住院病案首頁模板

1、.馬爾康縣人民醫(yī)院（縣中藏醫(yī)院）（450- ）住院病案首頁醫(yī)療付款方式：健康卡號(hào)：第次住院病案號(hào)：姓名性別 1.男2.女出生日期年月日年齡國籍（年齡不足1 周歲的）年齡月新生兒出生體重克新生兒入院體重克出生地?。▍^(qū)、市）市縣籍貫省（區(qū)、市）市民族身份證號(hào)職業(yè)婚姻 1.未婚2.已婚3.喪偶 4. 離婚 9. 其他現(xiàn)住址省（ 區(qū)、 市）市縣電話郵編戶口地址省（區(qū)、 市）市縣郵編工作單位及地址單位電話郵編聯(lián)系人姓名關(guān)系地址電話入院途徑1.急診 2.門診 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9. 其他入院時(shí)間年月日時(shí)入院科別病房轉(zhuǎn)科科別出院時(shí)間年月日時(shí)出院科別病房實(shí)際住院天門（急）診診斷疾病編碼出院診斷疾病編碼入院出

2、院診斷疾病編碼入院病情病情主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情： 1. 有， 2. 臨床未確定， 3. 情況不明， 4. 無損傷、中毒的外部原因疾病編碼病理診斷：疾病編碼病理號(hào)藥物過敏1. 無 2.有，過敏藥物：死亡患者尸檢1. 是 2.否血型 1.A 2.B 3.O4.AB 5.不詳 6.未查Rh 1. 陰 2.陽 3.不詳 4.未查科主任主任（副主任）醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師責(zé)任護(hù)士進(jìn)修醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)師編碼員;,.病案質(zhì)量 1. 甲2. 乙3. 丙質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護(hù)士期年月日手術(shù)及手術(shù)及手術(shù)手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈麻醉方式麻醉醫(yī)師操作編碼操作日期級(jí)別術(shù)者助助合等級(jí)/離院方式 1. 醫(yī)囑離院

3、 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：3. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) / 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：4.非醫(yī)囑離院 5.死亡 9. 其他是否有出院31 天內(nèi)再住院計(jì)劃 1.無 2.有，目的 :顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：入院前天小時(shí)分鐘入院后天小時(shí)分鐘住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用_（自付金額：）1. 綜合醫(yī)療服務(wù)類： （ 1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：（ 2）一般治療操作費(fèi)：（ 3）護(hù)理費(fèi)：（ 4）其他費(fèi)用：2. 診斷類： （ 5）病理診斷費(fèi)：（ 6）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：（7）影像學(xué)診斷費(fèi)：（ 8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：3. 治療類： （ 9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：（臨床物理治療費(fèi)：）（ 10）手術(shù)治療費(fèi)：（麻醉費(fèi)：手術(shù)費(fèi)：）4

4、. 康復(fù)類： （ 11）康復(fù)費(fèi)：5. 中醫(yī)類： （ 12）中醫(yī)治療費(fèi)：6.西藥類： （ 13）西藥費(fèi)：（抗菌藥物費(fèi)用：）7.中藥類： （ 14）中成藥費(fèi)：（ 15）中草藥費(fèi)：8.血液和血液制品類： （ 16）血費(fèi)：（ 17）白蛋白類制品費(fèi)：（ 18）球蛋白類制品費(fèi)：（ 19）凝血因子類制品費(fèi)：（ 20）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：9.耗材類： （ 21）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：（ 22）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：（ 23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：10. 其他類： （ 24）其他費(fèi)：;,.主要診斷治愈好轉(zhuǎn)情況：1. 治愈2.好轉(zhuǎn)3.未愈診斷符合情況：1. 門診與出院2.入院與出院3.術(shù)前與術(shù)后4. 臨床與病理5.放射與病理（0. 未做1.符合 2. 不符合 3. 不確定）搶救情況：搶救次成功次臨床路徑管理：1. 完成2.變異3.退出4.未入說明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療4. 貧困救助5.商業(yè)