shù)方法及手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，目前尚無定論?！钡?4頁/共60頁中醫(yī)藥治療傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)腦出血的認(rèn)識(shí)：中風(fēng)傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)腦出血的治療：辨證施治現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)腦出血的認(rèn)識(shí)：出血性中風(fēng)現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)腦出血的治療：支持療法+活血化瘀；p雖如此，但無現(xiàn)代病理學(xué)概念；p雖有用活血法治療，但活血藥應(yīng)用一般較晚。第15頁/共60頁 保守治療（對(duì)癥治療） 脫水藥及其他藥物的應(yīng)用 開顱-血腫清除術(shù) 微創(chuàng)-血腫吸除 結(jié)論：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)數(shù)十年來對(duì)ICH的治療無質(zhì)的突破，傳統(tǒng) 中醫(yī)學(xué)的辨證治療亦未能顯示出優(yōu)

12、勢(shì)。提示：探索一種具有更有效治療ICH的方法迫在眉睫！被動(dòng)被動(dòng)副作用大副作用大評(píng) 價(jià)第16頁/共60頁 事實(shí)表明：出血后腦組織損害、腦功能缺損、腦水腫、 腦缺血、缺氧等急性腦循環(huán)障礙所致的一系列臨床表現(xiàn)均為 血腫，即瘀血造成， 瘀貫穿于每一證型的始終！ 腦出血與活血化瘀 根據(jù)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)活血化瘀專業(yè)委員會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn) 活血化瘀法應(yīng)成為治療腦出血主要治療手段！ 第17頁/共60頁在頭顱CT問世之前，1/3的腦出血誤診為腦梗死，用活血的辦法治療也有很好療效；腦出血急性期部分病例合并腦梗死；腦出血后凝血機(jī)制啟動(dòng)，使血液變得粘稠；手術(shù)與保守治療效果無顯著性差異。這是活血化瘀法治療腦出血的重要佐證！這

13、是活血化瘀法治療腦出血的重要佐證！活血化瘀法治療腦出血現(xiàn)實(shí)依據(jù)第18頁/共60頁唐容川唐容川血癥論血癥論“此血在身不能加于好血而反阻新血生化之機(jī)，故凡血證此血在身不能加于好血而反阻新血生化之機(jī)，故凡血證總以去瘀為要?？傄匀ヰ鰹橐?。”“瘀血不去，則出血不止，新血不生。瘀血不去，則出血不止，新血不生?！?“離經(jīng)之血便是瘀血。離經(jīng)之血便是瘀血。”此可以作為現(xiàn)代活血化瘀治療腦出血指南。此可以作為現(xiàn)代活血化瘀治療腦出血指南?；钛鲋嗅t(yī)理論依據(jù)第19頁/共60頁擔(dān)心早期活血會(huì)使血腫擴(kuò)大 Broot等研究表明，如果將頭顱CT 示血腫體積增大33%視為血腫擴(kuò)大：103名患者中有23%的患者在出現(xiàn)首發(fā)癥狀后4

14、h內(nèi)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，另外12%的患者在隨后的20h內(nèi)擴(kuò)大?？偟陌l(fā)生率為38%。1在發(fā)病6小時(shí)后仍有16 的患者血腫擴(kuò)大，而發(fā)病24小時(shí)后血腫擴(kuò)大極為罕見。2動(dòng)態(tài)觀察已經(jīng)證實(shí)，某些高血壓性腦出血患者出血持續(xù)時(shí)間約為624h。 3 1.Bron T.et al Stroke. 1997,28;1 2. Seiji Kazui, MD .Stroke. 1996;27:1783-1783. Maunno J. Stroke. 1997,28;1第20頁/共60頁 以往文獻(xiàn)報(bào)道5050例尸檢發(fā)現(xiàn)例尸檢發(fā)現(xiàn) 以上僅為小樣本尸檢報(bào)告，臨床資料分析欠缺，上述以上僅為小樣本尸檢報(bào)告，臨床資料分析欠缺，上述結(jié)果既

