呼出氣一氧化氮測定與氣道炎癥

1、呼出氣呼出氣一氧化氮測定一氧化氮測定與氣道炎癥與氣道炎癥Page 2病例- -病史患者：女性，32歲就診原因：n 反復咳嗽三年余，再發(fā)1月病史n 患者3年前出現(xiàn)咳嗽癥狀，多于春秋季出現(xiàn)，以陣發(fā)性干咳為主要表現(xiàn)，多以著涼感冒為誘因，聞刺激氣味或霧霾天可加重，用消炎、止咳藥物治療。近一個月來又有咳嗽，干咳或少痰，伴有咽部及氣管發(fā)癢，無明顯誘因，夜間時有輕喘，影響睡眠。間斷服用消炎止咳藥物效欠佳。n 既往無病史，否家族遺傳病史，無藥物過敏史Page 3體征與實驗室檢查n 體征：神志清楚，咽部輕度充血，扁桃體不大，頸軟，胸廓無畸形，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音n 實驗室檢查：n 血常規(guī)：WBC 7.8

2、*109/L， N 62%，E 8%n 胸片：未見異常n 肺功能：FEV1% 69.5%，n 氣道可逆實驗：陽性n FeNO ：107ppbPage 4診斷與治療n 診斷：支氣管哮喘n 治療：布地奈德福莫特羅 （160+4.5） 1吸 BID 孟魯斯特 10mg QN 復方可待因糖漿 10ml TIDPage 5Page 6氣道炎癥的檢測n 氣道炎癥性疾病在臨床十分常氣道炎癥性疾病在臨床十分常見，通常表現(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽和見，通常表現(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽和氣喘等；其特點呈急、慢性、反氣喘等；其特點呈急、慢性、反復、不易治愈復、不易治愈n 氣道炎癥指標對其早期診斷和氣道炎癥指標對其早期診斷和 指導用藥有重要

3、參考價值指導用藥有重要參考價值n 長期以來，一直缺乏理想的氣道炎癥常規(guī)檢測指標。長期以來，一直缺乏理想的氣道炎癥常規(guī)檢測指標。Page 7氣道炎癥的監(jiān)測方法n 有創(chuàng)技術：有創(chuàng)技術： 1、支纖鏡鏡下粘膜活檢支纖鏡鏡下粘膜活檢 2 2、支氣管肺泡灌洗、支氣管肺泡灌洗(BALF)(BALF)n 無創(chuàng)技術：無創(chuàng)技術： 1 1、支氣管激發(fā)試驗支氣管激發(fā)試驗- -氣道高反應性測定氣道高反應性測定(BHR)(BHR) 2 2、誘導痰檢測、誘導痰檢測(SI)(SI) 3 3、呼出氣冷凝物檢測、呼出氣冷凝物檢測(EBC)(EBC) 4 4、呼出氣一氧化氮測定（、呼出氣一氧化氮測定（FeNOFeNO）Page 8

4、氣道炎癥的監(jiān)測方法- -有創(chuàng)技術有創(chuàng)技術 支纖鏡鏡下粘膜活檢支纖鏡鏡下粘膜活檢 支氣管肺泡灌洗支氣管肺泡灌洗(BALF)(BALF)優(yōu)點：優(yōu)點： 可直接檢測氣道炎癥可直接檢測氣道炎癥, , 是氣道是氣道 炎癥的炎癥的“金標準金標準”缺點：缺點： 屬于侵入性檢測屬于侵入性檢測, ,可引起氣道高反應?？梢饸獾栏叻磻?。 可作為研究工具，但不可能作為臨床常規(guī)技術開展可作為研究工具，但不可能作為臨床常規(guī)技術開展 Page 9 氣道炎癥的監(jiān)測方法- -無創(chuàng)技術無創(chuàng)技術支氣管激發(fā)試驗支氣管激發(fā)試驗 - - 氣道高反應性測定氣道高反應性測定(BHR)(BHR)優(yōu)點：優(yōu)點： a.a.診斷氣道炎癥性疾病的依據(jù)之

