乙肝防治指南PPT精品文檔

1、鐘少華鐘少華2018.1.121專業(yè)術(shù)語 慢性慢性HBV感染感染 (chronic HBV infection)HBsAg和（或）HBV DNA陽性6個月以上。2專業(yè)術(shù)語慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 (chronic hepatitis B)由乙型肝炎病毒持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病。可以分為HBeAg陽性慢性乙型肝炎和HBeAg陰性慢性乙型肝炎。HBeAg陽性慢性乙型肝炎陽性慢性乙型肝炎 (HBeAg positive chronic hepatitis B)血清HBsAg陽性、HBeAg陽性、HBV DNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。HBeAg陰性慢性乙型肝炎陰性

2、慢性乙型肝炎 (HBeAg negative chronic hepatitis B)血清HBsAg陽性，HBeAg陰性，HBV DNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學檢查有肝炎病變。3專業(yè)術(shù)語非活動性非活動性HBsAg攜帶者攜帶者 (inactive HBsAg carrier)血清HBsAg陽性，HBeAg陰性，HBV DNA低于檢測下限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，每次至少間隔3個月，ALT均在正常范圍。肝組織學檢查顯示：組織學活動指數(shù)(HAI)評分 4或根據(jù)其他的半定量計分系統(tǒng)判定病變輕微。4專業(yè)術(shù)語慢性乙型肝炎急性慢性乙型肝炎急性發(fā)作發(fā)作 (acute exacerbation o

3、r flare of hepatitis)ALT升至正常上限10倍以上。臨床治愈臨床治愈 (Clinical cure)：持續(xù)病毒學應(yīng)答且HBsAg陰轉(zhuǎn)或伴有抗-HBs陽轉(zhuǎn)、ALT正常、肝組織學輕微或無病變。病毒學應(yīng)答病毒學應(yīng)答 (virological response)治療過程中，血清HBV DNA低于檢測下限。5流行病學流行病學全球約20億人曾感染HBV，其中2.4億人為慢性HBV感染者，每年約有65萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細胞癌 (HCC)2006年全國乙型肝炎血清流行病學調(diào)查表明，我國159歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%6傳播方式HBV主要經(jīng)血（如不安全注射

4、等）、母嬰及性接觸傳播母嬰傳播主要發(fā)生在圍產(chǎn)期，多為在分娩時接觸HBV陽性母親的血液和體液傳播流行病學和實驗研究未發(fā)現(xiàn)HBV能經(jīng)吸血昆蟲 (蚊、臭蟲等) 傳播7預(yù)防明確推薦對 HBsAg 陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后 24 h 內(nèi)盡早（最好在出生后 12 h）注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），劑量應(yīng) 100IU，同時在不同部位接種 10 g 重組酵母乙型肝炎疫苗，在 1 個月和 6 個月時分別接種第 2 和第 3 針乙型肝炎疫苗。8意外暴露后預(yù)防意外暴露后預(yù)防當有破損的皮膚或黏膜意外暴露HBV感染者的血液和體液后，可按照以下方法處理：1血清學檢測：應(yīng)立即檢測HBV DNA、HBsAg、抗-H

5、Bs、HBeAg、抗-HBc、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST），并在3個月和6個月內(nèi)復(fù)查。2主動和被動免疫：如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs 陽性者，可不進行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs 200 000 IU/mL），ALT正常，肝組織學無明顯異?；蜉p度炎癥壞死，無或僅有緩慢肝纖維化的進展免疫清除期：血清HBV DNA載量2 000 IU/mL，ALT持續(xù)或間歇升高，肝組織學中度或嚴重炎癥壞死，肝纖維化可快速進展，部分可發(fā)展為肝硬化和肝衰竭10HBV感染的自然史低 (非) 復(fù)制期：血清HBeAg陰性、抗-HBe陽性，HBV D

6、NA水平低或檢測不到（20 000 IU/mL)，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，成為HBeAg陰性慢性乙型肝炎30。也可再次出現(xiàn)HBeAg陽轉(zhuǎn)。并非所有HBV感染者都經(jīng)過以上4個期。青少年和成年時期感染HBV，多無免疫耐受期，直接進入免疫清除期。11病理學診斷病理學診斷界面炎小葉內(nèi)炎癥壞死炎癥活動度組織學活動度評分（Histologicactivity，A）*0（無）0（無或輕度）0（無）01（中度）1（輕度）02（重度）2（中度）1（輕度）0，111222（中度）0，12223（重度）3（重度）0，1，23METAVIR病理組織學評分系統(tǒng)病理組織學評分系統(tǒng)12病理學診斷病理學診斷病變分值纖維化分期（

7、Fibrosis，F(xiàn)）無纖維化0匯管區(qū)纖維性擴大，但無纖維間隔形成1匯管區(qū)纖維性擴大，少數(shù)纖維間隔形成2多數(shù)纖維間隔形成，但無硬化結(jié)節(jié)3肝硬化413臨床臨床診斷診斷 既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBVDNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染 HBeAg陽性慢性陽性慢性乙型肝炎乙型肝炎：血清HBsAg陽性，HBeAg陽性， HBV DNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常或肝組織學檢查有肝炎病變 HBeAg陰性慢性陰性慢性乙型肝炎乙型肝炎：血清HBsAg陽性，HBeAg持續(xù)陰性， HBV DNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學有肝炎病變14臨床診斷臨床診斷 非

