乳腺癌教學(xué)查房PPT參考幻燈片

1、教教 學(xué)學(xué) 查查 房房 乳腺癌乳腺癌 主持人：主持人：徐 鯤南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院普外科普外科2012-02-25南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科Contents病史回顧病史回顧 1病例分析討論病例分析討論 2知識點知識點3進(jìn)展進(jìn)展 42 南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科病史回顧病史回顧 v基本資料：基本資料：，女性，女性，52歲。歲。v主訴：發(fā)現(xiàn)左乳腫塊主訴：發(fā)現(xiàn)左乳腫塊5月。月。v病史特點：病史特點：5月前無意中發(fā)現(xiàn)左乳一約花生米大小月前無意中發(fā)現(xiàn)左乳一約花生米大小腫塊，無疼痛、無乳頭溢液、無皮膚破潰，未去腫塊，無疼痛、無乳頭溢液、無皮膚破潰，未去醫(yī)院診治，腫塊逐

2、漸增大至栗子大小。醫(yī)院診治，腫塊逐漸增大至栗子大小。 v既往病史：高血壓既往病史：高血壓3年。年。3 南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科病史回顧病史回顧 體格檢查體格檢查 v左乳外上約左乳外上約2點距離乳暈點距離乳暈3cm處可及約處可及約3.0cm*2.5cm*2.5cm大小腫塊，質(zhì)地大小腫塊，質(zhì)地，邊界不清，表面粗糙，活動良好，邊界不清，表面粗糙，活動良好，無壓痛，雙側(cè)腋窩及鎖骨上下未及腫大淋巴結(jié)。無壓痛，雙側(cè)腋窩及鎖骨上下未及腫大淋巴結(jié)。4 輔助檢查：鉬靶X線5 輔助檢查：超聲多普勒6 v左乳腺癌左乳腺癌(left breast cancer, cT2N0M0) v高血壓高血壓(hypert

3、ension)入院診斷入院診斷7 南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科病例分析討論病例分析討論 v老齡女性老齡女性v病史病史 ：單發(fā)、無痛腫塊并進(jìn)行性增大：單發(fā)、無痛腫塊并進(jìn)行性增大 v體格檢查體格檢查：腫塊質(zhì)地、邊界、表面粗糙：腫塊質(zhì)地、邊界、表面粗糙 v鉬靶鉬靶X線：導(dǎo)管略增粗，病灶邊緣粗糙分葉，可見線：導(dǎo)管略增粗，病灶邊緣粗糙分葉，可見毛刺征毛刺征v雙乳超聲：邊界不清，呈雙乳超聲：邊界不清，呈“蟹足狀蟹足狀”生長，內(nèi)部血生長，內(nèi)部血流豐富流豐富乳腺癌的診斷乳腺癌的診斷 8 南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科v乳腺腺病乳腺腺病 v乳腺葉狀囊肉瘤乳腺葉狀囊肉瘤 v乳腺結(jié)核乳腺結(jié)核v乳腺良性腫瘤乳腺

4、良性腫瘤v積乳囊腫積乳囊腫鑒別診斷鑒別診斷 9 南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科vMRI or CTvFNAvCNB進(jìn)一步檢查？進(jìn)一步檢查？ 10 南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院泌尿外科v 手術(shù)：保乳或改良根治術(shù)手術(shù)：保乳或改良根治術(shù)v 化療：局部晚期可考慮新輔助化療化療：局部晚期可考慮新輔助化療v 放療放療v 內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療v 分子靶向治療分子靶向治療v 其他：如免疫治療、基因治療等。其他：如免疫治療、基因治療等。乳腺癌的治療原則乳腺癌的治療原則 11 流行病學(xué)流行病學(xué)每年每年120萬婦女患乳腺癌萬婦女患乳腺癌 50萬死于乳腺癌萬死于乳腺癌 北美、西歐發(fā)病率占女性腫瘤首位北美、西歐發(fā)病率占女

5、性腫瘤首位 亞洲為低發(fā)區(qū)亞洲為低發(fā)區(qū) 我國乳腺癌發(fā)病率逐年上升我國乳腺癌發(fā)病率逐年上升城市女性的城市女性的“第一殺手第一殺手”12 中國乳癌概況v屬乳癌低發(fā)區(qū)，發(fā)病率呈上升趨勢屬乳癌低發(fā)區(qū)，發(fā)病率呈上升趨勢v年輕乳癌比例高年輕乳癌比例高v乳癌居女性腫瘤中的第一位乳癌居女性腫瘤中的第一位v發(fā)病率以上海為最高發(fā)病率以上海為最高v1990年上升為年上升為28.5/10萬人萬人v我國乳癌的死亡率為我國乳癌的死亡率為3.5/10萬人萬人v沿海大城市的發(fā)病率及死亡率較內(nèi)陸地區(qū)為高沿海大城市的發(fā)病率及死亡率較內(nèi)陸地區(qū)為高13 乳房的解剖生理概要乳房的解剖生理概要v 乳房主要由腺體、乳房主要由腺體、 導(dǎo)管、脂

