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1、經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術腦脊液鼻漏防治劉光宇 趙程欣 王小龍(內蒙古通遼市醫(yī)院神經(jīng)外科內蒙古通遼028000)【摘要】目的探討經(jīng)鼻蝶入路顯微鏡下切除垂體腺瘤的方法、療效、手術 適應證和并發(fā)癥之一腦脊液鼻漏的防治。方法回顧性分析56例顯微鏡下經(jīng)鼻 蝶入路垂體腺瘤切除術病人有效防治腦脊液鼻漏的手術經(jīng)驗。大腺瘤42例,微腺 瘤14例,其中侵犯海綿竇3例。結果 大腺瘤全切除31例,近全切除7例, 大部切除1例;3例侵犯海綿竇的腺瘤中,近全切除1例,大部分切除2例。 微腺瘤全切除14例,術后并發(fā)垂體前葉功能低下5例,尿崩癥10例,沒有出現(xiàn)1 例腦脊液鼻漏。結論經(jīng)鼻蝶入路顯微鏡下熟練切除垂體腺瘤能夠減少嚴重并

2、發(fā) 癥尤其是腦脊液鼻漏的發(fā)牛?!娟P鍵詞】垂體腺瘤經(jīng)鼻蝶入路腦脊液鼻漏防治【中圖分類號】r736.4【文獻標識碼】b【文章編號】1672-5085 (2013) 49-0273-02經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微鏡下垂體腺瘤切除術已是一種十分成熟的手術技 術,但是手中需要高超的手術技巧和經(jīng)驗才能減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)牛。2009 年1月至2013年12月,木研究對經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術56例的 經(jīng)驗總結報道如下。1 對象與方法1.1病例選擇符合以下任一項:局限于鞍內的腺瘤,或雖已向鞍上發(fā)展, 但鞍內與鞍上部分之間有較寬的連接(2)。腫瘤向下擴張,侵犯蝶竇。巨大 腺瘤1,育徑3 cm,向鞍上發(fā)展。育

3、徑<lcm的微腺瘤1。1.2臨床資料男35例,女21例;年齡2170歲,平均45歲。病程3月 至6年。微腺瘤14例,大腺瘤42例;頭痛10例,閉經(jīng)12例,泌乳4例, 性欲減退15例,視力下降、視野缺損10例,肢端肥大癥3例,展神經(jīng)麻痹2例。1.3影像學檢查均行頭顱及垂體mri和鼻旁竇ct檢查。腫瘤冠狀位最長徑 為0.7至4.9cm,矢狀位最長徑為0.5至5.3cm。微腺瘤14例,大腺瘤42例; 侵犯海綿竇3例。1.4手術治療使用德國顯微鏡型號?。神經(jīng)外科術前常規(guī)檢查和垂體激素化 驗,雙眼視力、視野,鞍區(qū)mri增強掃描。術前24h行鞍區(qū)mri增強薄層掃 描。術前3d開始口服潑尼松5

4、mg3 /do采用經(jīng)口插管全麻。全麻完成后,仰 臥位,軀干上抬15,頭部上仰10度。術者位于患者右側,患者頭左偏15度20 度,使鼻中隔延長線對準術者方向。mayfield頭架固定頭部。碘伏棉簽消毒雙側 鼻腔。使用蘸1:10萬腎上腺素的棉片填塞雙側鼻腔1 min,收斂鼻腔黏膜。手術 開始后,直接將4 mm 00硬質內鏡導人右側鼻腔4,找到蝶竇開口,蝶竇開口 通常位于后鼻孔上方1.5 cm處3。距離蝶竇前壁i cm處弧形切開鼻中隔黏膜, 形成黏膜瓣推向外側。切除骨性鼻中隔基底及蝶竇前壁??v行切開對側鼻中隔基 底處黏膜約1.5 cm,后換為鼻腔擴張器,顯微鏡下切除覆蓋鞍底骨窗的蝶竇黏膜, 其余黏膜

5、完整保留。切除鞍底骨質,放射形剪開硬膜。切除腫瘤全程在顯微鏡下 完成。術中若鞍膈有破損,漏洞較小時可用雙極電凝小心將破口燒結,墊上止血紗 布再行自體筋膜修補術或以明膠海綿蘸醫(yī)用膠行漏口修補;若破口較大,腦脊液 漏明顯時,通常用大腿闊筋膜加脂肪或肌肉組織修補后,在麻醉狀態(tài)下行腰穿置管 術/呆留7至10天,從置管內每天3次抽取腦脊液,每10至20ml;絕犬部分患者 可在腰穿置管后5至8天后痊愈。另外我們術中有10例采用人工硬腦膜明膠海 綿蛋白生物膠方式也有效預防術后腦脊液鼻漏發(fā)生;腫瘤切除完畢瘤腔填塞明 膠海綿,人工硬膜重建鞍底蝶竇填塞明膠海綿。術后常規(guī)填塞鼻腔。術后48h 內復查鞍區(qū)mri增強掃

