腎內(nèi)臨床診療指南(十大病終極版)

1、第一章 原發(fā)性腎病綜合征【概述】腎病綜合征（nephrotic syndrome, NS）是腎小球疾病的一種常見臨床類型，以大量蛋白尿(3.5g/24小時(shí)或50mg/kg/24小時(shí))、低白蛋白血癥(30g/L)、水腫、高脂血癥以及蛋白尿引起的其他代謝異常為特征（參考內(nèi)科學(xué)）。腎病綜合征的分類根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者之診斷主要依靠排除繼發(fā)性腎病綜合征。繼發(fā)性病因常見于糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、腎淀粉樣變性、藥物腎損害、腎腫瘤等。原發(fā)性腎病綜合征常見的病理類型有：微小病變腎病、腎小球局灶節(jié)段硬化、系膜增生性腎炎、膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎?！九R床表現(xiàn)】1、 癥狀和體征起病可急驟也可隱匿，患

2、者可有乏力、惡心、腰酸、食欲下降等，部分患者可無明顯臨床癥狀。除水腫、蛋白尿外，臨床還可表現(xiàn)為血尿、高血壓及不同程度腎功能減退。其主要癥狀為水腫，特點(diǎn)是水腫首先出現(xiàn)于皮下組織較疏松部位，如眼瞼、顏面等處，然后出現(xiàn)于下肢（常于踝部開始），多為指壓凹陷性水腫，嚴(yán)重的可發(fā)展至全身，引起胸水、腹水、心包積液。水腫與體位有明顯的關(guān)系，如出現(xiàn)一側(cè)下肢與體位無關(guān)的固定性水腫，應(yīng)懷疑下肢深靜脈血栓形成，但也有部分患者水腫不明顯。2、 腎病綜合征的主要并發(fā)癥（1） 感染：感染部位多發(fā)生在呼吸道、泌尿系統(tǒng)和消化道。其他如結(jié)核分枝桿菌、病毒（皰疹病毒等）、真菌的感染機(jī)會也明顯增多。在嚴(yán)重腎病綜合征伴大量腹水時(shí)，易在

3、腹水的基礎(chǔ)上發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。（2） 血栓栓塞：是腎病綜合征常見的甚至嚴(yán)重致死性的并發(fā)癥之一。臨床上以腎靜脈和深靜脈血栓最為常見，部分可呈典型肺梗死表現(xiàn)。膜性腎病中腎靜脈血栓的發(fā)生率最高，可達(dá)50%以上，其次為膜增生性腎小球腎炎。（3） 急性腎衰竭：可發(fā)生在腎病綜合征的不同階段，但以疾病初期和腎病未獲緩解時(shí)的發(fā)生率為最高。合并急性腎衰竭的主要原因有：嚴(yán)重血容量不足所致的腎前性氮質(zhì)血癥；缺血、感染或藥物引起的急性腎小管壞死；感染、藥物及過敏所致的急性間質(zhì)性腎炎；高凝所致的急性腎靜脈血栓形成；腎間質(zhì)水腫。（4） 代謝紊亂：腎病綜合征患者存在明顯的低蛋白血癥，蛋白代謝呈負(fù)平衡。長期低白蛋白血癥

4、可造成患者營養(yǎng)不良、貧血、機(jī)體抵抗力下降、生長發(fā)育遲緩、；甲狀腺激素水平低下、鈣磷代謝紊亂、維生素D缺乏等。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】原發(fā)性腎病綜合征1. 符合（1）尿蛋白3.5g/d或50mg/kg/24小時(shí)；（2）血漿白蛋白30g/L；（3）水腫；（4）高脂血癥。其中（1）（2）兩項(xiàng)為診斷所必需。2. 排除引起腎病綜合征的繼發(fā)性因素和遺傳性因素，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎；乙肝相關(guān)性腎炎；糖尿病腎??；腎淀粉樣變性等?！局委煼桨讣霸瓌t】（一）一般治療 1、注意休息，保持適度活動(dòng)，避免感染。2、限水限鈉，每日攝取食鹽3g以內(nèi)，禁用腌制食物。3、低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食：適當(dāng)攝入高質(zhì)量蛋白質(zhì)（1g/kg.d），少油、低膽

5、固醇飲食。（二）利尿消腫1輕度水腫限水限鈉效果欠佳者可用口服利尿劑治療。2明顯水腫患者可用袢利尿劑,注意利尿劑不宜長期使用，宜間歇使用。3血漿白蛋白或血漿：建議用于：嚴(yán)重低蛋白血癥，單用利尿劑效果不佳者；血容量不足，低血壓者；應(yīng)激狀態(tài)，如手術(shù)后等。4. 滲透性利尿劑：如低分子右旋糖酐、甘露醇，可一過性提高血漿膠體滲透壓，加用袢利尿劑可增強(qiáng)利尿效果。但長期使用易致小管上皮細(xì)胞損傷，尤其尿量少于400ML/24小時(shí)宜慎用。5. 嚴(yán)重水腫患者用利尿劑效果不佳者，可采用血液凈化治療。（三）ACEI和（或）ARB應(yīng)用腎病綜合征患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，降壓的靶目標(biāo)應(yīng)低于130/80mmHg，雖然血管緊張素轉(zhuǎn)化

6、酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）能有效控制血壓，降低蛋白尿，延緩腎衰竭進(jìn)展，降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率等，但在腎病綜合征嚴(yán)重水腫，存在腎血流量相對不足時(shí)，應(yīng)避免使用，以免引起腎前性急性腎衰竭。在腎病綜合征部分緩解或穩(wěn)定后開始應(yīng)用，并可根據(jù)病情劑量翻倍，降低蛋白尿。（四）激素和細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用1糖皮質(zhì)激素 應(yīng)用原則和方案為：（1）起始足量：常用為潑尼松1mg/kg.d（最大量不宜超過80mg/d），晨頓服。連用8周，F(xiàn)SGS 可用至12-16周。（2）緩慢減量：上述治療后每12周減5mg，當(dāng)減至用量為0.5mg/kg.d時(shí)，可考慮維持4-8周，再緩慢減量。（3）維持治療

7、：以最小有效劑量（通常為0.2mg/kg.d）作為維持量，再服用6-12月。肝功能損害、嚴(yán)重水腫患者或?yàn)闇p少激素副作用時(shí)，可酌情使用等劑量潑尼松龍或甲潑尼龍治療。2. 細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑 激素?zé)o效，或激素依賴，或復(fù)發(fā)的腎病綜合征患者，加用細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑治療，常用的藥物有： (1) 環(huán)磷酰胺（CTX）：最常用的烷化劑，常用方法為：CTX 0.6-0.8g加入生理鹽水500ml，每月一次靜脈注射；或口服CTX 2mg/kg.d, 分12次口服。累積劑量一般不超過1012g。注意事項(xiàng)：（1）每12周監(jiān)測肝功能和血常規(guī)，尤其是用藥初期； （2）用藥當(dāng)天多喝水及盡量在上午用藥可減少出血性膀胱

