重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范

1、中華人民共利國衛(wèi)生彳亍業(yè)標準ws/t 5092016重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范regulation for prevention and control of healthcare associated infection inintensive care unit2017-06-01 實施2016-12-27 發(fā)布刖b根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和醫(yī)院感染管理辦法制定本標準。本標準按照gb/t 1. 12009給出的規(guī)則起草。木標準起草單位:首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、北 京大學(xué)第一醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院。本標準起草人：王力紅、吳安華、安友仲

2、、李衛(wèi)光、趙霞、張京利、李六億、杜斌。重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范1范圍木標準規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)重癥監(jiān)護病房(intensive care unit, icu)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的基本要求、 建筑布局與必要設(shè)施及管理要求、人員管理、醫(yī)院感染的監(jiān)測、器械相關(guān)感染的預(yù)防和控制措施、手術(shù)部位 感染的預(yù)防與控制措施、手衛(wèi)生要求、環(huán)境清潔消毒方法與要求、床單元的清潔與消毒要求、便器的清洗 與消毒耍求、空氣消毒方法與耍求等。本標準適用于各級綜合醫(yī)院依據(jù)有關(guān)規(guī)定設(shè)置的icuo傳染病醫(yī)院icu及兒科和新生兒icu醫(yī)院感染的預(yù)防與控制可結(jié)合專業(yè)特點，參照本標準執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必

3、不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。gb 15982醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準ws/t 311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范ws/t312醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范ws/t313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范ws/t 367醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范醫(yī)療廢物管理條例國務(wù)院2003年版醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法原衛(wèi)生部2003年版醫(yī)療廢物分類目錄原衛(wèi)生部、國家環(huán)境保護總局2003年版消毒管理辦法原衛(wèi)生部2002年版3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3. 1重癥監(jiān)護病房 intensive care unit; icu醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專

4、業(yè)病房，為因各種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危 及 生命或具有潛在高危因素的患者，及時提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護和救治技術(shù)。3.2空氣潔凈技術(shù) air cleaning technology通過多級空氣過濾系統(tǒng)清除空氣中的懸浮微粒及微生物、創(chuàng)造潔凈環(huán)境的手段。3 .3中央導(dǎo)管central line末端位于或接近于心臟或下列大血管之一的，用于輸液、輸血、采血、血流動力學(xué)監(jiān)測的血管導(dǎo)管。 這些大血管包括：主動脈、肺動脈、上腔靜脈、下腔靜脈、頭臂靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、骼外靜脈、 股 靜脈。ws/t 5092016 3.4目標性監(jiān)測（target surv貓覆nee針對感染高危人群、

5、高發(fā)部位、高危因素等廿展的醫(yī)院感染監(jiān)測，如重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測、血 液凈化相關(guān)感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥性監(jiān)測等。3 .5器械相關(guān)感染 device-associated infection患者在使用某種相關(guān)器械期間或在停止使用某種器械如卩呼吸機、導(dǎo)尿管、血管導(dǎo)管等）48h內(nèi)岀現(xiàn) 的與該器械相關(guān)的感染。如果停止使用相關(guān)器械時間超過48h后出現(xiàn)了相關(guān)感染，應(yīng)有證據(jù)表明此感染與 該器械使用相關(guān)，但對器械最短使用時間沒有要求。3 .6中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染 central line associated-bloodstream infection:clabsi患者在留置

6、中央導(dǎo)管期間或拔除中央導(dǎo)管48h內(nèi)發(fā)牛的原發(fā)性、fl與其他部位存在的感染無關(guān)的血 流感染。3.7呼吸機相關(guān)肺炎 ventilator-associated pneumona;vap建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機械通氣時所發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48h內(nèi)曾經(jīng)使 用人工氣道進行機械通氣者。3.8導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染 ca 航 eter - associated urinary tract infect ion ;cauti患者留置導(dǎo)尿管期間或拔除導(dǎo)尿管后48h內(nèi)發(fā)生的尿路感染。3 .9醫(yī)院感染暴發(fā) healthcare-associated infection outbreak在醫(yī)療機構(gòu)