6、肪組織導(dǎo)管、脂肪組織 和纖維組織等構(gòu)和纖維組織等構(gòu) 成。其內(nèi)部結(jié)構(gòu)成。其內(nèi)部結(jié)構(gòu) 有如一棵倒著生有如一棵倒著生 長的小樹。長的小樹。14 15 乳腺癌易患因素乳腺癌易患因素v 遺傳因素：v 初潮及絕經(jīng)年齡v 生育因素：v 雌激素與避孕藥物v 飲食因素v 肥胖v 乳腺良性疾病v 放射線：v 藥物：其他因素16 乳腺疾病體檢乳腺疾病體檢視視 診診 外形外形 乳腺皮膚乳腺皮膚 乳頭乳頭觸 診 腫塊腫塊 乳頭乳頭 淋巴結(jié)淋巴結(jié)全身情況全身情況17 乳房檢查乳房檢查v乳房位置體表，能夠自我檢查。提倡婦女行乳房自我檢查，以便能及早發(fā)現(xiàn)問題，及時就醫(yī) 。18 乳房檢查注意點乳房檢查注意點 v 1.光線明亮，

7、雙側(cè)充分暴露，注意兩側(cè)對比，一些細(xì)微的皮膚變化要仔細(xì)檢查才能發(fā)現(xiàn)。2.檢查時間宜選擇在生理性腫脹最不明顯時，一般在月經(jīng)凈后一周內(nèi)。3.位置可選擇坐位或臥位，乳房豐滿者及行自我檢查時，宜采用臥位。有時需兩者結(jié)合。4.手法應(yīng)用指腹去捫診，忌抓捏，不正確的檢查手法常會把一些增厚的腺體組織誤認(rèn)為腫塊。5.檢查時應(yīng)注意系統(tǒng)化，雙側(cè)乳房均應(yīng)檢查，健側(cè)先，患側(cè)后，不要遺漏乳腺腋尾部及腋窩檢查。 19 乳房檢查乳房檢查v視診： 一般觀察：雙側(cè)乳房外形是否對稱，有無局限性隆起或凹陷；皮膚有無炎癥表現(xiàn)，有無單側(cè)的靜脈曲張，有無異常的皮膚改變，如桔皮樣變；雙側(cè)乳頭是否對稱，有無凹陷及表面皮膚濕疹樣變。妊娠及哺乳期婦

8、女有時可見雙側(cè)靜脈曲張，有些女性有先天性的乳頭凹陷。20 乳房檢查乳房檢查v 觸診：明確乳房內(nèi)有無腫塊以及腫塊的性質(zhì)。要注意腫塊的部位、大小、單發(fā)還是多發(fā)、質(zhì)地、邊界是否清楚、表面是否光滑、有無疼痛、活動度以及有無皮膚粘連.腫塊較大者可作胸肌緊張試驗,觀察胸肌筋膜有無侵犯。 腋窩檢查局部有無腫大的淋巴結(jié)，數(shù)目、大小、質(zhì)地、有無疼痛、是否融合等。隱匿性乳癌：以腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的乳癌,其腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀要明顯于乳房的原發(fā)癥狀。21 乳房檢查乳房檢查v對表現(xiàn)為乳頭溢液的病人，除了明確是否有溢液、溢液的性狀外，還要注意溢液大致來自哪一乳管。正常育齡期婦女，乳腺腺體組織較豐滿者，可觸診到乳房內(nèi)有一

9、些散在分布，輕觸痛的柔軟小結(jié)節(jié)。 22 乳腺癌輔助診斷vX線診斷：線診斷： 年輕乳腺組織致密，假陽性、假陰性； 過早反復(fù)射線照射，增加乳癌危險 早期發(fā)現(xiàn)好處增加癌變壞處，預(yù)防性乳腺切除 達(dá)不到完全預(yù)防目的 帶來負(fù)面情緒影響23 鉬靶x線攝片診斷乳腺癌：v 直接征象：呈簇狀排列的不規(guī)則的細(xì)沙型、顆粒型、混合型等鈣化(5枚cm )；邊緣模糊、呈毛刺狀，邊界不規(guī)則的高密度結(jié)節(jié)影；密度不均勻，結(jié)構(gòu)紊亂，有灶狀致密影；v 間接征象：局部皮膚增厚或凹陷，乳頭內(nèi)陷或漏斗征等。 24 超聲顯象檢查超聲顯象檢查無損傷性無損傷性反復(fù)應(yīng)用反復(fù)應(yīng)用評估非手術(shù)治療的效果評估非手術(shù)治療的效果鑒別腫塊系囊性還是實質(zhì)性鑒別腫

