髖膝關(guān)節(jié)解剖

1、髖關(guān)節(jié)的解剖膝關(guān)節(jié)的解剖第1頁/共75頁髖關(guān)節(jié)的解剖及常見病第2頁/共75頁 髖關(guān)節(jié)是多軸的球窩狀關(guān)節(jié)，由股骨的股骨頭和髖骨的髖臼兩部分組成第3頁/共75頁第4頁/共75頁髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點 髖臼周圍有髖臼唇和髖臼橫韌帶，增加關(guān)節(jié)窩的深度和寬度。 頸干角約130，容易發(fā)生股骨頸骨折。 關(guān)節(jié)囊下壁薄弱，股骨頭易向下方脫位。第5頁/共75頁屈伸：屈伸：髖關(guān)節(jié)屈髖關(guān)節(jié)屈0125 0125 度度 ，后伸，后伸015 015 度度 但伸膝時只能屈但伸膝時只能屈80908090度度內(nèi)收：內(nèi)收：045045度度外展：外展： 045045度度內(nèi)旋、外旋：內(nèi)旋、外旋：045045度度第6頁/共75

2、頁為髖骨外側(cè)面中部的倒杯形深窩，面向前外、下方為一不完全的半球形窩。關(guān)節(jié)面為馬蹄形或者半月形也稱為月狀面。上部較寬厚，前后部略窄薄第7頁/共75頁第8頁/共75頁第9頁/共75頁髂股韌帶 位于關(guān)節(jié)前面，是人體強有力的韌帶之位于關(guān)節(jié)前面，是人體強有力的韌帶之一，起于髂前下棘，向下呈一，起于髂前下棘，向下呈“人人”字形，經(jīng)關(guān)節(jié)字形，經(jīng)關(guān)節(jié)囊前囊前方止于轉(zhuǎn)子間線。方止于轉(zhuǎn)子間線。作用：加強關(guān)節(jié)囊加強關(guān)節(jié)囊 限制大腿過伸（使其只能伸限制大腿過伸（使其只能伸1515左右）左右） 限制大腿內(nèi)收限制大腿內(nèi)收 限制過伸引起的脫位限制過伸引起的脫位 整復髖關(guān)節(jié)脫位時，利用此韌帶作為支點整復髖關(guān)節(jié)脫位時，利用此韌

3、帶作為支點 第10頁/共75頁 恥股韌帶恥股韌帶 位于髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，略作螺旋狀，限制髖位于髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，略作螺旋狀，限制髖關(guān)節(jié)過度外展和外旋關(guān)節(jié)過度外展和外旋 坐股韌帶坐股韌帶 較薄，起自坐骨，位于髖關(guān)節(jié)后面，限較薄，起自坐骨，位于髖關(guān)節(jié)后面，限制髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋制髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋 股骨頭韌帶股骨頭韌帶 位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，連接髖臼橫韌帶和股骨位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，連接髖臼橫韌帶和股骨頭凹，營養(yǎng)股骨頭的血管從此韌帶中通過，成頭凹，營養(yǎng)股骨頭的血管從此韌帶中通過，成年后封閉，對股骨頭起固定作用年后封閉，對股骨頭起固定作用第11頁/共75頁髖關(guān)節(jié)的血液供應(yīng)髖關(guān)節(jié)的血液供應(yīng)1，旋股內(nèi)外側(cè)動脈：供應(yīng)股骨頸和頭的血液。2，閉孔動

