水電介質(zhì)代謝紊亂新 淺PPT課件

1、 在疾病時(shí)，機(jī)體體液量、體液的分布、電在疾病時(shí)，機(jī)體體液量、體液的分布、電介質(zhì)濃度都將發(fā)生變化，常會(huì)引起嚴(yán)重后果，介質(zhì)濃度都將發(fā)生變化，常會(huì)引起嚴(yán)重后果，甚至危及生命，必須及時(shí)糾正。甚至危及生命，必須及時(shí)糾正。 臨床上，臨床上，輸液輸液是經(jīng)常使用的、極為重要的是經(jīng)常使用的、極為重要的治療手段治療手段第1頁/共85頁 水、水、 鈉鈉 代代 謝謝 障障 礙礙 一、正常一、正常NaNa+ +、H H2 2O O代謝代謝（一）體液容量及分布（一）體液容量及分布 占占60%60%（體重）（體重）40% 40% 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液15% 15% 組織間組織間5% 5% 血漿血漿 （新生兒占（新生兒占80%8

2、0%，嬰兒占，嬰兒占70%70%， 學(xué)齡兒童學(xué)齡兒童 占占65%65%，成年占，成年占60%60%）第2頁/共85頁 * * 成人每日進(jìn)出水份約成人每日進(jìn)出水份約2000200025002500mlml 飲水飲水 1000 100013001300mlml食物水食物水 700 700900900mlml內(nèi)生水內(nèi)生水 300 300mlml * * 排水排水 2500 2500ml/ml/日日尿量尿量 1000 100015001500ml ml 皮蒸發(fā)皮蒸發(fā) 500 500mlml呼吸呼吸 350 350ml ml 糞排糞排 150 150mlml第3頁/共85頁（二）電介質(zhì)含量（二）電介質(zhì)含

3、量陰陰 ClCl- - 103 mmol/L103 mmol/L HCO3HCO3- - 27mmol/L 27mmol/L Pr 15 mmol/LPr 15 mmol/L細(xì)胞外液細(xì)胞外液 陰、陽離子各陰、陽離子各150 150 mmol/L mmol/L 左右左右陽陽 NaNa+ + 142 mmol/L142 mmol/L K K、caca+、mgmg+（組織液和血漿區(qū)別是：血漿含（組織液和血漿區(qū)別是：血漿含prpr較高較高7%,7%,組組織液織液0.050.050.35%, 0.35%, 可維持血漿滲透壓可維持血漿滲透壓保保持血容量）持血容量）第4頁/共85頁細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 陰、陽離

4、子各陰、陽離子各180 180 - 200 mmol/L - 200 mmol/L 陰陰 prpr- - 65 mmol/L 65 mmol/L HPO HPO4 4- - 100 mmol/L100 mmol/L HCO HCO3 3- -、ClCl- -、SOSO4 42-2-陽陽 K K+ + 160mmol/L 160mmol/L Na Na+ +、CaCa+、MgMg+ （離子可透過細(xì)胞膜、高低由鉀、鈉泵維持）（離子可透過細(xì)胞膜、高低由鉀、鈉泵維持） 第5頁/共85頁特點(diǎn)：特點(diǎn)： 1 1、無論細(xì)胞內(nèi)液或外液，陽離子帶正電荷、無論細(xì)胞內(nèi)液或外液，陽離子帶正電荷 總數(shù)與陰離子帶負(fù)電荷總數(shù)

5、與陰離子帶負(fù)電荷總數(shù)正好相等，總數(shù)正好相等， 以保持電中性以保持電中性2 2、細(xì)胞內(nèi)外液電介質(zhì)有差別、細(xì)胞內(nèi)外液電介質(zhì)有差別 胞外陽離子以胞外陽離子以NaNa+ +為主為主 陰陰ClCl- -、HCO3HCO3- -為主為主 胞內(nèi)陽離子胞內(nèi)陽離子K K+ +為主為主 陰陰HPOHPO4 4- -、prpr- -為主為主第6頁/共85頁3 3、細(xì)胞內(nèi)液電介質(zhì)總量較外液大，但內(nèi)液、細(xì)胞內(nèi)液電介質(zhì)總量較外液大，但內(nèi)液 pr pr陰離子及二價(jià)離子含量較大，產(chǎn)生滲陰離子及二價(jià)離子含量較大，產(chǎn)生滲 透壓較一價(jià)離子要小，在正常情況下，透壓較一價(jià)離子要小，在正常情況下， 內(nèi)、外液總滲透壓相等內(nèi)、外液總滲透壓相

6、等4 4、血漿和細(xì)胞間液電介質(zhì)，除了、血漿和細(xì)胞間液電介質(zhì)，除了prpr- -含量含量 幾乎相同，無機(jī)鹽能通過血管壁。幾乎相同，無機(jī)鹽能通過血管壁。第7頁/共85頁（三）滲透壓（三）滲透壓 溶液滲透壓取決于溶質(zhì)微粒數(shù)，與微粒分溶液滲透壓取決于溶質(zhì)微粒數(shù)，與微粒分子大小無關(guān)亦和離子的電荷數(shù)無關(guān)，計(jì)算時(shí)子大小無關(guān)亦和離子的電荷數(shù)無關(guān)，計(jì)算時(shí)以以 mmol/L mmol/L 代表溶質(zhì)微粒數(shù)代表溶質(zhì)微粒數(shù) 滲透壓濃度測(cè)量單位為滲透壓濃度測(cè)量單位為滲量滲量（OSmoleOSmole），），一般一般以以毫滲量毫滲量表示（表示（mOSm/LmOSm/L）表示表示mOSm/LmOSm/L與與mmol/Lmmo