15、要重視，又不能視其而畏懼。結(jié)果既要重視，又不能視其而畏懼。 24h 24h61.54%61.54% 1 1周26.92%26.92%1 1周11.54%11.54%第21頁/共60頁臨床實(shí)驗(yàn)1 1、有人用有同位素標(biāo)記的紅細(xì)胞注入患者有人用有同位素標(biāo)記的紅細(xì)胞注入患者靜脈靜脈而后進(jìn)行檢測(cè)而后進(jìn)行檢測(cè), ,在血腫內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有這種在血腫內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有這種細(xì)胞。細(xì)胞。2 2、有人在腦出血后有人在腦出血后6 6小時(shí)內(nèi)給病人做腦血管小時(shí)內(nèi)給病人做腦血管造影，造影，未見到有造影劑從破裂的血管外溢。未見到有造影劑從破裂的血管外溢。第22頁/共60頁 破裂的血管瓣關(guān)閉的因素腦出血后：腦出血后：血腫壓力血腫壓力 血管壓

16、力血管壓力 血管收縮、凝血啟動(dòng)血管收縮、凝血啟動(dòng) 閉塞速度的關(guān)鍵因素：閉塞速度的關(guān)鍵因素：1 1 血管內(nèi)外壓力梯度差的變化，血管內(nèi)外壓力梯度差的變化， 2 2 破裂的血管瓣部位凝血的程度。破裂的血管瓣部位凝血的程度。提示：提示：通過客觀評(píng)價(jià)，證實(shí)破裂的血管瓣已關(guān)閉并封嚴(yán)，通過客觀評(píng)價(jià)，證實(shí)破裂的血管瓣已關(guān)閉并封嚴(yán)， 此時(shí)便為活血化瘀用藥的時(shí)間窗。此時(shí)便為活血化瘀用藥的時(shí)間窗。 臨床分析關(guān)閉封嚴(yán)第23頁/共60頁對(duì)高血壓性ICH的認(rèn)識(shí)高血壓性高血壓性ICHICH的責(zé)任在血管，而不在血液本身。的責(zé)任在血管，而不在血液本身。只要控制好血壓，活血化瘀一般不會(huì)加重出血！只要控制好血壓，活血化瘀一般不會(huì)加

17、重出血！第24頁/共60頁消除水腫消除水腫挽救變性神經(jīng)元挽救變性神經(jīng)元祛除瘀血祛除瘀血（關(guān)鍵環(huán)節(jié)）（關(guān)鍵環(huán)節(jié)）中西醫(yī)結(jié)合治療腦出血的靶向和常規(guī)治療腦出血有區(qū)別和常規(guī)治療腦出血有區(qū)別第25頁/共60頁中西醫(yī)結(jié)合治療腦出血回顧時(shí)間回顧：時(shí)間回顧：60年代某院用丹參注射液取得較好療效；年代某院用丹參注射液取得較好療效；文獻(xiàn)報(bào)道：用血栓通、川芎嗪、疏血通、金納多注射劑文獻(xiàn)報(bào)道：用血栓通、川芎嗪、疏血通、金納多注射劑；臨床應(yīng)用：本院（腦血平、血栓通及腦血康）；臨床應(yīng)用：本院（腦血平、血栓通及腦血康）；研究重點(diǎn)：研究重點(diǎn)：血腫的危害及清除血腫血腫的危害及清除血腫國(guó)外：水蛭素（化學(xué)結(jié)構(gòu)、分子量、作用機(jī)制等）