4、脈：營養(yǎng)髖臼和股骨頭。3，股骨滋養(yǎng)動脈：營養(yǎng)股骨頸或股骨頭。4，臀上下動脈：分布髖臼及關(guān)節(jié)囊。第12頁/共75頁髖關(guān)節(jié)血液供應(yīng)髖關(guān)節(jié)血液供應(yīng)股骨頭的血液供應(yīng)：股骨頭的血液供應(yīng)：1 1、圓韌帶動脈，閉孔動脈后支發(fā)出，、圓韌帶動脈，閉孔動脈后支發(fā)出，12121414歲進歲進入股骨頭。入股骨頭。 （ 5%5%）2 2、關(guān)節(jié)囊動脈，旋股內(nèi)側(cè)動脈發(fā)出。（、關(guān)節(jié)囊動脈，旋股內(nèi)側(cè)動脈發(fā)出。（ 70% 70% ）3 3、股骨頸骨髓腔內(nèi)的營養(yǎng)動脈。（、股骨頸骨髓腔內(nèi)的營養(yǎng)動脈。（25%25%）13第13頁/共75頁髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配1 1，閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)支，位于，閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)支，位于關(guān)節(jié)囊的前下

5、方。關(guān)節(jié)囊的前下方。2 2，股神經(jīng)及股直肌支的關(guān)節(jié)，股神經(jīng)及股直肌支的關(guān)節(jié)支，分布關(guān)節(jié)囊的前面和上支，分布關(guān)節(jié)囊的前面和上面。面。3 3，坐骨神經(jīng)，臀上神經(jīng)及骶，坐骨神經(jīng)，臀上神經(jīng)及骶叢分布關(guān)節(jié)囊的后面。叢分布關(guān)節(jié)囊的后面。第14頁/共75頁髖關(guān)節(jié)神經(jīng)支配15臀上神經(jīng)臀上神經(jīng)關(guān)節(jié)支關(guān)節(jié)支閉孔神經(jīng)閉孔神經(jīng)股神經(jīng)股神經(jīng)第15頁/共75頁第16頁/共75頁股骨頸骨折認識二個角認識二個角頸干角頸干角：股骨頸與股骨干之 間的內(nèi)傾角。正常值：110140 前傾角前傾角：頸中軸線與股骨兩髁中點連線所成夾角。正常值：1215第17頁/共75頁股骨頸骨折股骨頭血供的三個途徑股骨頭血供的三個途徑 關(guān)節(jié)囊小動脈 （

6、營養(yǎng)頸、大部分頭） 股骨干滋養(yǎng)動脈 （從基底部） 圓韌帶動脈（營養(yǎng)頭下小部分）第18頁/共75頁股骨頸骨折骨折病理分型骨折病理分型 按骨折線部位分頭下型骨折基底部骨折血供破壞大，骨折難愈合，預后差血供破壞少，骨折易愈合，預后好頸中型骨折第19頁/共75頁股骨頸骨折骨折病理分型骨折病理分型 按骨折線走向外展型內(nèi)收型移位少，骨折穩(wěn)定，血運破壞少，愈合率高移位大，骨折不穩(wěn)定，血運破壞大，愈合率低第20頁/共75頁股骨頸骨折診斷要點診斷要點 髖部疼痛髖部疼痛 髖關(guān)節(jié)功能喪失髖關(guān)節(jié)功能喪失 畸形畸形 X線照片線照片第21頁/共75頁股骨頸骨折治療上的二大難題 股骨頭缺血性壞死（占2040%） 骨折不愈合

7、率高 并發(fā)癥（年老體弱，傷前高BP、心臟病、糖 尿病 骨折臥床后，引起肺炎、心衰、中 風、腎炎、泌 感、褥瘡等）第22頁/共75頁股骨頸骨折治療方法治療方法手術(shù)療法三翼釘加壓螺絲釘多根克氏針帶血管植骨人工髖關(guān)節(jié)第23頁/共75頁發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位Developmental dislocation of the hip 第24頁/共75頁第25頁/共75頁概念：概念： 過去稱先天性髖關(guān)節(jié)脫位（congenital dislocation of the hip，CDH），主要是髖臼、股骨近端和關(guān)節(jié)囊等均存在發(fā)育上缺陷而致關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，直至發(fā)展為髖關(guān)節(jié)脫位。 1992年北美小兒矯形外科