7、l/L是一致的，而離子的電荷數(shù)以是一致的，而離子的電荷數(shù)以mEq/LmEq/L表示，表示， mEq/LmEq/L與與 mmol/Lmmol/L不完全一致，對(duì)帶一不完全一致，對(duì)帶一個(gè)電荷的離子來說，二者是一致的，對(duì)帶個(gè)電荷的離子來說，二者是一致的，對(duì)帶2 2個(gè)電荷個(gè)電荷的離子則不一致，的離子則不一致，1 1 mmol/L SOmmol/L SO4 42 2 = 2 mEq/L SO = 2 mEq/L SO4 42 2第8頁/共85頁 血漿滲透壓高低取決于血漿中溶質(zhì)微粒血漿滲透壓高低取決于血漿中溶質(zhì)微?？倲?shù)，即不單決定于血清鈉濃度，而且也取總數(shù)，即不單決定于血清鈉濃度，而且也取決于其他電介質(zhì)和非

8、離子化合物的濃度決于其他電介質(zhì)和非離子化合物的濃度 血漿滲透壓血漿滲透壓 = = 陽離子總數(shù)陽離子總數(shù) + + 陰離總數(shù)陰離總數(shù) + + 非離子化合物非離子化合物 總量（糖、尿素等）總量（糖、尿素等） = 1 = 152 + 135 + 13 = 300mmol/L52 + 135 + 13 = 300mmol/L（mOSm/LmOSm/L）第9頁/共85頁由于鈉達(dá)血漿陽離子由于鈉達(dá)血漿陽離子90%90%以上，故臨床常據(jù)以上，故臨床常據(jù)血清鈉來推算血清鈉來推算血漿滲透壓血漿滲透壓 = =（血清鈉（血清鈉 mmol/L + 10mmol/L + 10）2 2 “1010”代表代表NaNa+ +以

9、外陽離子量，乘以外陽離子量，乘2 2是將陰、是將陰、陽離子作為等量對(duì)待，陽離子作為等量對(duì)待， 血鈉正常血鈉正常 135 135145/145/mmol/L, mmol/L, 低于低于130130低滲低滲，高于，高于150150高滲高滲第10頁/共85頁 280 280310 310 mmol/L mmol/L 在此范圍在此范圍等滲等滲 高此范圍高此范圍高滲高滲 低此范圍低此范圍低滲低滲第11頁/共85頁( (四四) ) 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) （盡管進(jìn)出體內(nèi)水、電介質(zhì)變動(dòng)，但量、成（盡管進(jìn)出體內(nèi)水、電介質(zhì)變動(dòng)，但量、成份、滲透壓基本不變）主要靠二系統(tǒng)調(diào)節(jié)份、滲透壓基本不變）主要靠二系統(tǒng)調(diào)節(jié) 1 1、腎素、腎

10、素血管緊張素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)2 2、下丘腦、下丘腦垂體后葉垂體后葉ADHADH系統(tǒng)系統(tǒng)第12頁/共85頁第13頁/共85頁第14頁/共85頁3 3、其他、其他 （1 1）心房利鈉肽（）心房利鈉肽（ANPANP） 心房肌細(xì)胞產(chǎn)心房肌細(xì)胞產(chǎn)生小分子肽生小分子肽,80,80年代發(fā)現(xiàn)的肽類激素，已提年代發(fā)現(xiàn)的肽類激素，已提供人工合成，確定氨基酸序列，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)認(rèn)供人工合成，確定氨基酸序列，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)認(rèn)為具劃時(shí)代意義為具劃時(shí)代意義主要作用主要作用 擴(kuò)血管作用，松馳血管平滑肌，擴(kuò)血管作用，松馳血管平滑肌， 使靜脈擴(kuò)張使靜脈擴(kuò)張 前負(fù)荷，前負(fù)荷， A A擴(kuò)張擴(kuò)張 后負(fù)荷后負(fù)荷血壓血壓 第15頁/共

11、85頁神經(jīng)內(nèi)分泌效應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌效應(yīng) 抑制抑制“醛醛”分泌分泌, , 抗血管緊張素抗血管緊張素利尿、利鈉作用（強(qiáng)大作用）利尿、利鈉作用（強(qiáng)大作用）（有人認(rèn)為其同腎素（有人認(rèn)為其同腎素醛一起擔(dān)負(fù)醛一起擔(dān)負(fù) 水鈉調(diào)節(jié)代謝的作用）水鈉調(diào)節(jié)代謝的作用）（2 2）水通道蛋白（）水通道蛋白（AQPAQP） 是一種膜轉(zhuǎn)運(yùn)是一種膜轉(zhuǎn)運(yùn)PrPr，目前已發(fā)現(xiàn)，目前已發(fā)現(xiàn)200200多多AQPAQP個(gè)成個(gè)成員存在于動(dòng)物、植物和微生物。員存在于動(dòng)物、植物和微生物。0 0 13 13種亞型種亞型于哺乳動(dòng)物。于哺乳動(dòng)物。第16頁/共85頁AQP 0、1、2、4、5、6、8對(duì)水有選擇性；對(duì)水有選擇性；AQP3、7、9是水、尿

12、素、甘油等通道。是水、尿素、甘油等通道。AQP 2、3位于集合管，在尿液濃縮中起作用作用位于集合管，在尿液濃縮中起作用作用AQP 4 病理上同腦水腫的發(fā)生有關(guān)病理上同腦水腫的發(fā)生有關(guān)AQP 5 淚腺、頜下腺和肺泡淚腺、頜下腺和肺泡I型上皮，參與肺水腫型上皮，參與肺水腫AQP 6 可通過水及可通過水及CO2、NH3、NO等氣體分子等氣體分子AQP 8 胰腺和結(jié)腸水分重吸收胰腺和結(jié)腸水分重吸收AQP 9 肝和白細(xì)胞表達(dá)，參與嘌呤運(yùn)轉(zhuǎn)肝和白細(xì)胞表達(dá)，參與嘌呤運(yùn)轉(zhuǎn)AQP 0 晶狀體蛋白主要成分，維持其水平衡晶狀體蛋白主要成分，維持其水平衡 （病理：晶體水腫和白內(nèi)障）（病理：晶體水腫和白內(nèi)障）第17頁/

