建設(shè)項目環(huán)境保護(hù)三同時執(zhí)行情況(試行)表

1、     建設(shè)項目環(huán)境保護(hù)“三同時”執(zhí)行情況 編號：                   項目名稱：_  建設(shè)單位（蓋章）：_  填報日期：_年_月_日     河北省環(huán)境保護(hù)局制填  表  說  明

2、  1、本表是省（市）環(huán)保局對?。ㄊ校┘壗ㄔO(shè)項目環(huán)評文件審批后建設(shè)過程中執(zhí)行日常環(huán)境管理要求的重要文件，作為建設(shè)項目竣工環(huán)保驗收的依據(jù)，由建設(shè)單位負(fù)責(zé)填寫。 2、項目建設(shè)期各階段環(huán)保措施的落實情況需由當(dāng)?shù)丨h(huán)保部門按期核實，經(jīng)檢查人員簽字加蓋公章后視為有效。 3、建設(shè)單位申請建設(shè)項目竣工環(huán)境保護(hù)驗收時，請將此表連同驗收申請一并上報市環(huán)保局。 4、表中填不下或需另加說明的內(nèi)容可以另加附頁補(bǔ)充說明。5、本表一式4（3）份，建設(shè)項目驗收后分送省（市）環(huán)保局，當(dāng)?shù)丨h(huán)保部門和建設(shè)單位存檔。一、設(shè)計階段環(huán)保措施落實情況 項目名稱 

3、0;建設(shè)單位   法人代表聯(lián)系人聯(lián)系電話傳  真 行業(yè)性質(zhì)  建設(shè)項目性質(zhì) 新建改建      擴(kuò)建       技術(shù)改造 工程總投資（萬元）環(huán)保投資（萬元）  建設(shè)地點行政區(qū) （市、縣）              開發(fā)區(qū)

4、0;流域（水） 地理坐標(biāo)環(huán)評單位  環(huán)評批復(fù)文號環(huán)評批復(fù)日期  環(huán)保設(shè)計單位  設(shè)計完成日期  環(huán)保措施落實情況： 環(huán)保工程設(shè)計與環(huán)評及其批復(fù)要求的符合性說明：   當(dāng)?shù)兀ㄔO(shè)區(qū)市或擴(kuò)權(quán)縣市）環(huán)保部門核查情況：   核查人：           日期：        &#

5、160; （公章）     經(jīng)辦人（建設(shè)單位）：                      日期：二、 施工階段環(huán)保措施落實情況 土  建  階  段  開工證批準(zhǔn)機(jī)關(guān)及日期 開工日期年     月&

6、#160;   日 土建施工時間年   月  日至    年   月   日    施工單位名稱 交納排污費(fèi)情況 環(huán)保措施落實情況當(dāng)?shù)兀ㄔO(shè)區(qū)市或擴(kuò)權(quán)縣市）環(huán)保部門核查情況 核查人： 日期： （公章）安 裝 調(diào) 試 階 段    設(shè)備安裝調(diào)試時間年 月 日至 年 月 日施工單位名稱交納排污費(fèi)

7、情況環(huán)保措施落實情況：當(dāng)?shù)兀ㄔO(shè)區(qū)市或擴(kuò)權(quán)縣市）環(huán)保部門核查情況： 核查人： 日期： （公章）經(jīng)辦人（建設(shè)單位）：                      日期三、 試生產(chǎn)階段環(huán)保措施 試生 產(chǎn) 期  當(dāng)?shù)丨h(huán)保部門確認(rèn)試生產(chǎn)日期 臨時排污許可證領(lǐng)取日期 試生產(chǎn)日期 擬申請驗收時間 交納排污費(fèi)情況 是否有擾民現(xiàn)象說明 環(huán)保措施落實情況： 監(jiān)  測  情 況廢水監(jiān)測結(jié)果污染物排放濃（mg/L）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（mg/L）排放總量（t/a）允許排放量（t/a）削減排放量（t/a）排放去向COD廢氣監(jiān)測結(jié)果 污染物 排放濃度（mg/m3）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（mg/m3）排放總量（t/a）允許排放量（t/a）削減排放量（t/a）排氣筒高度（m）SO2噪聲監(jiān)測結(jié)果當(dāng) 地 環(huán) 保