世界衛(wèi)生組織手術(shù)部位感染預(yù)防指南(完整版)

1、世界衛(wèi)生組織手術(shù)部位感染預(yù)防指南（主整版）摘要世界衛(wèi)生組織"病人安全”項(xiàng)目于2012年開(kāi)始啟動(dòng)全球性手術(shù)部 位感染（SSI ）預(yù)防指南的制定工作，并將于2016年正式出版。該指 南在以下幾方面進(jìn)行了更新：（1 ）術(shù)前沐浴以降低SSI發(fā)生率僅是臨 床規(guī)范，并無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，不推薦術(shù)前使用洗必泰擦拭巾。（2 ） 推薦手術(shù)部位消毒使用含碘伏或氯己定的酒精類(lèi)消毒液。（3 ）推薦在 切皮前120 min內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素z但同時(shí)須考慮抗生素半衰期。（4）推薦全麻氣管插管的結(jié)直腸手術(shù)成年病人術(shù)中和術(shù)后2 6 h吸 入80%濃度的氧氣。（5 ）不建議術(shù)中施行目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療或限 制性液體治療

2、以降低SSI發(fā)生率。（6 ）建議對(duì)清潔-污染切口和污染 切口的腹部手術(shù)使用傷口保護(hù)套減少SSI發(fā)生。關(guān)鍵詞手術(shù)部位感染；指南；世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織（WHO ）正在制定全球手術(shù)部位感染（SUrgiCal Site infection z SSl）預(yù)防指南，筆者有幸參與了制定過(guò)程。本文將介紹 該指南的制定流程及其中的熱點(diǎn)問(wèn)題。1指南制定流程WHO的指南制定分為計(jì)劃、制定和出版更新3個(gè)階段。制定的 過(guò)程需要指南籌劃指導(dǎo)小組、指南制定專(zhuān)家小組（GDG ）、外部評(píng)審 小組、系統(tǒng)評(píng)價(jià)小組和方法學(xué)專(zhuān)家5組人員參與。1.1計(jì)劃階段WHO全球SSl預(yù)防指南在2012年進(jìn)入計(jì)劃階段。在該階段，WHO技術(shù)部門(mén)明

3、確了籌劃指導(dǎo)小組人選，此次SSI預(yù)防指南的指導(dǎo) 專(zhuān)家共9人，分別是美國(guó)辛辛那提大學(xué)SOlOmkin教授、瑞士日內(nèi)瓦 大學(xué)Pittet教授、沙特國(guó)王本阿卜杜勒阿齊茲大學(xué)Balkhy教授、荷 蘭阿姆斯特丹大學(xué)BoermeeSter教授、美國(guó)華盛頓大學(xué)DeIlinger教 授、西班牙格拉諾列爾斯總醫(yī)院GUiraO教授、南非泰格堡醫(yī)院和斯 泰倫博斯大學(xué)Mehtar教授、肯尼亞基賈貝AlC醫(yī)院NthUmba教授 以及我國(guó)南京軍區(qū)南京總醫(yī)院任建安教授。2013年9月在瑞士日內(nèi) 瓦總部召開(kāi)第一次指南籌劃指導(dǎo)小組專(zhuān)家會(huì)議，起草了此次全球 SSl預(yù)防指南的目標(biāo)，提出臨床中的爭(zhēng)議問(wèn)題，并遴選了世界各地的 外科感染

4、專(zhuān)家組成GDG。本次指南制定的專(zhuān)家由來(lái)自歐美、亞洲、非 洲等地的22名外科醫(yī)師、感控專(zhuān)家、微生物學(xué)家和WHO地區(qū)代表 組成。仁2制定階段SSl預(yù)防指南在2014年進(jìn)入制定階段。制定期間多次召開(kāi) GDG專(zhuān)家會(huì)議，完成了 38個(gè)議題的討論，其中14個(gè)議題以小結(jié)的形式出現(xiàn)在指南文本中，其余24個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題均開(kāi)展系統(tǒng)評(píng)價(jià)，由德?tīng)柗品ㄉ赏扑]意見(jiàn)。1.3岀版更新階段出版更新階段首先由指南籌劃指導(dǎo)專(zhuān)家和WHO編輯完成最終文 本的定稿，隨后提交至WHO指南審查委員會(huì)。通過(guò)審查的指南由指 南籌劃指導(dǎo)專(zhuān)家和編輯共同校對(duì)最終版本文書(shū)直至出版，WHO技術(shù)部門(mén)和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人推廣、實(shí)施、評(píng)估指南應(yīng)用以及后續(xù)更新。預(yù)計(jì)WHO

