醫(yī)院感染控制實(shí)施計(jì)劃方案

1、*醫(yī)院醫(yī)院感染控制實(shí)施方案【醫(yī)院感染管理控制目標(biāo)】1 醫(yī)院感染發(fā)病率10%。2 醫(yī)院感染漏報(bào)率l0%。3 無菌手術(shù)切口感染發(fā)生率1.5%，無菌切口甲級(jí)愈合率97%。 4消毒滅菌合格率 l00%。5 一人一針一管執(zhí)行率 l00%。6 使用中皮膚消毒劑，細(xì)菌數(shù)l0cfu/ml，其他的消毒劑細(xì)菌數(shù)l00cfu/ml，不得檢出致病微生物。每季度生物監(jiān)測一次。7 使用中滅菌劑：每季度監(jiān)測一次，無菌生長。戊二醛化學(xué)監(jiān) 測每周不少于一次。8 使用中紫外線燈管照射強(qiáng)度：普通30w 直管紫外線燈應(yīng)70 UWcm2。使用壽命：即由新燈的強(qiáng)度降低到70W/cm2（功率30W ），或降低到原來新燈強(qiáng)度的 70%（功率

2、30W ）應(yīng)不低于 1000h。9 壓力蒸汽滅菌：必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測。10 進(jìn)入人體無菌組織、器官，脈管系統(tǒng)，或有無菌體液從中 流過的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品必須無菌。11 母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒室及兒科病房的物體 表面和醫(yī)護(hù)人員手，不得檢出沙門菌。12 各種消毒后的內(nèi)鏡細(xì)菌總數(shù)<20cfu件，不得檢出致病菌； 滅菌后內(nèi)鏡、活檢鉗和滅菌物品必須無菌。13 一次性注射器、輸液器每批進(jìn)行熱源監(jiān)測。14 血 液 凈 化 系 統(tǒng) ： 透 析 器 入 口 液 的 細(xì) 菌 菌 落 總 數(shù) 必 須 200cfu/ml，不得檢出致病微生物。14 醫(yī)院感染暴發(fā)定義：

3、短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn) 3 例以上（含 3 例）相同部位或不同部位醫(yī)院時(shí)應(yīng)立即電話報(bào)告醫(yī)院感染管理科，隨后補(bǔ)報(bào)醫(yī)院感染報(bào)告卡。醫(yī)院發(fā)生 5 例的醫(yī)院感染，因感染導(dǎo)致死亡，因感染導(dǎo)致 3 人以上人身損害，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在 12 小時(shí)內(nèi)報(bào)告衛(wèi)生局與疾病控制中心。醫(yī)院發(fā)生 10 例的醫(yī)院感染，發(fā)生特殊或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，發(fā)生重大公共影響或不良反應(yīng)的醫(yī)院感染，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于 2 小時(shí) 內(nèi)報(bào)告衛(wèi)生局與疾病控制中心。16 建立健全抗感染藥物應(yīng)用的管理制度，抗感染藥物應(yīng)用率力 爭控制在 50%以下。17 采用前瞻性監(jiān)測和回顧性調(diào)查相結(jié)合的方法進(jìn)行全面綜合性 監(jiān)測。18 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)每年每人不少于 6 學(xué)時(shí)；

4、專職管理人員每年每人不少于 15 學(xué)時(shí)；新上崗人員崗前培訓(xùn)每年不少 于 3 學(xué)時(shí)。19物體表面消毒效果的監(jiān)測各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人 員手細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：物體表面：-類區(qū)域，物表細(xì)菌總數(shù)5CFU/cm 2 ；-類區(qū)域：細(xì)菌總數(shù)10CFU/cm2?？諝獗O(jiān)測： 類區(qū)域潔凈手術(shù)部（室）和其他潔凈場所，空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)要求應(yīng)遵循 GB50333。類區(qū)域（非潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)）空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù) 4CFU/(15min、直徑 9.0cm 平皿)。-類區(qū)域（兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室

