內(nèi)科學(xué)(見習(xí)大綱)

1、內(nèi)科學(xué)見習(xí)大綱 消化系統(tǒng)疾病見習(xí)大綱 見習(xí)一 消化性潰瘍【目的要求】1.掌握消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則。2.熟悉消化性潰瘍的病因、并發(fā)癥。【見習(xí)內(nèi)容】1.消化性潰瘍病例見習(xí)和討論。.2.示教胃鏡檢查?！疽娏?xí)學(xué)時】3學(xué)時【見習(xí)準備】1.胃、十二指腸潰瘍病例，其中一例有并發(fā)癥。相關(guān)檢查資料（血常規(guī)、大便潛血試驗、Hp檢查、腫瘤標志物、AFP、X線鋇餐片、胃鏡檢查及病理活檢報告）。2.潰瘍病及潰瘍型胃癌的X線鋇餐檢查及CT片、胃鏡及病理活檢照片，或幻燈片?！痉椒ㄅc步驟】（一）教師帶領(lǐng)學(xué)生見習(xí)病人，由一位學(xué)生為主詢問病史、體格檢查，其他學(xué)生協(xié)助。1.病史詢問重點（1）起病緩急、病程

2、長短。（2）上腹痛特點：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，有無放射痛，疼痛發(fā)作與飲食和體位的關(guān)系。有無節(jié)律、季節(jié)性，可能的誘因及緩解因素。（3）伴隨癥狀：有無反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹脹、嘔血、黑便等。（4）一般情況：起病后精神狀態(tài)、食欲、體重、睡眠及大小便有無變化。（5）診療經(jīng)過：做過何種檢查和治療，療效如何。（6）相關(guān)病史：既往有無類風(fēng)濕、肝硬化等病史；有無服用非甾體類抗炎藥及激素史。飲食習(xí)慣，煙酒嗜好。2.體格檢查重點（1）全身狀況：營養(yǎng)狀況，有無貧血、黃疸；有無淺表淋巴結(jié)腫大（尤其注意左鎖骨上淋巴結(jié)）。（2）腹部檢查：腹部外形，有無腹壁靜脈曲張、蠕動波、手術(shù)瘢痕；有無壓痛、反跳痛、腹肌緊張；

3、有無腹內(nèi)腫塊、肝脾腫大；有無振水音、移動性濁音、肝濁音界消失；腸鳴音有無變化。（二）學(xué)生報告病史及體格檢查特點，教師帶領(lǐng)學(xué)生閱讀輔助檢查結(jié)果。（三）討論、總結(jié)1.是否為消化性潰瘍 病史、腹痛特點、Hp檢查、X線鋇餐、胃鏡檢查及活檢。2.是否有并發(fā)癥 判斷是否存在上消化道出血、癌變、穿孔及幽門梗阻等并發(fā)癥。3.討論治療原則和開入院醫(yī)囑（1）一般治療：休息、飲食規(guī)律，戒煙酒，避免服用非甾體類抗炎藥。（2）藥物治療：制酸、除菌、保護胃粘膜。1）制酸H2受體拮抗劑：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁。質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、蘭索拉唑。2）除菌：阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素。3）保護胃粘膜：膠體次枸櫞酸鉍。5）

4、療程：DU 68周，GU 812周。（3）并發(fā)癥的內(nèi)科治療：上消化道出血的治療。（四）示教1.胃鏡室參觀胃鏡檢查，了解胃鏡下潰瘍病、胃炎、胃癌的鏡下表現(xiàn)。2.示教潰瘍病及潰瘍型胃癌的X線鋇餐、胃鏡及病理活檢片或觀看幻燈片。 見習(xí)二 肝硬化【目的要求】1.掌握肝硬化、肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。2.熟悉肝硬化的鑒別診斷、并發(fā)癥及治療。【見習(xí)內(nèi)容】1.肝硬化病例見習(xí)和討論。2.肝性腦病病歷討論?！疽娏?xí)準備】.肝硬化病例（具有不同的典型體征或并發(fā)癥），相關(guān)檢查資料（血 、尿 、糞常規(guī)，糞便潛血試驗、肝功能檢查、血清免疫學(xué)檢查、腹部超聲檢查、內(nèi)鏡檢查、腹水檢查報告單，胃腸X線鋇餐片）。 【見習(xí)

5、學(xué)時】3學(xué)時【方法與步驟】（一）教師帶領(lǐng)學(xué)生見習(xí)病人，由一位學(xué)生為主詢問病史、體格檢查，其他學(xué)生協(xié)助。1.病史詢問重點（1）起病緩急，病程，有無誘因。（2）主要癥狀：有無乏力、發(fā)熱、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉；有無嘔血、黑便及其他部位出血。（3）一般情況：起病后精神狀態(tài)、睡眠有無變化。（4）診療經(jīng)過：曾做過哪些檢查和治療，療效如何。（5）相關(guān)病史：有無肝炎病史、毒物接觸史或化學(xué)藥物長期使用史、血吸蟲疫水接觸史、反復(fù)輸血及應(yīng)用生物制品史。既往營養(yǎng)狀況，飲酒量。2.體格檢查重點（1）全身狀況：發(fā)育營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容；有無黃疸；有無皮膚色素沉著、出血點或紫癜、蜘蛛痣、肝掌；有無水腫及其分布部

6、位；淺表淋巴結(jié)有無腫大。（2）腹部檢查：腹部外形，有無腹部膨隆、腹壁靜脈曲張；腹部有無壓痛、反跳痛、腹膜刺激征、肝脾腫大、移動性濁音；有無血管雜音。（二）學(xué)生報告病史和體格檢查特點，教師帶領(lǐng)學(xué)生閱讀輔助檢查結(jié)果。（三）討論、總結(jié)1.診斷（1）肝硬化診斷是否成立，提出診斷依據(jù)。（2）該患者的病因，本次發(fā)病有無誘因。（3）該患者屬于代償期或是失代償期。（4）有無并發(fā)癥。2.治療（1）一般及支持治療：休息、飲食、支持治療。（2）藥物治療：抗纖維化治療、護肝治療。（3）腹水的治療：限鈉、限水；利尿；輸注白蛋白、血漿；放腹水及腹水回輸。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)。（4）并發(fā)癥治療。（四）病歷討論 肝性腦病

