結(jié)腸次全切除治療梗阻性左半結(jié)腸癌的臨床分析

1、結(jié)腸次全切除治療梗阻性左半結(jié)腸癌的臨床分析劉朝暉(湖南省馬王堆醫(yī)院普外科 湖南長沙410016)【中圖分類號(hào)】r735.3+5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1672-5085 (2011) 39-0152-02【摘要】目的探討一期結(jié)腸次全切除治療梗阻性左半結(jié)腸癌的效果。方法回 顧性分析我院2007年1月至2010年1月13例釆用結(jié)腸次全切除治療梗阻性左 半結(jié)腸癌病人的臨床資料。結(jié)果 切口脂肪液化1例，輕中度腹瀉(稀便34次 /d)8例，重度腹瀉(稀便>6次/d)3例，無吻合口漏及腸梗阻發(fā)牛，13例患者全 部治愈出院，平均住院19.7do結(jié)論 結(jié)腸次全切除治療梗阻性左半結(jié)腸癌是可 行

2、而安全的?！娟P(guān)鍵詞】結(jié)腸癌梗阻結(jié)腸次全切除clin ical analysis of subtotal colectomy for obstructi ng carci noma of the left colonabstract objective： to assess the effect results after subtotal colectomycombined with i stage anastomosis for the treatment of obstructing carcinoma of the left colon. methods： a retrospective

3、 analysis of clinical data was done in 13 patients of obstructing carcinoma of left colon which treated with subtotal colectomy from 2007 to 2010. result： incision fat liquefaction was occurred in 1 case, mild to moderate diarrhea (loose stools 3 to 4 times /d) in 8 cases, severe diarrhea (loose sto

4、ols >6 times /d) in 3 cases, no patient occurred anastomotic leakage. all the patients were cured and discharged from hospital, average length of stay was 19.7 d.con elusion:. subtotal colectomy for obstructing carci noma of the left colon is feasible and safe.【key words left colon carcinoma

5、intestinal obstruction subtotal colectomy結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻是外科常見急腹癥之一，對(duì)右半結(jié)腸癌并急性 腸梗阻己有標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)方式，但對(duì)左半結(jié)癌并急性腸梗阻的手術(shù)方式尚存爭議。 我科自2007年1月至2010年1月對(duì)13例急性梗阻性左半結(jié)腸癌患者施行結(jié)腸 次全切除術(shù)，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。1臨床資料1.1 一般資料：本組共13例，其中男性8例，女性5例，年齡3971 歲，平均年齡58歲。病程為3d6個(gè)月。全組病例均有低位性腸梗阻的臨床表 現(xiàn)。急診結(jié)腸鏡確診腫瘤部位：左側(cè)橫結(jié)腸5例，結(jié)腸脾曲2例，降結(jié)腸3例, 乙狀結(jié)腸3例。術(shù)前經(jīng)短時(shí)間積極保守療法

6、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，行急 診手術(shù)例，限期手術(shù)2例。病理診斷：腺癌12例，其中高分化腺癌3例，中 分化5例，低分化4例；黏液癌1例。dukes分期：b期7例，c1期4例，c2 期2例。1.2手術(shù)方法：采用氣管插管全身麻醉，選擇左側(cè)旁正中切口，探查無 廣泛及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，按照結(jié)直腸癌根治術(shù)的操作原則行手術(shù)治療，切除范圍均為癌 腫下緣10cm至距冋盲部約15cm冋腸，行冋腸與乙狀結(jié)腸或直腸端端吻合術(shù)， 注意保持吻合口的良好血運(yùn)、無張力和縫合牢固；術(shù)中經(jīng)肛門放置2cm直徑的 硅膠管通過吻合口行腸道減壓，吻合口附近留置2cm直徑的硅膠管行腹腔引流。1.3術(shù)后處理：腹腔引流管持續(xù)負(fù)壓引流7-14d,肛

7、管減壓35d至腸 功能恢復(fù)；使用有效抗生素控制感染，術(shù)后24h開始給予腸外營養(yǎng)，供給充分熱 量、氮量和微量元素，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，處理并存疾病等綜合治療。腹瀉 者給予調(diào)節(jié)飲食、口服易蒙停等治療。2結(jié)果和隨訪切口脂肪液化1例，輕中度腹瀉（稀便34次/d）8例，重度腹瀉（稀便 >6次/d）3例，無吻合口漏及腸梗阻發(fā)生，13例患者全部治愈出院，平均住院 19.7do全組隨訪6月一3年，術(shù)后1月、3月、6月病人的大便成形人數(shù)分別為 9、12、13人,大便平均次數(shù)分別為3.7次/d、2.9次/d、2.1次/d。3討論梗阻性左半結(jié)腸癌是外科常見的急腹癥之一，需要急診手術(shù)處理，傳統(tǒng) 的方法