10、塊系囊性還是實質(zhì)性。25 v超聲診斷乳腺癌：v 形態(tài)不規(guī)則、邊界欠清楚、回聲不均勻的低回聲團塊 ；v 低回聲團塊中有微小的強回聲光點(為散在惡性鈣化的表現(xiàn)）；v 低回聲區(qū)后的衰減與低回聲團塊縱橫比1；v 動靜脈存在血流信號，尤其是動脈有血流信號。 26 乳腺乳腺MRIMRI 早期乳腺癌的診斷 用動態(tài)觀察的方法來鑒別良惡性病變 觀察乳腺癌的浸潤情況 判斷腫塊是否為單發(fā) 27 28 乳腺MRIMRI診斷乳腺癌：v 邊界模糊、不規(guī)則、分葉呈星芒狀或有毛刺的腫塊 ；v 動態(tài)顯像表現(xiàn)為：病灶邊緣環(huán)形強化，導(dǎo)管強化，乳腺實質(zhì)不均勻的斑點狀強化，增強后流入流出曲線呈快進(jìn)快出型 。29 乳腺癌乳腺癌乳腺良性腫

11、瘤乳腺良性腫瘤30 乳腺MRIv乳腺癌在T1加權(quán)時呈低信號，在T2 加權(quán)像上呈現(xiàn)不同信號強度，還可表現(xiàn)為腫瘤周圍結(jié)構(gòu)紊亂、乳頭內(nèi)陷、乳頭及乳暈皮膚增厚、水腫等。v動態(tài)增強掃描對病變的定性診斷及發(fā)現(xiàn)癌灶有很大意義，已經(jīng)逐漸成為原發(fā)或復(fù)發(fā)乳腺癌檢出和鑒別診斷方面的有效的補充 。31 32 33 34 其他輔助檢查其他輔助檢查v 1）紅外線透照： 利用紅外線透照乳房，各種組織密度不同而顯示不同的灰度影，可作為一種普查的手段；v 2）遠(yuǎn)紅外線熱象： 癌細(xì)胞代謝快，產(chǎn)熱高，液晶膜可顯示異常熱區(qū)；v 3）乳頭溢液的檢查： 可行溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查 乳腺導(dǎo)管造影 導(dǎo)管鏡檢查；v 4）腫瘤標(biāo)志物檢查： 目前尚無

12、特異、具有較高臨床實用價值的腫瘤標(biāo)志物檢查；v 5）活組織檢查：是確定乳房腫塊性質(zhì)最謹(jǐn)慎可靠的方法。有細(xì)針穿刺活檢、Core針（粗針）穿刺活檢和組織切除活檢，對一些體積較小的腫塊可行X線電腦輔助立體定位或B超定位的活檢。 35 36 St Gallen 2007：影響預(yù)后的乳腺癌危險因素風(fēng)風(fēng)險險風(fēng)風(fēng)險險低低中中淋巴結(jié)淋巴結(jié)HER2HER2LVI LVI 或或ER/PR +ER/PR +淋巴結(jié)淋巴結(jié)+ (1-3) and + (1-3) and HER2HER2或或淋巴結(jié)淋巴結(jié)+ + 4 4G1G1T T 2 2ER/PR +ER/PR +淋巴結(jié)淋巴結(jié) 且且 351 G1 或或 T2 T2 或或

13、 HER2+HER2+ ，ER/PR -ER/PR -，或，或 LVILVI淋巴結(jié)淋巴結(jié)+ (1-3) + (1-3) 且且 HER2+HER2+Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2007;18:1133-44LVI, lymphovascular invasion 淋巴血管淋巴血管浸浸潤潤高高RISK37 治療方案選擇v手術(shù)治療v放射治療v化療v內(nèi)分泌治療v靶向治療38 手術(shù)方式演變手術(shù)方式演變?nèi)榍谐g(shù) Volkman. 1863腋淋巴結(jié)切除 Moore. 1866根治術(shù) Meyer. 1891 Halsted. 1894擴大根治術(shù) Margottini. 19