7、1.本病歷的發(fā)病誘因及臨床特點。實驗室檢查特點。2.治療措施（1）消除誘因。（2）減少腸內(nèi)氨源性毒物的生成和吸收。（3）促進體內(nèi)氨的代謝（降血氨藥）。（4）調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。（5）嚴密監(jiān)護，防治并發(fā)癥。 呼吸系統(tǒng)疾病見習(xí)大綱見習(xí)一 肺炎球菌肺炎、肺膿腫【目的要求】1.掌握肺炎球菌肺炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。2.掌握非農(nóng)中的診斷、治療原則和方法。3.熟悉肺膿腫的病因，外科治療的適應(yīng)證?！疽娏?xí)內(nèi)容】1.肺炎球菌肺炎和肺膿腫病例見習(xí)和討論。2.體位引流示教。【見習(xí)學(xué)時】 3學(xué)時【見習(xí)準備】肺炎球菌肺炎和肺膿腫臨床病例，相關(guān)檢查資料（實驗室檢查、X線片等），示教病歷?！痉椒ㄅc步驟】（一） 教師帶領(lǐng)學(xué)

8、生見習(xí)病人，又一位學(xué)生為主詢問病人病史、體格檢查，其他學(xué)生協(xié)助。1.肺炎球菌肺炎（1）病史詢問要點1）發(fā)病誘因：受涼、淋雨、疲勞、醉酒，病毒感染史。2）癥狀：高熱特點，痰的性狀，呼吸困難形式、程度；胸痛與呼吸運動和體位的關(guān)系。有無休克癥狀和精神神經(jīng)癥狀；有無消化道癥狀。（2）體格檢查重點1）全身狀況：生命征、面容、體位、精神、神志狀態(tài)。2）胸部檢查：語顫、肺部叩診音、病理性呼吸音、啰音和胸膜摩擦音。注意異常體征的部位和范圍。2.見習(xí)肺膿腫病人 學(xué)生詢問病史并進行體格檢查。（1）病史詢問重點1）可能的原因。2）發(fā)熱特點，痰的性狀及在病程中的變化。（2）體格檢查重點1）全身狀況：生命征、營養(yǎng)狀況、

9、面容、體位、皮膚。2）胸部檢查：語顫、肺部叩診音、病理性呼吸音、啰音、胸膜摩擦音或胸腔積液體征。注意異常體征的部位和范圍。 3）四肢檢查：有無杵狀指（趾）。（二）學(xué)生報告病史和體格檢查特點。教師帶領(lǐng)學(xué)生閱讀胸部X線片和實驗室檢查結(jié)果。（三）討論、總結(jié)1.肺炎球菌肺炎肺炎（1）本病例診斷要點及鑒別診斷。（2）治療1）肺炎球菌肺炎的治療：重點為抗生素治療（首選青霉素G）；支持和對癥治療。并發(fā)癥處理（膿胸、心包炎）。2）感染性休克的治療要點：補充血容量；血管活性藥物的應(yīng)用；控制感染：應(yīng)早期、聯(lián)合、足量、有效途徑（靜脈）應(yīng)用抗生素；糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：應(yīng)用指征、制劑、用量；糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡（

10、低血鉀癥或代謝性酸中毒）；防治急性腎衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭及腦水腫。3）開出本病例的入院醫(yī)囑。2.肺膿腫（1）本病例的診斷依據(jù)及鑒別診斷。（2）制定治療計劃1）抗生素的應(yīng)用：根據(jù)病原體及病情選擇抗生素、劑量及用藥途徑；抗生素使用原則：早期、有效、足量、足療程。療程912周。2）膿液引流：應(yīng)用祛痰劑或霧化吸入；體位引流：體位引流在治療中的重要性及引流原則；經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗或吸引。3）手術(shù)治療的指征。（四）示教體位引流。 見習(xí)二 慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭【目的要求】1掌握慢性阻塞性肺疾病、慢性肺心病、呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。2.熟悉慢性阻塞性肺疾病肺功能檢查的意

11、義及嚴重程度評價。慢性肺心病的病因、并發(fā)癥與鑒別診斷。3.了解慢性肺心病的發(fā)病機制、病理生理?！疽娏?xí)內(nèi)容】1.慢性阻塞性肺疾病、慢性肺心病、呼吸衰竭病例見習(xí)和討論。2.示教簡易呼吸器和呼吸機的使用。【見習(xí)學(xué)時】3學(xué)時【見習(xí)準備】臨床病例，相關(guān)檢查資料（實驗室檢查、X線片、CT片、心電圖、超聲心動圖、肺功能、血氣分析報告單等）。示教病歷?！痉椒ㄅc步驟】（一）教師帶領(lǐng)學(xué)生見習(xí)慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭病人，有一位學(xué)生為主詢問病史、體格檢查，其他學(xué)生協(xié)助。1.病史詢問重點（1）發(fā)病年齡；起病緩急，病程長短；發(fā)病的誘因及與季節(jié)變化的關(guān)系。（2）咳嗽、咳痰、喘息的特點及其持續(xù)時間。（3

12、）有無呼吸困難，晝夜變化與活動、體位的關(guān)系；有無心悸、氣促、雙下肢水腫。（4）診療經(jīng)過：做過何種檢查（肺功、胸部拍片、血氣分析等），藥物治療效果。（5）相關(guān)病史：既往有無心肺疾病史（如高心病、冠心病、肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管哮喘等）。職業(yè)史及吸煙嗜好。2.體格檢查重點（1）全身狀況：生命征、意識、病容、體位。（2）呼吸困難的特點：呼氣性。（3）缺氧程度：口唇、指（趾）有無發(fā)紺。（4）頸部：頸靜脈充盈程度；氣管有無移位。（5）胸部檢查1）胸部外形；呼吸運動、語顫、叩診音、呼吸音、啰音；心濁音界，肺下界及肝濁音界。2）心臟檢查：心尖搏動位置；心界大小，心率、節(jié)律、心音有無變化；有無雜音。特別注意