8、炎的發(fā)生。(2) 環(huán)孢素（CsA）：是神經(jīng)鈣調(diào)酶抑制劑，可通過選擇性抑制T輔助性細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)而起作用。用法為：35mg/kg.d, q12h，大部分患者在治療的一個(gè)月內(nèi)起效。服藥期間監(jiān)測血藥濃度并維持其血濃度谷值為100200ng/ml左右，服藥23個(gè)月后緩慢減量，可每月減量25%，至2mg/kg.d維持，療程為半年至一年。用藥期間需密切監(jiān)測肝腎功能。若Scr較基礎(chǔ)值升高30，則應(yīng)考慮減量(每次調(diào)整0.51mg/kg.d)。用藥超過3個(gè)月無效者，需停藥。主要不良反應(yīng)為齒齦增生、多毛、肝腎毒性等，腎功能不全及腎小管間質(zhì)病變嚴(yán)重的患者慎用。 (3) 霉酚酸酯（MMF） 用法為：MMF1.5g/

9、d（體重70kg者推薦2.0g/d，體重50kg者推薦1.0g/d），分2次空腹口服，用36個(gè)月后開始緩慢減量。維持劑量為0.5-0.75g/d，維持時(shí)間為半年至一年。用藥過程中應(yīng)密切監(jiān)測MMF副作用。用藥開始時(shí)應(yīng)每2周監(jiān)測血常規(guī)、肝功能。 (4) 他克莫司（FK506） 用法為：0.05-0.1mg/kg.d，分2次口服，服藥期間監(jiān)測血藥濃度并維持其血濃度谷值為510ng/ml。用36個(gè)月后開始緩慢減量，維持期血藥谷濃度46ng/ml。(五) 中醫(yī)中藥治療（六）其他治療：防治激素及免疫抑制劑副作用：如使用制酸劑護(hù)胃、鈣劑及阿法骨化醇防治骨質(zhì)疏松等。（七）并發(fā)癥處理1. 血栓及栓塞（1）抗凝治

10、療：有血栓及栓塞高危的腎綜患者應(yīng)給予抗凝治療，特別是血漿白蛋白低于20g/L及膜性腎病患者。普通肝素：肝素以每次1mg/kg（標(biāo)準(zhǔn)體重）加入葡萄糖溶液中靜滴，每天1次，每1015天為一療程，用藥前后及期間監(jiān)測出凝血和凝血酶原時(shí)間,以凝血酶原時(shí)間不超過治療前12倍。低分子肝素：80100IU/kg/d，皮下注射或靜脈給藥?？诜寡“逅幬锖推渌鼓幬?，如潘生丁34mg/kg/d及阿斯匹林0.3g/d。（2）已出現(xiàn)血栓的患者，應(yīng)采取積極的溶栓和抗凝治療 普通肝素：劑量11.5mg/kg/次，每6小時(shí)一次。療程45天后可改為口服抗凝藥物。 香豆素類衍化物：華法林推薦24小時(shí)內(nèi)服用，指南推薦劑量為5

11、mg，國內(nèi)多從3mg開始，視INR值調(diào)整劑量，INR值控制在22.5。 溶栓治療：急性深靜脈血栓形成或并發(fā)肺栓塞，在發(fā)病1周內(nèi)可使用纖維蛋白溶解劑。尿激酶：初劑量：一般為5萬IU/次，溶于5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐250500ml靜脈滴注，每日2次；維持劑量：纖維蛋白原正常值為200400mg/dl，如測定低于200mg/dl，暫停注射1次；療程710天。使用過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測出凝血功能，維持凝血酶原時(shí)間于正常的2倍，避免藥物過量導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)。2. 脂質(zhì)代謝紊亂應(yīng)少進(jìn)食富含飽和脂肪酸和膽固醇（如動(dòng)物油脂）的飲食，可根據(jù)患者情況同時(shí)使用調(diào)脂藥，如以膽固醇升高為主，選用HMGCoA還原酶抑制劑；

12、以甘油三酯升高為主的，則選用非諾貝特、吉非貝齊等。降脂藥物的主要不良反應(yīng)是肝毒性和橫紋肌溶解，使用過程中需注意監(jiān)測肝功能和肌酶，并避免兩類降脂藥物同時(shí)使用。3.感染在激素治療同時(shí)無需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用有效的抗生素積極治療，必要時(shí)停用免疫抑制劑、激素減量。4急性腎衰竭尤其要重視有效血容量不足所致腎前性急腎衰，具體處理見急性腎衰竭章節(jié)。（六）根據(jù)病理類型選擇治療方案 （參考2012KDIGO腎小球腎炎指南）（一）微小病變腎?。∕CD）：1 .推薦糖皮質(zhì)激素作為初始治療，建議每日頓服潑尼松或潑尼松龍1mg/kg(最大劑量80mg/d)或隔日頓服2mg/kg(最大劑量120m

13、g/隔日）；2 .如能耐受達(dá)到完全緩解的患者，建議起始的大劑量激素至少維持4 周;未達(dá)到完全緩解的患者，建議起始的大劑量激素最長可維持至16周；3 .達(dá)到完全緩解的患者，建議激素在6 個(gè)月療程內(nèi)緩慢減量；4 .使用激素有相對禁忌證或不能耐受大劑量激素的患者（如未控制的糖尿病、精神因素、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松），建議CTX或CNIs治療，方案同反復(fù)復(fù)發(fā)MCD；5 .非頻繁復(fù)發(fā)患者，建議采用與初發(fā)MCD相同的治療方案，重新大劑量激素治療；6 .反復(fù)復(fù)發(fā)和激素依賴MCD：建議口服CTX 22.5 mg/(kg.d)，共 8 周，或CTX靜脈給藥，如CTX治療后仍復(fù)發(fā)或要求保留生育能力的反復(fù)復(fù)發(fā)和激素依賴的M

14、CD患者，建議用CNIs治療 12 年,CsA35mg/(kg.d)或FK506 0.050.1 mg/(kg.d)，分次服用。7 .對不能耐受激素、CTX或CNIs者，建議MMF 0.51.0g/次，每日2 次，治療12 年。8 . 激素抵抗型MCD建議重新評估導(dǎo)致NS的其他原因。（二）膜性腎病（MN）：對膜性腎病的治療目前有較大的爭議。目前較為共識的觀點(diǎn)是：對于初發(fā)的、表現(xiàn)為非腎病范圍蛋白尿，腎功能正常的患者可以暫不予免疫抑制治療，在進(jìn)行非特異性治療（ACEI或ARB藥物治療，存在高危因素如尿蛋白持續(xù)8g/d、血漿白蛋白20g/l、應(yīng)用利尿劑或長期臥床等的患者應(yīng)積極抗凝治療）的同時(shí)，密切觀