14、49 Urban. 1951改良根治術(shù) Patey. 1949Auchincloss. 1951保乳手術(shù) Veronesi. 1973 Atkin & Hayward. 1977前哨淋巴結(jié)活檢 David Krag. 199239 手術(shù)治療手術(shù)治療v1822年Elliott首次在切除的腋窩淋巴結(jié)中，用顯微鏡發(fā)現(xiàn)了腫瘤細(xì)胞的浸潤。v1852年美國的Joseph Pancoast認(rèn)為應(yīng)行全乳切除，當(dāng)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時應(yīng)同時行淋巴結(jié)清掃術(shù)。他首次采用乳房和腋窩的聯(lián)合切口行全乳和腋窩組織的聯(lián)合切除，是第一個提出全乳房和腋窩淋巴結(jié)整塊切除的外科醫(yī)生。 40 乳腺癌根治術(shù)乳腺癌根治術(shù)v1882年Hal

15、sted創(chuàng)立了乳腺癌根治術(shù)，即整塊切除包括腫瘤在內(nèi)的全部乳腺、相當(dāng)范圍的乳腺皮膚和周圍組織，以及胸大、小肌和腋窩淋巴結(jié)。 v使乳腺癌手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率從80%降低到20%左右，長期生存率明顯提高，被譽為乳腺癌手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式。 41 42 擴大根治術(shù)擴大根治術(shù)v 由于經(jīng)典的乳腺癌根治術(shù)未能清除內(nèi)乳淋巴結(jié)，達(dá)不到根治的目的，于是擴大根治術(shù)應(yīng)運而生。v 1949年及1951年，Margottini和Urban分別提出根治術(shù)合并胸膜外和胸膜內(nèi)清除內(nèi)乳淋巴結(jié)的乳腺癌擴大根治術(shù)。v 1954年，Andreassen和Dahllverson又在擴大根治術(shù)的基礎(chǔ)上加行鎖骨上淋巴結(jié)清掃。v 1956年，Arhel

16、ger等甚至還要行縱隔淋巴結(jié)清掃，分別稱之為超根治與擴大超根治術(shù)。從而把乳腺癌的外科手術(shù)治療推向“超根治切除”的時代。 43 擴大根治術(shù)擴大根治術(shù)v然而，大量的研究顯示，擴大根治術(shù)較根治術(shù)的療效并無顯著的提高;甚至結(jié)果相反，由于手術(shù)的擴大，術(shù)后并發(fā)癥相應(yīng)增多，死亡率高，生存率并未提高 。44 胸廓內(nèi)血管45 乳癌改良根治術(shù)乳癌改良根治術(shù)v 20世紀(jì)60年代Fisher認(rèn)為乳腺癌即使在早期，甚至亞臨床階段，癌細(xì)胞也可以經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移，而發(fā)生全身擴散;區(qū)域淋巴結(jié)雖具有重要的生物學(xué)免疫作用，但并不是癌細(xì)胞機械的濾過屏障。手術(shù)切除癌塊和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)也僅是可以減輕機體的腫瘤負(fù)荷，改善宿主對腫瘤的反應(yīng)，有

17、利于改善機體的防御功能;而無限擴大手術(shù)范圍，除并發(fā)癥增多外，也影響機體的免疫功能。這種觀念成為縮小手術(shù)范圍的理論依據(jù)，并取得了成功。 46 乳癌改良根治術(shù)乳癌改良根治術(shù)v1948年，Patey報道在Halsted根治手術(shù)時保留胸大肌，切除胸小肌，保存胸壁較好的外形與功能，以便于行乳房重建術(shù);v1951年，Auchincloss則提出保留胸大、小肌，兩者被稱之為改良根治術(shù)。 47 乳癌改良根治術(shù)乳癌改良根治術(shù)v大量的臨床研究表明，乳腺癌、期行根治術(shù)與改良根治術(shù)的病人，術(shù)后的生存率和局部復(fù)發(fā)率，并無顯著性差異。在功能恢復(fù)與美容整形等方面的明顯優(yōu)越性，使改良根治術(shù)幾乎成為所有可切除乳腺癌病人的標(biāo)準(zhǔn)治

18、療術(shù)式。 48 49 中國乳腺癌保乳手術(shù)前瞻性多中心研究中國乳腺癌保乳手術(shù)前瞻性多中心研究 2001.112004.11只有只有19.5%行保乳手術(shù)行保乳手術(shù):原因原因-醫(yī)生醫(yī)生/患者患者-醫(yī)生的觀念醫(yī)生的觀念50 保乳治療保乳治療腫瘤廣泛切除 腋淋巴結(jié)清掃切口的選擇Veonesi U. Cancer, 1981, 47: 170.51 保乳手術(shù)的理論基礎(chǔ)v乳腺癌手術(shù)治療概念的改變v乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)v放射治療的進(jìn)展v化學(xué)治療的進(jìn)展52 53 保乳手術(shù)的方法v原發(fā)灶的切除（腫瘤廣泛切除、1/4乳腺切除等）v腋淋巴結(jié)的清除v術(shù)后放射治療（乳腺及鎖骨上淋巴結(jié)）54 55 乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥乳腺癌術(shù)后并