13、有無P2亢進、三尖瓣區(qū)收縮期雜音、劍突下心臟搏動增強。（6）腹部檢查：肝臟是否腫大，肝頸靜脈回流征是否陽性，有無腹水征。（7）四肢檢查：雙下肢有無水腫；有無杵狀指。（二）學(xué)生報告病史和體格檢查特點，教師帶領(lǐng)學(xué)生閱讀輔助檢查結(jié)果。（三）討論、總結(jié)1.慢性阻塞性肺疾病的臨床特點。2.慢性阻塞性肺疾病的診斷（包括臨床分期和病情嚴重程度分級）。3.慢性阻塞性肺疾病的治療原則：強調(diào)針對病因、病期和反復(fù)發(fā)作的特點，采取防治結(jié)合的綜合性治療措施。4.本病的臨床特點和診斷依據(jù)（包括；臨床分期）。5.本病常見的并發(fā)癥：肺性腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血、DIC。6.鑒別診斷 冠心病、風(fēng)心

14、病、充血性原發(fā)性心肌病。7.治療原則 主要討論肺心病急性加重期治療。（1）急性加重期：積極控制感染，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制心衰和心律失常，改善肺心功能。1）呼吸衰竭治療：控制感染；通暢氣道；氧療：低濃度、低流量、持續(xù)給氧；增加通氣量；呼吸興奮劑、機械通氣；糾正電解質(zhì)、酸堿失衡。2）心力衰竭治療：利尿劑的應(yīng)用及注意事項；正性肌力藥應(yīng)用指征及原則；血管擴張藥的應(yīng)用；控制心律失常。（2）緩解期：采取綜合治療措施，增強免疫功能，去除誘發(fā)因素；減少或避免急性加重起的發(fā)生，使心肺功能得到部分或全部恢復(fù)。（四）示教簡易呼吸器和呼吸機的使用。 見習(xí)三、支氣管哮喘、支氣管擴張【目的要求】1.掌握支氣管哮喘

15、、支氣管擴張的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則。2.熟悉支氣管哮喘的呼吸功能檢查特點。3.了解支氣管哮喘的病因和發(fā)病機制?！疽娏?xí)內(nèi)容】1.支氣管哮喘、支氣管擴張病例見習(xí)和討論。2.示教呼吸功能檢查。【見習(xí)學(xué)時】3學(xué)時?！疽娏?xí)準備】臨床病例，相關(guān)檢查資料（實驗室檢查、X線片、CT片、肺功能等），示教病歷。呼吸功能檢查錄像帶。【方法與步驟】（一）教師帶領(lǐng)學(xué)生見習(xí)支氣管哮喘、支氣管擴張病人，由一位學(xué)生為主詢問病史、體格檢查，其他學(xué)生協(xié)助。1.支氣管哮喘（1）病史詢問重點1）發(fā)病年齡；有無好發(fā)季節(jié)，起病緩急，有無過敏物質(zhì)接觸或食用史；發(fā)病與呼吸道感染、理化因素、精神刺激及氣候變化的關(guān)系；有無家族遺傳

16、病史；有無前驅(qū)癥狀如鼻癢、噴嚏等。2）發(fā)作時的特征：呼吸困難的形式，持續(xù)時間，每年發(fā)作次數(shù)，有無伴隨癥狀如胸悶、咳嗽、咳痰等；有無血痰或粉紅色泡沫痰；有無心悸、發(fā)紺、大汗淋漓、意識障礙、畏寒、發(fā)熱等。3）診療經(jīng)過：是否做過肺功能檢查，對平喘藥物的反應(yīng)。4）相關(guān)病史：既往有無心臟病史，如高心病、冠心病、風(fēng)心病等。（2）體格檢查重點1）.全身狀況：生命征，有無奇脈；體位、意識狀態(tài)；有無發(fā)紺、大汗；咽喉部有無異常；有無鼻息肉。2）頸部檢查：氣管位置，頸靜脈充盈情況。3）胸部檢查：有無肺氣腫體征；有無呼吸音變化、哮鳴音、濕啰音及其分布范圍；心界大小，心率、心音有無變化，有無雜音。4）腹部檢查：有無肝下

17、界下移或肝臟腫大，有無腹水征。5）四肢檢查：下肢有無水腫。2.支氣管擴張癥（1）病史詢問重點1）起病緩急，病程。2）主要癥狀特點：咳嗽、咳痰、咯雪情況，有無反復(fù)肺部感染；有無慢性中毒癥狀（發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等）。3）相關(guān)病史：童年有無呼吸道感染或全身性疾病。（2）體格檢查重點1）全身狀況：生命征、營養(yǎng)狀況、面容、體位、有無呼吸困難和發(fā)紺。2）胸部檢查：胸廓形狀，呼吸音，肺部有無固定而持久的局限性濕啰音；有無并發(fā)癥（如慢性阻塞性肺疾病、肺心?。┑南鄳?yīng)體征。3）四肢檢查：有無杵狀指（趾）。（二）學(xué)生報告病史和體格檢查特點，教師帶領(lǐng)學(xué)生閱讀胸部X線片、CT片、肺功能檢查和實驗室檢查結(jié)果