5、、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房）空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù) 4CFU/(5min、直徑 9.0cm 平皿)。手衛(wèi)生效果的監(jiān)測：手衛(wèi)生合格的判斷標(biāo)準(zhǔn)。 a)衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)10cfu/ cm2。b)外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)5cfu/cm2。20連續(xù)使用中的濕化瓶、霧化器管道、早產(chǎn)兒暖箱濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)每日更換滅 菌水。21醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，無害化處理，雙交接、雙登記、雙簽 名?！踞t(yī)院感染管理控制措施】1健全醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系：三級(jí)網(wǎng)絡(luò)為醫(yī)院感染管理

6、委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、科室感染管理小組。醫(yī)院感染委員會(huì)每季度必須召開會(huì)議，遇到重大問題時(shí)要立即召開會(huì)議，充分發(fā)揮三級(jí)網(wǎng)絡(luò)作 用。2實(shí)施醫(yī)院感染控制的全面教育。(1) 醫(yī)院感染管理專職人員必須經(jīng)過省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)單位進(jìn)行培訓(xùn)，取得省級(jí)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的 醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書，考核合格方能上崗。(2) 培訓(xùn)內(nèi)容包括：職業(yè)道德規(guī)范，醫(yī)院感染管理相關(guān)的理論、法律、法規(guī)、規(guī)章制度等；預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的意義；抗生素合理使用、消毒、滅菌、隔離、監(jiān)測、醫(yī)療廢物管理、銳器傷及其所 致血液、體液傳播疾病的預(yù)防。3搞好醫(yī)院感染全面監(jiān)測。(1) 做好住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測：臨床

7、醫(yī)師根據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，要求認(rèn)真填寫醫(yī)院感染監(jiān)測表，出現(xiàn)感染病例及時(shí)上報(bào)，院感科采取目標(biāo)性調(diào)查與回顧性調(diào)查相結(jié)合的方法，對(duì)在院病人和出院病歷進(jìn)行檢查。發(fā)現(xiàn)感染病例或有漏報(bào)現(xiàn)象，及時(shí)反饋回科室，責(zé)成 主管醫(yī)師補(bǔ)報(bào)，并與科室考評(píng)掛鉤。(2) 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：各科室每月對(duì)科內(nèi)無菌物品監(jiān)測，每季度對(duì)使用中的消毒液、消毒物品進(jìn)行監(jiān)測。高危重點(diǎn)科室增加對(duì)物體表面、空氣、工作人員手進(jìn)行全面監(jiān)測，醫(yī)院感染管理科抽查。針對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染現(xiàn)象進(jìn)行重點(diǎn)、目標(biāo)性的微生物監(jiān)測。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果提出改進(jìn)措施，使醫(yī)院感染管理更具有科學(xué)性。 (3) 加強(qiáng)消毒滅菌效果監(jiān)測。4對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品加強(qiáng)管理。醫(yī)院感

8、染管理科定期去督查采購部門登記賬冊(cè)，每季度督查消毒 藥械有效證件。5加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用。認(rèn)真貫徹執(zhí)行安徽省抗菌藥物合理使用指導(dǎo)原則，合理使用抗生素，減少抗生素應(yīng)用的毒副反應(yīng)及耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。定期通報(bào)各科室抗生素使用率、標(biāo)本送檢率，力爭使抗生 素使用率<50%。6加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理：認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法規(guī)定及我院醫(yī)療廢物管理制度，對(duì)醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格管理。分層次進(jìn)行人員培訓(xùn)，加強(qiáng)職業(yè)安全教育，確保醫(yī)療廢物的管理達(dá)到 安全、規(guī)范?！踞t(yī)院感染管理監(jiān)督保障部門職責(zé)】1醫(yī)院感染管理科的主要職責(zé)。(1) 對(duì)有

9、關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢 查和指導(dǎo)。(2) 對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對(duì) 問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。(3) 對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、分析與反饋，并向醫(yī) 院感染管理委員會(huì)報(bào)告。(4) 對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒、滅菌、隔離、無菌操作技術(shù)與醫(yī)療廢 物管理等工作提供指導(dǎo)。(5) 對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。(6) 對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供 指導(dǎo)。(7) 對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并 協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。(8) 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。(9) 參與抗菌藥物臨床應(yīng)

