新的異位妊娠失血性休克的急救

1、異位妊娠失血性休克的急救 婦科病房：賀麗娟 2011 年 7 月 27日 異位妊娠，是婦科最常見的急腹癥之一，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，多數(shù)伴有腹腔內(nèi)出血，如出血迅速、出血量大，常使患者處于休克狀態(tài)，常危及病人的生命。 異位妊娠：指受精卵在子宮體腔以外著床，即稱為異位妊娠。依受精卵在子宮體腔外種植部位的不同而分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠、腹部瘢痕部妊娠、間質(zhì)部妊娠。臨床以輸卵管妊娠最常見，占異位妊娠的95%左右，其中又以壺腹部妊娠最多見，約占78%。異位妊娠的臨床表現(xiàn)： 典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道出血。1、停經(jīng)：除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)處，多有68周停經(jīng)史。

2、有 20%30%患者無(wú)停經(jīng)史。2、腹痛：是輸卵管妊娠患者的主要癥狀。異位妊娠的臨床表現(xiàn)：3、陰道出血：胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道出血， 色暗紅或深褐，量少呈點(diǎn)滴狀，一般不超過(guò)月經(jīng)量。4、暈厥與休克：嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性。異位妊娠破裂伴失血性休克： 患者的臨床表現(xiàn)均有停經(jīng)史、腹痛、伴或不伴有陰道出血、尿HCG陽(yáng)性。彩超提示有盆腔包塊或盆腹腔游離液，腹部叩診有移動(dòng)性濁音，后穹窿穿刺有不凝血。失血性休克定義： 是由于較短時(shí)間內(nèi)丟失大量血液，造成血容量銳減，循環(huán)血量下降，而機(jī)體的代償機(jī)制又不能保證組織的正常灌注，組織缺氧，產(chǎn)生一系列的癥狀。主要根據(jù)患者的神志、有無(wú)口渴、煩燥、四肢冰冷、血壓下降、脈搏增快

3、、休克指數(shù)大于1、血紅蛋白下降及腹腔內(nèi)出血等做出判斷。腹腔內(nèi)出血根據(jù)實(shí)際吸出及清除的血塊量計(jì)算。休克分期：分為休克代償期、休克抑制期。一、休克代償期：輕度，病人有口渴、神志清楚、伴痛苦表情、精神緊張、皮膚粘膜蒼白、四肢溫度正?；虬l(fā)涼、脈搏100次以下，有力、體表血管正常、尿量正常、估計(jì)失血量占總血量的20%（800ml以下）。二、休克抑制期：（分中度和重度）1、中度：病人口渴加重、神志尚清楚、表情淡漠、皮膚粘膜色澤蒼白、四肢發(fā)冷、脈搏大于100次/分、表淺靜脈塌陷、毛細(xì)血管充盈遲緩、尿量少、估計(jì)失血量占總血量的20%40%（8001600ml）。二、休克抑制期：（分中度和重度）2、重度：病人口

4、渴繼續(xù)加重、意識(shí)模糊、甚至昏迷、皮膚粘膜顯著蒼白、肢端青紫、四肢厥冷、尤以肢端明顯、脈搏快速而細(xì)弱或摸不清、表淺靜脈塌陷、尿少或無(wú)尿、估計(jì)失血量占總血量的40%（1600ml以上）。 *當(dāng)收縮壓為10.7kPa（80mmHg）以下時(shí)，失血相當(dāng)于 1500ml以上。 *凡有以下一種情況，失血量約1500ml以上： 蒼白、口渴； 頸外靜脈塌陷； 快速輸入平衡液1000m1，血壓不回升。 失血性休克患者的觀察重點(diǎn)：1、意識(shí)的改變：可反映出腦的血流灌注情況，休克早期中樞神經(jīng)興奮性增高，患者表現(xiàn)為興奮、煩燥不安、焦慮等，此時(shí)意識(shí)尚清楚，面容表情痛苦，病情加重后腦組織供血不足，精神狀態(tài)從興奮轉(zhuǎn)為抑制，表情

