腹腔鏡下泌尿外科手術(shù)并發(fā)全身皮下氣腫的護(hù)理和體會(huì)

1、腹腔鏡下泌尿外科手術(shù)并發(fā)全身皮下氣腫的護(hù)理和體會(huì)成都市第三人民醫(yī)院重慶醫(yī)科大學(xué)附屬成都第二臨床學(xué)院手術(shù)室610031隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)及設(shè)備的不斷成熟，新的術(shù)式越來越多的為臨床應(yīng) 用，但伴隨而來的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥也越來越多，其中關(guān)于氣腹所帶來的并發(fā)癥 之一皮下氣腫值得我們關(guān)注。1. 發(fā)生皮下氣腫時(shí)，一方面由于氣腫限制胸廓運(yùn)動(dòng)，腹腔灌注co2后壓 力升高，使膈肌上移潮氣量減少導(dǎo)致co2潴留產(chǎn)生高碳酸血癥；另一方面腹膜 吸收co2增加使更多的co2進(jìn)入血液，動(dòng)脈二氧化碳分壓（paco2）不斷升高, 使皮下氣腫的皮下組織較腹腔更易吸收co2,最終由于co2的物理溶劑增多引 起高碳酸血癥。2. 通常輕

2、度的皮下氣腫對(duì)患者不會(huì)造成嚴(yán)重影響，可自行康復(fù)。嚴(yán)重的 皮下氣腫可引起血液中的碳酸濃度升高，而高碳酸血癥的濃度可使血漿中的兒茶 酚胺含量上升23倍，引起交感神經(jīng)興奮使得平均動(dòng)脈壓（map）升高，心率加 快且高碳酸血癥有肓接抑制心肌的作用，使心搏指數(shù)與心臟指數(shù)下降，甚至引起 氣栓，氣栓進(jìn)入肺循環(huán)引起右心衰，最終導(dǎo)致心臟驟停。3. 我院2002年開展腹腔鏡手術(shù)以來，至今由于泌尿外科手術(shù)技術(shù)的提 高，皮下氣腫的發(fā)生率下降5%,大部分手術(shù)患者術(shù)中皮下氣腫出現(xiàn)血壓心率增 快，呼氣末co2升高，經(jīng)過過度通氣降低血壓，控制心率等處理后均可以安全 度過手術(shù)期。4臨床資料患者男性,50歲，升高175cm,體重7

3、0kg,臨床診斷為右側(cè)腎癌患者既往無基礎(chǔ)疾病史，術(shù)前血液?；黜?xiàng)檢查正常，心電圖胸片正常,擬在氣管插管復(fù)合全身麻醉下行腔鏡腎癌根治術(shù)。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)血壓 bp130/89mmhg, hr88bpm, sp02 98%.術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者心率血壓有上升趨勢， bp154/94mmhg, hr105bpm,立即檢測呼吸末c02已達(dá)65mmhg,檢查患者頸 部及胸部岀現(xiàn)大面積皮下氣腫，立即告知手術(shù)醫(yī)生，將頭部升高，給予過度通氣(10-15ml/kg),加快呼吸頻率(15-20次/min),提高氧濃度，同時(shí)用手?jǐn)D壓氣 腫的皮膚向切口方向排氣，減輕氣腹壓力。術(shù)畢，將患者平臥后發(fā)現(xiàn)患者前胸, 后背，腰，腹部，頸，

4、頭面部，雙上肢，陰囊處皮下大量積氣，局部觸診有捻發(fā) 音。生命體征平穩(wěn)后拔管返冋pacu,交班密切觀察生命體征變化，未予特殊處 理。一星期后患者皮下氣腫基本吸收，期間患者未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。55 皮下氣腫形成原因由于氣腹針或穿刺鞘未入皮下組織內(nèi)，二氧化碳由此灌入皮下組織形成, 也可經(jīng)腹內(nèi)手術(shù)區(qū)被分離撕裂的腹膜破損區(qū)灌入皮下形成。5.1影響因素5.1.1患者本身：皮下氣腫多發(fā)生于消瘦病人尤其是體重指數(shù)低于 19kg/m²的患者，由于皮下脂肪組織匱乏，脂肪組織對(duì)氣體阻擋弱，氣體易 沿皮下迅速擴(kuò)散從而形成皮下氣腫。另外，高齡患者由于皮下組織疏松，co2更 易消散。5.1.2手術(shù)部位