5、一；診斷氣道炎癥性疾病的依據(jù)之一； b.b.氣道炎癥疾病藥物療效的評價指標；氣道炎癥疾病藥物療效的評價指標； c.c.長期隨訪與預后判斷的理想指標。長期隨訪與預后判斷的理想指標。 缺點：缺點： a.a.不能直接反映氣道炎癥；不能直接反映氣道炎癥； b.b.對設備要求較高，操作復雜、費時；對設備要求較高，操作復雜、費時； c.c.有一定的危險性；有一定的危險性； d.d.不適于肺功能較差以及急性發(fā)作的患者；不適于肺功能較差以及急性發(fā)作的患者； e.e.敏感性高而特異性相對較低，具有滯后性。敏感性高而特異性相對較低，具有滯后性。臨床技術操作規(guī)范- 呼吸病學分冊, p62-67, 中華醫(yī)學會編著,

6、人民軍醫(yī)出版社, 2008年。Page 10氣道炎癥的監(jiān)測方法- -無創(chuàng)技術無創(chuàng)技術誘導痰檢測誘導痰檢測(SI)(SI)* * 慢性咳嗽診斷常規(guī)測定項目慢性咳嗽診斷常規(guī)測定項目# # a. 影響因素較多； b. 個體差異大； c. 會出現(xiàn)一定副作用； d. 約40%患者誘導不出痰。 呼出氣冷凝物檢測呼出氣冷凝物檢測(EBC)(EBC)無統(tǒng)一方法和標準、無法質量控制；僅在極少數(shù)單位開展，尚處未普及。* 臨床技術操作規(guī)范 -呼吸病學分冊, p22-29, 中華醫(yī)學會編著, 人民 軍醫(yī)出版社, 2008年。# 咳嗽診斷與治療指南，中華醫(yī)學會呼吸分會，2007年7月。Page 11 呼出氣一氧化氮（F

7、eNO）優(yōu)點：直接、客觀、精確、量化氣道炎癥 易操作、重復性更好 患者接受程度更高 氣道炎癥的監(jiān)測方法- -無創(chuàng)技術無創(chuàng)技術Page 12FeNOFeNO的流速依賴性呼氣流速呼氣流速較低，較低，F(xiàn)eNO主要源于支氣管主要源于支氣管呼氣流速較高，呼氣流速較高，F(xiàn)eNO主要源于肺泡主要源于肺泡Tsoukias N.M., George S.C. J Appl Physiol. 1998, 85(2): 653666Page 13 FeNOFeNO的臨床應用n FeNO是嗜酸性氣道炎癥標志物，可用來區(qū)分炎癥的嗜酸性病理，結合肺功能測定鑒別診斷非特異性呼吸系統(tǒng)疾病。n 嗜酸性氣道炎癥適于糖皮質激素藥物

8、治療，F(xiàn)eNO測定可用來識別與監(jiān)測糖皮質激素治療，指導氣道疾病診斷與管理并確定糖皮質激素劑量。n FeNO測定技術可用于常檢。Page 14FeNOFeNO在呼吸系統(tǒng)疾病的應用n 支氣管哮喘n COPDn 慢性咳嗽n 支氣管擴張n 非囊性纖維化（CF）n 原發(fā)性纖毛功能障礙（PCD）n 鼻炎n 間質性肺疾?。合到y(tǒng)性硬化癥、 IPF、結節(jié)病n 肺癌n 急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS）n 大氣污染Page 15哮喘的定義n 一種慢性氣道炎癥性疾患n 由多種細胞及細胞組分參與n 反復發(fā)作的喘息、咳嗽和呼吸困難為主要表現(xiàn)n 以氣道高反應性及可逆的氣流受限為特征Page 16哮喘患者呼出氣一氧化氮(FE