5、淡漠、感覺遲鈍、甚至昏迷。失血性休克患者的觀察重點(diǎn)：2、皮膚粘膜溫度的改變：失血性休克患者由于微循環(huán)灌注不足，一般輕度表現(xiàn)為肢體發(fā)涼、口渴、皮膚粘膜蒼白。中度表現(xiàn)為肢體由涼變冷，毛細(xì)血管充盈遲緩，如癥狀繼續(xù)惡化，皮膚粘膜由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺，四肢厥冷出汗、體溫不升。失血性休克患者的觀察重點(diǎn)：3、生命體征的改變：休克的早期由于心臟功能代償作用，可出現(xiàn)脈搏增快細(xì)弱，一般在100次/分左右，收縮壓正常，舒張壓稍高，脈壓差縮小，呼吸頻率及深度平穩(wěn)，中期休克期收縮壓下降，在70mmHg左右，脈壓小。失血性休克患者的觀察重點(diǎn)：4、晚期由于肺循環(huán)障礙，酸性代謝產(chǎn)物的影響，可出現(xiàn)肺淤血，肺萎縮等，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困

6、難，血壓繼續(xù)下降，甚至測(cè)不出，脈搏慢、細(xì)，體溫一般不升高，可以偏低。失血性休克患者的觀察重點(diǎn)：5、外周循環(huán)灌注的觀察：外周循環(huán)觀察面較廣，主要觀察指標(biāo)，如皮膚的顏色、溫度，瞼結(jié)膜顏色、唇色甲床顏色及毛細(xì)血管的反應(yīng)及血管壁的彈性。輕度休克患者表現(xiàn)為皮膚粘膜蒼白、濕冷、周圍靜脈及四肢遠(yuǎn)端靜脈會(huì)出現(xiàn)充盈遲緩，血管壁彈性消失，觸之有條索感。重度休克患者可出現(xiàn)皮下淤斑。失血性休克患者的觀察重點(diǎn)：6、觀察尿量：尿量的變化直接反映腎血流灌注的情況，尿量小于30ml/小時(shí)，提示腎血管收縮或循環(huán)血量不足。異位妊娠破裂伴失血性休克的急救及處理：一、體位：立即將患者安置于搶救室，取休克臥位或平臥位，頭胸部抬高102

7、0°，下肢抬高2030°，可增加回心血量，還可使膈肌下降，減少呼吸阻力，改善通氣功能，有利于呼吸通暢。二、迅速建立2條以上的靜脈通路：一方面保證輸液，達(dá)到迅速擴(kuò)容的目的，可先經(jīng)靜脈在45分鐘快速滴注晶體液，如乳酸鈉林格或復(fù)方氯化鈉10002000ml，觀察血壓、脈搏等監(jiān)測(cè)指標(biāo)情況，決定是否補(bǔ)充膠體溶液。另一方面正確留取血標(biāo)本。三、保持呼吸道通暢：為改善缺氧狀態(tài)，氧流量46L/min.必要時(shí)采用面罩吸氧。四、導(dǎo)尿：留置導(dǎo)尿管，留取尿標(biāo)本，觀察尿量變化，為醫(yī)生制定及實(shí)施搶救方案提供科學(xué)的依據(jù)。五、給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，并做好記錄。六、迅速做好一切

8、術(shù)前準(zhǔn)備：如床邊心電圖、胸片、B超檢查、備皮、如需要輸血，通知檢驗(yàn)科備血等，并通知手術(shù)室，術(shù)前使用阿托品、魯米那等。七、注意保暖：如調(diào)整室溫或給患者加蓋被褥，將室溫調(diào)節(jié)在2226攝氏度之間，但禁忌任何形式的體表加溫，以免增加局部耗氧，加重組織缺氧。因患者失血后，末梢循環(huán)障礙，機(jī)體自身調(diào)節(jié)功能差，體表加溫，使皮膚血管擴(kuò)張，可影響重要器官的血流灌注量。八、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則：防止感染，并保證患者輸液，輸血，導(dǎo)管等各管路的通暢。九、做好患者的心理護(hù)理：安慰、鼓勵(lì)患者，并與家屬溝通，使其配合檢查及搶救。液體療法：常用液體有以下幾種：1、晶體溶液：最常用的是乳酸鈉林格液（含鈉130mmoLL，乳酸28