5、：不同手術(shù)部位發(fā)生率又有差異。co2通過創(chuàng)面吸收入 血，co2潴留。后腹膜間隙不同于腹膜腔正常情況下被大量脂肪填塞，間隙較疏 松，而ii沒有明確的界限，氣體易在間隙內(nèi)擴(kuò)散。5.1.3氣腹流量和壓力：氣腹壓力越高，流速越快，腹壁與腹內(nèi)臟器分 離越充分，術(shù)野越寬闊，手術(shù)操作越方便。但高氣腹使在短時(shí)間內(nèi)迅速彌散皮下 吸收較快，皮下氣腫發(fā)生率增加。氣腹對(duì)人體生理功能尤其是對(duì)呼吸系統(tǒng)有明顯 影響從而增加病人風(fēng)險(xiǎn)。氣腹使人為造成的一種應(yīng)激狀態(tài)，存在明顯的高碳酸血 癥。因此，對(duì)氣腹壓力及流量的選擇至關(guān)重要。5丄4手術(shù)吋間：皮下氣腫的發(fā)生率與手術(shù)吋間呈正相關(guān)，長吋間的手 術(shù)過程，頻繁的更換手術(shù)器械以及持續(xù)的c

6、02氣腹也是導(dǎo)致皮下氣腫的重要原 因。高難度腔鏡手術(shù)開展吋間相對(duì)較長，客觀上增加了皮下氣腫的發(fā)生率。6.術(shù)中護(hù)理術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，警惕高碳酸血癥和酸中毒；密切觀察局部皮膚, 手術(shù)部位和穿刺孔位置；保持適當(dāng)?shù)母箖?nèi)壓力，檢查氣腹針口是否漏氣發(fā)現(xiàn)漏氣 及吋更換，腹內(nèi)正壓適度，避免出息異常的注氣壓力增高；安全可靠的穿刺，穿 刺過程中穿刺錐要與腹壁垂直或稍向操作方向傾斜，而且要垂直旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，防止 穿刺錐的擺動(dòng)。穿刺操作謹(jǐn)慎，腹壁切口小，一方面防止氣體溢入皮下間隙，另 一方面也可以防止trocar滑出，發(fā)生套管針滑出意外的情況，爭取一次性成功, 避免人工分離腹膜而形成皮下間隙。7 .術(shù)中處理7.1暫停

7、c02氣腹：預(yù)防嚴(yán)重皮下氣腫的發(fā)生是關(guān)鍵，手術(shù)醫(yī)師不能 一味追求手術(shù)視野開闊而設(shè)定過高的氣腹壓力。一旦發(fā)生皮下氣腫，如為局部較 小的皮下氣腫不影響病人生命體征，可暫不處理，但應(yīng)密切觀察，并盡快完成手 術(shù)。但是發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)嚴(yán)重皮下氣腫伴petco2升高，應(yīng)立即停止c02注氣，擠 壓穿刺皮膚排空氣腹，避免皮下氣腫繼續(xù)發(fā)展和c02吸收。后腹膜腹腔鏡手術(shù) 出現(xiàn)嚴(yán)重皮下氣腫停止c02注氣，盡快結(jié)束手術(shù)或放棄腹腔鏡氣腹改行開腹手 術(shù)為安全。7.2協(xié)助麻醉醫(yī)生搶救:常規(guī)監(jiān)測心電圖，血壓,sao2,術(shù)中發(fā)現(xiàn)petco2 持續(xù)升高，必要時(shí)手控呼吸，及時(shí)采集血標(biāo)本，行血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢查。7.3皮下排氣：停止c02注氣，撤離所有腹腔鏡的管道及器械，并用 手從頭，面，頸，胸朝手術(shù)切口和穿刺點(diǎn)方向擠壓排氣。手術(shù)部位放置負(fù)壓引流 球，吸引殘留氣體和積液。8. 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，待患者自主呼吸恢復(fù)，完全清醒后才可拔出 氣管插管，自主呼吸動(dòng)脈吸氧飽和度最好維持在94%97%時(shí)，才可由麻醉醫(yī)生 和巡冋護(hù)士一同將患者送冋病房，并與病房做好交接班。9. 小結(jié)分析腔鏡手術(shù)皮下氣腫發(fā)生的原因，術(shù)前準(zhǔn)備充分，了解手術(shù)方式和手 術(shù)習(xí)慣，熟練掌握手術(shù)器械的使用方法；