13、共85頁ADH 集合管主細(xì)胞集合管主細(xì)胞V2R cAMP PKA 胞漿囊泡中胞漿囊泡中AQP2磷酸化磷酸化AQP融合嵌入于管腔膜融合嵌入于管腔膜 對(duì)水通透性對(duì)水通透性 胞漿水分增加胞漿水分增加由由AQP3、4將水轉(zhuǎn)運(yùn)入間質(zhì)進(jìn)而由直小血管將水轉(zhuǎn)運(yùn)入間質(zhì)進(jìn)而由直小血管帶走。帶走。AQP2 功能缺陷時(shí)可導(dǎo)致尿崩癥功能缺陷時(shí)可導(dǎo)致尿崩癥第18頁/共85頁二、水、鈉代謝障礙二、水、鈉代謝障礙常見分類：第19頁/共85頁 （一）根據(jù)臨床特點(diǎn)（一）根據(jù)臨床特點(diǎn) 1 1、攝入失調(diào)、攝入失調(diào) 如缺乏飲水或饑餓如缺乏飲水或饑餓2 2、吸收失調(diào)、吸收失調(diào) 如膽道及胰腺瘺如膽道及胰腺瘺3 3、轉(zhuǎn)運(yùn)失調(diào)、轉(zhuǎn)運(yùn)失調(diào) 充血

14、性心力衰竭，腎病綜合征充血性心力衰竭，腎病綜合征4 4、分泌失調(diào)、分泌失調(diào) 中暑、腹瀉、腸梗阻中暑、腹瀉、腸梗阻5 5、排泄失調(diào)、排泄失調(diào) 腎功能衰竭、肺氣腫、哮喘發(fā)作腎功能衰竭、肺氣腫、哮喘發(fā)作6 6、調(diào)節(jié)失調(diào)、調(diào)節(jié)失調(diào) 尿崩癥、原發(fā)性醛固酮增多癥尿崩癥、原發(fā)性醛固酮增多癥7 7、其他各種失調(diào)、其他各種失調(diào) 二三度燒傷、肝硬化伴腹水等二三度燒傷、肝硬化伴腹水等第20頁/共85頁（二）根據(jù)體液的滲透壓和容量（二）根據(jù)體液的滲透壓和容量1 1、等滲性血容量減少（等滲性脫水）、等滲性血容量減少（等滲性脫水）2 2、等滲性血容量過多、等滲性血容量過多 （水腫）（水腫）3 3、高滲性血容量減少、高滲性

15、血容量減少 （高滲性脫水）（高滲性脫水）4 4、高滲性血容量過多、高滲性血容量過多 （鹽中毒）（鹽中毒）5 5、低滲性血容量減少、低滲性血容量減少 （低滲性脫水）（低滲性脫水）6 6、低滲性血容量過多、低滲性血容量過多 （水中毒）（水中毒）第21頁/共85頁（三）根據(jù)血清鈉濃度和體液容量（三）根據(jù)血清鈉濃度和體液容量 1 1、低鈉血癥、低鈉血癥 低容量、高容量、等容量性低鈉血癥低容量、高容量、等容量性低鈉血癥 2 2、高鈉血癥、高鈉血癥 低容量、高容量、等容量性高鈉血癥低容量、高容量、等容量性高鈉血癥 3 3、血鈉濃度正常的水、鈉代謝紊亂、血鈉濃度正常的水、鈉代謝紊亂 等滲性脫水等滲性脫水 水

16、腫水腫第22頁/共85頁脫水脫水水過多水過多低滲性低滲性高滲性高滲性等滲性等滲性水中毒（低滲性）水中毒（低滲性）水腫（等滲性）水腫（等滲性）第23頁/共85頁脫水：脫水：水份和電介質(zhì)共同丟失，水份和電介質(zhì)共同丟失， 按細(xì)胞外液滲透壓不同分按細(xì)胞外液滲透壓不同分1、失鹽為主、失鹽為主低滲性脫水低滲性脫水2、失水為主、失水為主高滲性脫水高滲性脫水3、按比份丟、按比份丟等滲性脫水等滲性脫水第24頁/共85頁低鈉血癥低鈉血癥 血清鈉血清鈉 130 失水，血清鈉失水，血清鈉 130 130 mmol/Lmmol/L 血槳滲透壓血槳滲透壓 280 20mmol/L 20mmol/L）（晚期血容量顯著減少晚

17、期血容量顯著減少 ， ADHADH增高增高 少尿）少尿）血量血量 血漿濃縮血漿濃縮 血漿膠滲壓血漿膠滲壓 組織組織 膠滲壓膠滲壓 組織液入血，組織液入血，失水征明顯失水征明顯（皮膚彈性（皮膚彈性 ，囟門凹，囟門凹 ，脫水外貌），脫水外貌） 第30頁/共85頁如如 經(jīng)腎丟失經(jīng)腎丟失NaNa+ +、尿尿NaNa+ + 增高增高 低滲性脫水低滲性脫水 低血量低血量 醛固酮醛固酮 尿尿NaNa+ + （ 10 mEg/L 10 mEg/L）臨床：臨床： 輕：輕： 丟失鈉丟失鈉0.50.5g/kg/g/kg/體重體重 疲乏，頭暈疲乏，頭暈中：中： 0.5 0.50.750.75g/kg/g/kg/體重體