9、mmOlL），鈉和碳酸氫根的濃度與細(xì)胞外液幾乎相同。補(bǔ)充血容量需考慮3個(gè)量，即失血量、擴(kuò)張血管內(nèi)容積、丟失的功能性細(xì)胞外液。后者必須靠晶體液糾正。液體療法： 休克發(fā)生后細(xì)胞外液不僅向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，以補(bǔ)充容量的丟失，而且由于細(xì)胞膜通透性增加或膜電位降低鈉泵功能降低，細(xì)胞外液大量向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。液體療法： 由于細(xì)胞外液是毛細(xì)血管和細(xì)胞間運(yùn)送氧和營(yíng)養(yǎng)的媒介，所以補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液是保持細(xì)胞功能的重要措施。膠體只保留在血管內(nèi)達(dá)不到組織間，相反晶體液輸入2小時(shí)內(nèi)80可漏濾到血管外，因而達(dá)到補(bǔ)充組織間液的作用，從而增加存活率和減少并發(fā)癥。液體療法：2、膠體溶液：常用的有羥乙基淀粉（706代血漿）、右旋糖酐70

10、、全血、血漿等?？墒菇M織間液回收血管內(nèi)，循環(huán)量增加12倍。但膠體制劑在血管內(nèi)只能維持?jǐn)?shù)小時(shí)，同時(shí)用量過(guò)大可使組織液過(guò)量丟失，且可發(fā)生出血傾向，常因血管通透性增加而引起組織水腫，故膠體輸入量一般不能超過(guò)15002000m1。中度和重度休克應(yīng)輸一部分全血。低分子右旋糖酐更易引起出血傾向，宜慎用?？焖偌白懔康难a(bǔ)液原則： 應(yīng)該首先恢復(fù)血容量，盡快、足量的補(bǔ)液是搶救失血性休克的關(guān)鍵。先由靜脈在45分鐘內(nèi)加壓快速滴入平衡液或等滲鹽水10001500ml及5%碳酸氫鈉300ml。之后，根據(jù)失血多少、血壓及CVP等情況決定輸血及補(bǔ)充其他液體?？焖偌白懔康难a(bǔ)液原則： 其好處是：休克時(shí)微循環(huán)內(nèi)血流遲緩，血液粘稠度

11、成倍增加，先輸晶體能使微循環(huán)的血粘度降低，血流灌注量增加，相反，先輸全血或膠體則加重微循環(huán)障礙；晶體液體容易快速輸入；5%碳酸氫鈉具有擴(kuò)容作用，可從組織間隙回收液體4倍，其300ml相當(dāng)于輸入血管內(nèi)1200ml液體，可快速補(bǔ)充血容量；有糾正代謝性酸中毒的作用。補(bǔ)液速度一般分三個(gè)階段進(jìn)行：1、快速補(bǔ)液階段在休克早期，先補(bǔ)晶體液，后補(bǔ)膠體液。酸中毒明顯時(shí)可先給碳酸氫鈉mlkg，再補(bǔ)膠體或晶體，此時(shí)以不輸葡萄糖為好。補(bǔ)液速度一般分三個(gè)階段進(jìn)行：2、繼續(xù)輸液階段，可給葡萄糖生理鹽水 或2：1等滲液，直到休克明顯好轉(zhuǎn)為止。 此時(shí)可用血管活性藥物、輸血等。3、持續(xù)輸液階段即休克明顯好轉(zhuǎn)后，應(yīng)給機(jī)體生理需要