18、。（三）討論、總結(jié)1.支氣管哮喘（1）是否為支氣管哮喘：病史、臨床癥狀和體征、輔助檢查。（2）本病例分期和控制水平分級。（3）支氣管哮喘和心源性哮喘的鑒別。并發(fā)癥的診斷，特別注意重癥哮喘的概念和診斷依據(jù)。（4）治療1）根據(jù)病人實際情況，討論哮喘的治療方法，并制定入院醫(yī)囑。2）急性發(fā)作期治療：脫離變應(yīng)原；藥物治療：支氣管舒張藥、抗炎藥的作用、用法及不良反應(yīng)。3）重度至危重度哮喘的處理：舒張支氣管、抗炎：支氣管舒張藥、LT拮抗劑、糖皮質(zhì)激素；氧療；維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡；控制感染。4）非急性發(fā)作期治療：藥物治療（階梯治療方案）；脫敏治療；增強體質(zhì)。2.支氣管擴張癥（1）本病的診斷要點。注

19、意與慢性支氣管炎、肺膿腫、肺結(jié)核鑒別。（2）治療1）治療基礎(chǔ)疾病。2）控制感染：急性感染期的主要治療措施，可根據(jù)痰涂片和培養(yǎng)選用敏感抗生素。3）改善氣流受限：支氣管擴張劑。4）清除氣道分泌物：祛痰藥、振動、拍背。體位引流。5）咯血的處理。6）外科治療的適應(yīng)證。（四）示教呼吸功能檢查或觀看呼吸功能檢查錄像片。 循環(huán)系統(tǒng)疾病見習(xí)大綱實習(xí)一 心力衰竭【目的要求】1.掌握慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)。2.掌握慢性心力衰竭的診斷要點、診斷內(nèi)容、鑒別診斷、治療原則。3.掌握急性肺水腫的搶救方法?！疽娏?xí)內(nèi)容】1.慢性心力衰竭病例見習(xí)和討論。2.急性左心衰竭病歷討論?！疽娏?xí)學(xué)時】3學(xué)時。【見習(xí)準備】臨床病例，相關(guān)檢

20、查資料（實驗室檢查、X線片、心電圖及超聲心動圖）。示教病歷?！痉椒ㄅc步驟】（一）教師帶領(lǐng)學(xué)生見習(xí)慢性心力衰竭病人，有一位學(xué)生為主詢問病史、體格檢查，其他學(xué)生協(xié)助1.病史詢問重點（1）呼吸困難的發(fā)作時間、持續(xù)時間、程度、誘因、緩解或加劇的因素，與勞力程度的關(guān)系，有無端坐呼吸或夜間陣發(fā)性呼吸困難，是否伴心悸、咳嗽、咳痰、咯血和水腫。（2）有無消化道癥狀，如腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。（3）診療經(jīng)過：近半越來是否用過洋地黃類藥物（種類、劑量），治療反應(yīng)如何。（4）相關(guān)病史1）既往有無呼吸困難和水腫病史。2）既往有無風(fēng)濕病 、高血壓、腎炎、冠心病的病史；有無慢性呼吸道疾病史；與妊娠、分娩的關(guān)系。2.

21、體格檢查重點（1）全身狀況：生命征、注意有無高血壓或休克；脈搏的強弱、速率、節(jié)律，有無脈搏短絀或交替脈；呼吸速率、節(jié)律有無變化；面容、體位；有無發(fā)紺，水腫的部位和程度。（2）頸部檢查：頸靜脈有無怒張及異常搏動。（3）胸部檢查1）心率及節(jié)律；心濁音界有無變化；第一心音及肺動脈瓣第二心音強度；各瓣膜區(qū)有無震顫和雜音，有無房性或室性奔馬律。2）肺部有無啰音。（4）腹部檢查：肝臟大小，有無壓痛、肝頸靜脈回流征；有無腹水征。（二）學(xué)生報告病史和體格檢查特點，教師帶領(lǐng)學(xué)生閱讀輔助檢查結(jié)果。（三）討論、總結(jié)1.慢性心力衰竭的基本病因和誘因。2.慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)及心功能分級。3.鑒別診斷（1）左心衰竭：

22、與肺部疾病引起的呼吸困難、非心源性肺水腫及支氣管哮喘發(fā)作鑒別。（2）右心衰竭：與心包積液、縮窄性心包炎、腎炎、肝硬化等引起的水腫和腹水鑒別。4.治療 重點討論心力衰竭的治療。（1）洋地黃類藥物的藥理作用、適應(yīng)證、禁忌證、使用方法、中毒表現(xiàn)及處理。（2）利尿劑使用的注意事項。（3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和受體阻滯劑的作用機制、用法、禁忌證。（4）螺內(nèi)酯的作用及注意事項。（四）病歷討論 急性左心衰竭。1.本病歷的發(fā)病原因及臨床特點。2.搶救措施 取坐位，雙腿下垂；吸氧；呋塞米利尿；硝酸甘油靜脈滴注；毛化苷C靜脈給藥。病因及誘因治療。實習(xí)二、心律失?！灸康囊蟆?.掌握常見心律失常的診斷

23、和治療原則。2.熟悉常見心律失常的心電圖診斷。【見習(xí)內(nèi)容】1.常見心律失常病例見習(xí)和討論。2.示教期前收縮、陣發(fā)性心動過速、心房撲動、心房顫動、心室顫動、房室傳導(dǎo)阻滯、左右束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖診斷。【見習(xí)學(xué)時】3學(xué)時。【見習(xí)準備】1.快速性心律失常和緩慢性心律失常病人各一例或病歷各一份。2.常見心律失常幻燈片?！痉椒ㄅc步驟】（一）教師帶領(lǐng)學(xué)生見習(xí)病人，由一位學(xué)生為主詢問病史、體格檢查，其他學(xué)生協(xié)助。1.病史詢問重點（1）發(fā)作的誘因及加重的因素，如情緒激動、過度疲勞、消化不良、煙酒茶過量等。（2）有無心臟病及有關(guān)癥狀。是否用過洋地黃類、阻滯劑、乙胺碘呋酮、鈣拮抗劑及抗心律失常藥，用藥日期及劑量。

24、（3）有無全身性疾病病史，如風(fēng)濕熱、急性傳染病、病毒感染等，有無引起電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）的因素。（4）有無心悸、氣促、胸痛、頭昏、暈厥、抽搐等。2.體格檢查重點（1）生命征：，注意血壓有無下降，脈搏強弱、速率、節(jié)律有無變化，有無脈搏短絀。（2）頸部檢查：頸動脈搏動。（3）心臟檢查：心界大小，心率、節(jié)律有無變化，第一心音強弱、性質(zhì)有無變化。（二）學(xué)生報告病史及體格檢查特點，教師帶領(lǐng)學(xué)生閱讀心電圖檢查結(jié)果。（三）討論、總結(jié)1.心律失常病人的臨床特點。2.分析心律失常的類型、病因、鑒別診斷。3.為病人開治療處方。（四）示教常見心律失常的心電圖診斷。實習(xí)三 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病【目的要求】1.