18、重 惡心、嘔吐、惡心、嘔吐、 血壓下降、心率加快血壓下降、心率加快 脈細(xì)、皮膚彈性差脈細(xì)、皮膚彈性差重：重： 0.75 0.751.251.25g/kg/g/kg/體重體重 表情淡漠、木表情淡漠、木 僵、少尿、僵、少尿、N N2 2血癥、昏迷、外周循環(huán)衰竭血癥、昏迷、外周循環(huán)衰竭第31頁/共85頁（3 3）治療原則）治療原則（主要機(jī)能代謝變化是血容量不足、血鈉降低）（主要機(jī)能代謝變化是血容量不足、血鈉降低） 防治原發(fā)病，去除病因防治原發(fā)病，去除病因 給予等滲液、補(bǔ)充血量給予等滲液、補(bǔ)充血量 明顯缺明顯缺NaNa，補(bǔ)高滲鹽水，提高胞外液滲透壓補(bǔ)高滲鹽水，提高胞外液滲透壓 外周循環(huán)衰竭者，按休克處

19、理外周循環(huán)衰竭者，按休克處理第32頁/共85頁2 2、高容量性低鈉血癥、高容量性低鈉血癥水中毒水中毒* *血鈉血鈉 130 130 mmol/Lmmol/L，血漿滲透壓血漿滲透壓 280 胞外容量，故水分絕大部分積聚在胞內(nèi)，胞外容量，故水分絕大部分積聚在胞內(nèi)， 輕：不易呈凹性水腫，晚期才凹性水腫。輕：不易呈凹性水腫，晚期才凹性水腫。 （2 2）急性：腦神經(jīng)細(xì)胞水腫和顱內(nèi)高壓）急性：腦神經(jīng)細(xì)胞水腫和顱內(nèi)高壓 頭痛、嘔吐、失語、神志頭痛、嘔吐、失語、神志 錯(cuò)亂、視錯(cuò)亂、視N N水腫、腦疝等。水腫、腦疝等。第35頁/共85頁臨床臨床 輕：癥狀不顯、嗜睡、惡心、嘔吐輕：癥狀不顯、嗜睡、惡心、嘔吐 重：

20、血鈉重：血鈉 120 120 mmol/L mmol/L 出顯較明顯癥狀出顯較明顯癥狀(3) (3) 實(shí)驗(yàn)室：血漿實(shí)驗(yàn)室：血漿pr Hbpr Hb濃度濃度 紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞壓積 、 早期尿量增加（腎衰者除外）尿比重下降早期尿量增加（腎衰者除外）尿比重下降 第36頁/共85頁重重: : 限水（一般也限限水（一般也限NaNa+ +）利尿利尿甘露醇，速尿甘露醇，速尿 腦水腫腦水腫 水排出水排出 , , 特重特重者高滲鹽水者高滲鹽水 注意：心肺功能注意：心肺功能嚴(yán)重者腹膜透析嚴(yán)重者腹膜透析防治原發(fā)病防治原發(fā)病 （急性腎衰、心衰限制水分?jǐn)z入）（急性腎衰、心衰限制水分?jǐn)z入） 輕：輕：禁水自行恢復(fù)禁水自行恢

21、復(fù)治療原則：治療原則： 第37頁/共85頁原因：原因： ADH分泌異常 惡性腫瘤（燕麥癌、惡性腫瘤（燕麥癌、胰腺腫瘤、胰腺腫瘤、NSNS腫瘤）腫瘤）神經(jīng)系統(tǒng)疾病（創(chuàng)傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。▌?chuàng)傷、感染、蛛網(wǎng)下腔出血）感染、蛛網(wǎng)下腔出血）嚴(yán)重肺疾患（嚴(yán)重肺疾患（TBTB、肺炎、肺炎、膿腫、正壓人工呼吸）膿腫、正壓人工呼吸） 3 3、等容量性低鈉血癥、等容量性低鈉血癥 血鈉血鈉 130 130，血漿滲透壓，血漿滲透壓 280 20Na 20） （潴留水（潴留水 2/3 2/3在胞內(nèi)，在胞內(nèi)，1/31/3胞外，僅胞外，僅1/121/12 的液體在血管內(nèi)，故容量變化不顯）的液體在血管內(nèi)，故容量變化不顯）第39

22、頁/共85頁對(duì)機(jī)體的影響：對(duì)機(jī)體的影響： 輕輕 無臨床癥狀無臨床癥狀 重重 水入胞，胞內(nèi)水增加水入胞，胞內(nèi)水增加, ,NSNS癥狀癥狀 （惡心、嘔吐、昏迷、抽搐）（惡心、嘔吐、昏迷、抽搐） 治療：治療： 輕輕 限水限水重重 排水排水利尿劑（促進(jìn)鈉水排出，減少利尿劑（促進(jìn)鈉水排出，減少 細(xì)胞外液容量）然后，高滲鹽水、恢細(xì)胞外液容量）然后，高滲鹽水、恢 復(fù)血鈉和細(xì)胞內(nèi)外液體平衡復(fù)血鈉和細(xì)胞內(nèi)外液體平衡 第40頁/共85頁高鈉血癥高鈉血癥 血鈉血鈉 150 150 mmol/Lmmol/L，細(xì)胞外液高滲細(xì)胞外液高滲 1 1、低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）、低容量性高鈉血癥（高滲性脫水） 鈉、水共同丟