15、察病情進(jìn)展；推薦表現(xiàn)腎病綜合征并至少具備以下條件之一的患者，才考慮糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療：1）經(jīng)過至少6 個(gè)月的降壓和降蛋白尿觀察期內(nèi)，尿蛋白持續(xù)超過4g/d，并且維持在基線水平50% 以上，且無下降趨勢。2）存在與NS 相關(guān)的嚴(yán)重、致殘或威脅生命的臨床癥狀。3）在確診后612個(gè)月內(nèi)血清肌酐（SCr )升高30% ，但 eGFR不低于2530 ml/(min*1.73m2) ，且上述改變?yōu)榉荖S 并發(fā)癥所致。4）對SCr持續(xù)> 309. 4mol/L（eGFR<30ml/min*1.73m2）及腎臟體積明顯縮小（長徑< 8cm)者，或同時(shí)存在嚴(yán)重或潛在的威脅生命的感染患者

16、，建議避免使用免疫抑制治療1. 初始治療不推薦單獨(dú)使用激素或MMF，推薦采用隔月交替的口服/靜脈糖皮質(zhì)激素及烷化劑，療程6 個(gè)月：周期性使用激素/烷化劑方案:第1月甲潑尼龍（1g/d)靜脈注射3d，續(xù)口服甲潑尼龍(0.5mg/kg.d) 27d，第2月口服CTX 2.0 mg/(kg.d)或苯丁酸氮芥 0.150.2 mg /(kg.d)30d，36月重復(fù)12月的治療方案。每2 周監(jiān)測一次SCr、尿蛋白定量、血漿白蛋白及白細(xì)胞，持續(xù)2個(gè)月，隨后每月一次，持續(xù)6個(gè)月。如果白細(xì)胞<3.5x109/L，停止CTX或氮芥治療,直至白細(xì)胞恢復(fù)至>4x109/L。建議治療首選環(huán)磷酰胺。推薦至少

17、堅(jiān)持初始治療方案6個(gè)月，再予評價(jià)病情是否達(dá)到緩解，除非治療期間出現(xiàn)腎功能惡化或NS相關(guān)的嚴(yán)重、致殘或威脅生命的癥狀（無口服CTX劑型，則可按靜脈給藥方法替代）。 2 . 初始治疔替代方案，對符合初始治療標(biāo)準(zhǔn)、但不愿意接受激素/烷化劑周期性治療方案或存在禁忌證的患者，推薦CsA或FK506治療至少6 個(gè)月：CsA：34 mg/( kg.d )，分兩次口服，間隔12h，同時(shí)聯(lián)合潑尼松0.15 mg /(kg*d)，治療6個(gè)月。建議從小劑量開始，逐漸增加，以減少急性腎毒性。FK506: 0.050.075 mg/(kg.d)分兩次口服，間隔12h，無需潑尼松，治療612個(gè)月。建議從小劑量開始，逐漸增

18、加，以減少急性腎毒性。若CNIs治療6 個(gè)月仍未達(dá)到完全或部分緩解，建議停止使用。若達(dá)到完全或部分緩解，且無CNIs相關(guān)的腎毒性發(fā)生，建議在48 周內(nèi)將CNIs的劑量減至初始劑量的50%，全療程至少12個(gè)月。如在初始治療階段或治療中出現(xiàn)無法解釋的SCr升高（> 20%) 時(shí)，建議檢測CNIs血藥濃度。3. 對推薦初始方案抵抗的IMN的治療：1）對以烷化劑/激素為基礎(chǔ)的初始治療方案抵抗者，建議CNIs治療。2）對以CNIs為基礎(chǔ)的初始治療方案抵抗者，建議烷化劑/激素治療。4. 對復(fù)發(fā)的IMN治療：1）IMN腎綜復(fù)發(fā)者，建議重新使用與初始治療相同的方案。2）對采用6個(gè)月糖皮質(zhì)激素/烷化劑為初

19、始治療方案者，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，建議該方案僅可再使用1次。5. 雷公藤多甙：國內(nèi)報(bào)道采用雷公藤多甙加小劑量激素（潑尼松30mg/d，8周后減量至10mg/d）治療特發(fā)性膜性腎病，可明顯減少蛋白尿，完全緩解率高，不良反應(yīng)較小。維持治療時(shí)間為一年。6. 其他：MMF、利妥昔單抗等可能對難治性腎病有效。（三） 局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）1、 初始治疔推薦只有臨床表現(xiàn)NS的特發(fā)性FSGS用激素和免疫抑制劑：建議潑尼松每日頓服1mg/kg(最大劑量80mg/d)或隔日頓服2mg/kg(最大劑量120mg/隔日）；初始大劑量激素治療至少4 周；如患者能耐受，用至獲得完全緩解，或最長可達(dá)16周。獲得完全緩解

20、后激素在6個(gè)月內(nèi)緩慢減量。對使用激素有相對禁忌證或不能耐受大劑量激素的患者（如未控制的糖尿病、精神因素、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松），建議選擇CNIs作為一線治療藥。2、 復(fù)發(fā)治疔建議NS復(fù)發(fā)的FSGS的治療同成人MCD 復(fù)發(fā)推薦的治療方案。3、 激素抵抗FSGS治疔：建議予CsA 35mg/(kg.d)，分兩次口服，至少46月。如獲得完全或部分緩解，建議CsA治療至少持續(xù)12個(gè)月，然后再緩慢減量。不能耐受CsA治療的激素抵抗的FSGS患者，建議MMF聯(lián)合激素。 4、可以選用的其他免疫抑制劑：FK506、CTX、苯丁酸氮芥及雷公藤多甙片等。（四） 膜增生性腎小球腎炎本型療效差，如臨床表現(xiàn)NS和進(jìn)行性腎功能

21、減退者，可接受CTX 或MMF治療，聯(lián)合隔日或每日小劑量激素，初始治療療程不超過6個(gè)月。同時(shí)可加用ACEI和/或ARB治療。（對腎功能正常者，可試用足量激素加細(xì)胞毒藥物治療3個(gè)月，有效者按正規(guī)激素療程，無效者快速減量至停用）（五） 系膜增生性腎小球腎炎 對于臨床表現(xiàn)為單純血尿，病理改變僅有輕度系膜增生的系膜增生性腎小球腎炎患者，其預(yù)后良好，一般無需特殊治療；對于臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征，病理改變?yōu)檩p度到中度系膜增生的患者首選ACEI/ARB治療；對于臨床表現(xiàn)為腎病綜合征者，根據(jù)病理改變輕重不同采用不同的治療方案，酌情使用激素或合用免疫抑制劑，以減少蛋白尿，減輕腎臟病理改變。對于難治性腎病綜合征，最

22、好根據(jù)其病理類型選擇治療方案，同時(shí)應(yīng)找尋引起腎綜難治的其他原因，如感染，高凝狀態(tài)，用藥不正規(guī)，病人未遵守醫(yī)囑，嚴(yán)重低蛋白血癥等，并加以處理。 第二章 慢性腎炎綜合征【概述】慢性腎炎綜合征，是指以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度的腎功能減退，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病?！九R床表現(xiàn)】慢性腎炎臨床起病特點(diǎn)如下：隱匿起?。河械幕颊邿o明顯臨床癥狀，偶有輕度水腫，血壓可正?；蜉p度升高，多通過體檢發(fā)現(xiàn)此病。慢性起?。夯颊呖捎蟹α?、疲倦、腰痛、納差、眼瞼和（或）下肢水腫，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，部分患者可表現(xiàn)為腎病性大量蛋白尿。也

