休克的觀察與護(hù)理

1、休克病人的觀察及護(hù)理休克病人的觀察及護(hù)理2017年9月29日 休克是什么？休克是什么？是暈過去了嗎？是暈過去了嗎？血壓下降？血壓下降？目目 錄錄n休克的概述n休克的定義n休克病因及分類n休克的分期及臨床表現(xiàn)n休克的病情觀察n休克的護(hù)理一、休克的概述一、休克的概述臨床各科嚴(yán)重疾病常見的一種并發(fā)癥 主要表現(xiàn)有主要表現(xiàn)有：血壓下降，收縮壓降至90mmHg以下，脈壓差小于20mmHg，面色蒼白，四肢濕冷和指端紫紺，淺表靜脈萎陷，脈搏細(xì)弱，全身無力，尿量減少，煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，神智模糊，甚至昏迷等。 二、休克的定義二、休克的定義n指機(jī)體在各種有害因子侵襲時發(fā)生的一種以全身有效循環(huán)血量下降，組織血液灌流

2、量減少為特征，進(jìn)而有細(xì)胞代謝和功能紊亂及器官功能障礙的病理過程。休克發(fā)生的動因休克發(fā)生的動因正正常常血血液液循循環(huán)環(huán)血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常休克發(fā)生的動因休克發(fā)生的動因血容量血容量心泵功能障礙心泵功能障礙血管功能障礙血管功能障礙休休克克休克的本質(zhì)是有效循環(huán)血量驟減。當(dāng)機(jī)體處于健康狀態(tài)時，上述三個因素維持一種動態(tài)平衡，身體各部分有足夠的血液來維持正常的功能。當(dāng)一個因素喪失正常功能時，其它兩個功能會產(chǎn)生代償，以維持血液循環(huán)。然而當(dāng)一個或一個以上因素功能失調(diào)，可導(dǎo)致有效循環(huán)血量急劇下降，造成全身組織血液灌注不足，進(jìn)而有細(xì)胞缺氧和全身組織灌注不足，而使人體進(jìn)

3、入休克狀態(tài)。三、休克的病因與分類三、休克的病因與分類（一）休克的病因（一）失血與失液 （二） 燒傷（三）創(chuàng)傷 （四） 感染（五）過敏 （六）強(qiáng)烈神經(jīng)刺激（七）心臟和大血管病變（二）休克的分類失血與失液燒 傷創(chuàng) 傷過 敏感 染強(qiáng)烈神經(jīng)刺激心臟和大血管病變低血容量性血管源性心源性低血容量性休克低血容量性休克失血、失液、燒傷等引失血、失液、燒傷等引起的血容量急劇減少起的血容量急劇減少靜脈回流減少靜脈回流減少心臟輸出量減心臟輸出量減少，血壓下降少，血壓下降交感神經(jīng)交感神經(jīng)+ +外周血外周血管收縮管收縮組織灌流組織灌流量減少量減少血管源性休克血管源性休克感染、過敏、強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激引起血感染、過敏、強(qiáng)烈的

4、神經(jīng)刺激引起血 管床容積增大管床容積增大有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量相對不足相對不足回心血量減少、回心血量減少、組織灌流不足組織灌流不足心源性休克心源性休克心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重心律失常、或急性心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重心律失常、或急性心臟壓塞、心臟射血受阻等心臟壓塞、心臟射血受阻等心輸出量減少心輸出量減少有效循環(huán)有效循環(huán) 血量減少血量減少組織灌注減少組織灌注減少四、休克的分期及臨床表現(xiàn)四、休克的分期及臨床表現(xiàn)（一）休克早期表現(xiàn)：休克早期表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現(xiàn)輕度的興奮征象：意識尚清，但焦慮煩躁，精神緊張，訴口渴、皮膚蒼白，口唇、甲床輕度發(fā)紺，伴惡心嘔吐，心率加快，呼吸頻率增加，脈細(xì)