23、失，失水鈉、水共同丟失，失水 失鈉，細(xì)胞外液高滲失鈉，細(xì)胞外液高滲血鈉血鈉 150 150 mmol/Lmmol/L，血漿滲透壓血漿滲透壓 310 310 mmol/Lmmol/L第41頁/共85頁原因和機(jī)理：原因和機(jī)理： （1 1）供水不足（沙漠缺水、咽喉食道疾患、昏）供水不足（沙漠缺水、咽喉食道疾患、昏 迷，嬰兒日不進(jìn)水，失水達(dá)體重迷，嬰兒日不進(jìn)水，失水達(dá)體重1010 ） （2 2） 失水過多失水過多高溫、大汗、發(fā)熱高溫、大汗、發(fā)熱 胃腸丟失胃腸丟失水樣便、嘔吐等水樣便、嘔吐等 經(jīng)腎丟失、尿崩癥經(jīng)腎丟失、尿崩癥中樞性（下丘對(duì)中樞性（下丘對(duì)ADHADH反應(yīng)反應(yīng) ） 腎性（遠(yuǎn)曲小管對(duì)腎性（遠(yuǎn)曲

24、小管對(duì)ADHADH反應(yīng)）反應(yīng)） 甘露醇、高滲糖甘露醇、高滲糖滲透利尿滲透利尿 醫(yī)源性失水醫(yī)源性失水腹膜透析、血液透析腹膜透析、血液透析第42頁/共85頁機(jī)能代謝化：機(jī)能代謝化： （1 1）失水）失水 細(xì)胞外液高滲細(xì)胞外液高滲 胞內(nèi)水胞內(nèi)水 外移外移 胞內(nèi)失水，胞外不明顯胞內(nèi)失水，胞外不明顯 結(jié)果：對(duì)循環(huán)血量影響不大，晚期才結(jié)果：對(duì)循環(huán)血量影響不大，晚期才 循環(huán)功能紊亂循環(huán)功能紊亂 （2 2）胞外液滲透壓）胞外液滲透壓 滲透壓感受器滲透壓感受器 ADH ADH 對(duì)水分重吸收對(duì)水分重吸收 尿少尿少 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥第43頁/共85頁（3 3）胞外液滲透壓）胞外液滲透壓 口渴中樞口渴中樞口渴口渴 （

25、唾液少唾液少）（4 4）脫水）脫水 皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā) 高熱高熱（脫水熱）（脫水熱）（汗少汗少）嚴(yán)重者嚴(yán)重者“醛醛”可增可增高高第44頁/共85頁中：中：缺水缺水6%6%、口渴、口渴 、口腔、皮粘膜干燥、口腔、皮粘膜干燥 尿比重尿比重 ， 勞動(dòng)力勞動(dòng)力 ，心率，心率重：重：缺水缺水7 714 %14 %，脫水熱、高滲昏迷（腦細(xì)胞脫，脫水熱、高滲昏迷（腦細(xì)胞脫 水，體積，顱骨與腦皮質(zhì)間血管張力水，體積，顱骨與腦皮質(zhì)間血管張力 ，血，血管管 破裂破裂腦出血）抽搐、嗜睡腦出血）抽搐、嗜睡 15 % 15 %死亡死亡輕：輕：缺水缺水2 23 %3 %（為體重）口渴、其他（為體重）口渴、其他（- -）第4

26、5頁/共85頁治療原則：治療原則： （雖然血鈉增高，但仍有鈉丟失，補(bǔ)水還要補(bǔ)一定鹽）（雖然血鈉增高，但仍有鈉丟失，補(bǔ)水還要補(bǔ)一定鹽）（1 1）糖：鹽）糖：鹽 2 2：1 1（2 2）防止低滲脫水，防腦水腫）防止低滲脫水，防腦水腫（注意（注意K K平衡，適當(dāng)補(bǔ)平衡，適當(dāng)補(bǔ)K K，胞內(nèi)水外移時(shí)可致胞內(nèi)水外移時(shí)可致 血血K K ，尿排尿排K K亦亦 ，合并，合并“醛醛” ，易低，易低鉀）鉀）第46頁/共85頁2 2、高容量性高鈉血癥、高容量性高鈉血癥 原因：原因： （1 1）醫(yī)源性鹽攝入）醫(yī)源性鹽攝入低滲脫水者給予過多低滲脫水者給予過多 高滲鹽水高滲鹽水 抗酸中毒時(shí)滴注過多抗酸中毒時(shí)滴注過多 碳酸氫

27、鈉（高容量性高鈉）碳酸氫鈉（高容量性高鈉） 第47頁/共85頁 “醛醛”分泌持續(xù)分泌持續(xù) 原發(fā)性原發(fā)性“醛醛” 癥癥CushingCushing （2 2）原發(fā)性鈉潴留）原發(fā)性鈉潴留遠(yuǎn)曲管對(duì)鈉、水重吸收遠(yuǎn)曲管對(duì)鈉、水重吸收 鈉量鈉量外液外液 第48頁/共85頁機(jī)體影響：機(jī)體影響：細(xì)胞外液高滲、胞內(nèi)水外移細(xì)胞外液高滲、胞內(nèi)水外移 細(xì)胞細(xì)胞 脫水脫水神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 治療：治療： 去除過量去除過量NaNa+ +（腎功能正常者）腎功能正常者）利尿劑利尿劑腎功能差者或血鈉腎功能差者或血鈉 200 200 mmol/Lmmol/L者者 高滲糖高滲糖 腹膜透析腹膜透析 第49頁/共85頁3