23、有的患者以高血壓為突出表現(xiàn)，伴有腎功能正常或不同程度受損。急性起病：部分患者因勞累、感染、血壓增高、水與電解質(zhì)紊亂使病情呈急性發(fā)作，或用腎毒性藥物后病情急劇惡化，經(jīng)及時(shí)去除誘因和適當(dāng)治療后病情可一定程度緩解?！驹\斷依據(jù)】慢性腎炎的診斷并不完全依賴病史的長短，多數(shù)慢性腎炎其病理類型決定其起病即為慢性病程。一般而言，凡有尿檢異常（血尿、蛋白尿、管型尿），伴不同程度浮腫和/或高血壓和/或腎功能異常，除外繼發(fā)性、遺傳性和先天性腎炎，均應(yīng)考慮此病，腎活檢病理檢查可以確定腎小球疾病性質(zhì)及病理類型?！局委煼桨讣霸瓌t】(一)治療原則慢性腎炎的治療應(yīng)以防治加重腎臟損傷和腎功能惡化的誘因和病因，保護(hù)腎功能和延緩腎

24、功能進(jìn)行性惡化，改善臨床癥狀及防治嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床上著重強(qiáng)調(diào)綜合性預(yù)防和治療措施。(二)常用治療方法1. 一般治療：休息，適度運(yùn)動(dòng),戒煙，限酒，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感染；2. 飲食治療：出現(xiàn)腎功能異常（如氮質(zhì)血癥期）患者應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)低蛋白（0.6-0.8g/kg/d）、低磷和足夠熱量飲食治療，并采用必需氨基酸/a酮酸治療（詳見慢性腎臟病章節(jié)）。限制飲食鈉的攝入（3g/d）。注意調(diào)整含鉀食物的攝入。低磷飲食。3. 積極控制高血壓:血壓控制標(biāo)準(zhǔn)：蛋白尿1.0g/d,血壓控制在125/75mmHg; 蛋白尿1.0g/d,血壓控制在130/80mmHg?？墒走xACEI和/或ARB藥物治療，在腎功能損害至Scr

25、265mol/L(3mg/dl)時(shí)應(yīng)慎用，并密切監(jiān)測血肌酐、尿素氮及血鉀水平，用藥后2周內(nèi)Scr值上升30%，乃至50%則為異常，需停用此類藥物，尋找原因，努力糾正，如能糾正下降至用藥前水平，可再使用此類藥物，否則不宜再使用此類藥物。也可選用受體阻斷劑、鈣通道阻斷劑、a受體阻斷劑或聯(lián)合應(yīng)用不同類藥物。4. 減少尿蛋白：可選用ACEI和/或ARB藥物5. 抗血小板和/或抗凝藥物治療。6. 降尿酸治療：高尿酸血癥患者在飲食治療基礎(chǔ)上可進(jìn)行降尿酸治療。7. 避免加重腎損害的因素：感染、勞累、妊娠及腎毒性藥物。(三)可選擇治療方法1. 中醫(yī)中藥：如蟲草制劑、黃葵膠囊、青藤堿制劑及雷公藤制劑等2. 改善

26、腎微循環(huán)及供血：前列地爾等3. 糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用：對慢性腎炎患者使用糖皮質(zhì)激素和（或）細(xì)胞毒藥物，應(yīng)根據(jù)其臨床表現(xiàn)、腎活檢病理檢查綜合分析考慮。若無腎穿刺活檢禁忌癥，應(yīng)盡可能行活檢術(shù)以明確病理類型，為糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用提供依據(jù)。第三章IgA腎病【概述】IgA腎?。↖gA nephropathy）是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球疾病。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。IgA腎病是一種進(jìn)展性疾病，只有530%的患者尿檢異常能完全緩解，大多數(shù)患者呈慢性進(jìn)行性發(fā)展。IgA腎病是我國終末期腎病的首要原因。其進(jìn)展危險(xiǎn)因素主要有腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化、高血壓、大量蛋白尿

27、和腎功能減退?！九R床表現(xiàn)】IgA腎病在臨床上可以表現(xiàn)為孤立性血尿、反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿、無癥狀血尿和蛋白尿，也可合并水腫、高血壓、腎功能減退，表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征。反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿，多在粘膜或皮膚感染后數(shù)小時(shí)或數(shù)日出現(xiàn)，感染控制后肉眼血尿減輕或消失。肉眼血尿期間，多數(shù)沒有明顯的自覺癥狀，偶有腰酸脹痛感。肉眼血尿間歇期很少出現(xiàn)大量蛋白尿和高血壓，病程常有自限性，多數(shù)患者預(yù)后較好，腎功能多能長時(shí)間保持穩(wěn)定。無癥狀性尿檢異常，包括單純無癥狀鏡下血尿和持續(xù)性鏡下血尿伴輕至中度蛋白尿（尿蛋白3.5g/24h）。多數(shù)起病隱匿，起病時(shí)多無高血壓及腎功能不全等臨床表現(xiàn)。部分患者病情可進(jìn)展，出現(xiàn)腎功能減

28、退。IgA腎病也可表現(xiàn)為持續(xù)性大量蛋白尿，甚至腎病綜合征。如果大量蛋白尿的IgA腎病合并明顯血尿、高血壓、腎功能減退，提示病情易進(jìn)展。如果腎功能快速進(jìn)行性惡化，同時(shí)合并明顯血尿和大量蛋白尿，則要考慮細(xì)胞性新月體形成和毛細(xì)血管袢壞死，應(yīng)爭取盡快行腎活檢以明確診斷。高血壓是IgA腎病常見表現(xiàn)之一，IgA腎病腎活檢明確診斷時(shí)，約40%患者有高血壓，少數(shù)患者表現(xiàn)為惡性高血壓，腎功能快速進(jìn)行性惡化。【診斷依據(jù)】 1、臨床診斷線索：盡管IgA腎病的臨床表現(xiàn)缺乏特征性的改變，但如果出現(xiàn)以下表現(xiàn)，應(yīng)懷疑IgA腎?。涸谏虾粑栏腥净虮馓殷w炎發(fā)作的同時(shí)或短期內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失或減輕；典型的畸形

29、紅細(xì)胞尿；血清IgA值增高。本病的診斷依靠腎活檢標(biāo)本的免疫病理檢查，即在腎小球的系膜區(qū)或伴毛細(xì)血管壁以IgA為主的免疫球蛋白呈顆粒樣或團(tuán)塊樣的沉積。診斷原發(fā)性IgA腎病時(shí)，必須注意排除繼發(fā)性IgA腎病可能：過敏性紫癜、肝硬化、乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎、狼瘡腎炎、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等?！局委煼桨概c原則】處理原則：防治感染；控制血壓；減少蛋白尿；保護(hù)腎功能；避免勞累、脫水和腎毒性藥物的使用；定期復(fù)查。一、一般治療：1尋找和清除潛在的感染灶：如反復(fù)感染的扁桃體、未治療的齲齒、慢性中耳炎、鼻炎、婦科感染或皮膚感染等。2適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)抵抗力，預(yù)防感冒。3慎用腎毒性藥物。4. 避免接觸已知過敏原。5