19、發(fā)癥 出血1皮下積液2皮瓣壞死3上肢水腫4神經(jīng)損傷使功能受障礙或感覺異常556 原因1.出血57 出血處理1.出血量少且引流通暢 加壓包扎2.出血量大且引流不暢 再次手術(shù)止血3.血容量不足者 輸血或補充膠體和晶體液58 v術(shù)中徹底止血（關(guān)鍵）v凝血機制不良者 對因處理預(yù) 防 出血59 原因2.2.皮下積液皮下積液血清免疫球蛋白測定血清免疫球蛋白測定創(chuàng)面出血或滲血形成血凝塊創(chuàng)面出血或滲血形成血凝塊 淋巴管損傷形成淋巴瘺淋巴管損傷形成淋巴瘺60 皮下積液皮下積液處理1.術(shù)中放置引流管在最佳位置2.減少出血和滲血3.注意拔管指征1.調(diào)整引流管位置、 方向2.積液面積小，不需 處理3. 積液面積范圍大

20、 無菌注射器、 橡皮條引留預(yù)防61 原因3.3.皮瓣壞死皮瓣壞死62 皮瓣壞死皮瓣壞死處理v 表皮壞死：紅外線燈局部理療v 皮膚全層壞死：清除壞死皮膚 清潔換藥 植皮預(yù)防v 皮瓣分離正確v 避免張力v 正確引流與包扎63 原因 處理 預(yù)防淋巴回流障礙靜脈回流障礙1.輕中度腫脹自行緩解2.嚴(yán)重者抬高患肢、按摩腋區(qū)及上肢熱療手術(shù) 中藥1.規(guī)范手術(shù)操作，保護(hù)頭靜脈2.預(yù)防處理腋窩積液感染3.避免在患側(cè)上肢做任何靜脈穿刺4.4.上肢水腫上肢水腫64 原因v因伴腋下積液積血而影響上肢功能鍛煉v切口設(shè)計不合理（進(jìn)入腋窩）5.5.患側(cè)上肢功能障礙感覺異常患側(cè)上肢功能障礙感覺異常65 患側(cè)上肢功能障礙感覺異常

21、患側(cè)上肢功能障礙感覺異常處理和預(yù)防處理和預(yù)防進(jìn)行正確的功能鍛煉1.切口設(shè)計盡量避免進(jìn)入腋窩2.及時處理腋窩積液積血66 腋淋巴結(jié)清除的目的v提示預(yù)后v術(shù)后輔助治療的指標(biāo)v區(qū)域淋巴結(jié)的清除67 腋淋巴結(jié)清除的后遺癥v上肢水腫v神經(jīng)損傷使功能受障礙v感染v積液68 上肢水腫69 對腋淋巴結(jié)清除的重新評價v應(yīng)用鉬靶片普查后發(fā)現(xiàn)早期病人增多v術(shù)后廣泛應(yīng)用輔助化療v腋淋巴結(jié)清除的后遺癥 Is there a better way?70 前哨淋巴結(jié)v第一個/組接受乳房淋巴回流的淋巴結(jié)v可以說明區(qū)域淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移v前哨淋巴結(jié)（），區(qū)域淋巴結(jié)亦常陰性71 適應(yīng)癥vSLNB對所有臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的患者都適用

22、。當(dāng)然，少數(shù)腋窩淋巴結(jié)陽性的患者在細(xì)針穿刺病理初篩后同樣也適用。ASCO在2005年推出的指南詳細(xì)的介紹了各種特殊情況下的SLNB的可行性。72 示蹤劑的選擇v聯(lián)合放射性同位素和化學(xué)染色劑可以顯著提高檢出成功率和準(zhǔn)確性，放射性同位素的效果優(yōu)于化學(xué)染色劑 。73 注射量和部位v相對與以前主張腫瘤周圍深部注射不同，目前許多學(xué)者進(jìn)行了乳暈旁、皮下、皮內(nèi)注射的嘗試，得到了與深部注射相似的效果以及可以接受的假陰性率 。74 化學(xué)染色劑放射性同位素前哨淋巴結(jié)75 染料法染料法SLNB76 中國前哨淋巴結(jié)活檢多中心協(xié)作研究CBCSG一001最新資料報告v中華乳腺病雜志(電子版)2009年6月第3卷第3期77

