外科脫疽（閉塞性動脈硬化）中醫(yī)診療方案（2017年版）(共5頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上脫疽(肢體閉塞性動脈硬化)中醫(yī)診療方案（2017年版）一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（國家中醫(yī)藥管理局，南京大學(xué)出版社，1994）。（1）多發(fā)于下肢一側(cè)或兩側(cè)?；颊呖捎惺芾鋬觥⒊睗?、長期多量吸煙、外傷等病史。（2）初起趾、指冷痛，小腿酸麻脹痛，行走多時加重，休息時減輕，呈間歇性跛行，趺陽脈減弱。繼之疼痛呈持續(xù)性，肢端皮膚發(fā)涼，下垂時則皮膚暗紅、青紫，皮膚干燥，毫毛脫落，趾甲變形增厚，肌肉萎縮，趺陽脈消失。甚至發(fā)生潰瘍或壞疽。（3）多發(fā)于老年人。（4）超聲多普勒、血流圖、動脈造影、血脂等檢查，除幫助

2、診斷外，尚可了解血管閉塞部位及程度。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2011衛(wèi)生部頒布的下肢動脈硬化閉塞癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS 339-2011）。（1）多發(fā)于40歲以上的中老年人（2）多有高血脂、高血壓病史（3）下肢動脈慢性缺血性改變（發(fā)涼、疼痛、營養(yǎng)障礙等）（4）動脈搏動減弱或消失（5）踝/肱動脈壓力比值0.9（6）肢體或肢端破潰（二）分期診斷1.未潰期：下肢無明顯破潰。2.已潰期：下肢已出現(xiàn)破潰。（三）證候診斷1.寒凝血瘀證：肢體明顯發(fā)涼、冰冷、呈蒼白色，遇寒冷則癥狀加重，步履不利，間歇性跛行、多走疼痛加重，小腿酸脹，休息痛減。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉遲。2.血脈瘀阻證：肢體發(fā)涼怕冷，疼痛，步履沉重乏力，活動

3、艱難，嚴重者持續(xù)疼痛，夜間尤甚、徹夜不寐。肢端、小腿有瘀斑，或足紫紅色、青紫色。舌有瘀斑或舌質(zhì)絳，脈弦澀。3.熱毒內(nèi)蘊證：患肢疼痛，日輕夜重，喜涼怕暖。嚴重者肢體壞疽感染，紅腫熱痛、膿多、惡臭，伴有高熱，神志模糊、譫語。肢端潰瘍，壞疽局限，局部紅腫熱痛，膿多味臭，或肢體大片瘀腫、紫紅，伴有發(fā)熱或高熱，煩躁，口渴引飲。舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈象洪數(shù)或弦數(shù)。4.氣血虧虛證：患肢皮膚干燥、脫屑、光薄、皸裂，趾（指）甲增厚、變形、生長緩慢，汗毛脫落，肌肉萎縮。出現(xiàn)身體消瘦而虛弱，面色蒼白，頭暈心悸，氣短乏力?；騽?chuàng)口肉芽灰淡，久不愈合，膿液清稀。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細無力。二、治療方法（一）辨證論治1.寒凝

4、血瘀證治法：溫經(jīng)通脈（1）推薦方藥：陽和湯加減。麻黃、熟地、鹿角膠（烊化）、白芥子、炮姜炭、甘草、肉桂、雞血藤、當(dāng)歸、元胡、川牛膝、紅花等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。（2）中藥熏洗療法根據(jù)患者證候特點選用溫經(jīng)散寒活血止痛中藥或隨證加減。（3）中藥箍圍(敷貼)療法根據(jù)患者證候特點選用溫經(jīng)散寒活血止痛中藥或隨證加減。2.血脈瘀阻證治法：活血祛瘀（1）推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、熟地、當(dāng)歸、川芎、赤芍、水蛭、地龍、蜈蚣、川牛膝、雞血藤、元胡、生甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。（2）中藥熏洗療法根據(jù)患者證候特點選用活血化瘀通絡(luò)中藥或隨證加減。（3）中藥箍圍療

5、法根據(jù)患者證候特點選用活血化瘀通絡(luò)中藥或隨證加減。（4）中藥敷貼療法根據(jù)患者證候特點選用活血化瘀通絡(luò)中藥或隨證加減。3.熱毒內(nèi)蘊證治法：清熱解毒、涼血化瘀（1）推薦方藥：四妙勇安湯加減。金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草、川牛膝、連翹、地龍、雞血藤、蜈蚣、赤芍、桂枝、元胡等。熱毒熾盛加蒲公英、地丁、黃連；口渴欲飲加花粉、知母；濕重加土茯苓、澤瀉；大便秘結(jié)加大黃、枳殼?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭＃?）中藥熏洗療法根據(jù)患者證候特點選用清熱解毒化瘀中藥或隨證加減。（3）中藥箍圍療法根據(jù)患者證候特點選用清熱解毒化瘀中藥或隨證加減。（4）中藥敷貼療法根據(jù)患者證候特點選用清熱解毒化瘀中藥或隨證加減。

6、（5）清創(chuàng)手術(shù) 根據(jù)患者證候特點一般是濕性壞疽選用蠶食清創(chuàng)法。（6）膏藥外敷根據(jù)患者證候特點選用祛腐化膿為主的膏藥外敷等。4.氣血虧虛證治法：補益氣血（1）推薦方藥：八珍湯合補陽還五湯加減。熟地、當(dāng)歸尾、茯苓、黨參、白術(shù)、甘草、川芎、地龍、黃芪、桃仁、紅花、赤芍、牛膝等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。（2）中藥熏洗療法根據(jù)患者證候特點選用補益氣血通絡(luò)化瘀中藥或隨證加減。（3）中藥箍圍療法根據(jù)患者證候特點選用補益氣血通絡(luò)化瘀中藥或隨證加減。（4）中藥敷貼療法根據(jù)患者證候特點選用補益氣血通絡(luò)化瘀中藥或隨證加減。（5）清創(chuàng)手術(shù) 根據(jù)患者證候特點選用如果破潰一般是干性壞疽選用鯨吞清創(chuàng)法。（