5、述，血壓尚正常，甚至正?；蛏缘?，脈壓縮小，尿量減少。（一旦血壓減低，往往已非早期），處理得當(dāng)，休克容易恢復(fù)。 四、休克的分期及臨床表現(xiàn)四、休克的分期及臨床表現(xiàn)（一）休克中期表現(xiàn)：休克中期表現(xiàn)：患者煩躁，意識不清，呼吸表淺，口渴明顯，四肢溫度降低，心音低鈍，脈細(xì)速而弱，血壓低于80mmHg，或測不出，脈壓小于20mmHg，皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿；如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識由清晰轉(zhuǎn)為模糊，亦提示休克進(jìn)入中期。四、休克的分期及臨床表現(xiàn)四、休克的分期及臨床表現(xiàn)（一）休克晚期表現(xiàn)：休克晚期表現(xiàn)：病人出現(xiàn)意識模糊，或昏迷，皮膚粘膜出現(xiàn)瘀點、瘀斑，四肢厥冷，心音弱、呼吸不規(guī)則、尿少或無尿

6、、體溫不升、血壓測不出，并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)出血傾向，此期患者常發(fā)MODS導(dǎo)致死亡。分分 期期休克早期休克早期休克期休克期休克晚期休克晚期神志神志清醒煩躁不安清醒煩躁不安表情淡漠遲鈍模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴明顯明顯很明顯非常明顯非常明顯皮膚黏膜皮膚黏膜蒼白、發(fā)涼蒼白、發(fā)涼發(fā)紺、發(fā)冷紫斑、厥冷紫斑、厥冷脈搏脈搏100次次/分分 有力有力100120次/分速而細(xì)弱，摸不清速而細(xì)弱，摸不清血壓血壓血壓正常血壓正常脈壓縮小脈壓縮小血壓下降脈壓小收縮壓收縮壓70mmHg或或測不到測不到周圍循環(huán)周圍循環(huán)正常正常表淺V塌陷CAP充盈遲緩表淺表淺V塌陷塌陷CAP充盈非常遲緩充盈非常遲緩尿量尿量正?；驕p

7、少正?；驕p少尿少尿少或無尿尿少或無尿失血量失血量800ml（20%） 800-166ml1600ml（40%）五、休克患者的病情觀察五、休克患者的病情觀察（1）意識狀態(tài)（2）生命體征（3）精神狀態(tài)（4）皮膚、粘膜、甲床（5）中心靜脈壓（6）出入量了解病情的嚴(yán)重程度了解病情的嚴(yán)重程度判斷搶救實施的效果判斷搶救實施的效果重要性重要性五、休克患者的病情觀察五、休克患者的病情觀察（1 1）意識狀態(tài)）意識狀態(tài) 意識狀態(tài)是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，可反應(yīng)腦組織灌流情況，若病人由表情淡漠轉(zhuǎn)為對答自如，則提示病情好轉(zhuǎn)。 意識狀態(tài)一般分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷（淺昏迷和深昏迷）五、休克患者的病情觀察五、休克患

8、者的病情觀察（2 2）生命體征）生命體征 生命體征的觀察在病情觀察中占重要地位，當(dāng)機(jī)體患病時，生命體征的變化最為敏感。五、休克患者的病情觀察五、休克患者的病情觀察（2 2）生命體征）生命體征體溫體溫 腋溫的正常值3637。每四小時測一次，低于正常時要保溫，高溫時應(yīng)給予物理降溫，避免體溫驟降，以免虛脫加重休克。五、休克患者的病情觀察五、休克患者的病情觀察（2 2）生命體征）生命體征PP、R R、BPBP 密切觀察P、R、BP變化，根據(jù)病情1530分鐘測量一次。正常范圍： P:60100次/分 R:16 20次/分 BP:收縮壓90 139mmHg 舒張壓60 89 139mmHg脈壓：3040m

9、mHg五、休克患者的病情觀察五、休克患者的病情觀察 脈搏：脈搏： 休克時脈搏細(xì)速出現(xiàn)在血壓下降之前。 呼吸：呼吸： 呼吸30次/分或8次/分，表示病情危重。五、休克患者的病情觀察五、休克患者的病情觀察 血壓：血壓： 血壓是休克診斷及治療中最重要的觀察指標(biāo)之一。休克早期，劇烈的血管收縮可使血壓保持或接近正常，以后血壓逐漸下降。收縮壓90mmHg，脈壓20mmHg，是休克存在的依據(jù)。血壓回升，脈壓增大，表示休克好轉(zhuǎn)。五、休克患者的病情觀察五、休克患者的病情觀察（3 3）精神狀態(tài)）精神狀態(tài) 精神狀態(tài)能夠反應(yīng)腦組織灌注情況。患者神志淡漠或煩躁頭暈、眼花或從臥位改為坐位時出現(xiàn)暈厥，常表示循環(huán)血量不足，休