23、 v (1)中國首次對臨床早期乳腺癌患者進(jìn)行前瞻性、多中心、大樣本的SLNB替代ALND的研究，有1970例患者入組；(2)聯(lián)合應(yīng)用亞甲藍(lán)和核素作為示蹤劑標(biāo)記前哨淋巴結(jié)，成功率為995% ；(3)SLNB技術(shù)使得前哨淋巴結(jié)陰性的患者避免行ALND(在本研究中778 的患者腋窩淋巴結(jié)陰性)；(4)前哨淋巴結(jié)的陽性率與原發(fā)腫瘤大小顯著相關(guān)，提示對于腫瘤比較小的患者應(yīng)該首先選擇SLNB替代ALND；(5)導(dǎo)管內(nèi)癌患者的前哨淋巴結(jié)陽性率為35% ，提示如果患者接受乳房切除或乳房重建應(yīng)該行SLNB；(6)中位隨訪26個月的結(jié)果表明，對于前哨淋巴結(jié)陰性的患者，SLNB可以替代LND，并且腋窩復(fù)發(fā)率比較低；

24、(7)SLNB可以顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。78 臨床可觸及的腋窩淋巴結(jié)臨床可觸及的腋窩淋巴結(jié)SLNB評價評價v對于腋窩淋巴結(jié)可觸及的乳腺癌患者而言，術(shù)前針吸細(xì)胞學(xué)是評價淋巴結(jié)狀態(tài)的可靠技術(shù)，其操作簡單，創(chuàng)傷小。75 %的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以通過細(xì)胞學(xué)準(zhǔn)確作出診斷，這部分患者避免了SLNB。術(shù)前腋窩淋巴結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)陰性而腋窩淋巴結(jié)可觸及的患者，約有一半的腋窩淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，這些患者可以避免行ALND。79 術(shù)中診斷方法v快速冰凍病理檢查和印片細(xì)胞學(xué)聯(lián)合法是可靠的前哨淋巴結(jié)術(shù)中診斷方法，其敏感性和特異性高，能有效避免腋窩的二次手術(shù)。80 乳腺癌前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移最佳檢測方法乳腺癌前哨

25、淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移最佳檢測方法v多層切片HE 染色與常規(guī)的4層面HE染色相比，能顯著提高前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率，而行多層切片應(yīng)用HE聯(lián)合IHC染色法能進(jìn)一步提高前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率。81 SLNB陽性而未行陽性而未行ALND或腋或腋窩放療的乳腺癌患者窩放療的乳腺癌患者v所有的患者腋窩均未行清掃及放射治療，前哨淋巴結(jié)常規(guī)病理檢查陰性的患者與行多層切片后HE+IHC檢測陽性的患者比較，其無病生存率以及總生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。對這部分患者而言，僅接受SLNB可能是安全的。82 原因分析？v超過60% 的乳腺癌患者僅有前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；v全身輔助治療對局部淋巴結(jié)的治療如新輔助化療一樣有效；v行包括腋窩范

26、圍放射治療的保乳患者，在50個月的隨訪期內(nèi)相關(guān)事件較少發(fā)生。83 新輔助化療后的新輔助化療后的SLNBv局部進(jìn)展期乳腺癌患者新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布情況和早期乳腺癌相似，跳躍轉(zhuǎn)移的概率很低。淋巴結(jié)降期患者SLNB的成功率明顯高于腋窩淋巴結(jié)無降期患者。84 新輔助化療和SLNB v新輔助化療患者行前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)的時機仍存在爭議 。85 新輔助化療和SLNBv之前多數(shù)學(xué)者推薦,在新輔助化療前行SLNB,其中SLN陽性者的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）通常在新輔助化療完成后進(jìn)行,而對SLN陰性者則不行ALND。 86 新輔助化療和SLNBv近年來,部分學(xué)者認(rèn)為,可于新輔助化療后行S

27、LNB 。v理由：18項新輔助化療后SLNB的研究結(jié)果顯示,SLNB的平均成功率為89%,平均假陰性率為10%(033%),接近常規(guī)SLNB的相關(guān)數(shù)據(jù);新輔助化療可使約1/3的腋淋巴結(jié)陽性者轉(zhuǎn)為陰性(降級),若在新輔助化療前行SLNB將使該部分患者接受ALND,就不能從新輔助化療的降級或腋窩淋巴結(jié)縮小(降期)中獲益,而對于僅有SLN轉(zhuǎn)移者,則同樣不能評估其腋窩降期與獲益;新輔助化療方案也可根據(jù)乳腺原發(fā)腫瘤大小、生物學(xué)特點及臨床腋淋巴結(jié)狀況確定。 87 前哨淋巴結(jié)活檢存在的問題前哨淋巴結(jié)活檢存在的問題v是否可以代替腋淋巴結(jié)清除術(shù)？v前哨淋巴結(jié)活檢失敗原因 外科經(jīng)驗 示蹤劑類型 原發(fā)灶位置、大小