30、. 高血壓的治療: 首選ACEI/ARB，血壓控制標(biāo)準(zhǔn)：蛋白尿>1.0g/d,血壓控制在125/75mmHg以下； 蛋白尿<1.0g/d,血壓控制在130/80mmHg以下；如果降壓效果不好，可加用長效CCB、利尿劑和、受體阻斷劑。6. 抗血小板聚集、抗凝及促纖溶藥物治療。7. 治療:經(jīng)過36 個(gè)月優(yōu)化支持治療（包括ACEI/ARB和控制血壓）后，如尿蛋白仍持續(xù)> 1g/d，可考慮魚油治療。二、不同類型的IgA腎病治療：(一)、單純性鏡下血尿或復(fù)發(fā)性肉眼血尿： 1單純性鏡下血尿：注意一般治療，無需特殊治療。注意定期尿檢和復(fù)查腎功能。2，反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿：特別注意治療和避免誘

31、發(fā)因素。肉眼血尿期間注意休息，多飲水，合并感染時(shí)應(yīng)給予抗生素治療。對于扁桃體感染或其他感染后反復(fù)出現(xiàn)肉眼血尿或尿檢異常加重的患者，應(yīng)積極控制感染，可考慮行扁桃體摘除。(二)、輕度蛋白尿（< 1g/d）：1ACEI或ARB，單獨(dú)使用或聯(lián)合使用。2. 輔以對癥治療。(三)、中度蛋白尿（1-3g/d）:1 經(jīng)過36 月優(yōu)化支持治療（包括服ACEI/ARB和控制血壓）后，如尿蛋白仍持續(xù)> 1g / d且GFR>50ml/(min*l.73m2)的患者，建議使用糖皮質(zhì)激素治療6 個(gè)月。潑尼松0.61.0mg/kg/d，48周后酌情，總療程612個(gè)月；如激素反應(yīng)不佳或有禁忌證，可應(yīng)用免疫

32、抑制劑治療。激素和免疫抑制劑的應(yīng)用除考慮尿蛋白量以外，還要考慮腎活檢病理改變，明顯和炎細(xì)胞浸潤、系膜細(xì)胞增生、細(xì)胞性新月體形成，是應(yīng)用此類藥物的適應(yīng)證。2 ACEI或ARB，單獨(dú)使用或聯(lián)合使用，可用至患者可以耐受的最大劑量；3 輔以對癥治療。(四)、腎病綜合征：1 一般治療；2 口服糖皮質(zhì)激素：1mg/kg.d 8周后減量；3 激素依賴或抵抗或常復(fù)發(fā)者加用免疫抑制劑；4 ACEI或ARB，單獨(dú)使用或聯(lián)合使用，可用至患者可以耐受的最大劑量；5 嚴(yán)重低蛋白血癥患者（ALB< 20g/L）,應(yīng)給予抗凝治療。、新月體性腎炎：1甲基強(qiáng)的松龍（Mp）0.5g1.0g，靜脈滴注, 每個(gè)周期連續(xù)3天，共

33、3個(gè)周期；每個(gè)周期間期57天；隨后口服糖皮質(zhì)激素：1mg/kg 8周后減量；2環(huán)磷酰胺（0.51.0g/m2，靜脈滴注，每月注射一次或隔日0.2g?？偭?-8g。）或其他免疫抑制劑。3病情需要時(shí)給予透析治療。、慢性腎衰竭：1 一般治療2 .按照慢性腎衰竭的治療方案；注：如IgAN患者出現(xiàn)AKI伴肉眼血尿，在腎功能惡化5 d 后仍無改善，建議接受重復(fù)腎活檢。對發(fā)生AKI的IgAN患者，在肉眼血尿發(fā)作期腎活檢證實(shí)為急性腎小管壞死和腎小管內(nèi)紅細(xì)胞管型，建議接受一般性支持治療。不建議對GFR<30ml/min/1.73m2的IgAN患者使用免疫抑制劑治療，除非是伴有腎功能急劇惡化的新月體IgAN

34、。第四章 糖尿病腎病【概述】糖尿病腎?。―iabetic nephropathy, DN）是由于糖尿病所導(dǎo)致的腎臟損害，是糖尿病常見的微血管病變之一。1型和2型糖尿病均可發(fā)生糖尿病腎病，且均與糖尿病的病程有關(guān)。糖尿病腎病的預(yù)后比較差，常較快進(jìn)展為腎功能不全、尿毒癥。合并腎病綜合征和高血壓的糖尿病腎病患者預(yù)后更差?！九R床表現(xiàn)】糖尿病腎病是一個(gè)慢性過程，早期臨床表現(xiàn)不明顯，病情發(fā)展到一定階段以后，可出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：1、 蛋白尿：是最重要的臨床表現(xiàn)。早期可以是間歇性的、微量的白蛋白尿，后期常常是持續(xù)性的、大量的蛋白尿。2、 高血壓：高血壓發(fā)生率很高，高血壓與腎功能的惡化有關(guān)。3、 水腫：在臨床糖尿

35、病腎病期，患者可出現(xiàn)不同程度的水腫，尤其是腎病綜合征和心功能不全的患者，可出現(xiàn)全身高度水腫，甚至胸水、腹水，同時(shí)合并尿量減少。4、 腎病綜合征：部分患者可發(fā)展為腎病綜合征。合并腎病綜合征的患者常在短期內(nèi)發(fā)生腎功能不全。5、 腎功能異常：糖尿病腎病的腎功能不全與非糖尿病腎病腎功能不全比較，具有以下特點(diǎn)：蛋白尿相對較多；腎小球?yàn)V過率相對不很低；腎體積縮小不明顯；貧血出現(xiàn)較早；心血管并發(fā)癥較多、較重；血壓控制較難。6、 糖尿病的其他并發(fā)癥（1） 視網(wǎng)膜病變：95%的糖尿病腎病患者合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變（2） 大血管病變：常合并心腦血管疾病和缺血性下肢血管疾病，表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、腦梗死、足背動(dòng)脈

36、搏動(dòng)減弱或消失。 （3） 神經(jīng)病變：主要是周圍神經(jīng)病變，表現(xiàn)為感覺異常和功能異常?！驹\斷依據(jù)】（一）臨床診斷1. 確診糖尿病。2. 有腎損害證據(jù)，并排除其他原因所致。DN在不同階段臨床表現(xiàn)不盡相同，早期不易診斷，臨床上一般以出現(xiàn)微量蛋白尿作為診斷DN的標(biāo)準(zhǔn)，但需排除其他原因所導(dǎo)致的尿蛋白排泄增加。建議1型糖尿病患者確診5年后或2型糖尿病患者確診同時(shí)均應(yīng)每年進(jìn)行糖尿病腎病的篩查，主要篩查項(xiàng)目是尿微量白蛋白篩查：點(diǎn)時(shí)間尿白蛋白/肌酐比值（ACR）、24小時(shí)尿白蛋白量或尿白蛋白排泄率（AER）血肌酐及GFR測定。并需在36個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查，無尿路感染情況下，3次標(biāo)本中有兩次陽性，即可確診為持續(xù)微量白尿