18、國(guó)外：水蛭素（化學(xué)結(jié)構(gòu)、分子量、作用機(jī)制等）前景：前景：活血化瘀治療前景光明活血化瘀治療前景光明第26頁/共60頁背景資料：背景資料：潘某，男，潘某，男，5656歲，主因歲，主因“突發(fā)意識(shí)不清，右側(cè)肢體突發(fā)意識(shí)不清，右側(cè)肢體 活動(dòng)減少一周活動(dòng)減少一周”，以腦出血收入院。，以腦出血收入院。檢查：檢查：神昏，神昏，NIHSSNIHSS評(píng)分評(píng)分1515，血腫體積，血腫體積25ml25ml， 凝血四項(xiàng)：凝血四項(xiàng)：Fib 5.66g/LFib 5.66g/L，APTT 42.7sAPTT 42.7s。 WBC 9.8X10WBC 9.8X109 9，中性：，中性：73.2%73.2%治療：治療：脫水、腦

19、血平合劑脫水、腦血平合劑(院內(nèi)中藥制劑院內(nèi)中藥制劑)20ml bid20ml bid治療。治療。 四天后復(fù)查頭顱四天后復(fù)查頭顱CTCT，血腫體積較前明顯增大，血腫體積較前明顯增大， 繼續(xù)原法治療，入院繼續(xù)原法治療，入院1212天后復(fù)查天后復(fù)查CTCT，血腫基本吸收。，血腫基本吸收。病例回顧1第27頁/共60頁發(fā)病當(dāng)天發(fā)病當(dāng)天1111天（入院第天（入院第4 4天）天）1919天（入院第天（入院第1212天）天） 治療前后血腫變化情況比較第28頁/共60頁入院第入院第6 6天天分析：分析：首次頭顱首次頭顱CT片出血病灶密度高，住院第四天復(fù)查片出血病灶密度高，住院第四天復(fù)查CT發(fā)發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大，形狀不

20、規(guī)則且密度較首次降低，分析再出血非住現(xiàn)血腫擴(kuò)大，形狀不規(guī)則且密度較首次降低，分析再出血非住院用藥所致，故繼用原法治療取得佳效。院用藥所致，故繼用原法治療取得佳效。 治療前后舌像變化入院第入院第1313天天第29頁/共60頁背景資料：背景資料：男性患者，男性患者，41歲，突發(fā)神昏譫妄伴右側(cè)肢體活歲，突發(fā)神昏譫妄伴右側(cè)肢體活動(dòng)無力一天，既往有高血壓史，未正規(guī)服藥。動(dòng)無力一天，既往有高血壓史，未正規(guī)服藥。病例回顧2第30頁/共60頁查體: BP160/100mmHg,體胖，面色發(fā)紅，神昏譫妄，檢查不配合，雙眼向左凝視，左側(cè)眼球結(jié)膜充血，右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，腱反射偏低，右側(cè)巴氏征陽性；口氣

21、臭，舌苔黃厚少津，舌質(zhì)暗紅，脈象有力。 頭顱CT示左額顳葉腦出血，量約30余ml，周圍有水腫帶。綜合診斷：高血壓性腦出血；中風(fēng)?。ㄌ祷饠_心） 檢查及診斷第31頁/共60頁治療：治療：1. 基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓?；A(chǔ)治療，脫水降顱壓。 2. 鼻飼自制鼻飼自制“痰火湯痰火湯”調(diào)調(diào)“安宮牛黃丸安宮牛黃丸”以清熱化痰、以清熱化痰、清心開竅。清心開竅。 結(jié)果：結(jié)果： 入院第三天解惡臭便一次后神志轉(zhuǎn)清，能正確回答問入院第三天解惡臭便一次后神志轉(zhuǎn)清，能正確回答問題，訴右偏頭痛、心煩，題，訴右偏頭痛、心煩，BP140/90mmHg，右側(cè)肢體活動(dòng)無，右側(cè)肢體活動(dòng)無力，舌苔無變化。力，舌苔無變化。分析：分析：考慮