12、液量，20003000ml/24小時(shí)。根據(jù)出血量估計(jì)輸血及輸液量： *一般失血750ml以下可不予輸血，只給予晶體液。 失血7501000以上可酌情輸血，主要給代血漿500ml，林格氏液1000ml 以上，使用血漿制劑。根據(jù)出血量估計(jì)輸血及輸液量： 失血10003000ml，應(yīng)輸出血量的70%以上，同時(shí)輸林格氏液2000ml左右。 失血3000ml以上，應(yīng)輸出血量的80%90%以上，要用新鮮血，輸林格氏液2000ml左右。根據(jù)出血量的多少分為四個(gè)階段進(jìn)行補(bǔ)血補(bǔ)液的方案如下：第一階段：血液丟失15%，可單獨(dú)補(bǔ)充晶體或膠體溶液，用晶體應(yīng)該用估計(jì)失血量的34倍，用膠體，則應(yīng)用失血量的1.21.5倍。

13、第二階段：血液丟失15%30%，應(yīng)結(jié)合作用晶體和膠體溶液。根據(jù)出血量的多少分為四個(gè)階段進(jìn)行補(bǔ)血補(bǔ)液的方案如下：第三階段：失血30%40%，除晶體、膠體溶液外，還應(yīng)補(bǔ)充紅細(xì)胞。第四階段：失血48%以上，應(yīng)給1000ml乳酸林格氏液，2000ml全血或2000ml等量的濃縮紅細(xì)胞。臨床為準(zhǔn)確判斷失血量，休克指數(shù)可作參考： 休克指數(shù) = 脈率 / 收縮壓 指數(shù)為0.5，說(shuō)明血容量正常 指數(shù)為1，約有2030%血容量丟失（失血8001500ml） 指數(shù)大于1，表示已丟失30%以上血容量（失血1500ml以上） 指數(shù)大于2，表示已丟失48%以上（失血2000ml以上） 必要時(shí)需要查血?dú)夥治觯簷z查動(dòng)脈血酸

14、堿度（pH值），二氧化碳分壓（PC02），氧分壓（PO2）剩余堿（BE）等，可為休克患者的酸堿失衡和組織供氧水平等作出判斷。 血?dú)夥治觯菏侵笇?duì)各種氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過(guò)程。在危重病救治過(guò)程中，酸堿失衡是繼低氧血癥之后較常見的臨床并發(fā)癥，及時(shí)診斷和糾正酸堿失衡對(duì)危重病人的救治有著相當(dāng)重要的意義。動(dòng)脈血?dú)夥治鲆彩俏ㄒ豢煽康呐袛嗪秃饬咳梭w酸堿平衡狀況的指標(biāo)。血?dú)夥治龈鞣N指標(biāo)及臨床意義：1氧合狀況的指標(biāo)：pO2PaO2、PO2（動(dòng)脈血氧分壓） 是指動(dòng)脈血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的張力。   正常值：波動(dòng)范圍較大，與年齡有關(guān)，一般為80100mmHg。

15、60; 臨床意義：是判斷缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)。當(dāng)在海平面呼吸 空氣時(shí)，pO2低于正常值就已經(jīng)提示缺氧，但一般只有當(dāng)pO260mmHg時(shí)，才引起組織缺氧，臨床方可診斷為低氧血癥。血?dú)夥治龈鞣N指標(biāo)及臨床意義：2酸堿平衡指標(biāo)：  （1）pH（動(dòng)脈血酸堿度） 是未分離血細(xì)胞的血漿中氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。正常值：7.357.45，平均7.40。 臨床意義：pH基本代表細(xì)胞外液的情況，是主要的酸堿失衡的診斷指標(biāo)，對(duì)機(jī)體的生命活動(dòng)具有重要意義，尤其是內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。pH直接反映機(jī)體的酸堿狀況，7.45為堿血癥，7.35為酸血癥。血?dú)夥治龈鞣N指標(biāo)及臨床意義：2酸堿平衡指標(biāo)：（2）pCO2PaCO2