9、NO)(FENO)含量顯著升高，并與氣道炎癥嚴重程度呈高度正相關哮喘時氣道炎癥細胞產生大量NO(高出正常人2-10倍)正常人氣道上皮細胞產生少量NO(一般低于25ppb)Page 17FeNOFeNO在哮喘診斷中的價值作為哮喘篩選、早期診斷和鑒別診斷的工具 1、懷疑為哮喘的初診患者； 2、初步診斷為哮喘但肺功能正常者； 3、需做支氣管激發(fā)試驗但無法開展者 4、慢性咳嗽FeNO哮喘診斷的靈敏性與特異性均為80%-90%，遠優(yōu)于肺功能測定方法。FeNO結合肺功能測定，按照FeNO33ppb與FEV180%的判斷標準，可以使哮喘診斷的靈敏性與特異性分別提高到94%與93%。注：對非過敏性病人FeNO

10、測定正常，F(xiàn)eNO正常并不能排除哮喘，可能需要AHR測定。 病毒感染等其它引起FeNO升高導致假陽性結果Page 18哮喘氣道炎癥的標志物出現(xiàn)順序年月日周呼出一氧化氮升高呼出一氧化氮升高(FENO)肺功能異常肺功能異常(氣道阻塞氣道阻塞)出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)癥狀氣道高反應性陽性氣道高反應性陽性(支氣管激發(fā)試驗支氣管激發(fā)試驗) (Piacentini et. al. JACI 1999)FENO癥狀癥狀肺功能檢查肺功能檢查氣道激發(fā)試驗氣道激發(fā)試驗Page 19FeNOFeNO在哮喘管理中的價值n FeNO是否有預后價值？n FeNO能否用于指導抗炎性藥物治療？Page 20哮喘患者用激素治療后監(jiān)測指標出

11、現(xiàn)順序Bates AC. Exhaled netric oxide in asthma: from bench to bedside. J Allergy Clin Immunol, 2003, 111: 256-262.Bates AC. Exhaled netric oxide in asthma: from bench to bedside. J Allergy Clin Immunol, 2003, 111: 256-262.Page 21指導哮喘激素治療 1、首次使用激素前，測定FeNO升高，提示對激敏感，F(xiàn)eNO不高，提示可能對激素不敏感 2、使用激素治療后4-5周測定FeNO，下

12、降說明治療有效，不降甚至升高說明治療無效，提示對激素不敏感、或用量不夠，或用藥技術不佳 3、作為量化指標，在激素治療調整劑量前(特別是經過治療雖癥狀消 失或改善，但肺功能檢查正常者)，此時測定FENO有重要參考價值； 4、需確定患者對激素治療的依從性者； 5、指導難治性哮喘的治療管理。Page 22F Fe eNONO監(jiān)測氣道炎癥指導哮喘治療1、可減少激素用藥量40%*；2、可減少哮喘發(fā)作率46%*；3、和傳統(tǒng)的肺功能檢查和激發(fā) 試驗比較，患者所花總費用 (門診檢查費+治療費+ 住 院費)降低#，患者治療依從 性增加。* Smith et al. NEJM, 2005# Heishow et

13、al.Respiratory Medicine, 2008Page 23FeNOFeNO與COPDCOPDn COPD患者肺泡的FeNO隨COPD嚴重程度而增加。肺泡FeNO可以作為COPD炎癥的生物標志物。n COPD發(fā)作早期診斷：COPD的發(fā)作通常是基于癥狀與痰液顏色，感冒通?？赡芤l(fā)COPD發(fā)作，同時伴隨FeNO的升高。監(jiān)測FeNO變化，可能起到預警的作用。n 區(qū)分氣道與肺部炎癥：COPD患者的發(fā)作與恢復目前依靠癥狀、痰液與肺功能檢查來監(jiān)測。發(fā)作后大部分患者不能完全恢復，表現(xiàn)為衰退的肺功能及健康狀態(tài)。肺泡FeNO可以監(jiān)測恢復的程度，可以作為COPD發(fā)作與恢復的“指示劑”。n COPD小氣