22、頭痛為瘀血所致，在原治療基礎(chǔ)上靜點(diǎn)血栓通，考慮頭痛為瘀血所致，在原治療基礎(chǔ)上靜點(diǎn)血栓通， 一周后頭痛、心煩減輕，球結(jié)膜充血消失，可正常與人交流，一周后頭痛、心煩減輕，球結(jié)膜充血消失，可正常與人交流，右側(cè)肢體肌力漸佳，右側(cè)肢體肌力漸佳， BP130/90mmHg ，舌苔轉(zhuǎn)薄，可見少許，舌苔轉(zhuǎn)薄，可見少許白苔，加用康復(fù)治療。白苔，加用康復(fù)治療。 治 療 及 分 析第32頁/共60頁 結(jié) 果 兩周后頭痛明顯減輕；住院兩周后頭痛明顯減輕；住院24天后癥狀基本消失，天后癥狀基本消失，語言行為正常，舌苔轉(zhuǎn)為正常，能自行走路。語言行為正常，舌苔轉(zhuǎn)為正常，能自行走路。 頭顱頭顱CT：右顳葉腦出血基本吸收。：右

23、顳葉腦出血基本吸收。 第33頁/共60頁背景資料：背景資料：患者，女性，患者，女性，47歲，日籍，小腦出血術(shù)后昏迷兩歲，日籍，小腦出血術(shù)后昏迷兩 個(gè)月，既往有高血壓史，服藥控制尚滿意。個(gè)月，既往有高血壓史，服藥控制尚滿意。檢查：檢查：面色尚可，舌苔薄白而潤(rùn)，舌質(zhì)淡，脈象沉弱。面色尚可，舌苔薄白而潤(rùn)，舌質(zhì)淡，脈象沉弱?；杳誀睿p眼可見不自主活動(dòng)，口中有較稀分泌物，頸部可昏迷狀，雙眼可見不自主活動(dòng)，口中有較稀分泌物，頸部可見氣管套管，顱神經(jīng)無明顯癱瘓，刺激四肢可動(dòng)，腱反射及見氣管套管，顱神經(jīng)無明顯癱瘓，刺激四肢可動(dòng)，腱反射及肌張力偏低，無病理反射，會(huì)陰可見肌張力偏低，無病理反射，會(huì)陰可見尿管置留，

24、生命體征平穩(wěn)，尿管置留，生命體征平穩(wěn)，格拉斯昏迷評(píng)分：格拉斯昏迷評(píng)分：5分。分。日籍患者女性47歲高血壓性腦出血術(shù)后60天 轉(zhuǎn)來我科GLAS評(píng)分5分治療：西藥維持療法中藥：益氣活血 健脾化濕 開竅醒神針劑：麝香注射液病例回顧3第34頁/共60頁頭顱頭顱MRIMRI：小腦出血術(shù)后表現(xiàn)，顱內(nèi)無明顯血液殘留及缺血灶，小腦出血術(shù)后表現(xiàn)，顱內(nèi)無明顯血液殘留及缺血灶， 左側(cè)腦室輕度擴(kuò)張。左側(cè)腦室輕度擴(kuò)張。PETPET檢查檢查：小腦中部偏左葡萄糖代謝減低（可能與小腦出血小腦中部偏左葡萄糖代謝減低（可能與小腦出血 及手術(shù)及手術(shù) 有關(guān)）；有關(guān)）； 左丘腦代謝減左丘腦代謝減低（為左側(cè)腦室擴(kuò)大壓迫所致）；低（為左側(cè)