25、掌握心絞痛發(fā)作的特點、診斷和治療。2.掌握急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)、心電圖的特征性改變、診斷及鑒別診斷。3.掌握急性心肌梗死的治療原則及搶救措施。4.熟悉心肌梗死的并發(fā)癥。【見習(xí)內(nèi)容】1. 高血壓病病歷見習(xí)和討論2.心絞痛和心肌梗死病例見習(xí)和討論。3.示教典型心絞痛發(fā)作時心電圖表現(xiàn)及變異性心絞痛的心電圖特點。心肌梗死心電圖的定位及分期?！疽娏?xí)學(xué)時】3學(xué)時?！疽娏?xí)準備】1.高血壓病病及相關(guān)檢查資料1.心絞痛和急性心肌梗死病人各一例。相關(guān)檢查資料（血常規(guī)、血糖、血脂、心肌壞死標志物、心電圖、超聲心動圖、X線片和選擇性冠狀動脈造影檢查等）。2.變異性心絞痛及不同部位急性心肌梗死的心電圖?！痉椒ㄅc步驟】

26、（一）教師帶領(lǐng)學(xué)生見習(xí)病人，由一位學(xué)生為主詢問病史、體格檢查，其他學(xué)生協(xié)助。1.病史詢問重點（1）胸痛特點：部位、性質(zhì)、程度、誘因、持續(xù)時間及緩解方式。（2）伴隨癥狀：有無大汗、煩躁、面色蒼白、惡心、嘔吐等。有無心力衰竭、嚴重心力衰竭和休克的表現(xiàn)。（3）起病以來的診治經(jīng)過。（4）相關(guān)病史：既往有無類似發(fā)作，有無高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙、冠心病及其家族史。2.體格檢查重點（1）一般狀況：血壓有無變化；脈搏強弱、速率、節(jié)律有無變化；有無呼吸困難及發(fā)紺。（2）心臟檢查：心前區(qū)有無異常搏動；心濁音界大??；心率及節(jié)律，第一心音有無減弱，有無第四心音、奔馬律、心包摩擦音；有無心尖區(qū)收縮期雜音及收縮

27、中、晚期喀喇音。（3）肺臟檢查：肺底有無啰音。（4）其他：有無肝腫大及下肢水腫。（二）學(xué)生報告病史和體格檢查特點，教師帶領(lǐng)學(xué)生閱讀輔助檢查結(jié)果。（三）討論、總結(jié)1.典型心絞痛和急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)，二者如何鑒別。2.心肌梗死心電圖特征性改變，肌鈣蛋白、血清酶學(xué)改變。3.心肌梗死的并發(fā)癥。4.治療（1）心絞痛1）發(fā)作時治療：休息、硝酸甘油、硝酸異山梨醇。2）緩解期治療：避免各種誘發(fā)因素；藥物治療（硝酸酯類制劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等）。（2）急性心肌梗死1）監(jiān)護和一般治療：休息、吸氧、監(jiān)測、護理。2）解除疼痛：杜冷丁、嗎啡、罌粟堿。3）再灌注心肌：溶栓、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)。4）消除心律

28、失常。5）控制休克：補充血容量、應(yīng)用升壓藥、血管擴張劑。6）治療心力衰竭：嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主，慎用洋地黃制劑。7）其他：極化液、抗凝、抗血小板、受體阻滯劑、ACEI等。（四）示教典型心絞痛發(fā)作時心電圖表現(xiàn)及變異性心絞痛的心電圖特點。不同部位心肌梗死的心電圖變化，心肌梗死心電圖的演變過程。泌尿系統(tǒng)疾病見習(xí)大綱實習(xí)一、慢性腎小球腎炎、尿路感染【目的要求】1.掌握慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則。2.掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)和治療原則。3.熟悉實驗室檢查、尿細菌學(xué)檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果的分析。【見習(xí)內(nèi)容】慢性腎小球腎炎、尿路感染病例見習(xí)和討論?！疽娏?xí)學(xué)時】2學(xué)時【見

29、習(xí)準備】慢性腎小球腎炎、尿路感染病例及相關(guān)檢查資料（血、尿常規(guī)，尿細菌培養(yǎng)及藥敏試驗、腎功能、腹部B超、服部平片、腎盂造影等）?！痉椒ㄅc步驟】（一）教師帶領(lǐng)學(xué)生見習(xí)病人，由一位學(xué)生為主詢問病史、體格檢查，其他學(xué)生協(xié)助。1.慢性腎小球腎炎（1）病史詢問重點1）起病時間，起病緩急，病程。2）有無水腫、高血壓、蛋白尿、血尿、少尿，誘因或加重因素；有無乏力、疲倦、腰痛、食欲減退。3）診療過程：做過何種檢查和治療，療效如何。4）相關(guān)病史：有無系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、糖尿病、通風(fēng)、腎盂腎炎等病史；有無家族史。（2）體格檢查重點1）全身狀況：生命征；有無貧血外貌、面部紅斑；有無水腫、關(guān)節(jié)紅腫；淋巴結(jié)有無