37、白尿。大部分糖尿病患者出現(xiàn)以下情況，有助于糖尿病腎病的診斷：1、 出現(xiàn)大量白蛋白尿2、 出現(xiàn)微量白蛋白尿及糖尿病視網(wǎng)膜病變或1型糖尿病大于10年病程在下列情況則需考慮其他慢性腎臟病合并糖尿病可能，無禁忌證可考慮腎穿刺活檢：1、 眼底無糖尿病視網(wǎng)膜病變2、 腎功能快速下降但無明顯可解釋的原因3、 短期內(nèi)尿蛋白迅速增多或呈腎病綜合征表現(xiàn)4、 難治性高血壓5、 尿檢示炎性尿沉渣為主6、 既往曾有非DM的腎臟病史，或有其他系統(tǒng)疾病的癥狀及體征7、 開始ACRI或ARB治療23個(gè)月內(nèi)GFR下降大于30%根據(jù)Moganson分類, DN分為5期：期：腎小球?yàn)V過率增高，腎體積增大，腎血流量、腎小球毛細(xì)血管灌

38、注壓及內(nèi)壓增高。腎小球基底膜和系膜正常。經(jīng)適當(dāng)治療可恢復(fù)。 期：即正常白蛋白尿期。腎小球?yàn)V過率正常或增高，尿白蛋白排出率(UAER)正常（小于20g/min或30mg/24小時(shí)），尿ACR小于30mg/g。 期：早期糖尿病腎病。腎小球?yàn)V過率大致正常，出現(xiàn)微量白蛋白尿，UAER持續(xù)在20200g/min或30300 mg/24小時(shí)，尿ACR在30300mg/g，相當(dāng)于24小時(shí)尿蛋白定量小于0.5g。期：臨床糖尿病腎病。UAER大于200g/min或300 mg/24小時(shí)，尿ACR大于300mg/g，相當(dāng)于尿蛋白定量持續(xù)大于每24小時(shí)0.5g，嚴(yán)重者表現(xiàn)為腎病綜合征，腎小球?yàn)V過率下降。期：即終末期

39、腎功能衰竭。（二）病理診斷糖尿病腎病的基本病理特征是腎小球系膜基質(zhì)增多、基膜增厚和腎小球硬化，包括彌漫性病變、結(jié)節(jié)性病變和滲出性病變，早期表現(xiàn)為腎小球體積增大。（1） 彌漫性病變表現(xiàn)為彌漫性系膜基質(zhì)增多、系膜區(qū)增寬、腎小球基膜增厚。（2） 結(jié)節(jié)性病變表現(xiàn)為系膜區(qū)的擴(kuò)張和基膜的增厚，形成直徑為20200nm的致密結(jié)節(jié)，稱為K-W結(jié)節(jié)（3） 滲出性病變包括纖維素樣帽狀沉積和腎小囊滴狀病變，前者為位于腎小球內(nèi)皮和基膜之間的強(qiáng)嗜伊紅染色的半月形成或球狀滲出物，后者與前者性質(zhì)相似，但位于腎小囊內(nèi)壁。滲出性病變提示糖尿病腎病進(jìn)展?！局委煼桨概c原則】（一） 治療原則嚴(yán)格控制血糖，積極控制血壓，應(yīng)用ACEI或

40、ARB減少尿蛋白排泄，適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入，糖尿病腎病腎衰竭者宜早期進(jìn)行透析治療。（二）具體治療方案1嚴(yán)格控制血糖 盡可能地使血糖控制接近正常。爭取使糖化血紅蛋白A1c（HbA1c）7.0%（低血糖高危風(fēng)險(xiǎn)患者除外）。注意避免低血糖的發(fā)生。(1)口服降糖藥：磺脲類：格列喹酮適用于伴有輕至中度腎損害患者；雙胍類：腎功能不全時(shí)禁用，易致乳酸性酸中毒；-葡萄糖苷酶抑制劑：主要適合餐后血糖明顯升高的患者，潰瘍病患者禁用，嚴(yán)重腎功能不全患者慎用；噻唑烷二酮類：如羅格列酮、吡格列酮，特別適合糖尿病腎病患者使用；格列奈類：如瑞格列奈、那格列奈，嚴(yán)重肝腎功能不全者、1型糖尿病或胰島功能很差的2型糖尿病患者禁用。

41、腎功能不全時(shí)口服降糖藥物排泄可能發(fā)生改變，副反應(yīng)可能增加，需根據(jù)實(shí)際情況慎用。 胰島素：1型糖尿病患者均應(yīng)使用胰島素治療。2型糖尿病，對單純飲食和口服降糖藥血糖控制不好并有腎功能不全的DN患者，應(yīng)盡早使用胰島素。腎功能不全時(shí)胰島素敏感性可能增加，注意防止低血糖發(fā)生。2限制蛋白質(zhì)的攝入 DN患者每日蛋白攝入量限制在0.8g/kg，一旦出現(xiàn)GFR開始下降，則應(yīng)進(jìn)一步限制至0.6g/kg·d；若采用極低蛋白飲食（0.3g/kg·d），應(yīng)加用a-酮酸。3. ACEI,ARB的應(yīng)用 KDOQI糖尿病腎病更新指南不推薦對血壓正常、微量白蛋白尿陰性的糖尿病患者使用ACEI或 ARB 藥物

42、作為阻止DN的治療； 但推薦對血壓正常、白蛋白尿水平30mg/d的高危或進(jìn)展患者使用 ACEI/ARB進(jìn)行治療。4降壓治療 血壓控制在130/80mmHg以下，可降低高血壓所帶來的不良后果，延緩DN發(fā)生與發(fā)展；若蛋白尿>1g/24h，在患者能耐受的前提下，血壓應(yīng)更低(125/75 mmHg)。5.控制血脂：推薦使用降低密度膽固醇的藥物，如他汀類藥物，以降低糖尿病CKD患者（包括腎移植）動(dòng)脈粥樣硬化事件的發(fā)生。血脂控制目標(biāo)為：總膽固醇4.5mmol/L，低密度脂蛋白2.5mmol/L，高密度脂蛋白1.1mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L。6其他藥物治療：抗血小板聚集及抗凝（雙嘧達(dá)莫、

43、氯吡格雷）；抗氧化劑（維生素E、維生素C）；微循環(huán)保護(hù)劑（前列腺素E）；中藥制劑（黃芪、大黃、冬蟲夏草等）。7. 替代治療糖尿病腎病ESRD提倡早期透析，當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率15ml/min或腎臟Kt/V值小于2.0時(shí)是替代治療的適應(yīng)癥。若患者因血容量過多，血壓難以控制，胃納差致惡液質(zhì)或出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐時(shí)，替代治療的時(shí)機(jī)應(yīng)提早。早期透析有利于改善營養(yǎng)狀況、減少并發(fā)癥和減少死亡率。第五章 過敏性紫癜性腎炎【概述】過敏性紫癜(HSP) 是以IgA為主的循環(huán)免疫復(fù)合物在組織沉積，引起以皮膚紫癜、出血性胃腸炎、關(guān)節(jié)炎、腎臟損害為特征的臨床綜合征。過敏性紫癜腎炎是過敏性紫癜的腎損害，是一種常見的繼發(fā)性腎小球腎炎

