5.糖尿病分級診療服務(wù)中醫(yī)技術(shù)方案

1、附件5糖尿病分級診療服務(wù)中醫(yī)技術(shù)方案糖尿病屬中醫(yī)"消渴病”范疇，中醫(yī)藥在糖尿病防治方面積累了豐富經(jīng)驗。發(fā)揮中醫(yī)"治未病”的作用，可對糖尿病高危人群和前期人群進行調(diào)理；對初診為糖尿病的患者、 服用降糖藥后血糖等理化指標(biāo)和臨床癥狀未改善的患者、出現(xiàn)并發(fā)癥/合并癥的患者、有意愿減少降糖藥/合并用藥用量的患者進行中醫(yī)藥治療，可以改善癥狀、降低血糖、提高患者生活質(zhì) 量。一、糖尿病分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）目標(biāo)充分發(fā)揮“三師共同服務(wù)”作用，指導(dǎo)患者早期預(yù)防、合理就醫(yī)和規(guī)范采用中醫(yī)藥療法。 發(fā)揮中醫(yī)藥在糖尿病“三級預(yù)防”、健康管理等方面的作用，使糖尿病人血糖控制達標(biāo)，糖

2、尿病并發(fā)癥延緩或逆轉(zhuǎn)，降低糖尿病發(fā)病率、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率、疾病致殘和致死率。（二）路徑（如下圖）1（三）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。1. 上轉(zhuǎn)至二級及以上中醫(yī)類醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)如有以下情況之一：（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能提供糖尿病中醫(yī)辨證治療或中藥飲片服務(wù)時。（2）經(jīng)中醫(yī)藥綜合治療 2周之后，血糖未達到“滿意”控制目標(biāo)或癥狀未改善者。（3）其他上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)同附件 3。2. 下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)中醫(yī)藥治療，血糖達到“滿意”控制目標(biāo)或癥狀改善，已確定中醫(yī)辨證治療方案或 中成藥治療方案者。其他下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)同附件 3。二、糖尿病患者篩查、診斷與評估（一）糖尿病篩查同附件3。（二）糖尿病高危人群同附件3。（三）糖尿病診

3、斷由二級及以上中醫(yī)類醫(yī)院專科醫(yī)生確診，對不能確診者提出進一步診查建議。經(jīng)培訓(xùn)考核合格的社區(qū)全科醫(yī)生具備糖尿病診療資質(zhì)，可在醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者檢查結(jié)果做出診斷，診斷有困難者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至二級及以上中醫(yī)類醫(yī)院。其他見附件3。（四）糖尿病患者初次評估發(fā)揮中醫(yī)證候辨識作用。遵循“四診合參”的原則，重點進行病史、癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集。其他同附件3。三、糖尿病患者的治療（一）治療目標(biāo)綜合患者“四診”信息，確定個體化的綜合治療目標(biāo)。幫助患者制定飲食、運動和心理 調(diào)整方案。肥胖者確定減輕體重的目標(biāo)。建議患者戒煙、限酒，并戒除不良生活習(xí)慣如飲食過甜過咸、喜靜少動、熬夜等。其他見附件3。（二）中醫(yī)健康管理

4、1. 健康體檢（1）中醫(yī)健康狀態(tài)評估：體質(zhì)辨識或辨證。（2）理化檢查：身高、體重、 BMI、腰圍、臀圍、血壓、血脂、血糖（空腹、餐后，必 要時測多點血糖或動態(tài)血糖監(jiān)測）、糖化血紅蛋白、肝腎功能、尿常規(guī)、尿微量白蛋白和尿 肌酐、心電圖、視力和眼底檢查、足部檢查、頸動脈超聲、雙下肢動脈超聲等。（3）建議管理對象每年體檢一次。2. 行為干預(yù)（1）辨證施膳。根據(jù)患者中醫(yī)辨證或體質(zhì)辨識和食物性味歸經(jīng)給予膳食指導(dǎo)，同時， 指導(dǎo)患者控制總熱量的攝入、脂肪攝入和含糖、鹽量高的食物攝入量。（2） 運動調(diào)養(yǎng)。為管理對象個體化選擇恰當(dāng)?shù)倪\動方式（慢跑、快走、散步、導(dǎo)引、太 極拳、八段錦、五禽戲、六字訣等 ）、運動量

5、、運動時間和頻度。（3）情志調(diào)理。為患者辨證選擇不同的音樂和娛樂活動等，調(diào)暢情志，愉悅心情。（4）戒煙限酒。（三）中醫(yī)藥治療。 根據(jù)患者的具體病情，參照中華中醫(yī)藥學(xué)會2007年發(fā)布的糖尿病中醫(yī)防治指南（ZYYXH/T3.1 3.15 2007）合理處方用藥，并合理選擇非藥物療法。個 體化治療方案制定以方便、可及、適用、價廉效優(yōu)為主要原則，結(jié)合社區(qū)的實際情況，充分考慮治療方案對患者的便利性和可操作性，有利于患者依從性的提高及社區(qū)日常管理的可持續(xù)性。其他治療見附件3。四、糖尿病患者的管理（一）患者分類管理標(biāo)準(zhǔn)同附件3。（二）患者分類管理方式與內(nèi)容在患者隨訪管理中增加中醫(yī)辨證，常規(guī)管理為每2月1次，強化管理為每月1次。其他同附件3。（三）患者自我管理自我管理小組管理指標(biāo)增加中醫(yī)指標(biāo)：糖尿病中醫(yī)藥防治知識知曉率。其他見附件3。（四）糖尿病患者并發(fā)癥及合并疾病的中醫(yī)檢查在監(jiān)