7、或其科室患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。4庾院感染預(yù)防與控制的基本耍求4.1 icu應(yīng)建立由科主任、護士長與兼職感控人員等組成的陜院感染管理小組，全面負責(zé)本科室醫(yī)院感染 管理工作。4. 2應(yīng)制定并不斷完善icu醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度，并落實于診療、護理工作實踐屮。4.3應(yīng)定期研究icu醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作存在的問題和改進方案。4. 4醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)對icu醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施落實情況進行督查，做好相關(guān)記錄，并及時 反饋檢查結(jié)果。4.5應(yīng)針對icu醫(yī)院感染特點建立人員崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度。所有工作人員，包括醫(yī)生、護士、進 修人員、實習(xí)學(xué)生、保潔人員等，應(yīng)接受醫(yī)

8、院感染預(yù)防與控制相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)。4. 6抗菌藥物的應(yīng)用和管理應(yīng)遵循國家相關(guān)法規(guī)、文件及指導(dǎo)原則。4. 7醫(yī)療廢物的處置應(yīng)遵循醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法和醫(yī)療廢物分類 日錄的有關(guān)規(guī)定。4. 8庚務(wù)人員應(yīng)向患者家屬宣講矢院感染預(yù)防和控制的相關(guān)規(guī)定。5建筑布局、必要設(shè)施及管理要求5.1 ici；應(yīng)位于方便患者轉(zhuǎn)運、檢查和治療的區(qū)域。5.2 icu整體布局應(yīng)以潔污分開為原則，醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域等應(yīng)相對獨立。25. 3床單元使用面積應(yīng)不少于15 m，床間距應(yīng)大于lm05.4 icu內(nèi)應(yīng)至少配備1個單間病室（房），使用面積應(yīng)不少于18 m%5. 5應(yīng)具備良好

9、的通風(fēng)、采光條件。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在24 0 c±1.5° c,相對濕度應(yīng)維持在30%60%。5. 6裝飾應(yīng)遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和消毒的原則。5. 7不應(yīng)在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物。6人員管理6.1醫(yī)務(wù)人員的管理要求6.1.1 icu應(yīng)配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練、具備獨立工作能力的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，icu專業(yè)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)常 握重癥庾學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技術(shù)，掌握醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識和技能。護士人數(shù)與實 際床位數(shù)之比應(yīng)不低于3:1。6. 12護理多重耐藥菌感染或定植患者時，宜分組進行，人員相對固定。6.1.3患有呼吸道感染、

10、腹瀉等感染性疾病的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)避免直接接觸患者。6. 2醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護6. 2. 1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)釆取標準預(yù)防，防護措施應(yīng)符合ws/t311的要求。6.2.2 icu應(yīng)配備足量的、方便取用的個人防護用品，如醫(yī)用口罩、帽子、手套、護冃鏡、防護面罩、隔 離衣等。6. 2. 3醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握防護用品的正確使用方法。6. 2. 4應(yīng)保持工作服的清潔。6. 2. 5進人icu可不更鞋，必要時可穿鞋套或更換專用鞋。6. 2.6乙肝表面抗體陰性者，上崗前宜注射乙肝疫苗。6. 3患者的安置與隔離6. 3. 1患者的安置與隔離應(yīng)遵循以下原則：a）應(yīng)將感染、疑似感染與非感染患者分區(qū)安置；b）在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)