8、活動性非活動性HBsAg攜帶者（攜帶者（Inactive HBsAg carrier）血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBV DNA低于檢測下限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，每次至少間隔3個月，ALT均在正常范圍。肝組織學檢查顯示：組織學活動指數(shù)（HAI）評分 4或根據(jù)其他的半定量計分系統(tǒng)判定病變輕微15臨床診斷臨床診斷隱匿性慢性隱匿性慢性乙型肝炎乙型肝炎：血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBV DNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBV DNA陽性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽性，但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學標志物

9、均為陰性。診斷主要通過HBV DNA檢測，有時需采用多區(qū)段套式PCR輔以測序確認，因常規(guī)熒光定量PCR檢測靈敏度受限且受引物序列變異影響，可能會存在一定程度的漏檢，尤其對抗-HBc持續(xù)陽性者。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷16臨床診斷臨床診斷 乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化：必備條件包括：組織學或臨床提示存在肝硬化的證據(jù)；病因?qū)W明確的 HBV 感染證據(jù)。通過病史或相應(yīng)的檢查予以明確或排除其他常見引起肝硬化的病因如 HCV 感染、酒精和藥物等17臨床診斷臨床診斷為更準確地預(yù)測肝硬化患者的疾病進展，判斷死亡風險，可按五期分類法評估肝硬化并發(fā)癥情況：1期：無靜脈曲張，無腹水；2期：有靜脈曲

10、張，無出血及腹水；3期：有腹水，無出血，伴或不伴靜脈曲張；4期：有出血，伴或不伴腹水；5期：膿毒血癥。1、2期為代償期肝硬化，3至5期為失代償期肝硬化。1、2、3、4和5 期1年的病死率分別為60%。并發(fā)癥的出現(xiàn)與肝硬化患者預(yù)后和死亡風險密切相關(guān)18治療目標治療目標 治療的目標：最大限度地長期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細胞炎性壞死及肝纖維化，達到延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其它并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長生存時間。19抗病毒治療的適應(yīng)癥抗病毒治療的適應(yīng)癥 抗病毒治療的適應(yīng)癥主要根據(jù)血清HBV DNA水平、血清ALT和肝臟疾病嚴重程度來決定，同時結(jié)合患者年齡、家族史和伴隨疾病

11、等因素，綜合評估患者疾病進展風險后決定是否需要啟動抗病毒治療。動態(tài)的評估比單次的檢測更加有臨床意義。對HBeAg陽性患者，發(fā)現(xiàn)ALT水平升高后，建議觀察3-6個月，如未發(fā)生自發(fā)性HBeAg血清學轉(zhuǎn)換，才建議考慮抗病毒治療。20抗病毒治療的適應(yīng)癥抗病毒治療的適應(yīng)癥（1）HBV DNA水平：HBeAg 陽性患者，HBV DNA 20 000 IU/mL（相當于105 拷貝/ml ）；HBeAg陰性患者，HBV DNA 2000 IU/mL（相當于104 拷貝/m l ）；（2）ALT水平：一般要求ALT持續(xù)升高2ULN（超過3個月）；如用干擾素治療，一般情況下ALT應(yīng)10ULN，血清總膽紅素應(yīng)2U

12、LN；21抗病毒治療的適應(yīng)癥抗病毒治療的適應(yīng)癥對持續(xù)HBV DNA陽性、達不到上述治療標準、但有以下情形之一者，疾病進展風險較大，可考慮給予抗病毒治療：（1）存在明顯的肝臟炎癥（2級以上）或纖維化，特別是肝纖維化2級以上（A1）。（2）ALT持續(xù)處于1ULN至2 ULN之間，特別是年齡大于40歲者，建議行肝穿或無創(chuàng)性檢查明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療 (B2)；（3）ALT持續(xù)正常（每3個月檢查一次，持續(xù)12個月），年齡大于30歲，伴有肝硬化或肝癌家族史，建議行肝穿或無創(chuàng)性檢查明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療（B2）。（4）存在肝硬化的客觀依據(jù)時，無論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗

13、病毒治療（A1）。22抗病毒治療的適應(yīng)癥抗病毒治療的適應(yīng)癥 特別需要提醒的是，在開始治療前應(yīng)排除合并其他病原體感染或藥物、酒精、免疫等其他因素所致的ALT升高，也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時性正常。23IFN-抗病毒療效的預(yù)測抗病毒療效的預(yù)測因素因素HBeAg陽性慢乙肝患者具有以下因素者接受PegIFN-治療HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率更高： 1) HBV DNA2x108 IU/ml; 2) 高ALT水平；3) 基因型為A或B型；4)基線低HBsAg水平；5) 肝組織炎癥壞死G2以上；而HBeAg陰性慢乙肝患者還無有效的治療前預(yù)測病毒學應(yīng)答的因素。24IFN-治療的治療的禁忌證禁忌證IFN-治療