6、描,2結果術后隨訪3至36個月,平均14個月。根據(jù)術后3個月、6個月和1年的 mri結果觀察腫瘤切除情況。本組14例微腺瘤均全切除;大腺瘤全切除31例, 近全切除7例,大部切除1例;3例侵犯海綿竇的腺瘤中,近全切除1例,大部 分切除2例。3例侵犯海綿竇的腺瘤中,近全切除1例,犬部分切除2例。頭痛 10例術后完全緩解,閉經(jīng)12例好轉9例,泌乳4例均好轉,性欲減退15例好 轉13例,視力下降、視野缺損10例術后好轉8例,肢端肥大癥3例術后無明顯 改善,展神經(jīng)麻痹2例術后3月均好轉。術后僅1例出現(xiàn)腦脊液漏,無顱內感染 和鼻竇炎發(fā)生。3討論顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤的方法已成熟7-9,本組在選擇性

7、病例中 采用顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤利用熟練技術封堵瘤腔徹底防止了腦脊液 鼻漏,取得較好效果。3.1在巨犬腺瘤和海綿間竇發(fā)達的微腺瘤切除過程中,在磨除蝶骨和斜坡骨 質的過程中,更需保持術野清晰,盲目磨除骨性結構可能導致災難性后果。3.2對鞍膈孔較大、蛛網(wǎng)膜大面積塌陷的病例,采用上述方法,在保持術野 干凈的同吋可有效切除殘余腫瘤,避免在術野不清的情況下,單手操作盲目刮除 導致腦脊液漏。有研究報道,術后蛛網(wǎng)膜破裂后導致蛛網(wǎng)膜下腔出血可引發(fā) 急性下丘腦反應而造成死亡故術中應特別注意,避免盲目刮除腫瘤。本組仍發(fā) 生術中腦脊液漏1例,是由于腫瘤巨人侵蝕蛛網(wǎng)膜所致。在鞍底重建和修補時, 將修補材料展開

8、,放置在適當位置,使修補更確實和有效。cirie等ml研究發(fā)現(xiàn), 腦脊液漏發(fā)生率為0.6%5.3%6,與本研究相近。腦脊液漏的發(fā)生主要與術中 岀現(xiàn)腦脊液漏吋修補不嚴,或術后發(fā)生顱內感染、顱內壓增高、蝶竇或鞍內局部 感染,造成填充物侵蝕、破壞、脫落或鞍隔破損有關7。3.3顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤要求神經(jīng)外科醫(yī)師必須具備系統(tǒng)的手 術理念和經(jīng)過嚴格的顯微神經(jīng)外科技能訓練,熟練的顱腦解剖技巧和豐富的臨床 經(jīng)驗才能勝任該項手術操作。參考文獻1王忠誠.神經(jīng)外科學m5版.武漢:湖北科學技術出版社,2005: 3.蔣文武,劉洪,陳江宏單鼻孑l蝶竇人路垂體瘤切除術并發(fā)癥的相關因 素分析j山東醫(yī)藥,2010

9、, 50(18): 3435孫煒,龐琦,張慶林,等.經(jīng)單側鼻腔/蝶竇入路切除垂體腺瘤卩中國 微侵襲神經(jīng)外科雜志,2001, 6(3): 151. 154.4魏少波,張紀,周定標,等.經(jīng)蝶垂體腺瘤手術并發(fā)癥j中國微侵襲神 經(jīng)外科雜志,2006, 11(6): 241-243.展如才,朱百年.經(jīng)單鼻孔垂體瘤切除術后尿崩癥的病因及治療j中國 微侵襲神經(jīng)外科雜志,2005, 10(1): 3031.6 cirie h ragi na, baumagartner c, et al. complications of transsphenoidal surgery: results of national survery, review of thel iterature and personal experiencej neurosurygery, 1997, 40(11): 225-237.7 賈云龍.經(jīng)蝶入路切除垂體瘤手術并發(fā)癥的發(fā)生和預防j齊齊哈爾醫(yī)學

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