8、是分二期手術(shù)。至于能否行一期手術(shù)，由于其臨床病理特點(diǎn)的復(fù)雜性，仍 存在爭議。一期切除吻合優(yōu)點(diǎn)：原來需要二次手術(shù)才能解決的問題一次手術(shù)就能 夠解決，使患者避免了二次手術(shù)的痛苦，縮短了治療時(shí)間，降低了治療費(fèi)用；降 低病人的心理壓力和提高生活質(zhì)量；提高5年生存率。近年來，越來越多的學(xué)者 接受一期根治性切除吻合1, 2。由于左半結(jié)腸腔內(nèi)含有大量細(xì)菌，手術(shù)中容易污染腹腔、吻合口和切口； 供應(yīng)結(jié)腸的血運(yùn)為終末血管，腸壁血運(yùn)差；梗阻的近端結(jié)腸明顯擴(kuò)張，與遠(yuǎn)端腸 腔口徑相差懸殊，可靠吻合相對(duì)困難；腸壁缺血、水腫，減壓過程中用手?jǐn)D壓糞 便可進(jìn)一步加重腸管損傷，這些增加了左半結(jié)腸切除吻合術(shù)后吻合口漏的發(fā)生機(jī) 率。

9、如何做到既能一期切除腫瘤，又能有效防止吻合口漏，仍是人家爭論的熱點(diǎn) 3, 4o為減少吻合口漏的發(fā)生，可以采取術(shù)中結(jié)腸灌洗或結(jié)腸次全切除的方法。 術(shù)中結(jié)腸灌洗，可以對(duì)梗阻以上的腸管進(jìn)行徹底減壓，減少腸腔內(nèi)污染和細(xì)菌濃 度，利于吻合口的愈合，但其操作繁瑣，費(fèi)吋、費(fèi)力，操作不慎易造成腹腔污染 或切口污染。結(jié)腸次全切除則是通過把腸內(nèi)容物減壓至欲切除的結(jié)腸內(nèi)，避免了 術(shù)中腸道灌洗和減壓造成的腹腔污染，降低了術(shù)后腹腔感染并發(fā)癥的發(fā)生率；切 除了腫瘤和梗阻近段的病變結(jié)腸，冋結(jié)腸吻合兩端的口徑較為接近，加上冋腸移 動(dòng)性好，無張力，易于吻合；回腸側(cè)支循環(huán)多、血運(yùn)豐富，膠原含量亦較結(jié)腸多， 更易愈合；切除了冋盲瓣

10、，一旦吻合口發(fā)生水腫或梗阻，不致發(fā)生閉襟性腸梗阻 而使吻合口破裂，故冋結(jié)腸吻合較結(jié)腸結(jié)腸吻合更易愈合，吻合口漏發(fā)生率低。 結(jié)腸癌有時(shí)為多原發(fā)癌或同時(shí)癌，結(jié)腸次全切除可以同時(shí)切除多原發(fā)癌或同時(shí)癌, 無需二期手術(shù)，不致延誤癌腫的治療吋機(jī)；切除范圍足夠，復(fù)發(fā)率低，具有較好 的遠(yuǎn)期效果。因此，考慮到外科感染性并發(fā)癥的發(fā)生率及右半結(jié)腸可能存在的同 時(shí)癌，梗阻性左半結(jié)腸癌選擇結(jié)腸次全切應(yīng)更具優(yōu)勢(shì)。此外，冋結(jié)或冋直腸吻合， 小腸自然覆蓋了結(jié)腸切除后的側(cè)腹膜缺損區(qū)而不易發(fā)生粘連性腸梗阻，是結(jié)腸次 全切的另一個(gè)特點(diǎn)。對(duì)于能夠手術(shù)切除的梗阻性結(jié)腸癌，我們的體會(huì)是，結(jié)腸次全切除術(shù)一 般適用于以下情況：結(jié)腸伴發(fā)同時(shí)原

11、發(fā)癌或多發(fā)性息肉等病變者；結(jié)腸充滿糞便， 結(jié)腸灌洗又難以達(dá)到清潔腸道者；腫瘤侵犯腸管縱軸長，切除腸管長，結(jié)腸結(jié)腸 吻合困難者；近端結(jié)腸極度擴(kuò)張，漿膜層撕裂；近端結(jié)腸血運(yùn)障礙，出現(xiàn)缺血或 壞死者；梗阻引起盲腸穿孔。結(jié)腸次全切除術(shù)最大的缺點(diǎn)是術(shù)后具有一定的腹瀉發(fā)生率，但這種腹瀉 多是暫時(shí)的，隨著時(shí)間的推移，多數(shù)患者的腹瀉會(huì)自然好轉(zhuǎn)。也可以通過改進(jìn)手 術(shù)方式預(yù)防術(shù)后腹瀉5。總之，如能選擇合適病例，結(jié)腸次全切除治療梗阻性左半結(jié)腸癌是安全 可行的，正確的手術(shù)操作和圍手術(shù)期處理是提高療效的關(guān)鍵。參考文獻(xiàn)1 naraynsinghv, rampauir, maharajd, etaprospective stndgy of primaryanastomosiswithout colonic lavage for patientswith an obstructed left colonj br j surg, 1999, 86(10): 1341-1343.莫崖冰，王志強(qiáng)，楊駿，等.大腸癌致急性腸梗阻的外科治療(178例臨床分 析)j中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2009, 13 (1)： 2224. 舒旭波.結(jié)腸次全