30、腫大。2）咽喉部、扁桃體有無腫大；耳廓、腳趾有無痛風(fēng)結(jié)節(jié)。3）有無胸腔積液體征，心界是否擴大，各瓣膜區(qū)有無雜音；肝脾有無腫大，有無腹水征。2.尿路感染（1）病史詢問重點1）起病時間、起病緩急，首發(fā)或復(fù)發(fā)，有無誘發(fā)因素。2）泌尿系癥狀：有無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、血尿、下腹部疼痛、腰痛等。3）全身癥狀：有無畏寒、發(fā)熱。4）診療經(jīng)過：做過何種檢查和治療，是否應(yīng)用抗生素，療效如何。5）相關(guān)病史：既往有無尿路或生殖系統(tǒng)感染史、尿路結(jié)石史、糖尿病史、藥物史等。有無導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管、泌尿道器械檢查史。（2）體格檢查重點1）全身狀況：生命征；有無貧血外貌、顏面及下肢水腫。2）上、中輸尿管點有無壓痛；腎區(qū)

31、有無壓痛及叩擊痛。（二）學(xué)生報告病史和體格檢查特點，教師帶領(lǐng)學(xué)生閱讀輔助檢查結(jié)果。（三）討論、總結(jié)1.慢性腎小球腎炎（1）是否為慢性腎小球腎炎。（2）鑒別診斷1）繼發(fā)性腎炎：狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、糖尿病腎病。2）急性腎炎、腎病綜合征、慢性腎盂腎炎、原發(fā)性高血壓腎損害。（3）治療：積極控制高血壓和減少尿蛋白；限制食物中蛋白及磷入量；應(yīng)用抗血小板解聚藥；避免加重腎臟損害的因素。2.尿路感染（1）診斷1）是否為尿路感染。2）尿路感染的類型，首發(fā)或復(fù)發(fā)，是上尿路或是下尿路感染，是否存在復(fù)雜性因素。3）注意與腎小球腎炎、尿道綜合征、腎結(jié)核鑒別。4）有無并發(fā)癥（腎周圍膿腫、腎乳頭壞死）。（2）治療1）

32、一般治療：多飲水、勤排尿，注意局部衛(wèi)生；簡化尿液；治療病因，去除誘因。2）抗感染治療：強調(diào)抗生素的應(yīng)用原則、療程。慢性腎盂腎炎應(yīng)積極尋找并去除易感因素。實習(xí)二、慢性腎衰竭【目的要求】1.掌握慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。2.熟悉慢性腎衰竭的臨床分期，加重腎損害的誘因及預(yù)防。【見習(xí)內(nèi)容】1.慢性腎衰竭病例見習(xí)和討論。2.見習(xí)透析療法?！疽娏?xí)學(xué)時】2學(xué)時?！疽娏?xí)準備】1.慢性腎衰竭病例及相關(guān)資料（血、尿常規(guī)；血電解質(zhì)、腎功、動脈血氣分析、腎影像學(xué)檢查、腎活檢）。2.透析療法錄像片?！痉椒ㄅc步驟】（一）教師帶領(lǐng)學(xué)生見習(xí)病人，由一位學(xué)生為主詢問病史、體格檢查，其他同學(xué)協(xié)助。1.病史詢問重點（1

33、）起病緩急，病程。（2）原發(fā)?。阅I炎、慢性腎盂腎炎、高血壓?。┎∈芳鞍Y狀。（3）全身情況：有無消瘦、虛弱無力、呼吸困難；皮膚干燥，搔癢，。（4）各系統(tǒng)癥狀1）消化系統(tǒng)：有無食欲不振、惡心、嘔吐、嘔血、黑便。2）血液系統(tǒng)：有無頭暈、出血現(xiàn)象（皮下或粘膜出血點、紫癜、瘀斑、內(nèi)臟出血）。3）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：有無疲乏、失眠、頭痛、性格改變、精神異常、驚厥、意識障礙、肌萎縮、肌無力。4）有無發(fā)熱或感染表現(xiàn)；有無四肢關(guān)節(jié)疼痛。（5）診療經(jīng)過：做過何種檢查和治療，療效如何。2.體格檢查重點（1）全身狀況：血壓是否升高，呼吸頻率、節(jié)律有無變化；有無意識障礙；有無面色蒼白、皮膚干燥、尿素霜；顏面四肢有無水腫；

34、皮膚有無出血點、紫癜、瘀斑；口腔有無異味。（2）胸部檢查：肺部有無啰音；心界大小，有無雜音、心包摩擦音。（3）腹部檢查：有無腹水征；腎區(qū)有無壓痛及叩擊痛。（二）學(xué)生報告病史和體格檢查特點，教師帶領(lǐng)學(xué)生閱讀輔助檢查結(jié)果。（三）討論、總結(jié)1.診斷（1）是否為慢性腎衰竭。注意基礎(chǔ)疾病的診斷和促使腎功能惡化因素的尋找。（2）慢性腎衰竭得分期診斷。2.治療（1）病因治療，避免和消除急劇惡化的危險因素。（2）營養(yǎng)治療：低蛋白、低磷飲食，必需氨基酸的應(yīng)用，保證足夠熱量。（3）藥物治療：糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂；治療高血壓、貧血、高脂血癥；防治感染。（4）替代治療：透析療法、腎移植。（四）觀看透析療法錄像片

35、，參觀血液透析室。血液系統(tǒng)疾病見習(xí)大綱實習(xí)一 缺鐵性貧血、再生障礙性貧血【目的要求】1.掌握缺鐵性貧血的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。2.掌握再生障礙性貧血的臨床特點、診斷及鑒別診斷。3.熟悉再生障礙性貧血的治療。4.了解再生障礙性貧血的病因。【見習(xí)內(nèi)容】缺鐵性貧血、再生障礙性貧血病例見習(xí)和討論?！疽娏?xí)學(xué)時】3學(xué)時【見習(xí)準備】缺鐵性貧血、再生障礙性貧血病例及相關(guān)檢查資料（血常規(guī)、紅細胞體積及紅細胞其他參數(shù)、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)；血片、骨髓片、鐵代謝檢查；肝功能、免疫學(xué)檢查）?！痉椒ㄅc步驟】（一）教師帶領(lǐng)學(xué)生見習(xí)病人，由一位學(xué)生為主詢問病史、體格檢查，其他學(xué)生協(xié)助。1.缺鐵性貧血（1）病史詢問重點1）起

