營(yíng)養(yǎng)不良的五階梯治療

1、營(yíng)養(yǎng)不良的五階梯治療營(yíng)養(yǎng)不良的五階梯治療幾個(gè)概念幾個(gè)概念營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)：機(jī)體攝取、消化、吸收、代謝和利用食物中的養(yǎng)分以滿足自身生理需要的整個(gè)過程即稱營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良：描述健康狀況的用語，由不適當(dāng)或不足飲食所造成，通常指起因于攝于不足、吸收不良或過度損耗營(yíng)養(yǎng)素所造成的營(yíng)養(yǎng)不足，但也可能包含由于暴飲暴食或過度的攝于特定的營(yíng)養(yǎng)素而造成的特定營(yíng)養(yǎng)過剩。全腸外營(yíng)養(yǎng)全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN，total parenteral nutrition)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN，total enteral nutrition)部分腸外營(yíng)養(yǎng)部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN，partial parenteral nutrition)

2、部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PEN，partial enteral nutrition)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS，oral nutrition supplements）營(yíng)養(yǎng)教育營(yíng)養(yǎng)教育：包括營(yíng)養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)與飲食調(diào)整。營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)膳食調(diào)查體格檢查、人體測(cè)量營(yíng)養(yǎng)缺乏病體征檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1234人體測(cè)量人體測(cè)量-體重體重 體重：最簡(jiǎn)單、最直接可靠的方法，總體上反映人體營(yíng)養(yǎng)狀況。體重減少是營(yíng)養(yǎng)不良的重要指標(biāo)。 北方理想體重(kg)=身高(cm)-150 0.6+50; 南方理想體重(kg)=身高(cm)-150 0.6+48; 標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法：晨起、空腹、排大小便后、著內(nèi)衣褲測(cè)定。 應(yīng)結(jié)合

3、內(nèi)臟功能的測(cè)定指標(biāo)（握力、血漿蛋白）綜合評(píng)估。體格檢查營(yíng)養(yǎng)缺乏表現(xiàn)及其可能因素營(yíng)養(yǎng)缺乏表現(xiàn)及其可能因素v 滿足滿足能量能量、蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)、液體液體及及微量營(yíng)養(yǎng)素微量營(yíng)養(yǎng)素的目標(biāo)需求的目標(biāo)需求量。量。v 基本要求是滿足基本要求是滿足90%液體、液體、70%（70%90%）能量、能量、100%蛋白質(zhì)及蛋白質(zhì)及100%微量營(yíng)養(yǎng)素的目標(biāo)需求。微量營(yíng)養(yǎng)素的目標(biāo)需求。營(yíng)養(yǎng)不良治療的基本要求營(yíng)養(yǎng)不良治療的基本要求四達(dá)標(biāo)四達(dá)標(biāo) 調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能控制疾病控制疾病提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。最高目標(biāo)最高目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)治療初始量營(yíng)養(yǎng)治療初始量起始給予能量起始

4、給予能量2025kal/(Kg.d),營(yíng)養(yǎng)不良程度越重、持續(xù)營(yíng)養(yǎng)不良程度越重、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，起始給予能量時(shí)間越長(zhǎng)，起始給予能量越低，越低，如1015kal/(Kg.d)；目標(biāo)需要量根據(jù)年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、活動(dòng)情況及應(yīng)激狀態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療初始量初始量蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量一般蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量一般可按11.2g/(Kg.d)計(jì)算，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良可按1.22g/(Kg.d)給予能量需求的校正系數(shù)能量需求的校正系數(shù)營(yíng)養(yǎng)不良患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)五階梯模式營(yíng)養(yǎng)不良患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)五階梯模式部分腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)部分腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)飲食飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充飲食飲食+營(yíng)養(yǎng)教育營(yíng)養(yǎng)教育PEN+

5、PPNTENONS飲食飲食+營(yíng)養(yǎng)教育營(yíng)養(yǎng)教育全腸外營(yíng)養(yǎng)全腸外營(yíng)養(yǎng)TPN第一階梯：飲食第一階梯：飲食+營(yíng)養(yǎng)教育營(yíng)養(yǎng)教育是所有營(yíng)養(yǎng)不良患者首選的治療方法是所有營(yíng)養(yǎng)不良患者首選的治療方法經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、有效經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、有效所有營(yíng)養(yǎng)不良治療的基礎(chǔ)所有營(yíng)養(yǎng)不良治療的基礎(chǔ)輕度營(yíng)養(yǎng)不良患者使用該階梯治療可能完全治愈輕度營(yíng)養(yǎng)不良患者使用該階梯治療可能完全治愈營(yíng)養(yǎng)教育包括營(yíng)養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)、飲食調(diào)整營(yíng)養(yǎng)教育包括營(yíng)養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)、飲食調(diào)整第一階梯第一階梯飲食飲食+ +營(yíng)養(yǎng)教育營(yíng)養(yǎng)教育評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度評(píng)估工具評(píng)估工具評(píng)估工具評(píng)估工具微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（MNA）主觀整體評(píng)估（主觀整體