16、（動(dòng)脈血二氧化碳分壓） 是指以物理狀態(tài)溶解在血漿中的二氧化碳分子所產(chǎn)生的張力。     正常值：3545mmHg，平均40mmHg。     臨床意義；pCO2是主要的呼吸性酸堿平衡失調(diào)的指標(biāo)，?？煞从撤闻萃馇闆r。一般情況下，45mmHg是呼吸性酸中毒，而35mmHg是呼吸性堿中毒。血?dú)夥治龈鞣N指標(biāo)及臨床意義：2酸堿平衡指標(biāo)： （3）BE(ecf)（堿剩余）     正常值：3+3mmol/L。 臨床意義：BE(ecf)代表體內(nèi)堿儲(chǔ)備的增加或減少，是判斷代謝性酸堿失衡的重要指標(biāo)。如需用堿滴定，說(shuō)明血液中堿缺失（相當(dāng)于酸過(guò)剩），用負(fù)值

17、表示，3mmol/L提示代謝性酸中毒；如需用酸滴定，說(shuō)明血液中堿過(guò)剩，用正值表示，+3mmol/L提示代謝性堿中毒。HCT （紅細(xì)胞壓積）：是指一定容積全血中紅細(xì)胞所占的百分比。又稱紅細(xì)胞比容（比積壓積）。參考值 ：男性40%54%；女性37%47%。 臨床意義 ：基本同紅細(xì)胞計(jì)數(shù)或血紅蛋白測(cè)定，常用作貧血診斷和分類的指標(biāo)。臨床意義： 1、增高：見于各種原因所致血液濃縮，如大量嘔吐、大手術(shù)后、腹瀉、失血、 大面積燒傷、真性紅細(xì)胞增多癥（可達(dá)0.80LL）、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥等。 2、減低：見于各種貧血及血液稀釋時(shí)，但不同類型的貧血，Hct減少程度與RBC計(jì)數(shù)值不完全一致。 3、輸液評(píng)估：用于評(píng)

18、估血漿容量有無(wú)增減或濃縮稀釋程度，有助于控制補(bǔ)液量和了解體液平衡情況，是臨床輸血、輸液治療療效觀察的有效指標(biāo)。 病例1: 患者：李霞霞，女，21歲，未婚，停經(jīng)53天，下腹痛2+小時(shí)入院，平素月經(jīng)規(guī)律，5/3037天，量中，痛經(jīng)（-），末次月經(jīng)2010年10月6日，停經(jīng)35天，自測(cè)尿HCG（+）,無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)陰道出血，于2010年11月18日，無(wú)誘因出現(xiàn)下腹墜痛，伴頭暈、眼花及肛門墜脹感，來(lái)我院就診入院，平車入科。病例1: 患者意識(shí)清楚，面色蒼白，四肢冰冷，訴腹痛，陰道無(wú)出血，有肛門墜脹感，頭暈、口渴、寒戰(zhàn)、無(wú)惡心、嘔吐。病例1: B超檢查：提示前位子宮，4.9 X 5.2 X 3.8cm，

19、內(nèi)膜1.0cm，包繞子宮右上方見偏囊性包塊，大小約6.7 X 4.3cm，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均，CDFI示其內(nèi)局部見少量血流信號(hào)，腹腔大量游離液，右上3.3cm，左上.cm,右下3.2cm，左下3.8cm。病例1: 超聲提示：1、右側(cè)附伴區(qū)偏囊性包塊 2、盆腹腔游離液 血細(xì)胞五分類：HCB（血紅蛋白）99g/L PLT(血小板)3.5 X 10 9/L HCT（紅細(xì)胞壓積） 28.6%（3550%）病例1:入院診斷：右輸卵管妊娠（破裂型），失血性休克。處理：立即給予休克臥位，測(cè)量生命體征，建立3條 靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)：BP 82/45mmHg，P 85 次/分，R 22次/分，血氧飽和度 88%，體溫不 升，吸氧，氧流量 5 升/分，急抽血完善相關(guān) 化驗(yàn)檢查，通知檢驗(yàn)科備血，導(dǎo)尿，觀察尿量 ，留取尿標(biāo)本送檢，行術(shù)前準(zhǔn)備，保暖。病例1:根據(jù)心率/收縮壓 =1，估計(jì)失血 > 2000mL總液量：3700mL 紅細(xì)胞懸液 6 u，血漿 800mL尿量 4200mL血?dú)夥治鼋Y(jié)果：PH 7.305 BE - 9.