28、 3、等容量性高鈉血癥、等容量性高鈉血癥（原發(fā)性高鈉血癥）（原發(fā)性高鈉血癥） 臨床為慢性高鈉血癥臨床為慢性高鈉血癥 ，常為中樞受，常為中樞受損，下丘腦受損，滲透壓調(diào)定點(diǎn)上移，損，下丘腦受損，滲透壓調(diào)定點(diǎn)上移，對(duì)滲透性刺激不敏感對(duì)滲透性刺激不敏感 血血NaNa+ +明顯高于正常時(shí)才使明顯高于正常時(shí)才使ADHADH釋放釋放 渴感減退，外液容量不足，禁水時(shí)尿渴感減退，外液容量不足，禁水時(shí)尿液高滲（液高滲（ADHADH釋放）釋放）第50頁/共85頁* * 機(jī)體可由于高滲使腦細(xì)胞脫水皺縮機(jī)體可由于高滲使腦細(xì)胞脫水皺縮 腦腦 局部出血和蛛腔出血局部出血和蛛腔出血 中樞癥狀中樞癥狀治療治療 防治原發(fā)病防治原

29、發(fā)病 補(bǔ)水降低血鈉補(bǔ)水降低血鈉第51頁/共85頁 等滲性脫水等滲性脫水 （血鈉濃度正常的細(xì)胞外液減少）（血鈉濃度正常的細(xì)胞外液減少） 鈉與水按比例丟失，鈉與水按比例丟失， 血清鈉：血清鈉：130130150 150 mmol/Lmmol/L， 滲透壓：滲透壓：280280310 310 mmol/Lmmol/L， 胞外液量下降，胞內(nèi)液正常胞外液量下降，胞內(nèi)液正常 第52頁/共85頁原因：原因： 1 1、短時(shí)期內(nèi)的水分丟失（吐、瀉等）、短時(shí)期內(nèi)的水分丟失（吐、瀉等）2 2、小腸液丟失（小腸瘺，小腸梗阻）、小腸液丟失（小腸瘺，小腸梗阻） 膽汁、胰液、小腸液鈉濃度都在膽汁、胰液、小腸液鈉濃度都在 1

30、20 120 100 100 mmol/Lmmol/L3 3、大量胸腹水形成，大面積燒大量胸腹水形成，大面積燒 傷，嚴(yán)重創(chuàng)傷使血漿丟失等傷，嚴(yán)重創(chuàng)傷使血漿丟失等第53頁/共85頁對(duì)機(jī)體影響：對(duì)機(jī)體影響： （1 1）胞外液減少）胞外液減少血量血量ADH ADH 尿量下降，尿鈉下降尿量下降，尿鈉下降“醛醛”鈉水重吸收增加補(bǔ)充細(xì)胞外液鈉水重吸收增加補(bǔ)充細(xì)胞外液（2 2）不及時(shí)處理）不及時(shí)處理機(jī)體蒸發(fā)失水機(jī)體蒸發(fā)失水轉(zhuǎn)為高滲性轉(zhuǎn)為高滲性 脫水，只補(bǔ)水不補(bǔ)鹽又可轉(zhuǎn)為低滲性脫水。脫水，只補(bǔ)水不補(bǔ)鹽又可轉(zhuǎn)為低滲性脫水。第54頁/共85頁防治原則：防治原則：（1 1）防治原發(fā)?。┓乐卧l(fā)?。? 2）轉(zhuǎn)入偏低滲

31、氯化鈉，滲透壓為等滲）轉(zhuǎn)入偏低滲氯化鈉，滲透壓為等滲 溶液的溶液的1/31/32/32/3。 脫水體重脫水體重5%5%輕度，輕度，6 610%10%中度中度 10% 10%以上以上重度。重度。 脫水性質(zhì)不能肯定，一般按等滲性脫水處理脫水性質(zhì)不能肯定，一般按等滲性脫水處理第55頁/共85頁水水 腫腫一、概念：一、概念：二、水腫發(fā)生機(jī)理二、水腫發(fā)生機(jī)理三、常見水腫類型三、常見水腫類型四、水腫對(duì)機(jī)體影響四、水腫對(duì)機(jī)體影響 第56頁/共85頁一、概念：一、概念： * *過多液體在組織間隙或體腔中積聚稱之過多液體在組織間隙或體腔中積聚稱之 水腫按部位不同稱：水腫按部位不同稱： 皮下水腫、腦水腫、肺水腫等

32、。皮下水腫、腦水腫、肺水腫等。* *發(fā)生在體腔常稱：發(fā)生在體腔常稱： 積水積水腦積水、腹水腦積水、腹水* *全身性水腫：全身性水腫： 心性、腎性、肝性、營養(yǎng)不良性心性、腎性、肝性、營養(yǎng)不良性第57頁/共85頁二、水腫發(fā)生機(jī)理二、水腫發(fā)生機(jī)理（一）血管內(nèi)外液體平衡失調(diào)（一）血管內(nèi)外液體平衡失調(diào) 組織液生成大于回流組織液生成大于回流正常正常: :毛管內(nèi)平均毛管內(nèi)平均 組織平均組織平均 有效流體靜壓有效流體靜壓流體靜壓流體靜壓 流體靜壓流體靜壓17 17 mmHg mmHg - 6.5 mmHg - 6.5 mmHg 23.5 mmHg 23.5 mmHg水份出血水份出血管因素管因素 2.33 2.