8、學會將CDH改名為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）第26頁/共75頁發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良全脫位半脫位髖臼發(fā)育不良第27頁/共75頁發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位 流行病學流行病學 女性多于男性，約： 左側(cè)多于右側(cè)，約： 種族差異（西歐、北歐、印地安人發(fā)病率高，黑人極低） 地區(qū)差異（西南地區(qū)高，華南地區(qū)低）第28頁/共75頁發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位 病因病因 遺傳因素（患者血緣親屬發(fā)病率高） 關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛（可能與雌酮及雌二醇有關(guān)） 機械性因素（胎位異常，伸腿臀位） 襁褓方式（雙下肢伸直包裹）第2

9、9頁/共75頁第30頁/共75頁治療1歲，保持脫位髖關(guān)節(jié)于屈曲外展位置（帶蹬吊帶法，連衣襪套法，外展位襁褓支具法）1-3歲，復位后人字石膏或蛙式石膏外固定第31頁/共75頁治療 3 35 5歲歲 手術(shù)治療手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)囊周圍髂骨截骨術(shù)髂骨截骨術(shù)（Salter截骨術(shù)）6 61212歲歲髖臼成形術(shù)骨盆三骨聯(lián)合截骨術(shù)（Steel截骨術(shù)）骨盆內(nèi)移截骨術(shù)（Chiari截骨術(shù)）療效不樂觀第32頁/共75頁后遺癥和并發(fā)癥后遺癥和并發(fā)癥RealityRealityIdentityCreativity1.1.殘余的髖臼發(fā)育不良殘余的髖臼發(fā)育不良：2.2.股骨頭壞死：股骨頭壞死：3.3.髖關(guān)節(jié)退行性變髖關(guān)節(jié)退行性

10、變：髖部早期疼痛原因。髖部早期疼痛原因。早期病變治療：矯正殘留的半脫位和發(fā)育不良早期病變治療：矯正殘留的半脫位和發(fā)育不良嚴重病變：髖關(guān)節(jié)融合術(shù)或早期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。嚴重病變：髖關(guān)節(jié)融合術(shù)或早期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。第33頁/共75頁第34頁/共75頁膝關(guān)節(jié)的解剖及常見病第35頁/共75頁膝關(guān)節(jié) knee joint組成：股骨下端髕骨脛骨上端36第36頁/共75頁37第37頁/共75頁膝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)38髕面外側(cè)髁內(nèi)側(cè)髁髁間窩髁間隆起第38頁/共75頁膝關(guān)節(jié)囊纖維層：上界附著處股骨髁間線組成：下界附著處脛骨關(guān)節(jié)面遠側(cè)邊緣滑膜層：附著關(guān)節(jié)軟骨邊緣與關(guān)節(jié)軟骨形成關(guān)節(jié)腔、膝關(guān)節(jié)腔與滑膜囊交通

11、（髕上囊等）39第39頁/共75頁40纖維層滑膜層滑膜襞髕上囊關(guān)節(jié)軟骨第40頁/共75頁41滑膜襞纖維層滑膜層第41頁/共75頁膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)構(gòu)特點膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)構(gòu)特點1、滑膜面積最大，分泌區(qū)廣；2、脂肪墊最大、絨毛數(shù)目最多；3、能適應(yīng)膝關(guān)節(jié)的功能（運動、產(chǎn)熱、負重）；4、與周圍結(jié)構(gòu)分隔，鄰近區(qū)域的病變不易蔓延到關(guān)節(jié)內(nèi)。42第42頁/共75頁2021-11-19脛、腓側(cè)韌帶脛、腓側(cè)韌帶 MCLMCL 防止脛骨過度外翻防止脛骨過度外翻 LCLLCL 防止脛骨多度內(nèi)翻防止脛骨多度內(nèi)翻第43頁/共75頁膝關(guān)節(jié)的韌帶前交叉韌帶髁間隆起前部內(nèi)、外半月板前角后交叉韌帶髁間隆起后部外側(cè)半月板后角44股骨外側(cè)髁內(nèi)