28、病人年齡 冰凍切片診斷的正確率88 乳腺癌輔助治療乳腺癌輔助治療89 u腋淋巴結(jié)陰性（腋淋巴結(jié)陰性（N0）u腫塊（腫塊（T） 原位癌 微浸潤癌 T 0.5cm 小管癌、粘液腺癌，T 1.0cm 其它類型，0.6-1.0cm，沒有不利因素p不利因素：不利因素： 脈管浸潤、核異型性大、組織分化差、脈管浸潤、核異型性大、組織分化差、 HER-2過度表達(dá)、過度表達(dá)、ER（-）90 近年來乳腺癌輔助治療取得的進(jìn)展近年來乳腺癌輔助治療取得的進(jìn)展疾病相關(guān)復(fù)發(fā)風(fēng)險降低百分比疾病相關(guān)復(fù)發(fā)風(fēng)險降低百分比17%42%46%31%CEF vs CMFLevine 2005AC T vs ACHenderson 200

29、3Piccart 2005三苯氧胺三苯氧胺 vs 安慰劑安慰劑Fisher 2004DAC vs FACMartin 200528%HER2+HER2+& &HER2-HER2-Romond 20050102030405052%HER2+HER2+化療化療 + + 赫賽汀赫賽汀 vs vs 化療化療化療化療 赫賽汀赫賽汀 vs vs 化療化療2005 2005 ASCOASCO91 化 療化療指證化療方案選擇92 化療方案選擇v淋巴結(jié)陰性可選擇 CMF、CEF、CAFv淋巴結(jié)陽性可選用 AC 4 T4、TAC、TEC93 浸潤性乳腺癌的輔助化療浸潤性乳腺癌的輔助化療v 接受化療

30、優(yōu)于不化療v 聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療v 70歲以上患者接受化療可能會有獲益，應(yīng)慎重權(quán)衡化療帶來的利弊% Free of RecurrenceYears0204060801000246810ACCMFNilLancet 2005, NEJM 199594 新輔助化療新輔助化療95 新輔助化療概念新輔助化療概念v概 念 在20世紀(jì)50-60年代，隨著Fisher理論的提出并逐漸得到證實，乳腺癌作為全身性疾病，系統(tǒng)化療的重要性開始逐漸被重視。 1973年，新輔助化療最早被用于不可手術(shù)局部進(jìn)展期乳腺癌的誘導(dǎo)化療。 “術(shù)前化療” “誘導(dǎo)化療” “新輔助化療”96 什么是新輔助化療什么是新輔助化療指在確定的

31、局部區(qū)域治療之前所采用的細(xì)胞毒性的化學(xué)藥物治療。97 新輔助化療意義新輔助化療意義v腫瘤縮小，增加保乳v觀察化療反應(yīng)，了解腫瘤藥敏v消滅微轉(zhuǎn)移灶，提高遠(yuǎn)期生存98 新輔助化療意義新輔助化療意義v腫瘤縮小，增加保乳率 反應(yīng)率：新輔助化療確實能夠使乳腺癌患者臨床分期降低， 臨床總體療效達(dá)到60%-90%，只有5%-10%患者在治療期間可能進(jìn)展。 保乳率：使原本應(yīng)行乳房切除的患者能成功地施行保乳手術(shù)。99 新輔助化療意義新輔助化療意義v觀察化療反應(yīng)，了解腫瘤藥敏v新輔助化療相當(dāng)于在體內(nèi)的化療藥物敏感試驗。直接觀察化療后腫瘤大小和病理學(xué)改變等。直觀了解化療療效。對不敏感者，能及時調(diào)整化療方案，從而避免

32、了術(shù)后輔助化療的盲目用藥，為臨床選擇化療方案提供可靠的依據(jù)。100 新輔助化療意義新輔助化療意義v消滅微轉(zhuǎn)移灶，提高遠(yuǎn)期生存 乳腺癌是一種全身性疾病，在早期即易發(fā)生血行播散，可手術(shù)者在就診時有半數(shù)以上已發(fā)生全身微小轉(zhuǎn)移。因此在治療上，應(yīng)在控制全身亞臨床病灶的前提下再行手術(shù)，方能有更多的患者獲得治愈的機會，故以全身化療為綜合療法的第一步治療似更合理。101 新輔助化療方案新輔助化療方案v選什么藥 新輔助化療方案出現(xiàn)新輔助化療方案出現(xiàn)“百花齊放百花齊放” ，采用的方案層出，采用的方案層出不窮。遠(yuǎn)比術(shù)后輔助化療要復(fù)雜不窮。遠(yuǎn)比術(shù)后輔助化療要復(fù)雜 NCCN指南沒有給出確切的指導(dǎo)方案。指南沒有給出確切的