33、33 kPa - 0.87 kPa 3.20 kPakPa - 0.87 kPa 3.20 kPa第58頁/共85頁血漿膠滲壓血漿膠滲壓 組織膠滲壓組織膠滲壓 有效膠滲壓有效膠滲壓28 28 mmHg mmHg 5 mmHg 5 mmHg 23 mmHg 23 mmHg 3.72 3.72 kPa 0.67 kPa 3.05 kPakPa 0.67 kPa 3.05 kPa差值為差值為 0.5 0.5 mmHg mmHg 平均實(shí)際濾過壓平均實(shí)際濾過壓 由淋巴回流由淋巴回流（如組織流體靜壓由（如組織流體靜壓由6.5 6.5 0 0 mmHgmmHg 時(shí)，淋巴回流時(shí)，淋巴回流 10 105050倍

34、）倍） 第59頁/共85頁1 1、毛細(xì)血管流體靜壓增高、毛細(xì)血管流體靜壓增高血栓、腫瘤、妊娠血栓、腫瘤、妊娠 靜脈壓靜脈壓 毛細(xì)毛細(xì)血管流體靜壓血管流體靜壓 水腫水腫充血性心衰、肝硬變充血性心衰、肝硬變 第60頁/共85頁2 2、微血管壁通透性增加、微血管壁通透性增加 感染、感染、 創(chuàng)傷創(chuàng)傷變態(tài)反應(yīng)、燒傷變態(tài)反應(yīng)、燒傷炎性介質(zhì)組胺炎性介質(zhì)組胺5 5HT HT 通透性通透性 大量大量prpr濾出濾出血漿膠滲壓血漿膠滲壓 組織膠滲壓組織膠滲壓第61頁/共85頁3 3、血漿膠體滲透壓下降、血漿膠體滲透壓下降蛋白丟失過多蛋白丟失過多 腎病綜合癥腎病綜合癥 10 102020g Pr g Pr 自尿丟失

35、自尿丟失/ /天天蛋白合成不足蛋白合成不足 主要是營養(yǎng)不良、肝硬變等主要是營養(yǎng)不良、肝硬變等 鈉水潴留鈉水潴留 血液稀釋、白血液稀釋、白prpr相對(duì)不足相對(duì)不足 （血清白（血清白pr pr 至至 2 2 g % g % 水腫）水腫）第62頁/共85頁4 4、淋巴回流受阻、淋巴回流受阻 水腫腫瘤浸入淋巴管水腫腫瘤浸入淋巴管絲蟲?。ǔ上x）絲蟲病（成蟲） 水腫水腫 （prpr含量可高達(dá)含量可高達(dá) 4.5 4.5g%g%）第63頁/共85頁（二）體內(nèi)外液體平衡失調(diào)（二）體內(nèi)外液體平衡失調(diào) 鈉水潴留鈉水潴留 呼吸、皮膚蒸發(fā)、汗、尿排出的水、鈉呼吸、皮膚蒸發(fā)、汗、尿排出的水、鈉與攝入保持動(dòng)態(tài)平衡，從而保證

36、總量和組與攝入保持動(dòng)態(tài)平衡，從而保證總量和組織液量相對(duì)衡定?？椧毫肯鄬?duì)衡定。 依賴依賴“容量調(diào)節(jié)容量調(diào)節(jié)”“”“滲透壓調(diào)節(jié)滲透壓調(diào)節(jié)”，尤，尤以腎臟對(duì)鈉水排泄調(diào)節(jié)最為重要。以腎臟對(duì)鈉水排泄調(diào)節(jié)最為重要。第64頁/共85頁1 1、腎小球?yàn)V過下降、腎小球?yàn)V過下降 廣泛性腎小球病變廣泛性腎小球病變腎炎（急性、慢性）腎炎（急性、慢性） 內(nèi)皮腫脹、濾過面積內(nèi)皮腫脹、濾過面積 有效血量減少有效血量減少充血性心衰充血性心衰肝硬變肝硬變肝腎綜合癥肝腎綜合癥 有效血量有效血量 腎血流腎血流 ，腎血管收縮腎血管收縮 鈉水潴留鈉水潴留 第65頁/共85頁2 2、腎小管重吸收增加、腎小管重吸收增加 （1 1）醛固酮）

37、醛固酮 ADH ADH （因?yàn)檠h(huán)血量因?yàn)檠h(huán)血量 如心衰，滅活如心衰，滅活 如肝硬變時(shí)）如肝硬變時(shí)）（2 2）腎血流重分布）腎血流重分布 （髓質(zhì)腎單位粗（髓質(zhì)腎單位粗 長、重吸收鈉水增加）長、重吸收鈉水增加） （3 3）濾過分?jǐn)?shù)）濾過分?jǐn)?shù)腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率 腎血漿流量腎血漿流量 如心衰如心衰, ,每分鐘腎血漿流量（每分鐘腎血漿流量（RPFRPF）減少比減少比GFRGFR下降下降更嚴(yán)重時(shí)（出球更嚴(yán)重時(shí)（出球A A比入球比入球A A收縮更甚時(shí)），收縮更甚時(shí)），F(xiàn)F FF 增高增高濾出更多原尿?yàn)V出更多原尿 腎小管周圍毛細(xì)血管膠滲壓腎小管周圍毛細(xì)血管膠滲壓 重吸收鈉水重吸收鈉水第66頁/共85

38、頁（4 4）利鈉因子分泌）利鈉因子分泌 （心房肽）因血量下降（心房肽）因血量下降 抑制近曲管重吸收鈉、抑制近曲管重吸收鈉、利尿、利利尿、利NaNa+ +抑制抑制“醛醛”分泌、抗分泌、抗“”擴(kuò)血管擴(kuò)血管低低分分子子肽肽 （5 5）腎內(nèi)）腎內(nèi)PGPG活性活性 第67頁/共85頁三、常見水腫類型三、常見水腫類型（一）心性水腫（一）心性水腫 左心衰左心衰 肺水腫肺水腫 右心衰右心衰 全身性水腫全身性水腫臨床：臨床：遠(yuǎn)離心臟低垂部位遠(yuǎn)離心臟低垂部位 站立時(shí)站立時(shí) 見于足、踝見于足、踝, , 臥床時(shí)見于骶部明顯，病變加重可波及全身臥床時(shí)見于骶部明顯，病變加重可波及全身第68頁/共85頁機(jī)理機(jī)理 1 1、鈉