12、側(cè)股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)股骨內(nèi)髁外側(cè)股骨內(nèi)髁外側(cè)前交叉韌帶后交叉韌帶第44頁/共75頁 在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)前后各有一條韌帶，它們有方向上的交叉，分別為前交叉韌帶（ACL）和后交叉韌帶（PCL），其主要功能就是防止脛骨的前后錯動及膝關(guān)節(jié)在旋轉(zhuǎn)時的不穩(wěn)。它們在維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性方面的作用至關(guān)重要。 前交叉韌帶的英文名字是anterior cruciate ligament 所以縮寫成“ACL”。第45頁/共75頁膝關(guān)節(jié)半月板 附著關(guān)節(jié)囊內(nèi)面，外緣厚、內(nèi)緣薄。外側(cè)半月板呈“O”形、內(nèi)側(cè)半月板呈“C”形。46功能：1、吸收震蕩、緩沖沖擊力。2、楔形形成淺窩、穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)。防止關(guān)節(jié)囊嵌入。3、協(xié)助控制膝關(guān)節(jié)運動。4、使

13、關(guān)節(jié)滑液均勻分布5、負重功能內(nèi)側(cè)半月板外側(cè)半月板第46頁/共75頁第47頁/共75頁膝關(guān)節(jié)血液供應(yīng)膝關(guān)節(jié)血液供應(yīng)供應(yīng)來源：股動脈腘動脈脛前動脈48第48頁/共75頁膝關(guān)節(jié)運動膝關(guān)節(jié)運動屈伸運動為主、并可有限度旋轉(zhuǎn)運動。1、運動軸不固定2、滾動與滑動3、旋轉(zhuǎn)活動旋內(nèi)為10 旋外30-404 4、扣鎖機制膝關(guān)節(jié)伸至160160180180，每增加伸直1 1時，股骨約內(nèi)旋0.50.5。49第49頁/共75頁膝關(guān)節(jié)韌帶損傷一、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷引發(fā)運動的變化。二、韌帶損傷引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)半月板損傷、畸形一、半月板撕裂二、盤狀半月板（外側(cè)）50第50頁/共75頁第51頁/共75頁ACLACL解剖解剖

14、ACL 2個纖維主束 :前內(nèi)束 (AM)后外束 (PL)第52頁/共75頁前叉韌帶的功能前叉韌帶的功能 限制脛骨前移 限制過伸 限制內(nèi)外旋活動 限制內(nèi)外翻活動 脛骨過度的前后移位、膝關(guān)節(jié)過度的內(nèi)外旋，和膝關(guān)節(jié)過度的屈伸運動時，都可能在韌帶起止點或是韌帶的本身發(fā)生撕裂和斷裂。第53頁/共75頁第54頁/共75頁有撕斷感、疼痛和關(guān)節(jié)的不穩(wěn)。關(guān)節(jié)積血。膝關(guān)節(jié)固定在稍微屈曲的姿勢。關(guān)節(jié)絞鎖。6周后屬于陳舊性損傷。關(guān)節(jié)的不穩(wěn)，輕微持續(xù)的膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，還有下樓或者是跑動和突然停止以及轉(zhuǎn)身的時候關(guān)節(jié)的錯動。第55頁/共75頁前抽屜試驗（Lachman）陽性軸移試驗陽性側(cè)方應(yīng)力試驗可陰性X線可陰性關(guān)節(jié)鏡檢