14、道炎癥監(jiān)測：肺泡FeNO對COPD升高，表征的是肺結節(jié)氣道炎癥及其嚴重程度。肺泡FeNO測定結果重復性高，且不受吸煙、支氣管舒張、ICS及晝夜等因素影響，適合COPD監(jiān)測。n COPD嚴重程度與發(fā)展：肺泡FeNO隨COPD、但并非與肺氣腫的嚴重程度增加。按全球COPD創(chuàng)議定義的II類COPD病人的肺泡FeNO與哮喘嚴重患者的FeNO幾乎一致。這表明兩者的病理或者氣道/肺泡的炎癥程度類似，可能可以采取同樣的治療方案。Serge A et al.CHEST .2006Page 24慢性咳嗽 臨床上將咳嗽時間超過8周、以咳嗽為主要表現(xiàn)、胸部X線檢查無明顯病變者稱為不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽； 不

15、明原因慢性咳嗽是呼吸內科門診最常見的病癥， 由于涉及呼吸和消化等多個系統(tǒng)，癥狀體征少，臨床上存在著大量誤診誤治現(xiàn)象 。Page 25慢性咳嗽的病因n 明確慢性咳嗽的病因，是有效治療的關鍵所在*n 明確區(qū)分對激素敏感的嗜酸細胞性氣道疾病引起的咳嗽和對激素不敏感的非嗜酸細胞性咳嗽對臨床治療十分重要*n 在中國，慢性咳嗽的前四個病因依次是： 1、嗜酸粒細胞性支氣管炎； 2、鼻后滴流綜合征； 3、咳嗽變異型哮喘； 4、胃食管反流性咳嗽。n 中華醫(yī)學會咳嗽的診斷與治療指南 已將誘導痰列為常 規(guī)檢查項目。 * Pavord ID, et al. Lancet 2008; 371(9621):1375-13

16、84.# 馬洪明,朱禮星，賴克方等.不明原因慢性咳嗽的診斷探討。中華結核和呼吸雜志. 2003; 26 (11):675-678. Page 26 FeNOFeNO與慢性咳嗽大量基礎研究和臨床觀察證實：一氧化氮呼氣測定試驗(FeNO)可以替代誘導痰檢查。慢性咳嗽最常見的四大病因 FENO測定n 嗜酸粒細胞性支氣管炎 n 鼻后滴流綜合征 正常n 咳嗽變異型哮喘 n 胃食管反流性咳嗽 正常Page 27FeNOFeNO與其它呼吸道疾病n 囊性纖維化(CF)的FeNO低于正常值n 原發(fā)性運動纖毛障礙（PCD） PCD患者FeNO比正常值低很多，而且FnNO (鼻呼出) 則更低，F(xiàn)nNO測定極有可能成

17、為PCD篩查的首選（現(xiàn)已被ATS/ERS正式推薦）。FnNO對PCD診斷的靈敏性與特異性分別達到89%-100%與97%-100%。 接近PCD FeNO上限的測定值也可能表明支氣管擴張癥或鼻竇炎等。n 肺移植 肺移植后如果肺功能不好或不穩(wěn)定通常表現(xiàn)為升高的FeNO數(shù)值。Page 28Page 29一氧化氮呼氣測定試驗* (FENO) 指標測定值測定值(ppb)(ppb)偏低偏低正常正常偏高偏高升高升高兒童兒童(12歲)5519203435成人成人5524254950氣道炎癥氣道炎癥( (嗜酸粒性嗜酸粒性) )無無可疑(結合癥狀和sIgE等判斷)陽性(或比基線值升高60%以上)哮喘哮喘協(xié)助診斷：1、懷疑為哮喘(特別是以咳嗽為主訴)的初診患者；2、初步診斷為哮喘但肺功能正常者；3、需做支氣管激發(fā)試驗但無法開展者。指導治療：1、首次使用激素前：測定FENO升高，