39、水潴留、鈉水潴留右右心心 衰衰 心輸出量下降心輸出量下降腎血流下降腎血流下降 交感興奮交感興奮 “IIII”增加，腎血管收縮增加，腎血管收縮GFR GFR 鈉水潴留鈉水潴留第69頁/共85頁2 2、“毛管毛管”流體靜壓增高流體靜壓增高心輸量心輸量 心房?jī)?nèi)壓心房?jī)?nèi)壓 V V回流受阻回流受阻心搏量心搏量 小小V V收縮收縮 回心血量增加回心血量增加3 3、血漿膠滲壓下降、血漿膠滲壓下降 右心衰右心衰 胃腸淤血，胃腸淤血，prpr吸收吸收 吐瀉，吐瀉， prpr丟失丟失 鈉水潴留，血漿鈉水潴留，血漿PrPr稀釋稀釋第70頁/共85頁（二）腎性水腫（二）腎性水腫 臨床：臨床：首先發(fā)生在皮下組織疏松部位

40、首先發(fā)生在皮下組織疏松部位 晨起時(shí)眼瞼、面部水腫晨起時(shí)眼瞼、面部水腫腎病性面容腎病性面容 1 1、腎病性水腫、腎病性水腫 由腎病綜合癥引起由腎病綜合癥引起 特特：（：（1 1）大量）大量prpr尿（尿尿（尿pr 3.5g/pr 3.5g/天）天） （2 2）低）低prpr血癥血癥 （3 3）高脂血癥和高膽固醇血癥）高脂血癥和高膽固醇血癥 （總膽固醇（總膽固醇 7.8 7.8mmol/Lmmol/L） （4 4）全身水腫全身水腫第71頁/共85頁 機(jī)理機(jī)理：（1 1）濾過膜通透）濾過膜通透 大量大量prpr丟失丟失 （2 2）RAARAA系統(tǒng)系統(tǒng) “醛醛” ADH ADH Na Na+ + 、H

41、 H2 2O O潴留潴留 （3 3）球管）球管 失衡失衡 FF FF 2 2、腎炎性水腫、腎炎性水腫 急性腎小球腎炎引起急性腎小球腎炎引起特特：（1 1）水腫）水腫 （2 2）高血壓）高血壓 （3 3）尿變化）尿變化 （WBCWBC、RBCRBC、prpr、管型尿，尿量管型尿，尿量 ）第72頁/共85頁 機(jī)理：機(jī)理：腎炎腎炎 濾過濾過 小球毛管內(nèi)皮腫脹小球毛管內(nèi)皮腫脹 濾過面積濾過面積 濾過率濾過率 （三）肝性水腫（三）肝性水腫臨床：臨床：腹水、肝障礙、血漿腹水、肝障礙、血漿prpr 機(jī)理：機(jī)理： 1 1、肝、肝V V回流受阻回流受阻 肝硬變肝硬變 結(jié)締組織結(jié)締組織 V V擠壓扭曲擠壓扭曲 V

42、 V壓壓 （肝竇壓（肝竇壓 ） 大量液體濾出大量液體濾出 腹水腹水第73頁/共85頁 2 2、門靜脈高壓、門靜脈高壓 門靜脈高壓門靜脈高壓 腸系膜毛管流體靜壓腸系膜毛管流體靜壓 淋巴液生成淋巴液生成 腹水腹水3 3、血漿膠體滲透壓下降、血漿膠體滲透壓下降 肝病肝病 肝細(xì)胞受損肝細(xì)胞受損 白白pr合成合成 膠滲壓膠滲壓 腹水腹水 4 4、鈉水潴留、鈉水潴留 肝病肝病 對(duì)對(duì)“醛醛”、ADHADH滅活滅活 第74頁/共85頁（四）腦水腫（四）腦水腫 原因：原因：腦栓塞腦栓塞 腦出血腦出血 腦腫瘤腦腫瘤 腦內(nèi)寄生蟲腦內(nèi)寄生蟲 腦外傷腦外傷 骨折、炎癥、積水骨折、炎癥、積水 機(jī)理：機(jī)理：1 1、血管性水

43、腫、血管性水腫常見于：腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)炎癥常見于：腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)炎癥主要是內(nèi)皮細(xì)胞主要是內(nèi)皮細(xì)胞“緊密連結(jié)緊密連結(jié)”間隙間隙 ，血腦，血腦屏障通透性屏障通透性 白質(zhì)中常見，灰質(zhì)常無變化白質(zhì)中常見，灰質(zhì)常無變化第75頁/共85頁2 2、腦細(xì)胞性水腫、腦細(xì)胞性水腫 急性低急性低NaNa+ + H H2 2O O入胞入胞缺缺O(jiān) O2 2，腦細(xì)胞代謝障腦細(xì)胞代謝障 鈉泵失靈鈉泵失靈 H H2 2O O入胞入胞缺血再灌流損傷缺血再灌流損傷 OFR OFR 對(duì)脂類細(xì)胞膜破壞對(duì)脂類細(xì)胞膜破壞（灰質(zhì)、白質(zhì)均可發(fā)生）（灰質(zhì)、白質(zhì)均可發(fā)生） 對(duì)細(xì)胞蛋白酶損傷對(duì)細(xì)胞蛋白酶損傷 破壞細(xì)胞基質(zhì)破壞細(xì)胞基質(zhì)第76頁/共85頁3 3、腦積水、腦積水 腫瘤壓迫導(dǎo)水管腫瘤壓迫導(dǎo)水管 炎癥、出血、外科粘連性阻塞炎癥、出血、外科粘連性阻塞 腦室壓力腦室壓力 白質(zhì)組織液白質(zhì)組織液 腦水腫腦水腫