10、用管理工作。(10) 對(duì)消毒藥械、一次性使用無菌醫(yī)療用品的相關(guān)證明進(jìn)行審 核。(11) 組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的科學(xué)研究。(12) 完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)和院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。2醫(yī)務(wù)部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1) 將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理，考核評(píng)分分值不低于醫(yī) 療質(zhì)量控制總分的 10%。(2) 督促醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)與規(guī)章 制度。(3) 組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。(4) 督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。(5) 監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性及職業(yè)防護(hù)(6) 負(fù)責(zé)牽頭多部門對(duì)耐藥菌進(jìn)行監(jiān)測和抗菌藥物耐藥性預(yù)警 (7)負(fù)責(zé)聯(lián)合多部

11、門對(duì)消毒藥械管理監(jiān)督檢查(8)協(xié)助醫(yī)院感染管理部門調(diào)查、控制醫(yī)院感染暴發(fā)流行，組織 對(duì)患者的治療及善后處理。3護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1)將醫(yī)院感染管理納入護(hù)理質(zhì)量管理，考核評(píng)分分值不低于護(hù) 理質(zhì)量控制總分的 20%。(2) 督促護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)與規(guī)章制 度。(3) 組織護(hù)理人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。(4) 檢查、落實(shí)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離、無菌技術(shù)操作規(guī) 程。(5) 監(jiān)督檢查護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性及職業(yè)防護(hù)(6) 檢查、落實(shí)重點(diǎn)部門嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染預(yù)防控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī) 程(7) 加強(qiáng)一次性使用無菌醫(yī)療用品管理和使用后安全處置管理。 (8)正確處置醫(yī)

12、療廢物及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作。4后勤保障部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1) 與醫(yī)院感染管理科共同審評(píng)醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建建筑設(shè)計(jì) 方案。(2) 負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、臨時(shí)貯存、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、 資料保存工作。(3) 負(fù)責(zé)組織污水處理、排放符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”。(4) 加強(qiáng)營養(yǎng)室衛(wèi)生管理符合中華人民共和國食品衛(wèi)生法要 求。(5) 負(fù)責(zé)醫(yī)院滅蚊、蠅、鼠、蚤、蟑螂管理工作。5藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1) 監(jiān)測抗菌藥物不良反應(yīng)。(2) 管理抗菌藥物臨床應(yīng)用。(3) 通報(bào)抗菌藥物使用情況。(4) 開展抗菌藥物合理用藥培訓(xùn)。(5) 提供合理用藥信息。(6) 按照國家相關(guān)規(guī)定

13、檢查消毒劑證件有效性，規(guī)范消毒藥劑采 購、驗(yàn)收與貯存。(7) 指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確掌握消毒劑使用知識(shí)。6檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1) 開展醫(yī)院感染微生物常規(guī)監(jiān)測工作。(2) 定期匯總、分析、公布細(xì)菌走勢(shì)及耐藥情況。(3) 按時(shí)完成全省細(xì)菌耐藥監(jiān)測中心布置的監(jiān)測任務(wù)。(4) 正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液 等高危險(xiǎn)性醫(yī)療廢物。(5) 承擔(dān)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)的相關(guān)檢測工作。(6) 配合醫(yī)院感染管理科開展多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測工作。7臨床科室的醫(yī)院感染管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作應(yīng)履 行的職責(zé)。(1) 實(shí)施醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)測與暴發(fā)流行監(jiān)測。(2) 及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染

14、散發(fā)病例與暴發(fā)病例，及時(shí)送細(xì)菌學(xué)檢 查。(3) 合理使用抗生素，按分線分級(jí)規(guī)定使用抗生素。(4) 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防方法。(5) 按規(guī)定開展醫(yī)院消毒效果監(jiān)測。(6) 監(jiān)測多重耐藥菌，執(zhí)行接觸隔離預(yù)防措施。(7) 組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)，落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施。(8)加強(qiáng)一次性使用無菌醫(yī)療用品管理和使用后安全處置管理。 (9)正確執(zhí)行病區(qū)環(huán)境清潔、消毒方法。8醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1)遵照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和本省實(shí)施 <抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 >管理辦法等相關(guān)規(guī)定，做到正確合理使用抗 菌藥物。(2) 認(rèn)真貫徹標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、無菌技術(shù)操作規(guī)程 等各項(xiàng)規(guī)章制度。(3) 掌握醫(yī)院感染診斷原則和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)住院病人實(shí)施住院期間全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)