6、評(píng)估（SGA）營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度：輕、中、重度主觀整體評(píng)估（主觀整體評(píng)估（SGA）：）：根據(jù)病史和體格檢查的一種主觀評(píng)估方法，省略人體測(cè)量和生化檢根據(jù)病史和體格檢查的一種主觀評(píng)估方法，省略人體測(cè)量和生化檢查查患者主觀整體評(píng)估（患者主觀整體評(píng)估（PG-SGA）主觀整體評(píng)估（主觀整體評(píng)估（SGA）指標(biāo)指標(biāo)A級(jí)級(jí)B級(jí)級(jí)C級(jí)級(jí)1.近期（2周）體重改變無/升高減少5%減少5%2.飲食改變無減少不進(jìn)食/低熱量流食3.胃腸道癥狀（持續(xù)2周）無/食欲不減輕度惡心、嘔吐嚴(yán)重惡心、嘔吐4.活動(dòng)能力改變無/減退能下床活動(dòng)臥床5.應(yīng)激反應(yīng)無/低度中度高度6.肌肉消耗無輕度重度7.三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少8.

7、踝部水腫無輕度重度上述上述8項(xiàng)中，至少項(xiàng)中，至少5項(xiàng)屬于項(xiàng)屬于C或或B級(jí)者，可分別被定為重或中度營(yíng)養(yǎng)不良級(jí)者，可分別被定為重或中度營(yíng)養(yǎng)不良微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（MNA)人體測(cè)量人體測(cè)量整體評(píng)定整體評(píng)定膳食問卷膳食問卷主觀評(píng)定主觀評(píng)定4.對(duì)健康和營(yíng)養(yǎng)對(duì)健康和營(yíng)養(yǎng)狀況的自我監(jiān)測(cè)狀況的自我監(jiān)測(cè)1. 身高、體重身高、體重、體重喪失、體重喪失2. 生活類型、生活類型、醫(yī)療、疾病狀況醫(yī)療、疾病狀況3. 食欲、食物數(shù)量食欲、食物數(shù)量、餐次、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z、餐次、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量、攝食障礙入量、攝食障礙MNA 24： 營(yíng)養(yǎng)狀況良好23.5 MNA 17： 存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)MNA17： 營(yíng)養(yǎng)不良MNA MNA-人

8、體測(cè)量人體測(cè)量既往3個(gè)月內(nèi)體重下降： 0.0=3kg；1.0=不知道；2.0=無體重下降2.BMI（kg/m）：0.0=19；1.0=19 BMI21；2.0=21 BMI23； 3.0 23；3.中臂圍（MAC）：0.0 =21cm；0.5=21cm MAC22cm；1.022cm；4.小腿圍（CC）：0.0=31cm；1.0= 31cm。MNA-整體評(píng)定整體評(píng)定5.活動(dòng)能力：0.0=需臥床或長(zhǎng)期坐著；1.0=能下床但不能外出；2.0=能獨(dú)立外出；6.過去的3個(gè)月內(nèi)有無重大心理變化或急性疾?。?.0=有；1.0=無；7.神經(jīng)心理問題：0.0=嚴(yán)重智力減退或抑郁；1.0=輕度智力減退；2.0=

9、無問題；8.是否獨(dú)立生活（無護(hù)理或不住院）？0.0=否；1.0=是；9.每日應(yīng)用處方藥是否超過三種？0.0=否；1.0=是；10.是否有褥瘡或皮膚潰瘍：0.0=否；1.0=是；MNA-膳食問卷膳食問卷11.既往3個(gè)月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少？0.0=攝食量為0；1.0=攝食量中等度下降；2.0=攝食量正常；12.每日幾頓正餐？0.0=1餐；1.0=2餐；2.0=3餐；13.蛋白質(zhì)攝入情況：每日至少一份奶制品？是/否每周二份以上堅(jiān)果或蛋？是/否每日肉、魚或家禽？是/否0.0=0或1個(gè)“是”；0.5=2個(gè)“是”；1.0=3個(gè)“是”；14.每日二份以上水果或蔬菜？0.0