10、克依然存在。五、休克患者的病情觀察五、休克患者的病情觀察（4 4）皮膚、粘膜、甲床）皮膚、粘膜、甲床 肢體溫度和色澤能反應(yīng)體表的灌流情況。四肢溫暖、皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時局部暫時蒼白而松壓后迅速轉(zhuǎn)為紅潤，表示外周循環(huán)已有改善。四肢皮膚蒼白，濕冷，輕壓指甲或口唇時顏色變蒼白而松壓后恢復(fù)紅潤緩慢，表示末梢循環(huán)不良，休克依然存在。五、休克患者的病情觀察五、休克患者的病情觀察（5 5）中心靜脈壓）中心靜脈壓 可反映相對血容量和右心功能，正常值為510cmH2O，低于5cmH2O表示血容量不足；高于20cmH2O則提示充血性心力衰竭。五、休克患者的病情觀察五、休克患者的病情觀察（6 6）出入量）出入

11、量 應(yīng)準(zhǔn)確記錄24小時輸液的種類、數(shù)量、記錄病人的尿量，反映腎血流情況，為休克病人的后續(xù)治療提供依據(jù)。休克時，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測尿量，尿量是反映腎灌注情況，也反映其它器官灌注情況，也是反映臨床補(bǔ)液及應(yīng)用利尿、脫水藥物是否有效指標(biāo)。休克時應(yīng)留置導(dǎo)尿管，動態(tài)觀察每小時尿量，抗休克時尿量應(yīng)大于20ml/h。尿量穩(wěn)定在30ml/h以上時，表示休克已糾正（量杯測量）提示：及時發(fā)現(xiàn)病情變化的線索來判斷病情：VCP 血容量和右心功能四肢皮膚濕冷四肢皮膚濕冷 外周阻力增加脈壓差變小脈壓差變小 心輸出量減少尿量尿量 內(nèi)臟血流灌注情況神志神志 反應(yīng)大腦灌注情況皮膚皮膚 反應(yīng)整體循環(huán)情況脈搏、血壓脈搏、血壓 反應(yīng)整體循環(huán)情

12、況六、休克病人的護(hù)理六、休克病人的護(hù)理（一）體位（一）體位 絕對臥床休息，避免不必要的搬動，取仰臥中凹位，專人護(hù)理。六、休克病人的護(hù)理六、休克病人的護(hù)理（二）擴(kuò)容護(hù)理（二）擴(kuò)容護(hù)理 是休克最基本的首要措施，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。迅速建立23條靜脈通路補(bǔ)液。盡快消除休克原因，如止血，包扎固定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（有呼吸困難者禁用嗎啡），抗過敏，抗感染。六、休克病人的護(hù)理六、休克病人的護(hù)理（三）保持呼吸道通暢（三）保持呼吸道通暢 及時清楚呼吸道異物，對神志不清或昏迷的病人，頭應(yīng)偏向一側(cè)，避免誤吸、窒息。給予氧氣吸入，必要時面罩吸氧。遵醫(yī)囑用藥，如出現(xiàn)喉頭梗阻時，行氣管切開。六、休克病人的護(hù)理六、休克病人的護(hù)理（四）維持正常體溫（四）維持正常體溫 注意體溫變化，過低時性保暖，一般采取提高室溫和增加蓋被等措施，切忌用熱水袋復(fù)溫，以免燙傷及皮膚血管擴(kuò)張增加耗氧量加重缺氧。對于高熱休克病人應(yīng)予物理降溫，必要時藥物降溫。六、休克病人的護(hù)理六、休克病人的護(hù)理（五）預(yù)防意外損傷（五）預(yù)防意外損傷 對于煩躁、神志不清的病人，應(yīng)加床欄，輸液肢體妥善固定，必要時使用約束帶，妥善固定引流管。六、休克病人的護(hù)理六、休克病人的護(hù)理（六）防止感染的護(hù)理（六）防止感染的護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，防止感染。及時清楚呼吸道分泌物，預(yù)防肺部感染。做好尿管護(hù)理，預(yù)防