33、指導(dǎo)方案。102 新輔助化療方案新輔助化療方案v單藥 vs 經(jīng)典方案 具體臨床試驗19991999年年MADCCMADCC開展一項研究中比較開展一項研究中比較P vs FACP vs FAC用于新輔助化療用于新輔助化療,P,P單藥不及單藥不及FACFAC聯(lián)合方案，但無統(tǒng)計學(xué)差異。聯(lián)合方案，但無統(tǒng)計學(xué)差異。20052005年開展一項年開展一項D vs ACD vs AC的臨床試驗中的臨床試驗中, ,單藥單藥D D的方案要優(yōu)于的方案要優(yōu)于ACAC聯(lián)合方案聯(lián)合方案 20052005年開展的另外一項比較年開展的另外一項比較D vs ACD vs AC研究中，研究中，OROR率率pCRpCR率差異均無統(tǒng)

34、計學(xué)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。意義。v結(jié)論:結(jié)果顯示紫杉醇類單藥療效可取得經(jīng) 典方案相似或更好的療效103 新輔助化療方案新輔助化療方案v二藥聯(lián)合（紫杉類聯(lián)合蒽環(huán)類）與經(jīng)典方案比較2004年開展一項研究中，比較年開展一項研究中，比較AP vs AC，結(jié)果反應(yīng)率、，結(jié)果反應(yīng)率、cCR、pCR率、保乳率、率、保乳率、AP均優(yōu)于均優(yōu)于AC。2005開展一項研究比較開展一項研究比較 DC vs AC，ORR率及率及cCR率兩者無區(qū)別，率兩者無區(qū)別，pCR率率DC組反組反而更低而更低 ，但沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異。保乳率均為，但沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異。保乳率均為20%。2005年德國開展的一項比較年德國開展的一項比較

35、NE（NVB+epi-ADM） vs AC的研究（的研究（topic 2研究）研究）反應(yīng)率，反應(yīng)率，cCR率及率及cPR均相仿，認(rèn)為均相仿，認(rèn)為NE可取得于可取得于AC相同的療效。但相同的療效。但NE的毒性相對的毒性相對較小。較小。v結(jié)論:二藥聯(lián)合可取得優(yōu)于經(jīng)典方案的療效。104 新輔助化療方案新輔助化療方案v大劑量化療 20032003年開展的年開展的FEC120 vs FEC 75FEC120 vs FEC 75，結(jié)果陰性，增，結(jié)果陰性，增加劑量沒有看到任何有意義的結(jié)果。加劑量沒有看到任何有意義的結(jié)果。 同樣在同樣在20022002年開展的年開展的FEC 100 vs FEC 60FEC

36、100 vs FEC 60的研究中，的研究中，也是一個陰性結(jié)果。也是一個陰性結(jié)果。 只有只有MADCCMADCC在在19991999開展的研究，開展的研究，F(xiàn)AC 60 vs FAC 50FAC 60 vs FAC 50，ORRORR有所升高有所升高 ，但是，但是pCRpCR率及率及BSCBSC率相似，率相似，5 5年年DFSDFS及及OSOS相似。相似。v由于劑量密集型化療，毒副反應(yīng)大，而結(jié)果卻不理想，認(rèn)為劑量密集型化療意義不大。105 新輔助化療療效評價新輔助化療療效評價v局部病灶的檢查 瘤床確定瘤床確定 腫瘤（腫瘤（T T）的評價）的評價鉬鈀、鉬鈀、B B超、體檢超、體檢MRIMRI的應(yīng)

37、用的應(yīng)用 腋窩淋巴結(jié)的評價腋窩淋巴結(jié)的評價B B超超+ +細(xì)針穿刺細(xì)針穿刺SLNBSLNB106 新輔助化療療效新輔助化療療效v原發(fā)灶縮小約 70% (51%-90%)v組織學(xué)檢查無腫瘤殘留 10%v10%應(yīng)用期間有進(jìn)展107 新輔助化療新輔助化療的的缺點缺點v延遲手術(shù)v影響分期v影響預(yù)后指標(biāo)的檢測v影響生存率的統(tǒng)計108 輔助放療輔助放療109 術(shù)后放療適應(yīng)癥：術(shù)后放療適應(yīng)癥：2006前前v 1-3個淋巴結(jié)陽性但腋窩清掃不徹底個淋巴結(jié)陽性但腋窩清掃不徹底v T3或或4個淋巴結(jié)陽性個淋巴結(jié)陽性v 1-3個淋巴結(jié)陽性、腋窩徹底清掃者還需進(jìn)一步評價個淋巴結(jié)陽性、腋窩徹底清掃者還需進(jìn)一步評價 (推薦選擇放療推薦選擇放療)110 111 EBCTCG 關(guān)于乳腺癌術(shù)后放療的結(jié)論關(guān)于乳腺癌術(shù)后放療的結(jié)論（ 2000年年9月月 2