院前心電圖識(shí)別

1、 常見(jiàn)心電圖分析石家莊市第三醫(yī)院 心內(nèi)二科 劉志紅內(nèi)容早搏及其常規(guī)處理心動(dòng)過(guò)速及其常規(guī)處理心動(dòng)過(guò)緩及其常規(guī)處理急性冠脈綜合征（心絞痛、心肌梗死）心電圖表現(xiàn)及其緊急處理房早房性早搏的臨床意義及其處理房性過(guò)早搏動(dòng)一般不明顯影響血流動(dòng)力學(xué)，但應(yīng)該重視, 其意義在于警示作用，常常提示缺氧或電解質(zhì)紊亂, 也可為房顫或房撲的先兆。處理原則為糾正誘發(fā)原因處理原則為糾正誘發(fā)原因,必要時(shí)可考慮必要時(shí)可考慮用胺碘酮或普羅帕酮。用胺碘酮或普羅帕酮。室早室性早搏偶發(fā)室早一般無(wú)血流動(dòng)力學(xué)意義,但可能是多發(fā)室早的先兆,多發(fā)室早常有誘因,應(yīng)找出誘因,做針對(duì)性處理常見(jiàn)誘因有缺氧、冠脈手術(shù)后缺血、酸中毒、低心排、洋地黃中毒、留

2、置導(dǎo)管滑落直接刺激心室心內(nèi)膜。室早處理偶發(fā)室早不予處理頻發(fā)室早糾正誘因藥物可給予利多卡因50-100mg靜脈注射，起效快代謝也快，如果有效可靜脈1:1濃度持續(xù)靜脈泵入。如無(wú)效可給予胺碘酮靜脈持續(xù)泵入，劑量為NS50ml+胺碘酮300mg，5-10ml/h，(即0.5-1mg/min)。胺碘酮應(yīng)用注意事項(xiàng): 過(guò)敏，靜脈炎，低鉀，心率慢，適量（肝功能異常）竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速時(shí)找心動(dòng)過(guò)速時(shí)找P P波，可以看到明顯波，可以看到明顯P P波且波且P P在在導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)直立的一般來(lái)說(shuō)是竇性心動(dòng)過(guò)速直立的一般來(lái)說(shuō)是竇性心動(dòng)過(guò)速, ,有時(shí)竇性心率也有時(shí)竇性心率也能達(dá)到能達(dá)到160-180160-18

3、0次次/ /分分竇性心動(dòng)過(guò)速成人心率, 一般為60100bpm, 超過(guò) 120bpm 應(yīng)予查明原因。常見(jiàn)原因?yàn)樘弁?、發(fā)熱、血容量不足、大量失血、心臟壓塞等。應(yīng)予找出原因做針對(duì)性處理。如找不出原因,在肯定無(wú)低血鉀的情況下,可考慮用洋地黃制劑,必要時(shí)或用鈣通道阻滯劑（異搏定、地爾硫卓）、 受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾）房顫心律絕對(duì)不整，無(wú)心律絕對(duì)不整，無(wú)P P波，有細(xì)顫波波，有細(xì)顫波房顫房顫房顫易發(fā)生在原有基礎(chǔ)心臟病的患者老齡患者、風(fēng)心病、高血壓病、冠心病病史、心功能障礙（20%的心衰患者有房顫發(fā)生）均可導(dǎo)致房顫及其它房性心律失常。酸中毒，低鉀血癥、低氧血癥、高熱和躁動(dòng)常為發(fā)作的誘因，

4、應(yīng)及時(shí)給予糾正。轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物心律平：轉(zhuǎn)復(fù)快，副作用相對(duì)較少，但但禁用于心梗、心衰的患者禁用于心梗、心衰的患者劑量：NS10ml+心律平70mg靜脈推注5分鐘，隔10分鐘可再次靜推70mg，最大量210mg推注過(guò)程中可見(jiàn)房顫心室率逐漸下降，直至轉(zhuǎn)復(fù)。注意：房顫轉(zhuǎn)為竇性心率時(shí)的長(zhǎng)間歇；一定要了解既往是否有心跳慢病史。轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物胺碘酮：適用于各種器質(zhì)性心臟病適用于各種器質(zhì)性心臟病，但轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，急性期應(yīng)用它的副作用有（1）碘過(guò)敏（2）靜脈炎（3）肝功能損傷（4）伴有低鉀時(shí)出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速及室顫，所以血鉀建議在4.0mmol/L以上劑量： NS10ml+胺碘酮150mg靜脈推注10分鐘，然后