10、=否；1.0=是；15.每日飲水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）：0.0=小于3杯；0.5=35杯；1.0=大于5杯；16.進(jìn)食方法：0.0=無法獨(dú)立進(jìn)食；1.0=獨(dú)立進(jìn)食稍有困難；2.0=完全獨(dú)立進(jìn)食；MNA-主觀評(píng)定主觀評(píng)定17.自我評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況：0.0=營(yíng)養(yǎng)不良；1.0=不能確定；2.0=營(yíng)養(yǎng)良好；18.與同齡人相比，你如何評(píng)價(jià)自己的健康狀況？0.0=不太好；0.5=不知道；1.0=較好；2.0=好。上述總分30分判斷營(yíng)養(yǎng)不良類型判斷營(yíng)養(yǎng)不良類型膳食調(diào)查膳食調(diào)查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查人體成分分析人體成分分析能量缺乏型能量缺乏型（marasmus綜合征）蛋白質(zhì)缺乏型蛋白質(zhì)缺乏型（kwashio

11、rkor綜合征）蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)-能量混合缺乏型能量混合缺乏型（PEM）方方 法法類類 型型營(yíng)養(yǎng)不良的原因營(yíng)養(yǎng)不良的原因1患者的家庭、社會(huì)、文化患者的家庭、社會(huì)、文化、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況2疾病的病理生理、治療情況3飲食和營(yíng)養(yǎng)的影響營(yíng)養(yǎng)不良的非飲食因素營(yíng)養(yǎng)不良的非飲食因素尋求對(duì)癥尋求對(duì)癥對(duì)因治療對(duì)因治療與相關(guān)專家與相關(guān)專家討論討論與患者及家與患者及家屬討論屬討論家庭、社會(huì)、文化、家庭、社會(huì)、文化、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況；宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況；疾病及心理、生理問疾病及心理、生理問題如疼痛、厭食、吞題如疼痛、厭食、吞咽困難、藥物影響等咽困難、藥物影響等腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)教育的基本內(nèi)容腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)

12、教育的基本內(nèi)容個(gè)體化飲食指導(dǎo)個(gè)體化飲食指導(dǎo)調(diào)整飲食調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)增加飲食頻次增加飲食頻次改善就餐環(huán)境改善就餐環(huán)境優(yōu)化食物優(yōu)化食物加工制作加工制作 總結(jié)總結(jié)根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度、類型、原因，提出針對(duì)性的、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)宣教、飲食指導(dǎo)及飲食調(diào)整建議.第二階梯：飲食第二階梯：飲食+ONS1第一階梯不能達(dá)到目標(biāo)需要量則應(yīng)該選擇第二階梯2口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）是以特殊醫(yī)學(xué)用途（配方）食品經(jīng)口服途徑攝入，補(bǔ)充日常飲食的不足3每日ONS提供400600kcal的能量才能發(fā)揮作用。第三階梯：第三階梯：TEN在沒有進(jìn)食條件下，所有的營(yíng)養(yǎng)素完全由在沒有進(jìn)食條件下，所有的營(yíng)養(yǎng)素完全由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

13、（FSMP）提供。）提供。1喂養(yǎng)途徑喂養(yǎng)途徑：鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、：鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺空腸造瘺2TEN不僅是一種營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充手段，而是一種獨(dú)不僅是一種營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充手段，而是一種獨(dú)特的治療方法，如特的治療方法，如Crohn s disease的治療的治療3TEN的核心內(nèi)容的核心內(nèi)容5241五個(gè)度要注意：五個(gè)度要注意：輸注速度、液體溫輸注速度、液體溫度、液體濃度、耐度、液體濃度、耐受程度（總量）、受程度（總量）、坡度（患者體位，坡度（患者體位，30 45）二個(gè)不耐受要了解二個(gè)不耐受要了解：胃不耐受多與胃動(dòng)胃不耐受多與胃動(dòng)力有關(guān)；腸不耐受力有關(guān)；腸不耐受多與使用方法不當(dāng)多與使用方法不當(dāng)有關(guān)

14、有關(guān)四個(gè)問題要重視四個(gè)問題要重視：誤吸、反流、腹誤吸、反流、腹脹、腹瀉脹、腹瀉一個(gè)原則要堅(jiān)持一個(gè)原則要堅(jiān)持：個(gè)體化原則個(gè)體化原則TEN的核心內(nèi)容的核心內(nèi)容3三個(gè)部位應(yīng)觀察三個(gè)部位應(yīng)觀察：上，上消化道表現(xiàn)，：上，上消化道表現(xiàn)，如惡心嘔吐；中，腹部，觀察腹痛、腹如惡心嘔吐；中，腹部，觀察腹痛、腹脹、腸型、腸鳴音、；下，下消化道表脹、腸型、腸鳴音、；下，下消化道表現(xiàn)：腹瀉、便秘、大便次數(shù)、性質(zhì)與形現(xiàn)：腹瀉、便秘、大便次數(shù)、性質(zhì)與形狀狀第四階梯：第四階梯：PEN+PPN123 45在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充性增加腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充性增加腸外營(yíng)養(yǎng) 在臨床工作中在臨床工作中PEN+PPN是是更現(xiàn)實(shí)

