黃從新：中國(guó)房顫治療——從指南到臨床

1、黃從新：中國(guó)房顫治療從指南到臨床醫(yī)脈通 2014-05-24 發(fā)表評(píng)論(8人參與) 分享 在2014年中國(guó)腦卒中大會(huì)上，武漢大學(xué)人民醫(yī)院黃從新教授詳細(xì)解析了我國(guó)及歐美指南對(duì)房顫治療的推薦，并剖析了我國(guó)房顫治療的現(xiàn)狀。一、房顫抗栓治療1.栓塞危險(xiǎn)評(píng)估體系對(duì)栓塞危險(xiǎn)評(píng)估體系的推薦2.抗栓治療指南推薦2010年ESC指南推薦2014年AHA/ACC/HRS指南：推薦阿司匹林抗栓進(jìn)一步弱化3.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4.抗栓治療的臨床應(yīng)用房顫抗栓治療不足是國(guó)內(nèi)外均存在的問題。2000年Arch Inter Med發(fā)表的一篇文章指出，65%的患者未抗凝，6%INR超目標(biāo)值，13%INR未達(dá)目標(biāo)值，而僅有15%INR

2、在目標(biāo)值范圍。2004年中華內(nèi)科雜志發(fā)表的一篇文章指出，我國(guó)服用華法林僅占1.7%，而服用阿司匹林的占37.9%，卒中發(fā)生率高達(dá)12.1%。雖然近十年抗栓治療觀普遍受到重視，但規(guī)范抗栓治療與需要抗栓治療間相差甚遠(yuǎn)。在我國(guó)，新型口服抗凝藥近年應(yīng)用到臨床，但沒有相關(guān)的臨床研究資料。二、控制心室率：寬松vs嚴(yán)格1.心室率控制目標(biāo)舊指南強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制心室率：靜息為60-80bpm，中等運(yùn)動(dòng)量為90-115bpm。RACE II試驗(yàn)顯示，對(duì)于沒有嚴(yán)重癥狀的患者，心室率控制目標(biāo)可適度放寬（靜息時(shí)110bmp），并不影響預(yù)后。2014年AHA/ACC/HRS指南推薦：（1）癥狀性房顫患者：嚴(yán)格控制心室率，靜息

3、時(shí)心室率80次/分（IIa，B）；（2）左室功能正常的無癥狀性房顫患者：寬松的心室率控制策略靜息時(shí)心室率110次/分（IIb，C）。2.地高辛（1）2006/2011指南 靜脈應(yīng)用地高辛推薦用于無心室旁路的心衰合并房顫患者控制心室率（I，A） 口服地高辛可有效控制房顫患者靜息時(shí)心室率，適用于存在心衰、左室功能不良或活動(dòng)少的患者（I，B） 聯(lián)合應(yīng)用地高辛和受體阻滯劑或非二氫吡啶CCB控制房顫患者靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率是合理的（IIa，B）（2）2014指南 強(qiáng)調(diào)地高辛控制運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率效果差等弊端 使用地高辛可能會(huì)增加死亡率 使用地高辛?xí)r需要

4、定期監(jiān)測(cè)血藥濃度 地高辛不推薦作為房顫患者控制心室率的一線用藥3.胺碘酮（1）2006/2011指南 推薦靜注胺碘酮用于無房室旁路的心衰合并房顫患者控制心室率（I，A） 當(dāng)其他藥物治療不成功或禁忌時(shí)，靜注胺碘酮可用于控制房顫患者心室率（IIa，C） 當(dāng)受體阻滯劑、非二氫吡啶CCB、地高辛單獨(dú)或聯(lián)合用藥不能有效控制靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率，可考慮口服胺碘酮（IIb，C） 靜注胺碘酮可用于存在房室旁路、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫患者控制心室率（IIb，B）（2）2014指南  靜脈應(yīng)用胺碘酮可用于無預(yù)激房顫重癥患者控制心室率（I，A降至II

5、a，B） 當(dāng)其他藥物治療不成功或禁忌時(shí)，口服胺碘酮可用于控制房顫患者心室率（IIa，C降至IIb，C） 合并預(yù)激的房顫患者，不能靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心室率（IIb，B降至III，B） 胺碘酮控制房顫患者心室率的低位降低4.我國(guó)心室率控制現(xiàn)狀以藥物治療為主，絕大部分慢性房顫患者采取控制心室率的策略。但缺乏以下研究數(shù)據(jù)：（1）采取心室率控制患者的比例；（2）心室率控制最佳范圍；（3）遵循指南達(dá)到目標(biāo)值的比例及效果。三、導(dǎo)管消融1.導(dǎo)管消融的適應(yīng)證導(dǎo)管消融治療房顫最大的爭(zhēng)議是適應(yīng)證。國(guó)內(nèi)外指南均在謹(jǐn)慎、逐步擴(kuò)大導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥。國(guó)內(nèi)導(dǎo)管消融發(fā)展迅速，國(guó)內(nèi)指南2010年即提