11、根據(jù)疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播），采取相應(yīng)的 隔離與預(yù)防措施。6.3.2多重耐藥菌、泛耐藥菌感染或定植患者，宜單間隔離如卩隔離房間不足，可將同類耐藥菌感染或定 植患者集中安置，并設(shè)醒目的標識。6. 4探視者的管理6. 4. 1應(yīng)明示探視時間，限制探視者人數(shù)。6.4.2探視者進人icu宜穿專用探視服。探視服專床專用，探視日結(jié)束后清洗消毒。6. 4. 3探視者進人icu可不更鞋，必要時可穿鞋套或更換專用鞋。6. 4. 4探視呼吸道感染患者時，探視者應(yīng)遵循ws/t311的要求進行防護。6. 4. 5應(yīng)謝絕思有呼吸道感染性疾病的探視者。7醫(yī)院感染的監(jiān)測7.1應(yīng)常規(guī)監(jiān)測icu患者醫(yī)院感

12、染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原微牛物等，做好醫(yī)院感染監(jiān)測相關(guān) 信息的記錄。監(jiān)測內(nèi)容與方法應(yīng)遵循ws/t312的要求。7. 2應(yīng)積極開展日標性監(jiān)測，包括呼吸機相關(guān)肺炎（vap）、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染（clbsl）、導(dǎo)尿管相關(guān) 尿路感染（cauti）、多重耐藥菌監(jiān)測，對于疑似感染患者，應(yīng)采集相應(yīng)標本做微生物檢驗和藥敏試驗。具 體方法參照ws/t312的要求。7. 3早期識別醫(yī)院感染眾發(fā)，實施有效的干預(yù)措施，具體如下：a）應(yīng)制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度，醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時應(yīng)及時報告相關(guān)部門；b）應(yīng)通過收集病例資料、流行病學(xué)調(diào)查、微生物檢驗，分析確定可能的傳播途徑，據(jù)此制定并釆取 相應(yīng)的控制措施；c

13、）對疑有某種微生物感染的聚集性發(fā)生時，宜做菌種的同源性鑒定，以確定是否暴發(fā)。7. 4應(yīng)每季度對物體表面、醫(yī)務(wù)人員手和空氣進行消毒效果監(jiān)測，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)、icu新建或改 建 以及病室環(huán)境的消毒方法改變時，應(yīng)隨時進行監(jiān)測，采樣方法及判斷標準應(yīng)依照gb 15982。75應(yīng)對監(jiān)測資料進行匯總，分析醫(yī)院感染發(fā)病趨勢、相關(guān)危險因素和防控工作存在的問題，及時采取積極 的預(yù)防與控制措施。7. 6宜采用信息系統(tǒng)進行監(jiān)測。8器械相關(guān)感染的預(yù)防和控制措施8. 1中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和控制措施8.1.1應(yīng)嚴格掌握中央導(dǎo)管留置指征，每日評估留置導(dǎo)管的必耍性，盡早拔除導(dǎo)管。& 1. 2操作時應(yīng)嚴格遵守

14、無菌技術(shù)操作規(guī)程，采取最大無菌屏障。& 1.3宜使用有效含量2g/l氯己定-乙醇（70%體積分數(shù)）溶液局部擦拭23遍進行皮膚消毒，作用時間 遵循產(chǎn)品的使用說明。8.14應(yīng)根據(jù)患者病情盡可能使用腔數(shù)較少的導(dǎo)管。8. 1. 5置管部位不宜選擇股靜脈。& 1. 6應(yīng)保持穿刺點干燥，密切觀察穿刺部位有無感染征象。& 1. 7如無感染征象時，不宜常規(guī)更換導(dǎo)管;不宜定期對穿刺點涂抹送微生物檢測。8.1.8當(dāng)懷疑中央導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時如卩無禁忌，應(yīng)立即拔管，導(dǎo)管尖端送微生物檢測，同時送靜脈 血進行微生物檢測。8. 2導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防和控制措施8.2.1應(yīng)嚴格掌握留置導(dǎo)尿指征