15、的選擇，對(duì)腫瘤患者更現(xiàn)實(shí)的選擇，對(duì)腫瘤患者尤為如此尤為如此 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性越好、需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性越好、需要PPN提供的能量就越少提供的能量就越少不同能量密度的工業(yè)化多腔袋不同能量密度的工業(yè)化多腔袋小容量腸外營(yíng)養(yǎng)制劑為臨床小容量腸外營(yíng)養(yǎng)制劑為臨床PPN的實(shí)施提供了極大的便利的實(shí)施提供了極大的便利對(duì)進(jìn)展期腫瘤患者實(shí)施對(duì)進(jìn)展期腫瘤患者實(shí)施PPN有助于減輕放化療毒副反應(yīng)，有助于減輕放化療毒副反應(yīng)，提高治療耐受力，延長(zhǎng)生存提高治療耐受力，延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量時(shí)間，提高生活質(zhì)量Shang E等將152例TEN與PEN+PPN情況的比較1隨機(jī)分組，組間腫瘤診斷、分期、年齡、性別、體重、體質(zhì)指素(BM

16、I)、生活質(zhì)量(QOL)、總能量、蛋白質(zhì)攝入量均無顯著差異；治療后6周：PEN+PPN組體細(xì)胞群(BCM)顯著增加（55%vs.50.1%，P 0.001），白蛋白顯著升高（40.2g/L vs.36.2g/L，P0.015），QOL顯著改善（55.7vs.50.9， P0.035）。治療后48周：BMI顯著提高（21.9vs.20.5， P0.0149）。累積中位生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)（12.5月vs.9.0月， P 0.0001）。 PEN+PPN對(duì)腫瘤患者的影響研究2一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)： PEN+PPN可以顯著改善姑息性化療結(jié)直腸癌患者的QOL、人體組成、化療相關(guān)性不良反應(yīng)、胃腸道癥狀

17、，并延長(zhǎng)生存時(shí)間（16.7月vs.10.2月， P 0.001）。Richter E等報(bào)告一組進(jìn)展期胰腺癌居家患者進(jìn)行家庭PPN，表現(xiàn)生存時(shí)間延長(zhǎng)、體重增加、食欲改善、體能增強(qiáng)。第五階梯：第五階梯：TPN在腸道完全不能使用的情況下，TPN是維持患者生存的唯一營(yíng)養(yǎng)來源；腸外營(yíng)養(yǎng)推薦以全合一的方式輸注；輸注途徑：外周靜脈、經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）及中心靜脈導(dǎo)管（CVC）；預(yù)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)持續(xù)超過4周或長(zhǎng)期、間斷需要腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)如惡性腫瘤患者，推薦使用輸液港（port）；對(duì)于化療、放療等免疫功能抑制的高?；颊?，建議使用經(jīng)抗菌藥物處理過的導(dǎo)管。TPN的臨床適應(yīng)癥的臨床適應(yīng)癥消化道功能喪失消

18、化道功能喪失；消化道不能被利用消化道不能被利用：完全腸梗阻、腹膜炎、頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、高流量腸瘺、短腸綜合征、嚴(yán)重吸收不良需要腸道休息需要腸道休息：如急性胰腺炎患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能實(shí)施時(shí)；終末期患者是一個(gè)相對(duì)適應(yīng)癥，對(duì)部分患者有價(jià)值。TPN相關(guān)性并發(fā)癥相關(guān)性并發(fā)癥導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥相關(guān)性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥胃腸道胃腸道并發(fā)癥并發(fā)癥再喂養(yǎng)綜合癥再喂養(yǎng)綜合癥脂肪超載綜合癥脂肪超載綜合癥腸道屏障受損如氣胸、血胸、大血管損傷、神經(jīng)損傷、栓塞、感染等；膽汁淤積性肝炎、膽石癥、肝功能衰竭長(zhǎng)期饑餓后提供再喂養(yǎng)所引起的，與代謝異常相關(guān)的一組表現(xiàn)，包括嚴(yán)重的水電解質(zhì)失衡、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏等營(yíng)養(yǎng)不良患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)五階梯模式營(yíng)養(yǎng)不良患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)五階梯模式圍手術(shù)期患者最現(xiàn)實(shí)的選擇圍手術(shù)期患者最現(xiàn)實(shí)的選擇全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)一些疾病有治療性作用全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)一些疾