7、6）膏藥外敷根據(jù)患者證候特點如果破潰選用益氣活血生肌為主的膏藥外敷等。（二）針灸治療1.腹浮針取疼痛患肢同側(cè)少腹肚臍至髂前上棘連線中點為進針點，常規(guī)消毒,然后使用靜脈留置針以針尖直向患肢,水平進針,整個針體淺置于皮下。以進針點為支點,手握針柄使針體在水平方向上作來回擺動的扇形運動,直至疼痛消失或不再減輕為止。進針完畢,抽出不銹鋼針芯,將軟套管仍留置皮下,膠布固定露出皮外的與軟套管緊密連接的管柄。留置1天或數(shù)天,將軟套管拔出。2.腧穴熱敏灸 適用于脫疽病未潰期。壞死期不宜使用，局部缺血嚴重者禁用。定位熱敏點：用點燃的艾條，手持調(diào)控，在患肢局部或相應(yīng)穴位（血海、腎俞、委中、承筋、足三里、陽陵泉、三

8、陰交等），距離皮膚表面3cm左右高度施行艾條懸灸。當(dāng)患者感受到艾熱發(fā)生透熱、傳熱和擴熱感覺，此穴即為熱敏點。重復(fù)上述步驟，探查所有熱敏點。操作方式：選擇患者舒適的體位，分別在每個熱敏點上實施艾條懸灸，按下述步驟依次進行回旋、雀啄、往返、溫和灸四步法操作；先行回旋灸2分鐘溫?zé)峋植繗庋?，繼以雀啄灸1分鐘加強敏化，循經(jīng)往返灸2分鐘激發(fā)經(jīng)氣，再施以溫和灸發(fā)動感傳、開通經(jīng)絡(luò)。以完成灸感四相過程為標(biāo)準(zhǔn)，直至透熱、擴熱甚至感傳現(xiàn)象完全消失為止。（三）物理療法根據(jù)病情需要和臨床實際，可配合應(yīng)用紅光照射儀、腿浴治療器、足療儀、磁振熱治療儀、阿是超聲波治療儀等，以改善局部血運，促進側(cè)枝循環(huán)形成。（四）運動康復(fù)適用

9、于早期和恢復(fù)階段的患者，但已有潰瘍形成者禁用?；颊哐雠P位，先將患肢從水平位抬高45度以上，維持12分鐘，然后下垂12分鐘，再放置水平位2分鐘，繼而作患肢的旋內(nèi)旋外，以及屈曲伸展活動，如此反復(fù)約20分鐘?？筛鶕?jù)患者不同的情況，每日練習(xí)。（五）西醫(yī)治療1.內(nèi)科基礎(chǔ)治療：降壓、調(diào)脂；心腦血管疾病常規(guī)處理。詳細采集病史，進行臨床查體，評估患者的血壓級別，必要時可以做24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。根據(jù)中國高血壓治療指南2016年6月修訂版規(guī)范使用目前用作一線治療的降壓藥物，包括利尿劑、阻滯劑、鈣拮抗劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素拮抗劑。高脂血癥應(yīng)該做到強化降脂，保持血脂在正常值以內(nèi)。2.血管病變處理:根據(jù)病情需要

10、,參考2015年中華醫(yī)學(xué)會外科分會血管外科學(xué)組頒布的下肢動脈硬化閉塞癥診治指南，采取腔內(nèi)外動脈重建術(shù)及改善動脈功能藥物，如貝前列腺素、安步樂克等。3.潰瘍期創(chuàng)面的治療，可選用各種創(chuàng)面敷料，神經(jīng)細胞、成纖維細胞、上皮細胞等多種生長因子外用，以及局部換藥，創(chuàng)面負壓吸引、皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)等多種方法處理。4.抗感染治療：根據(jù)細菌、真菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，選用有效的抗菌藥物，以控制感染。（六）護理調(diào)攝要點1.嚴格戒煙。2.飲食：要保持病人良好的食欲和足夠的營養(yǎng), 多食含纖維素豐富、含膽固醇量低以及低熱量、低脂肪的飲食，多喝水或淡茶水，切忌膏粱厚味、辛辣刺激之品。3.患肢局部護理：盡量避免交叉腿、盤腿、“翹二

11、郎腿”、膝下墊枕、抬高患肢、長時間采用坐位等，患肢避免過冷過熱刺激，避免足部碰撞，壓傷。4.功能鍛煉：適量運動，當(dāng)患肢出現(xiàn)疼痛時應(yīng)原地休息至疼痛緩解。三、療效評價參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(中國醫(yī)藥科技出版社，2002年版)和中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（國家中醫(yī)藥管理局，南京大學(xué)出版社，1994年版）擬定。（一）評價標(biāo)準(zhǔn)臨床治愈 臨床癥狀基本消失；肢體創(chuàng)面完全愈合步行速度 80100步分，并能持續(xù)步行1000米無不適者；肢體血流踝/肱比值（ABI）或經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）明顯改善。顯著有效 臨床癥狀明顯改善；肢體創(chuàng)面愈合或接近愈合步行速度80100步/分，持續(xù)步行500米；肢體血流踝/肱比值（ABI）或經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）有改善。進步 臨床癥狀減輕；肢體創(chuàng)面接近愈合或縮小步行速度 80100步分，