5、NS50ml+胺碘酮300mg靜脈泵入10ml/h。首日最大量2000mg（2g/日，13支）轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物依布利特：轉(zhuǎn)復(fù)快，副作用相對(duì)少，價(jià)格昂貴，常無(wú)藥緊急情況下的電復(fù)律術(shù) 急性房顫發(fā)作導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，可給予緊急同步直流電復(fù)律治療（一定是48h之內(nèi)的房顫）房顫的處理降低房顫時(shí)快的心室率：快速的心室率均有可能會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙,如果轉(zhuǎn)復(fù)不成功，可給予控制心室率治療。常用藥物： （1）受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾） （2）西地蘭：作用時(shí)間短，急救藥品，尤其適用于急性左心衰伴快房顫時(shí)。常用劑量0.2mg靜注。注意血鉀。降低房顫時(shí)快的心室率常用藥物： （3）胺碘酮 （4）合貝爽：NS10

6、ml+合貝爽10mg 3分鐘內(nèi)靜脈推注。密切觀察。房撲普通型（普通型（型、型、典型）典型）F F波在波在IIII、IIIIII、aVFaVF導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)倒置或負(fù)聯(lián)倒置或負(fù)正雙向，正雙向，V1V1導(dǎo)聯(lián)呈正向，導(dǎo)聯(lián)呈正向，V6V6導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向向房撲非普通型（非普通型（型；型；少見(jiàn)型；不典型）少見(jiàn)型；不典型）F F波在波在IIII、IIIIII、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)直立，導(dǎo)聯(lián)直立，V1V1導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向，導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向，V6V6導(dǎo)聯(lián)呈正向?qū)?lián)呈正向房速V1V1導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的P P波分左右波分左右P P波倒置或波倒置或存在負(fù)向存在負(fù)向成分成分 （aVLaVL直立直立或雙向）或雙向）為右房房為右房房速速 敏感性與敏感

7、性與準(zhǔn)確率均準(zhǔn)確率均8080短陣房速房性心動(dòng)過(guò)速及房撲頻率在150bpm以上的快速、規(guī)則、窄QRS波群的心動(dòng)過(guò)速, 很可能是房性心動(dòng)過(guò)速或房撲房撲處理原則同房顫房速處理原則主要是藥物治療，常用藥物為胺碘酮室上性心動(dòng)過(guò)速（房室結(jié)折返性）節(jié)律規(guī)整，突發(fā)突止節(jié)律規(guī)整的窄QRS心動(dòng)過(guò)速可以是竇性心動(dòng)過(guò)速，QRS前有竇性P波可以是房性心動(dòng)過(guò)速， QRS前有與竇性不一樣的P波可以是房撲，可見(jiàn)比較典型房撲波可以是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，心律規(guī)則，不見(jiàn)P 波房顫節(jié)律不規(guī)整的窄QRS心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性室速/室顫的發(fā)生率,取決于心臟病的種類(lèi)和心功能的不同。急性、陳舊性心梗、心肌病、重癥心衰、左室射血分?jǐn)?shù)低于

8、40%等是持續(xù)性室速/室顫的高危病例。另外,心肌缺血是多形性室速/室顫的重要原因。陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速寬寬QRSQRS心動(dòng)過(guò)速，與竇性心律時(shí)心動(dòng)過(guò)速，與竇性心律時(shí)QRSQRS形態(tài)形態(tài)不同，無(wú)不同，無(wú)P P波，頻率波，頻率188188次次/ /分分右室室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速室速的處理室速情況緊急時(shí)可用直流電同步電擊轉(zhuǎn)復(fù)心律,使用功率較低,為5J-50J藥物利多卡因或胺碘酮，轉(zhuǎn)復(fù)心律后一般也宜用利多卡因或胺碘酮等其他藥物靜脈持續(xù)點(diǎn)滴維持劑量：基本同房顫處理，但因室速易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙及室顫，胺碘酮靜脈推注可連續(xù)兩次。室撲與室顫室撲室顫處理一旦發(fā)現(xiàn)室撲或室顫, 就應(yīng)立即非同步非同步電擊除顫,50J-15