15、，每日評估留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管。8. 2. 2操作時應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。& 2. 3置管時間大于3d者，宜持續(xù)夾閉，定時開放。8. 2. 4應(yīng)保持尿液引流系統(tǒng)的密閉性，不應(yīng)常規(guī)進行膀胱沖洗。8.2.5應(yīng)做好導(dǎo)尿管的口常維護，防止滑脫，保持尿道口及會陰部清潔。8.2.6應(yīng)保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流。8.2.7長期留置導(dǎo)尿管宜定期更換，普通導(dǎo)尿管7d10d更換，特殊類型導(dǎo)尿管按說明書更換。& 2. 8更換導(dǎo)尿管時應(yīng)將集尿袋同時更換。8.2.9采集尿標本做微牛物檢測時應(yīng)在導(dǎo)尿管側(cè)面以無菌操作方法針刺抽取尿液，其他冃的采集尿標木時 應(yīng)從集尿袋開口采集。&am

16、p; 3呼吸機相關(guān)肺炎的預(yù)防和控制措施8. 3. 1應(yīng)每天評估呼吸機及氣管插管的必要性，盡早脫機或拔管。4& 3. 2若無禁忌癥應(yīng)將患者頭胸部抬高30°45° ,并應(yīng)協(xié)助患者翻身拍背及震動排痰。8. 3. 3應(yīng)使用有消毒作用的口腔含漱液進行口腔護理，每6h8h次。8. 3.4在進行與氣道相關(guān)的操作時應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。& 3. 5宜選擇經(jīng)口氣管插管。& 3. 6應(yīng)保持氣管切開部位的清潔、干燥。& 3. 7宜使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，及時清除聲門下分泌物。8. 3. 8氣曩放氣或拔出氣管插管前應(yīng)確認氣曩上方的分泌物己被清除。8. 3

17、. 9呼吸機管路濕化液應(yīng)使用無菌水。& 3.10呼吸機內(nèi)外管路應(yīng)按照11. 4的方法做好清潔消毒。8.3. 11應(yīng)每天評估鎮(zhèn)靜藥使用的必要性，盡早停用。9手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施9.1應(yīng)嚴格掌握患者出人icu的指征，縮短住icu天數(shù)。9. 2應(yīng)符合國家關(guān)于外科手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制的相關(guān)要求。10手衛(wèi)生要求10.1應(yīng)配備足夠的非手觸式洗手設(shè)施和速干手消毒劑，洗手設(shè)施與床位數(shù)比例應(yīng)不低于1:2,單間病房應(yīng) 每床1套。應(yīng)使用一次性包裝的皂液。每床應(yīng)配備速干手消毒劑。10. 2干手用品宜使用一次性干手紙巾。10. 3醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生應(yīng)符合ws/t313的要求。10. 4探視者進人icu前

18、后應(yīng)洗手或用速干手消毒劑消毒雙手。11環(huán)境清潔消毒方法與要求11. 1物體表面清潔消毒方法如下：a）物體表面應(yīng)保持清潔，被患者血液、體液、排泄物、分泌物等污染時，應(yīng)隨時清潔并消毒；b）醫(yī)療區(qū)域的物體表面應(yīng)每天清潔消毒12次，達到中水平消毒；c）計算機鍵盤宜使用鍵盤保護膜覆蓋，表面每天清潔消毒12次；d）般性診療器械如卩聽診器、叩診錘、手電筒、軟尺等）宜專床專用；e）一般性診療器械如卩聽診器、叩診錘、手電筒、軟尺等）如交叉使用應(yīng)一用一消毒；f）普通患者持續(xù)使用的醫(yī)療設(shè)備如卩監(jiān)護儀、輸液泵、氧氣流量表等）表面，應(yīng)每天清潔消毒12 次；g）普通患者交叉使用的醫(yī)療設(shè)備如卩超聲診斷儀、除顫儀、心電圖機等）表面，直接接觸患者的部 分應(yīng)每位患者使用后立即清潔消毒，不直接接觸患者的部分應(yīng)每周清潔消毒12次；h）多重耐藥菌感染或定植患者使用的醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)專人專用，或一用一消毒。11. 2地面應(yīng)每天清潔消毒12次。11. 3安裝空氣凈化系統(tǒng)的ic