25、腦室擴(kuò)大壓迫所致）； 左側(cè)額葉、雙側(cè)頂葉輕中度葡萄糖代謝減低（可左側(cè)額葉、雙側(cè)頂葉輕中度葡萄糖代謝減低（可 能與局部腦血流減少有關(guān)）。能與局部腦血流減少有關(guān)）。 影 像 學(xué) 檢 查第35頁/共60頁定位：定位：根據(jù)病史、意識(shí)障礙、四肢不自主動(dòng)作、肌張力偏低、無明顯根據(jù)病史、意識(shí)障礙、四肢不自主動(dòng)作、肌張力偏低、無明顯病理反射及病理反射及PET檢查結(jié)果等，定位于檢查結(jié)果等，定位于小腦及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)小腦及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。定性分析：定性分析：根據(jù)患者既往高血壓史多年，可能有腦動(dòng)脈粥樣硬化，慢性腦根據(jù)患者既往高血壓史多年，可能有腦動(dòng)脈粥樣硬化，慢性腦供血不足存在，加之小腦出血后的應(yīng)急反應(yīng)、血腫對(duì)腦干局部

26、供血不足存在，加之小腦出血后的應(yīng)急反應(yīng)、血腫對(duì)腦干局部產(chǎn)生的急性機(jī)械性壓迫、由此造成的急性腦脊液循環(huán)障礙、手產(chǎn)生的急性機(jī)械性壓迫、由此造成的急性腦脊液循環(huán)障礙、手術(shù)的局部損傷等綜合原因?qū)е滦g(shù)的局部損傷等綜合原因?qū)е履X干缺血性損害。腦干缺血性損害。 病 例 分 析第36頁/共60頁 診斷：診斷：小腦出血術(shù)后意識(shí)障礙小腦出血術(shù)后意識(shí)障礙辨證：辨證：脾腎虧虛，元陽受損脾腎虧虛，元陽受損病機(jī)分析：病機(jī)分析： 血運(yùn)不足，神明失養(yǎng)；元陽受損，神明失聰；痰濕之血運(yùn)不足，神明失養(yǎng)；元陽受損，神明失聰；痰濕之邪滯于經(jīng)絡(luò)，可見肢體萎弱少動(dòng)，影響氣血可見面部少華，邪滯于經(jīng)絡(luò)，可見肢體萎弱少動(dòng)，影響氣血可見面部少華，

27、行至頭部，可蒙蔽腦竅，致神明不聰，昏不知人。行至頭部，可蒙蔽腦竅，致神明不聰，昏不知人。 診 斷 與 辨 證第37頁/共60頁支持療法：支持療法： 靜滴靜滴“血栓通注射液血栓通注射液”以改善腦部血循環(huán)，運(yùn)走代謝廢物；以改善腦部血循環(huán)，運(yùn)走代謝廢物； 鼻飼補(bǔ)益脾腎為主，化濁開竅為輔之中藥湯劑，以固本充精；鼻飼補(bǔ)益脾腎為主，化濁開竅為輔之中藥湯劑，以固本充精； 全身及肢體保溫以保證血液循環(huán)；全身及肢體保溫以保證血液循環(huán)；相應(yīng)的護(hù)理和肢體的被動(dòng)活動(dòng)以避免關(guān)節(jié)僵硬；相應(yīng)的護(hù)理和肢體的被動(dòng)活動(dòng)以避免關(guān)節(jié)僵硬；親情呼喚及視聽刺激以刺激皮層。親情呼喚及視聽刺激以刺激皮層。 中西醫(yī)結(jié)合治療第38頁/共60頁

28、治療兩周后，患者氣色轉(zhuǎn)潤(rùn)，口中粘液減少，刺激肢體治療兩周后，患者氣色轉(zhuǎn)潤(rùn)，口中粘液減少，刺激肢體活動(dòng)較前幅度增大，得知脾腎漸充?；顒?dòng)較前幅度增大，得知脾腎漸充。 將將 “血栓通注射液血栓通注射液” 改為改為“復(fù)復(fù)方麝香注射方麝香注射 液液”并加大鼻飼中藥活血并加大鼻飼中藥活血化瘀開竅醒神之力量，再囑家屬白天化瘀開竅醒神之力量，再囑家屬白天加強(qiáng)親情撫摸和耳邊呼喚，又約一周后，患者逐漸覺醒。加強(qiáng)親情撫摸和耳邊呼喚，又約一周后，患者逐漸覺醒。住 院 后 兩 周意 識(shí) 漸 清 醒有 輕 微 自 主 活 動(dòng)能 用 睜 閉 眼 回 答問 題舌 苔 薄 潤(rùn) 質(zhì) 淡 紅治 療 法 則 不 變床 旁 康 復(fù)高