36、病時間、病程、誘因。2）主要癥狀：貧血表現(xiàn)、組織缺鐵表現(xiàn)。3）原發(fā)病表現(xiàn)：消化性潰瘍、腫瘤、痔瘡、腸道寄生蟲病的相關(guān)表現(xiàn)。4）診療經(jīng)過：做過何種檢查和治療，療效如何。治療是否規(guī)范，原發(fā)病因是否根除。5）相關(guān)病史：既往有無慢性失血及消化道病史，有無腎臟病史；患者是否處于孕期、哺乳期或生長發(fā)育期。對老年患者要特別注意有無大便習(xí)慣改變；是否有飲濃茶、偏食等不良的飲食習(xí)慣；職業(yè)、工作環(huán)境如何。（2）體格檢查重點1）一般狀況：皮膚黏膜色澤。毛發(fā)指甲有無改變；有無舌炎、舌乳頭萎縮、口角炎；淋巴結(jié)有無腫大。2）腹部檢查：對有消化道疾病的患者注意腹部檢查，必要時進行肛查。.3）有原發(fā)病者，注意有無原發(fā)病的體征

37、。2.再生障礙性貧血（1）病史詢問重點1）起病的時間、誘因、病程。2）主要癥狀：貧血、出血、感染的相應(yīng)癥狀。3）相關(guān)病史：有無藥物、毒物、放射線接觸史；有無肝炎史。（2）體格檢查重點：1）全身狀況： 有無皮膚黏膜蒼白；皮膚有無出血點、紫癜或瘀斑；淋巴結(jié)有無腫大；鞏膜有無黃染。2）感染相應(yīng)體征：皮膚黏膜有無癤腫、蜂窩織炎；肺部呼吸音有無改變，有無啰音；腎區(qū)有無壓痛及叩擊痛。3）胸骨有無壓痛，肝、脾有無腫大。（二）學(xué)生報告病史和體格檢查特點，教師帶領(lǐng)學(xué)生閱讀輔助檢查結(jié)果。（三）討論、總結(jié)1.缺鐵性貧血（1）診斷1）明確是否有貧血及其程度，小細胞低色素性貧血及缺鐵的依據(jù)。2）找出缺鐵的原因或原發(fā)?。?/p>

38、病史，體格檢查、特殊檢查如胃鏡、大便隱血試驗及找鉤蟲卵）。（2）鑒別診斷：慢性疾病所致的貧血、鐵粒幼細胞性貧血。（3）治療1）病因治療：最重要。2）鐵劑治療：重點討論口服鐵劑常用藥物、劑量、服用方法、療程、不良反應(yīng)及注意事項。2.再生障礙性貧血（1）診斷：確定是否為再生障礙性貧血，判斷類型。（2）治療 1）支持治療 保護措施：防感染，防出血，杜絕接觸各類危險因素。對癥治療：糾正貧血，控制出血和感染，護肝治療。2）針對發(fā)病機制的治療：免疫抑制治療、.促造血治療、促造血治療。實習(xí)二 白血病【目的要求】1.掌握急性白血病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。2.掌握慢性髓細胞白血病的臨床表現(xiàn)、分期、診斷和治療

39、。3.熟悉慢性淋巴細胞白血病的診斷和治療原則。4.了解造血干細胞移植的適應(yīng)證和方法?！疽娏?xí)內(nèi)容】急慢性白血病病例見習(xí)和討論。【見習(xí)學(xué)時】3學(xué)時【見習(xí)準備】各類急性白血病、慢性髓細胞白血病和慢性淋巴細胞白血病病例或病歷，相關(guān)檢查資料（血常規(guī)、血片和骨髓片、細胞化學(xué)、免疫學(xué)檢查、血液生化檢查等）?！痉椒ㄅc步驟】（一）教師帶領(lǐng)學(xué)生見習(xí)病人，由一位學(xué)生為主詢問病史、體格檢查，其他學(xué)生協(xié)助。1.病史詢問重點（1）起病緩急、病程。（2）癥狀：有無貧血、出血、感染表現(xiàn)；有無白血病細胞增值浸潤癥狀。（3）診療經(jīng)過：做過何種檢查和治療，療效如何。 （4）相關(guān)病史：既往有無化學(xué)藥物或放射性物質(zhì)接觸史；有無感染史；

40、家族中有無相同病人。2.體格檢查重點（1）貧血、出血表現(xiàn)：皮膚顏色，有無出血點、瘀斑。（2）白血病細胞增值浸潤表現(xiàn)：肝脾、淋巴結(jié)有無腫大；骨骼關(guān)節(jié)有無疼痛，胸骨有無壓痛；有無頸強直；睪丸有無腫大。（二）學(xué)生報告病史和體格檢查特點，教師到臨學(xué)生閱讀輔助檢查結(jié)果，觀看各型白血病骨髓片和血片。（三）討論、總結(jié)1.診斷（1）是否為白血病。（2）是急性還是慢性白血病。（3）屬何種類型白血?。焊鶕?jù)細胞形態(tài)特點及組織化學(xué)染色進行鑒別。2.治療（1）急性白血?。褐攸c討論抗白血病治療。1）一般治療：緊急處理高白細胞血癥、防治感染、成分輸血、防治高尿酸血癥腎病、.維持營養(yǎng)。2）抗白血病治療：目標化療策略：誘導(dǎo)緩解