5、全球SSI預(yù)防指南將在2016年上半年通過(guò)審查并出版。| 2 SSI預(yù)防指南現(xiàn)狀WHO全球范圍內(nèi)開(kāi)展的"病人安全"項(xiàng)目硏究顯示，SSI在中低收 入國(guó)家是最常見(jiàn)的院內(nèi)獲得性感染，總體發(fā)生率達(dá)11.8% ( 1.2% 23.6% );而在高收入國(guó)家z SSI發(fā)生率在1.2%5.2% 1-3 O雖 然SSI的發(fā)生率在發(fā)達(dá)國(guó)家明顯降低，但依然是第二常見(jiàn)的院內(nèi)獲得 性感染2 o術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后一系列措施均可降低SSI風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)有影響力較 大的SSI預(yù)防指南均來(lái)自歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的硏究機(jī)構(gòu)，如1999年美國(guó) 疾病控制與預(yù)防中心(Center for DiSeaSe COntrOl and P

6、reVentiOn f CDC)最早發(fā)布了 SSI預(yù)防指南4 、2008年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床 優(yōu)化硏究所(NatiOnal InStitUtefOr HeaIth and CliniCal EXCellenCe , NlCE )發(fā)布了 SSI預(yù)防與治療的指南5 、2014年美國(guó)醫(yī)療保健流 行病學(xué)學(xué)會(huì)(SOCietyfOr HealthCare EPidemiOlOgy Of AmeriCa Z SHEA )更新了 2008年其發(fā)布的指南6 等。以上指南均來(lái)自發(fā)達(dá) 國(guó)家Z其推薦意見(jiàn)只適合發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療現(xiàn)狀，缺乏全球性視角。因 此,亟需WHO這一國(guó)際上最大的政府間衛(wèi)生組織從全球角度出發(fā)制 定適用于

7、各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的系列預(yù)防措施，尤其應(yīng)考慮資源有限地 區(qū)的實(shí)際情況。統(tǒng)觀各國(guó)醫(yī)療實(shí)際情況，WHO"病人安全項(xiàng)目發(fā)起了 指南的制定,旨在制定預(yù)防SSI的全球性指南文本Z同時(shí)制定可在全 球推廣的實(shí)施和監(jiān)督措施。I3指南熱點(diǎn)介紹3.1術(shù)前消毒劑沐浴WHO全球SSI預(yù)防指南指出病人術(shù)前沐浴以降低SSI發(fā)生率僅 是臨床規(guī)范,并無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。洗必泰(葡萄糖酸氯己定)是 目前臨床試驗(yàn)中惟一用于術(shù)前沐浴的消毒劑。綜合7項(xiàng)臨床研究 7-13 的Meta分析顯示，術(shù)前沐浴使用洗必泰抗菌皂與晉通肥皂 相比f(wàn)不能顯著降低SSI發(fā)生率(OR=0.92 f 95% CI 0.80 1.04) O 有3項(xiàng)觀

8、察性硏究術(shù)前沐浴采用洗必泰擦拭巾10,12-13,但由 于試驗(yàn)組干預(yù)措施不統(tǒng)一，采用的洗必泰濃度各不相同，以致最終證 據(jù)質(zhì)量非常低。專(zhuān)家在指南制定的過(guò)程中指出，在水源充足地區(qū)，大 多數(shù)病人會(huì)選擇在術(shù)前沐?。粌H在水資源匱乏地區(qū)可考慮使用洗必泰 擦拭巾，代替沐浴。3.2手術(shù)室備皮酒精制劑、洗必泰、聚維酮碘等均是常用的術(shù)前切口部位備皮消 毒劑。酒精消毒劑易于制備、便宜，所以是最有效的快速皮膚消毒劑。 濃度在70.0% 92.0%的酒精消毒劑對(duì)細(xì)菌、真菌和病毒均有殺傷力。 對(duì)比酒精類(lèi)消毒劑與普通水溶液，發(fā)現(xiàn)切口部位備皮使用酒精類(lèi)消毒 劑可有效地降低 SSl 發(fā)生率(OR = O.60 ,95% CI0

9、.45 0.78 J 14-21 , 多數(shù)研究使用的酒精類(lèi)消毒劑中異丙醇濃度為70.0% 74.0%。對(duì)比 含洗必泰的酒精類(lèi)消毒劑與含聚維酮碘的消毒劑，Meta分析顯示二 者在降低SSI發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.60 , 95% CI 0.25-1.46 ) 19 , 22-23 O參與指南制定的專(zhuān)家強(qiáng)調(diào),酒精類(lèi)溶 液可能存在一些危害，不可應(yīng)用于新生兒，且應(yīng)避免與黏膜或眼睛直 接接觸。由于酒精具有高度易燃性，故使用酒精類(lèi)消毒劑后應(yīng)有足夠 的時(shí)間使皮膚風(fēng)干。3.3外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素(SUrgiCal antibiotic PrOPhylaXiS r SAP )的時(shí)機(jī)SAP指的是