29、壓 氧人 文 式 呼 喚 治療結(jié)果第39頁/共60頁 一個(gè)月后，患者四肢有自主活動(dòng)，加大中藥活血通絡(luò)，開竅醒神一個(gè)月后，患者四肢有自主活動(dòng)，加大中藥活血通絡(luò)，開竅醒神之力度并加強(qiáng)康復(fù)治療，住院兩個(gè)月后：之力度并加強(qiáng)康復(fù)治療，住院兩個(gè)月后： 能口服少量糊狀食物，能口服少量糊狀食物， 被動(dòng)堵住氣管套管外口可說簡(jiǎn)單詞句，被動(dòng)堵住氣管套管外口可說簡(jiǎn)單詞句， 在家人的攙扶下能行走，在家人的攙扶下能行走， 檢測(cè)大腦認(rèn)知功能完全恢復(fù)而出院。檢測(cè)大腦認(rèn)知功能完全恢復(fù)而出院。 繼 續(xù) 治 療第40頁/共60頁p超越了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證論治的思路p把現(xiàn)代病因病理學(xué)概念與辨證論治相結(jié)合超早期：出血（風(fēng)、火）急性期：血腫、

30、水腫、自由基損傷（瘀、毒）恢復(fù)期：神經(jīng)元變性與修復(fù)（瘀、虛） 中西醫(yī)結(jié)合治療ICH研究進(jìn)展第41頁/共60頁中西醫(yī)結(jié)合治療思路超早期：出血、血壓升高控制血壓、益氣活血； 急性期：血腫、水腫、炎性損傷 活血散瘀、利水消腫、清熱解毒、維持合理的腦灌 注壓、保持電解質(zhì)平衡。 恢復(fù)期：神經(jīng)元變性、凋亡、神經(jīng)功能障礙 活血通絡(luò)、健脾益氣、利濕化濁、補(bǔ)腎填精、 康復(fù)、針灸。第42頁/共60頁活血化瘀藥大多有雙重調(diào)節(jié)作用；使腦部血運(yùn)充足、維持神經(jīng)元代謝；可促進(jìn)代謝產(chǎn)物排除；促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能；促進(jìn)腦水腫消退；。活血化瘀藥的藥理研究第43頁/共60頁1 1、無慢性肝病及出血性疾患；2 2、半球出血30ml30m

31、l，小腦出血10ml 10ml （知情同意者拓寬）；3 3、血壓控制在：140160/70-90mmHg 140160/70-90mmHg ；4 4、重要臟器功能正常；5 5、病情無加重趨勢(shì)；6 6、臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)無出血傾向；7 7、短期內(nèi)無消化道大出血史；8 8、無長(zhǎng)期服用阿司匹林且出現(xiàn)皮膚、粘膜、便血史。 活血化瘀治療腦出血適應(yīng)癥 第44頁/共60頁 1 1、既要早期應(yīng)用活血化瘀之品，又要考慮再出血或血腫擴(kuò) 大的可能。2 2、臨床上，高血壓性腦出血在2424小時(shí)以后血腫擴(kuò)大的病例 雖屬少見，但應(yīng)引起充分重視。3 3、應(yīng)嚴(yán)格掌握活血化瘀用藥時(shí)間窗。4 4、根據(jù)年齡、既往史、病情等決定用