44、。【臨床表現(xiàn)】1、 全身表現(xiàn)：過敏性紫癜常累及皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)和腎臟，但臨床并不是所有上述器官均受累。全身癥狀包括發(fā)熱、乏力和虛弱。皮膚病變通常發(fā)生在四肢，也可發(fā)生于其他部位，表現(xiàn)為出血性皮疹，壓之不褪色，皮疹分界清晰，或融合成片。2590%患者出現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)，如腹部絞痛、惡心、嘔吐和血便。關(guān)節(jié)病變最常累及的部位是踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫脹。2、 腎臟表現(xiàn)：尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)約4060%的過敏性紫癜患者發(fā)生過敏性紫癜腎炎。一般情況下，全身癥狀和體征出現(xiàn)數(shù)天或數(shù)周后發(fā)生活動(dòng)性腎臟病變，表現(xiàn)為鏡下血尿和蛋白尿。兒童即使無腎臟病臨床表現(xiàn)，尿檢仍能發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞超出正常范圍。部分患者可以腎臟損害

45、的表現(xiàn)為過敏性紫癜的首發(fā)表現(xiàn)。腎外臨床表現(xiàn)與腎臟病變的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性?！驹\斷依據(jù)】過敏性紫癜腎炎診斷一般根據(jù)下述條件：第一，有過敏性紫癜的皮膚紫癜等腎外表現(xiàn)；第二，有腎損害的臨床表現(xiàn)，如血尿、蛋白尿、高血壓、腎功能不全等；第三，腎活檢表現(xiàn)為系膜增生、IgA在系膜區(qū)沉積。腎活檢病理表現(xiàn)類似于IgA腎病的病理改變。【治療方案與原則】本病有一定的自限性，特別是兒童病例。對一過性尿檢異常者不需特殊治療，但應(yīng)注意觀察尿常規(guī)變化。1、 一般治療急性期應(yīng)臥床休息，注意保暖，停用可疑過敏藥物及食物，避免接觸可疑過敏原。腹痛明顯和便血者可應(yīng)用H2受體阻斷劑，肌肉注射維生素K1、阿托品等。酌情采用抗過敏、抗

46、感染、降壓、利尿治療。2、 糖皮質(zhì)激素臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，或尿蛋白定量1g/d，病理表現(xiàn)為活動(dòng)增生性病變的患者，可用糖皮質(zhì)激素治療。激素可減輕蛋白尿，緩解胃腸道癥狀、關(guān)節(jié)腫痛及皮膚紫癜。潑尼松初始劑量0.6-1.0mg/kg.d，服用8周后逐漸減量，每24周減10%，逐漸減量至隔日頓服，維持量為隔日510mg，總療程612個(gè)月以上。對于有細(xì)胞或細(xì)胞纖維性新月體形成、毛細(xì)胞血管袢壞死的患者，首選甲強(qiáng)龍沖擊治療，劑量0.5-1.0g/d，靜脈滴注3天，根據(jù)病情需要可追加一療程，間歇期及療程結(jié)束后，改為潑尼松口服，方案同上。3、 免疫抑制劑對于明顯新月體形成、單用激素效果不佳的患者，可聯(lián)用免疫抑制

47、劑，如環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素、FK506、來氟米特、雷公藤多甙等。（1） CTX：靜脈用藥劑量為0.75g/m2體表面積，每月一次，連用6個(gè)月后改為每3個(gè)月靜點(diǎn)一次，總劑量912g。腎功能不全患者劑量減半。（2） MMF：起始劑量成人1.0-1.5g/d×6個(gè)月，然后逐漸減量，總療程912個(gè)月以上。治療初期有嚴(yán)重消化道癥狀者可減半，待癥狀減輕后逐漸加至治療劑量；治療過程中如出現(xiàn)白細(xì)胞減少，劑量減半或停藥；如果并發(fā)感染，減至0.5g/d或暫停，激素同時(shí)減量，待感染完全控制后加至原劑量。4、 ACEI或ARB類藥物5、 抗凝治療6、 中醫(yī)中藥治療 第六章 高血壓性腎損害【概述】原

48、發(fā)性高血壓造成的腎臟結(jié)構(gòu)和功能改變稱為高血壓性腎損害，是導(dǎo)致終末期腎病的重要原因之一。其病變主要累及腎臟入球小動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈和弓狀動(dòng)脈，故又被稱為小動(dòng)脈性腎硬化癥。一般將本病分為良性高血壓腎硬化癥和惡性高血壓腎硬化癥。【臨床表現(xiàn)】1、 良性高血壓腎硬化癥：多見于50歲以上人群，男性多于女性。早期表現(xiàn)為夜尿增多、尿濃縮功能減退、鈉排出增多等腎小管功能的損害，可伴微量白蛋白尿。后期可出現(xiàn)少量尿蛋白，部分患者呈現(xiàn)中度蛋白尿及少量紅細(xì)胞尿，以及腎功能進(jìn)行性減退等腎小球損害表現(xiàn)。此外，高血壓可導(dǎo)致其他臟器的并發(fā)癥，如左心室肥厚，心力衰竭，腦卒中，視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化、出血、水腫、硬性滲出。2、 惡性高血壓腎

49、硬化癥：表現(xiàn)為惡性高血壓（血壓迅速增高，舒張壓130mmHg）、鏡下血尿（甚至肉眼血尿）、蛋白尿、管型尿（透明管型和顆粒管型等）、少尿或無尿伴血肌酐迅速升高，短期內(nèi)可進(jìn)展為尿毒癥。此外腎損害常與惡性高血壓的其他臟器損害并存，如心臟擴(kuò)大、心力衰竭、頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷、視物模糊、視力下降甚至突然失明等?！驹\斷依據(jù)】1、 良性高血壓腎硬化癥：有下列臨床表現(xiàn)者應(yīng)高度懷疑良性高血壓腎硬化：（1）有原發(fā)性高血壓病史5年以上，年齡常在45歲以上。（2）早期以腎小管功能受損為主，如夜尿增多、腎小管性蛋白尿、尿NAG及2微球蛋白增高等，部分可出現(xiàn)中度蛋白尿或腎功能受損，24小時(shí)尿蛋白定量一般不超過11.5g

50、。（3）排除其他引起尿檢異常和腎功能減退的原因。（4）影像學(xué)檢查腎臟大小早期正常，晚期縮小，腎臟大小與高血壓病程長短和嚴(yán)重程度相關(guān)。（5）有高血壓所致的其他靶器官損傷表現(xiàn)，如視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化、左心室肥厚、腦血管硬化或腦血管意外史。（6）必要時(shí)腎穿刺活檢，病理表現(xiàn)以腎小動(dòng)脈硬化為主，包括入球小動(dòng)脈玻璃樣變、小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈內(nèi)膜肥厚、血管腔變窄，并常伴有不同程度的腎小球缺血性硬化、腎小管萎縮以及腎間質(zhì)纖維化。2、惡性高血壓腎硬化癥：出現(xiàn)惡性高血壓（血壓迅速增高，舒張壓130mmHg，并伴或級高血壓視網(wǎng)膜病變）腎臟損害表現(xiàn)為蛋白尿（亦可有大量蛋白尿）、鏡下血尿（甚至肉眼血尿）、管型尿（透明管型和顆