9、0J除顫同時(shí)應(yīng)加大給氧,保持呼吸道通暢,維持血壓和呼吸等心肺功能支持,查明與糾正誘發(fā)因素,如低血鉀,低血鎂,低氧血癥及代謝性酸中毒等,防止室顫再發(fā)。預(yù)防誘因,改善心功能,迅速及時(shí)的除顫是防止室顫的三大要點(diǎn)。竇性心動(dòng)過(guò)緩竇緩：每一個(gè)竇緩：每一個(gè)QRS波前可見(jiàn)竇性波前可見(jiàn)竇性P波波竇性心動(dòng)過(guò)緩的原因及處理常見(jiàn)原因?yàn)椋?竇房結(jié)功能障礙或病竇2用過(guò)阻滯劑、鈣通道阻滯劑或胺碘酮 3迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)處理：無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙，則不用處理有血流動(dòng)力學(xué)障礙，可適當(dāng)應(yīng)用阿托品、山莨菪堿等，不建議應(yīng)用異丙腎上腺素必要時(shí)臨時(shí)起搏治療心臟傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯主要有房室傳導(dǎo)阻滯和束支或分支傳導(dǎo)阻滯。常見(jiàn)原因： 術(shù)后心肌缺血

10、、心梗 手術(shù)創(chuàng)傷竇性停搏一度房室阻滯 I型房室阻滯AVBAVB，3:23:2下傳下傳II型房室阻滯三度房室阻滯完全右束支阻滯完全左束支阻滯間歇性左束支阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯的處理竇性靜止或房室傳導(dǎo)阻滯及一度和二度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí), 如心率無(wú)過(guò)分緩慢,或者無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙發(fā)生,可繼續(xù)觀察如引起了心動(dòng)過(guò)緩或血流動(dòng)力學(xué)惡化,則臨時(shí)起搏治療藥物治療主要為異丙腎上腺素,根據(jù)情況或加用腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物對(duì)于束支或分支傳導(dǎo)阻滯，如不伴有心動(dòng)過(guò)緩引起的低排綜合癥,則不需起搏治療預(yù)激綜合征預(yù)激伴房顫預(yù)激綜合征的處理預(yù)激綜合征常常伴有陣發(fā)性室上速或是伴房顫發(fā)作預(yù)激伴陣發(fā)性室上速發(fā)作可靜脈推注普羅帕酮（心律平）預(yù)激伴

11、房顫通常需要同步同步直流電復(fù)律 心心 絞絞 痛痛（急性冠狀動(dòng)脈供血不足）（急性冠狀動(dòng)脈供血不足）uSTST段偏移，段偏移，STST段水平型或下垂型下移段水平型或下垂型下移0.1mV0.1mV以上，以上，發(fā)作緩解后恢復(fù)。發(fā)作緩解后恢復(fù)。uT T波倒置，原有波倒置，原有T T波倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)椴ǖ怪玫幕颊?，發(fā)作時(shí)可變?yōu)?直立（所謂直立（所謂“假性正?；傩哉；保?。）。u一過(guò)性心律失常、一過(guò)性一過(guò)性心律失常、一過(guò)性Q Q波、一過(guò)性波、一過(guò)性Q-TQ-T、U U 波的變化。波的變化。 V V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段呈水平型下移段呈水平型下移

12、0.1mV0.1mV心肌梗死心電圖表現(xiàn)缺血性改變?nèi)毖愿淖?T T波倒置或高直，呈波倒置或高直，呈“冠狀冠狀T T”損傷性改變損傷性改變 STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高壞死性改變的病理性壞死性改變的病理性Q Q波波 在原來(lái)在原來(lái)QRSQRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)呈主波向上的導(dǎo)聯(lián)呈QRQR或或QrQr型，原型，原 來(lái)主波向下的導(dǎo)聯(lián)呈來(lái)主波向下的導(dǎo)聯(lián)呈QSQS或或QrQr型型 圖形演變與分期圖形演變與分期u 超急性期超急性期：梗死后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，出現(xiàn)巨大：梗死后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，出現(xiàn)巨大 高聳高聳T T波。波。u 急性期急性期：梗死后數(shù)小時(shí)到：梗死后數(shù)小時(shí)到2-32-3周，壞死周，壞死Q Q、損傷損傷 性性STST段及缺血性段及缺血性T T波并存。波并存。u 亞急性期亞急性期：梗死后數(shù)周到數(shù)月，壞死：梗死后數(shù)周到數(shù)月，壞死Q Q持續(xù)存持續(xù)存在，抬高在，抬高STST段回復(fù)到基線，出現(xiàn)冠狀段回復(fù)到基線，出現(xiàn)冠狀T T波。波。u 陳舊期陳舊期：梗死后：梗死后3-63-6個(gè)月后或更久，殘留病理個(gè)月后或更久，殘留病理性性 Q Q波，倒置波，倒置T T波回復(fù)正?；蜷L(zhǎng)期無(wú)變化。波回復(fù)正?；蜷L(zhǎng)期無(wú)變化。 不典型心肌梗死不典型心肌梗死非非ST