32、藥品種。 活血化瘀藥物的給藥時(shí)機(jī)第45頁/共60頁1 1、四診合參、審癥準(zhǔn)確2 2、排除凝血障礙等原因所致的出血（如凝血因子缺乏）； 3 3、設(shè)計(jì)好總體治療方案；4 4、注重證型的治療，配合恰當(dāng)?shù)幕A(chǔ)治療； 5 5、活血藥物（中藥注射劑）應(yīng)根據(jù)證型選擇，用藥配伍恰當(dāng)。6 6、早期用具有雙向調(diào)節(jié)的活血化瘀中藥較為穩(wěn)妥。 應(yīng)用活血化瘀藥注意事項(xiàng)第46頁/共60頁1 1、全程監(jiān)測(cè)病情變化、血壓、出凝血時(shí)間及頭顱、全程監(jiān)測(cè)病情變化、血壓、出凝血時(shí)間及頭顱CTCT；2 2、嚴(yán)格掌握脫水藥適應(yīng)癥，小量腦出血可不用脫水劑；、嚴(yán)格掌握脫水藥適應(yīng)癥，小量腦出血可不用脫水劑；3 3、熱像不明顯，但血像、熱像不明顯

33、，但血像、CRPCRP升高，可靜點(diǎn)清開靈注射液；升高，可靜點(diǎn)清開靈注射液；4 4、注意要采用各種辦法使患者規(guī)律排便；、注意要采用各種辦法使患者規(guī)律排便；5 5、注意良肢位擺放和早期康復(fù)；、注意良肢位擺放和早期康復(fù)；6 6、適宜患者可囑其在床上做適當(dāng)活動(dòng)；、適宜患者可囑其在床上做適當(dāng)活動(dòng)；7 7、臥床時(shí)間應(yīng)視病情而定。、臥床時(shí)間應(yīng)視病情而定。臨癥提示第47頁/共60頁體 會(huì) 療效與患者年齡、體質(zhì)及整體狀況成正相關(guān)；療效與患者年齡、體質(zhì)及整體狀況成正相關(guān)； 活血化瘀藥物宜早用，但應(yīng)考慮患者具體病情；活血化瘀藥物宜早用，但應(yīng)考慮患者具體病情； 清熱滌痰、通腹瀉熱藥物（抗炎性損傷）宜早用；清熱滌痰、通

34、腹瀉熱藥物（抗炎性損傷）宜早用； 脫水藥物不宜用之過早，時(shí)間不宜過長(zhǎng)；脫水藥物不宜用之過早，時(shí)間不宜過長(zhǎng)； 超早期可用白蛋白靜點(diǎn)；超早期可用白蛋白靜點(diǎn)； 急性期患者即使無意識(shí)障礙或高熱，但見口臭、舌苔黃厚急性期患者即使無意識(shí)障礙或高熱，但見口臭、舌苔黃厚 身熱、便干，亦可口服安宮牛黃丸；身熱、便干，亦可口服安宮牛黃丸； 補(bǔ)腎填精中藥亦適時(shí)選擇使用。補(bǔ)腎填精中藥亦適時(shí)選擇使用。第48頁/共60頁 認(rèn)識(shí)理念的矯枉隨著活血化瘀法治療腦出血的有效性不斷推廣，不少西醫(yī) 專家有了基本認(rèn)識(shí)甚至承認(rèn)其療效。但對(duì)其有效性認(rèn)為是活血化瘀改善了血腫周邊損傷的結(jié)果。p應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，血腫不除，周邊損傷永無止境。p活血化瘀治療腦出血的有效性就是藥物直接清除了血腫。49第49頁/共60頁多中心臨床研究首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院解放軍第二炮兵總醫(yī)院北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)醫(yī)院北京市大興區(qū)醫(yī)院 題目：中藥腦血疏治療高血壓性腦出血臨床觀察題目：中藥腦血疏治療高血壓性腦出血臨床觀察國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)治療急性期腦出血的唯一藥物治療急性期腦出血的唯一藥物第50頁/共60頁治療方案p