6、出，對(duì)癥狀明顯的陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融可作為一線治療。2012年中國(guó)房顫指南推薦：（1）對(duì)于癥狀明顯的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可作為一線治療；（2）對(duì)于病史較短、藥物治療無效、無明顯器質(zhì)性心臟病的癥狀性持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融在選擇性患者中可作為一線治療；（3）對(duì)于存在心衰和/或左室射血分?jǐn)?shù)減少的癥狀性房顫患者，導(dǎo)管消融在選擇性患者中也可作為一線治療，但其主要癥狀和/或心衰應(yīng)與房顫相關(guān)；（4）對(duì)于病史較長(zhǎng)、不伴明顯器質(zhì)性心臟病的癥狀持久性房顫，導(dǎo)管消融可作為維持竇律或預(yù)防復(fù)發(fā)的可選治療方案之一。2010ESC指南：（1）藥物治療無效、癥狀明顯的陣發(fā)性房顫，建議行導(dǎo)管消融（IIa，A）；（2）藥物治療無效、

7、癥狀明顯的持續(xù)性房顫，可考慮行導(dǎo)管消融（IIa，B）；（3）對(duì)于合并心衰的房顫患者，包括胺碘酮在內(nèi)的AADs不能控制癥狀時(shí)考慮導(dǎo)管消融（IIb，B）；（4）對(duì)于無嚴(yán)重潛在心臟疾病的陣發(fā)性房顫，若心室率控制無效可在AAD治療之前直接行導(dǎo)管消融（IIb，B），有癥狀的持久性房顫，若AAD治療無效，亦可考慮導(dǎo)管消融（IIb，C）。2011年ACCF/ACC/HRS指南推薦：（1）對(duì)于癥狀明顯、AAD治療無效、左房大小正?；蜉p度擴(kuò)大、左室功能正?；蜉p度降低、無嚴(yán)重肺部疾病的陣發(fā)性房顫，在有經(jīng)驗(yàn)的中心（超過50例/年）導(dǎo)管消融在維持竇律上是有用的（IIa，C升至I，A）；（2）對(duì)于有癥狀的持續(xù)性房顫，導(dǎo)

8、管消融治療是合理的（IIa，A新推薦）；（3）對(duì)于左房明顯擴(kuò)大或左室功能顯著降低的有癥狀陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融治療可能是合理的（IIb，A新推薦）.2014AHA/ACC/HRS指南強(qiáng)調(diào)：（1）至少一種AAD無效或不能耐受，有癥狀的陣發(fā)性房顫（I，A，陣發(fā)性房顫前少了多個(gè)限制詞）；（2）至少一種AAD無效或不能耐受，有癥狀的持續(xù)性房顫（IIa，A，證據(jù)等級(jí)由B變成A）；（3）癥狀反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫，權(quán)衡利弊及藥物和消融治療臨床轉(zhuǎn)歸后，可在AAD之前行導(dǎo)管消融治療（IIa，B）一線治療；（4）對(duì)于至少1中I類或III類AAD無效或不耐受的癥狀性、長(zhǎng)期持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融是可以考慮的（IIb，B）

9、；（5）導(dǎo)管消融可作為反復(fù)發(fā)作的癥狀性、持續(xù)性房顫使用AAD治療前的首選治療策略（IIa，C）。導(dǎo)管消融治療房顫的適應(yīng)證明顯擴(kuò)大。2.我國(guó)導(dǎo)管消融發(fā)展現(xiàn)狀我國(guó)導(dǎo)管消融發(fā)展迅速，多數(shù)三甲醫(yī)院開展了消融。2013年導(dǎo)管消融房顫近2萬例，多采用三維標(biāo)測(cè)、復(fù)合術(shù)式消融，多家醫(yī)院已經(jīng)開展冷凍消融。在臨床研究方面，完成了全國(guó)首項(xiàng)導(dǎo)管消融治療房顫的大樣本、多中心、前瞻性臨床試驗(yàn)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療心房顫動(dòng)的多中心臨床研究（AFCT），對(duì)不同的消融術(shù)式進(jìn)行了對(duì)比研究。結(jié)果提示，復(fù)合術(shù)式的成功率高于單一術(shù)式；即刻評(píng)判成功的標(biāo)準(zhǔn)越嚴(yán)格，遠(yuǎn)期竇律維持率越高。四、左心耳與卒中非瓣膜性房顫中90%的血栓來自于左心耳，風(fēng)濕性心臟病房顫總60%的血栓來自于左心耳。2006/2011年指南僅簡(jiǎn)單介紹了左心耳干預(yù)預(yù)防血栓栓塞，未給予推薦。2014年指南詳細(xì)介紹了左心耳封堵預(yù)防房顫患者血栓栓塞的臨床證據(jù)，未給予明確推薦；首次建議心臟外科手術(shù)的同時(shí)可考慮行左心耳切除預(yù)防血栓栓塞（IIb，C）。左心耳干預(yù)預(yù)防房顫患者血栓栓塞受到重視。國(guó)外多中心研究提示，經(jīng)皮左心耳封堵成功率高，