14、的絕對禁忌證包括：妊娠或短期內(nèi)有妊娠計劃、精神病史 (具有精神分裂癥或嚴重抑郁癥等病史)、未能控制的癲癇、失代償期肝硬化、未控制的自身免疫性疾病、伴有嚴重感染，視網(wǎng)膜疾病，心衰，慢性阻塞性肺部等基礎(chǔ)疾病。IFN-治療的相對禁忌證包括：甲狀腺疾病，既往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細胞計數(shù)1.0109/L和（或）血小板計數(shù)50109/L。25NAs治療治療的的副作用副作用NAs總體安全性和耐受性良好，但在臨床應(yīng)用中確有少見、罕見嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生，如腎功能不全（主要見于阿德福韋酯治療）、低磷性骨?。ㄖ饕娪诎⒌赂ｍf酯、替諾福韋治療）、肌炎（主要見于替比夫定治療）、橫紋肌溶解（主要

15、見于替比夫定）、乳酸酸中毒等（可見于拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定），應(yīng)引起關(guān)注。建議治療前仔細詢問相關(guān)病史，以減少風險。對治療中出現(xiàn)血肌酐、CK或乳酸脫氫酶明顯升高，并伴相應(yīng)臨床表現(xiàn)者如全身情況變差、明顯肌痛、肌無力等癥的患者，應(yīng)密切觀察，一旦確診為尿毒癥、肌炎、橫紋肌溶解或乳酸酸中毒等，應(yīng)及時停藥或改用其它藥物，并給予積極的相應(yīng)治療干預(yù)。26NAs治療的治療的監(jiān)測監(jiān)測 治療前相關(guān)指標基線檢測: （1）生化學指標，主要有ALT、AST、膽紅素、白蛋白等；（2）病毒學標志，主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe；（3）根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等； （4）肝臟無創(chuàng)性肝纖維

16、化檢測，如肝臟彈性檢測； （5）如條件允許，治療前后可考慮肝穿刺檢查。27NAs耐藥挽救治療推薦耐藥種類推薦藥物LAM或LdT耐藥 換用TDF ，或加用ADV ADV耐藥，之前未使用LAM 換用ETV，或TDF 治療LAM/LdT耐藥時出現(xiàn)對ADV耐藥 換用TDF，或ETV+ADVETV耐藥 換用TDF，或加用ADV 發(fā)生多藥耐藥突變（A181T+N236T+M204V） ETV聯(lián)合TDF，或ETV+ADV28治療推薦意見對初治患者優(yōu)先推薦選用恩替卡韋、替諾福韋酯或Peg-lFN（A1）核苷（酸）類藥物：建議總療程至少4年，在達到HBV DNA低于檢測下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學轉(zhuǎn)換后，

17、再鞏固治療至少3年（每隔6個月復(fù)查一次）仍保持不變者，可考慮停藥，但延長療程可減少復(fù)發(fā)（A1）HBeAg陰性患者抗病毒治療具體療程不明確，且停藥后肝炎復(fù)發(fā)率高，因此治療療程宜長對于病情已經(jīng)進展至肝硬化的患者，需要長期抗病毒治療。29對于所有因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，在起始治療前都應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBc和HBV DNA，并評估接受免疫抑制劑的風險程度。若HBsAg陽性或HBsAg 陰性、抗HBc 陽性患者使用高/中風險免疫抑制劑，須給予核苷(酸)類似物預(yù)防性抗病毒以預(yù)防HBV 再激活，抗病毒治療需至少維持至結(jié)束免疫抑制劑治療后6個月( 對使用B 淋巴細胞活性抑制劑患者

18、至少為12 個月)。對HBsAg 陽性/抗-HBc 陽性，或HBsAg 陰性/抗- HBc陽性患者使用低風險免疫抑制劑，不建議常規(guī)使用預(yù)防性抗病毒治療。治療推薦意見30治療推薦意見對于抗HBs抗體和抗HBc雙陽性者在接受一些高、中危類免疫抑制劑尤其是高危類藥物時仍有部分患者出現(xiàn)HBV再激活導(dǎo)致肝炎復(fù)發(fā)，因此仍建議對于這些患者除了應(yīng)密切監(jiān)測HBV血清學標志物和HBV DNA外，還應(yīng)兼顧使用的免疫抑制劑藥物的特性和HBV感染后的肝臟疾病狀態(tài)等，綜合評估給予患者制定安全有效的治療措施 （A1）。在化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)當繼續(xù)治療6個月以上。核苷(酸) 類似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)注意隨訪和監(jiān)測（A1）。31治療推薦意見對HBsAg陽性或HBV DNA陽性的急性、亞急性肝衰竭患者應(yīng)盡早應(yīng)用NAs抗病毒治療，建議選擇ETV或TDF。對HBV DNA陽性的HCC患者建議應(yīng)用NAs抗病毒治療，并優(yōu)先選擇恩替卡韋或替諾福韋治療(A1)。對于抗病毒治療期間意外妊娠的患者，如應(yīng)用干擾素治療，建議終止妊娠（