51、粒管型等），并出現(xiàn)無菌性白細(xì)胞尿，病情發(fā)展迅速者腎功能進(jìn)行性惡化，甚至進(jìn)入終末期腎衰竭惡性高血壓的其他臟器損害，如心力衰竭，腦卒中、眼底損害甚至突然失明等排除繼發(fā)性惡性高血壓腎臟病理可見壞死性小動(dòng)脈炎和增生性小動(dòng)脈內(nèi)膜炎，包括入球小動(dòng)脈、小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈纖維素樣壞死，以及小葉間動(dòng)脈和弓狀動(dòng)脈高度肌內(nèi)膜增厚（血管切面呈“洋蔥皮”樣外觀），小動(dòng)脈管腔高度狹窄乃至閉塞?！局委煼桨讣霸瓌t】一、 一般治療包括控制體重、限鹽、戒煙、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和勞逸結(jié)合等。二、 降壓治療1、血壓控制在合理水平：老年患者降至140/90mmHg；伴糖尿病及腎病者降至130/80 mmHg；中青年患者應(yīng)降至理想(120/80

52、mmHg)水平。2、降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化。常用的藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、受體阻滯劑、利尿劑均可作為一線降血壓藥物使用，其中ACEI、ARB可作為治療高血壓腎損害的首選藥物。在上述藥物仍不能有效控制高血壓時(shí)，還能配合應(yīng)用其他降壓藥物（如受體阻斷劑、血管擴(kuò)張藥及中樞降壓藥等）。對伴發(fā)高脂血癥糖尿病及高尿酸血癥均應(yīng)作相應(yīng)的治療,防止它們對腎臟造成損害。2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對血壓160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑，

53、但需避免血壓過低和降壓過快，以免致腎臟及其它臟器的灌注過低，加重其損害，發(fā)生心肌缺血或腦梗塞。（1）ACEI/ARB：應(yīng)用過程中應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：從小劑量開始使用，逐漸加量，以免血壓過度降低。服藥期間應(yīng)密切監(jiān)測Scr，如果Scr水平不變或升高30%均屬正常，不應(yīng)停藥。如果Scr水平升高30%，應(yīng)考慮減量或停藥，并檢查引起肌酐升高的原因。腎功能不全患者服藥期間應(yīng)密切監(jiān)測血鉀，如果血鉀水平大于5.5mmol/L，應(yīng)減少ACEI/ARB劑量或停藥。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者應(yīng)禁用ACEI/ARB。孕婦應(yīng)禁用ACEI/ARB，以免影響胎兒發(fā)育。（2）CCB：CCB除降壓作用，還可通過抑制系膜細(xì)胞對大分子物質(zhì)的捕獲

54、，減少大分子物質(zhì)在腎小球系膜區(qū)的沉積，抑制系膜細(xì)胞增生及基質(zhì)增加來延緩腎小球硬化，保護(hù)腎功能。應(yīng)用CCB時(shí)應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)，如非雙氫吡啶CCB導(dǎo)致的心動(dòng)過緩，雙氫吡啶CCB導(dǎo)致的水腫（多發(fā)生于踝部，與擴(kuò)張毛細(xì)血管前小動(dòng)脈而不擴(kuò)張小靜脈相關(guān)）和反射性心動(dòng)過速等。（3）利尿劑：應(yīng)注意：初始劑量應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)年齡和臨床反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量。可聯(lián)合其他藥物治療以增加降血壓效果，如ACEI或ARB與小劑量利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用是非常理想的治療組合，有協(xié)同作用。當(dāng)SCr大于2mg/dl, GFR30ml/min時(shí)，噻嗪類利尿劑治療反應(yīng)差，應(yīng)更換為袢利尿劑。袢利尿劑容易導(dǎo)致低鉀血癥，故應(yīng)用時(shí)要注意血電解質(zhì)的變

55、化。保鉀利尿劑容易出現(xiàn)高鉀血癥，腎功能不全患者應(yīng)慎用。（4）受體阻斷劑：大多數(shù)受體阻斷劑起效作用較慢，需應(yīng)用至48周，降壓效果才達(dá)到理想水平。通常從小劑量開始使用，使用中不要突然停藥，以免導(dǎo)致血壓反跳。對于哮喘、伴有支氣管痙攣的慢阻肺、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、級心力衰竭患者禁用。 3.其他治療：如減少蛋白尿，延緩腎損害進(jìn)展等措施。4.慢性腎衰竭按慢性腎臟病章節(jié)治療。第七章 狼瘡性腎炎【概述】狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡嚴(yán)重的并發(fā)癥，約5070%的SLE患者臨床上有腎臟受累，腎活檢顯示幾乎所有的SLE均有病理學(xué)改變。LN對SLE預(yù)后影響甚大，腎衰竭是SLE的主要死亡原因之

56、一?！九R床表現(xiàn)】1、 腎臟表現(xiàn)：狼瘡性腎炎臨床表現(xiàn)差異很大，可為無癥狀蛋白尿和（或）血尿、高血壓，也可表現(xiàn)為腎病綜合征（約25%患者）、急性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征等。部分患者還會出現(xiàn)白細(xì)胞尿和管型尿。血尿、白細(xì)胞尿和管型尿的多少一定程度上反映腎臟病變的活動(dòng)性。少數(shù)患者還出現(xiàn)腎小管功能障礙，表現(xiàn)為腎小管酸中毒及鉀代謝紊亂。2、 腎外表現(xiàn)（1） 全身癥狀：活動(dòng)期患者多有發(fā)熱、全身不適、乏力、納差和消瘦等全身癥狀。（2） 皮膚與粘膜：面部蝶形紅斑、盤狀紅斑、口腔潰瘍、光敏感、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象、網(wǎng)狀青斑、肢端血管炎等。（3） 肌肉關(guān)節(jié)：肌痛、肌無力、肌炎、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛等。（4） 漿膜炎：胸膜炎、心包炎。（5） 血液系統(tǒng)：溶血性貧血、白細(xì)胞和（或）血小板減少，淋巴結(jié)炎。（6） 神經(jīng)系統(tǒng)：持續(xù)性偏頭痛、性格改變、認(rèn)知障礙、舞蹈病、神經(jīng)麻痹、腦血管意外、昏迷、癲癇發(fā)作等。（7） 其他：可累及心血管（心肌損害、心律失常、心絞痛、心內(nèi)膜炎等）、肺（間質(zhì)性肺炎、肺血管炎、肺動(dòng)脈高血壓等）、消化系統(tǒng)（食欲減退、腹痛、腹水、肝酶升高、脾臟腫大等），可出