41、治療；緩解后治療?；煼桨?急淋：VP ；DVP；DVLP。急非淋：DA，HOAP， HA。急非淋M3用全反式維甲酸治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治。（2）慢性髓細胞白血?。毫u基脲、馬利蘭、干擾素、異基因造血干細胞移植等。（3）慢性淋巴細胞白血?。?）化學(xué)治療：指征、化療藥物。2）其他治療：免疫治療、化學(xué)免疫治療、造血干細胞移植、并發(fā)癥治療。19內(nèi)分泌代謝疾病見習(xí)大綱實習(xí)一 甲狀腺功能亢進癥【目的要求】1.掌握 Graves 病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。2. 熟悉Graves 病常見實驗室檢查方法。3. Graves 病的病因?！疽娏?xí)內(nèi)容】Graves 病病例見習(xí)和討論?！疽娏?xí)學(xué)時】3學(xué)時。【見

42、習(xí)準備】Graves 病病例或病歷，相關(guān)檢查資料（甲狀腺激素測定、131I攝取率、自身抗體檢測、CT、MRI、甲狀腺放射性核素掃描）?！痉椒ㄅc步驟】 （一）教師帶領(lǐng)學(xué)生見習(xí)病人，由一位學(xué)生為主詢問病史、體格檢查，其他學(xué)生協(xié)助。1.病史詢問重點（1）發(fā)病年齡，起病時間，起病緩急，病程，起病誘因。（2）有無Graves病三大主征。1）甲狀腺毒癥表現(xiàn)：有無怕熱，多汗，多食善饑，體重降低，乏力，心悸，煩燥易怒，失眠，手顫，大便次數(shù)增多，肌無力，月經(jīng)紊亂等。 2）眼征：有無突眼、畏光，流淚、復(fù)視等。 3）甲狀腺：自覺頸部是否變粗，有無壓迫感，是否為進行性。（3）診療經(jīng)過：做過哪些檢查和治療，用藥情況，注

43、意具體劑量和效果。（4）相關(guān)病史：有無精神因素；家族中有無相同疾病。2.體格檢查重點（1）全身狀況：發(fā)育、營養(yǎng)、精神狀態(tài)、面容；皮膚彈性，是否濕潤。（2）眼部：有無眼球突出和其他眼征；有無球結(jié)膜充血水腫、角膜潰瘍、眼球運動受限、眼瞼閉合不全、失明等 。（3）頸部：甲狀腺是否腫大，分度，是彌漫性還是結(jié)節(jié)性腫大，質(zhì)地、觸痛，有無震顫、血管雜音，是否隨吞咽活動。（4）心血管：血壓、心率、節(jié)律有無變化；心界、心音有無變化，有無雜音及周圍血管征。（5）四肢：有無脛前粘液性水腫、指端粗厚、肌萎縮；有無手、眼瞼震顫。（6）神經(jīng)系統(tǒng)：肌力、反射有無改變。（二）學(xué)生報告病史和體格檢查特點，教師帶領(lǐng)學(xué)生閱讀輔助檢

44、查結(jié)果。（三）討論、總結(jié)1.診斷（1）是否為甲亢。（2）是否為Graves 病。（3）是否存在浸潤性突眼、甲狀腺毒癥性心臟病、甲狀腺危象。2.治療（1）本病例應(yīng)選擇何種治療方法？并闡述各種治療方法的利弊。（2）討論抗甲狀腺藥物、131I治療、手術(shù)治療的適應(yīng)證、禁忌證、副作用。抗甲狀腺藥物的用法及注意事項。（3）甲狀腺危象的防治及Graves 眼病治療。實習(xí)二 糖尿病【目的要求】1.掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)、診斷標準和分型、治療原則、胰島素治療的適應(yīng)證。2.熟悉糖尿病血糖、糖化血紅蛋白、血漿胰島素、血漿C肽水平的變化特點和臨床意義。3.熟悉糖尿病酮癥酸中毒及高血糖高滲狀態(tài)的診斷和防治?！疽娏?xí)內(nèi)容】1

45、.糖尿病病例見習(xí)和討論。2.示教胰島素注射方法及血糖儀使用方法?！疽娏?xí)學(xué)時】3學(xué)時【見習(xí)準備】1.糖尿病病例、酮癥酸中毒病例或病歷，相關(guān)檢查資料（血糖、尿糖、血脂、OGTT、糖化血紅蛋白、胰島素釋放試驗、C-肽釋放試驗；肝腎功、酮體、電解質(zhì)檢查；眼底檢查；心電圖、超聲心動圖和B超檢查；肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度）。2.胰島素注射筆和血糖儀各一套?！痉椒ㄅc步驟】（一）教師帶領(lǐng)學(xué)生見習(xí)病人，由一位學(xué)生為主詢問病史、體格檢查，其他學(xué)生協(xié)助。1.病史詢問重點（1）起病緩急、病程。（2）有無三多一少癥狀，患病前后尿量、飲水量、食量和體重有無變化。（3）有無慢性病的表現(xiàn)：手足麻木或刺痛、視力下降、泌汗異常、惡心、嘔吐、腹瀉或尿失禁、高血壓、貧血、水腫等。（4）是否妊娠，有無引起繼發(fā)性糖尿病的誘因（感染、創(chuàng)傷、胰腺切除、內(nèi)分泌疾病、肝臟疾病?；瘜W(xué)藥物或放射性物質(zhì)接觸史）。（5）診療經(jīng)過：做過哪些檢查和治療，是否檢測過血糖和OGTT。（6）有無糖尿病家族史。2.體格檢查重點（1）全身狀況：呼吸、面容、神志、體型、發(fā)育、營養(yǎng)、體重指數(shù)、腰臀圍；皮膚有無化膿性感染或真菌感染。（2）眼：視力有無下降，眼壓是否增高，有無白內(nèi)障。（3）心血管：血壓、心率、心律、心濁音界、心音有無變化，有無雜音。（4）四肢：有無變形、潰爛，脛前皮膚有無色素沉著斑，有無下肢水腫，足背動脈搏動情況。（5）神