15、查：重要MRI前交叉韌帶損傷的診斷前交叉韌帶損傷的診斷第56頁/共75頁治療治療 保守治療 不完全斷裂，老年患者關(guān)節(jié)退變嚴重 關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建 單束重建 雙束重建 部分重建第57頁/共75頁康復計劃 術(shù)后2周：被動屈曲至90-100，雙拐行走 。 術(shù)后46周：被動屈曲達110-120，脫拐行走 。 術(shù)后10周3個月：主動屈伸膝角度基本與健側(cè)相同，可進行各項功能測試。 術(shù)后4個月6個月：全面恢復日常生活各項活動。 術(shù)后7個月 1年：全面恢復運動或劇烈活動。 第58頁/共75頁第59頁/共75頁1 1、半月板、半月板 月牙狀纖維軟骨，填充在股骨與脛骨關(guān)節(jié)間隙內(nèi)。 周圍部分較厚，附著于脛骨平臺的邊緣

16、，中央部分較薄。 營養(yǎng)主要來自滑液半月板血供差，破裂后愈合能力很差。第60頁/共75頁（1 1）內(nèi)側(cè)半月板）內(nèi)側(cè)半月板 比較大，C形，開口朝外側(cè)。前角狹窄后角寬大肥厚。 前角附著于前交叉韌帶附著點髁間嵴的前方。 后角附著于后交叉韌帶止點的前方，髁間嵴的后方。中部外緣與內(nèi)側(cè)副韌帶的深層纖維相連。第61頁/共75頁（2 2）外側(cè)半月板）外側(cè)半月板 較小，似O形。 前角附著于前交叉韌帶止點的外側(cè)方，髁間嵴的前方。 后角附著于髁間嵴的后方，后交叉韌帶的前方。外緣與肌腱相連，活動度比內(nèi)側(cè)半月板較大。第62頁/共75頁（3 3）盤狀半月板）盤狀半月板 軟骨盤發(fā)育過程中，中央部分沒有被吸收而發(fā)生橢圓形盤狀畸

17、形。 此類半月板可因輕微外傷而破裂。 我國外側(cè)盤狀半月板較多見。 第63頁/共75頁2 2、半月板的功能半月板的功能保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；富于彈性，能承受重力，吸收震蕩；富于彈性，能承受重力，吸收震蕩；散布滑液，潤滑關(guān)節(jié)；散布滑液，潤滑關(guān)節(jié)；協(xié)同膝關(guān)節(jié)的伸屈與旋轉(zhuǎn)活動。協(xié)同膝關(guān)節(jié)的伸屈與旋轉(zhuǎn)活動。第64頁/共75頁損傷機制損傷機制 研磨力量是產(chǎn)生半月板破裂的主要原因。 產(chǎn)生損傷須有四個因素： 膝半屈、內(nèi)收或外展、重力擠壓和旋轉(zhuǎn)力量。第65頁/共75頁破裂的類型破裂的類型縱裂桶柄樣撕裂中1/3撕裂體部撕裂第66頁/共75頁破裂的類型 前角撕裂前1/3撕裂第67頁/共75頁破裂的類型后1/3撕裂分層撕裂，又稱水平撕裂第68頁/共75頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 受傷后膝關(guān)節(jié)劇痛，伸不直，血管損傷，迅速受傷后膝關(guān)節(jié)劇痛，伸不直，血管損傷，迅速出現(xiàn)腫脹，有時關(guān)節(jié)內(nèi)積血。出現(xiàn)腫脹，有時關(guān)節(jié)內(nèi)積血。 急性期后轉(zhuǎn)入慢性階段，出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞索現(xiàn)象急性期后轉(zhuǎn)入慢性階段，出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞索現(xiàn)象破裂移位的半月板嵌頓于關(guān)節(jié)間隙中，妨礙破裂移位的半月板嵌頓于關(guān)節(jié)間隙中，妨礙了關(guān)節(jié)活動。了關(guān)節(jié)活動。 慢性階段的體征有關(guān)節(jié)間隙壓痛，彈跳，膝關(guān)慢性階段的體征有關(guān)節(jié)間隙壓痛，彈跳，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮與股內(nèi)側(cè)肌的萎縮。節(jié)屈曲攣縮與股內(nèi)側(cè)肌的萎縮