10、術(shù)前開(kāi)始短程應(yīng)用抗生素?，F(xiàn)有的SSI相關(guān)指南均建 議，SAP應(yīng)在切皮前的60 min內(nèi)給予。但這一結(jié)論并沒(méi)有循證醫(yī)學(xué) 證據(jù)支持。系統(tǒng)性評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有硏究對(duì)比了切皮前120 min給藥 與12Omin給藥,以及30 60 min內(nèi)給藥與030 min內(nèi)給藥Z 缺乏0 60 min內(nèi)給藥這一硏究對(duì)象。有3項(xiàng)觀察性研究對(duì)比切皮前 120 min給藥和120 min給藥,Meta分析顯示切皮前120 min給藥可降低SSI發(fā)生率，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR = 5.26 z95%CI 3.298.39) 24-26 O根據(jù)目前的證據(jù)，指南制定專(zhuān)家建議在切 皮前V120 min進(jìn)行SAP ,但同時(shí)須考慮抗

11、生素半衰期。3.4吸入氧濃度(FiO2 )WHO全球SSI預(yù)防指南首次關(guān)注了全麻氣管插管的外科手術(shù)病 人的FiO2。入選的臨床試驗(yàn)均為結(jié)直腸手術(shù)，硏究對(duì)比了術(shù)中和術(shù)后 26 h給予80%和30% 35%的氧氣兩種干預(yù)措施對(duì)術(shù)后SSI發(fā)生 率的影響。薈萃11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照硏究27-37 的證據(jù)顯示Z當(dāng)FiO2 為80%時(shí)，全麻氣管插管的結(jié)直腸手術(shù)病人的SSI發(fā)生率低于FiO2 為30% 35%時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR二0.72 , 95%CI 0.55 0.94 )。指南制定專(zhuān)家指出，只有當(dāng)干預(yù)措施能夠同時(shí)在手術(shù)過(guò)程中 通過(guò)插管實(shí)施且術(shù)后能立即使用高通量面罩，才能觀察到吸入高濃度 氧的益處。3.5

12、圉手術(shù)期液體管理圍手術(shù)期液體治療可通過(guò)增加心輸出量預(yù)防組織缺氧，從而改善 動(dòng)脈氧供，但是容量負(fù)荷過(guò)重和容量不足均可増加并發(fā)癥發(fā)生率和病 死率?，F(xiàn)有的液體治療方案間差異巨大,關(guān)于最佳的液體治療方案存 在相當(dāng)多的爭(zhēng)議。圍繞圍手術(shù)期維持正常血容量能否影響SSI發(fā)生率, WHO全球SSI預(yù)防指南做了系統(tǒng)性回顧。9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照硏究38-47 對(duì)比圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向性或限制性液體治療與常規(guī)液體治療，發(fā)現(xiàn)液 體輸注干預(yù)后SSI發(fā)生率無(wú)明顯變化(OR = 076 Z 95%CI 0.46- 1.26 )?；谀壳暗难C醫(yī)學(xué)證據(jù)，指南制定專(zhuān)家不建議以降低SSl為 目標(biāo)而在圍手術(shù)期施行目標(biāo)導(dǎo)向性或限制性液體治療。須指

13、出，入選 的硏究中對(duì)于正常血容量定義不同，并使用了不同的測(cè)量方法，且目 標(biāo)導(dǎo)向性液體治療的設(shè)定目標(biāo)也各不相同。36切口保護(hù)套傷口保護(hù)套可拓展手術(shù)視野，保護(hù)切口免受污染。從門(mén)項(xiàng)隨機(jī)對(duì) 照硏究48-58 得到的證據(jù)表明，與傳統(tǒng)的手術(shù)鋪單保護(hù)切口相比， 無(wú)論是單環(huán)還是雙環(huán)的切口保護(hù)套均可顯著降低SSI的發(fā)生率 (OR = 0.49,95% CI0.34 0.69 ) O但Meta分析比較單環(huán)及雙環(huán)切 口保護(hù)套降低SSl發(fā)生率的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P = 0.107 )。在不 同級(jí)別切口間的亞組分析顯示，切口保護(hù)套在降低清潔-污染切口、污 染切口、污穢切口的SSI發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 ) O 因此，指南制定專(zhuān)家建議在清潔-污染切口和污染切口的腹部手術(shù)使用 切口保護(hù)套以降低SSI發(fā)生率。同時(shí)，須指出，使用切口保護(hù)套可能 造成損傷，尤其對(duì)于有腹腔粘連的病人，在放置切口保護(hù)套上可能存 在困