重癥培訓交流 課件

1、太原市中心醫(yī)院11重癥培訓匯報交流重癥培訓匯報交流CCU 申麗娜申麗娜太原市中心醫(yī)院2培訓經(jīng)歷培訓經(jīng)歷l七月重癥醫(yī)學理論學習l八月至九月中旬臨床實習：山大二院、省兒童醫(yī)院、省心血管醫(yī)院太原市中心醫(yī)院3環(huán)境環(huán)境太原市中心醫(yī)院4床單位床單位太原市中心醫(yī)院5太原市中心醫(yī)院6太原市中心醫(yī)院7太原市中心醫(yī)院8太原市中心醫(yī)院9太原市中心醫(yī)院10太原市中心醫(yī)院11太原市中心醫(yī)院12太原市中心醫(yī)院13太原市中心醫(yī)院14搶救車搶救車太原市中心醫(yī)院15人工氣道人工氣道太原市中心醫(yī)院16及時吸痰管道管理管道管理太原市中心醫(yī)院17密閉式吸痰密閉式吸痰太原市中心醫(yī)院18管道管理管道管理太原市中心醫(yī)院19管道管理管道管理

2、太原市中心醫(yī)院20標簽使各種管路易于識別和管理。標簽使各種管路易于識別和管理。太原市中心醫(yī)院21為每一項細微工作做好準備，用時可以輕為每一項細微工作做好準備，用時可以輕松拿到松拿到l。太原市中心醫(yī)院22德爾格牌德爾格牌西門子牌西門子牌PB840牌牌太原市中心醫(yī)院23吸痰桶吸痰桶太原市中心醫(yī)院24太原市中心醫(yī)院25太原市中心醫(yī)院26太原市中心醫(yī)院27心內(nèi)科血栓彈力圖的用途心內(nèi)科血栓彈力圖的用途l1判斷病人的基礎凝血情況，判斷患者凝血系統(tǒng)異常在整個缺血事件中的地位；l2監(jiān)測PCI抗血小板藥物聯(lián)合應用的效果；l3診斷各個抗血小板藥物對病人血小板抑制的百分比，從而指導PCI中個性化的使用GPIIb/I

3、IIa抑制劑，進一步保證手術安全；l4判斷PCI中、后的低分子肝素的作用和代謝情況；l5確定PCI后患者的個性化血小板治療方案，減少再次缺血事件的發(fā)生；l6在定期隨訪中診斷患者抗血小板藥物使用的效果，防止出血；l7. 判斷纖維蛋白原的活性；l8. 監(jiān)測華法林、比伐盧丁等凝血相關藥物的效果；太原市中心醫(yī)院28太原市中心醫(yī)院291.1.AllenAllen試驗試驗2.2.抽血氣改良方法抽血氣改良方法3.3.氣管插管氣囊的作用氣管插管氣囊的作用學以致用學以致用太原市中心醫(yī)院30Allen實驗定義實驗定義lAllen實驗是檢查手部的血液供應，檢測橈動脈與尺動脈之間的吻合情況的一種方法。l目的：用以正確

4、考慮危重患者是否適合橈動脈穿刺置管術。 太原市中心醫(yī)院31Allen試驗試驗二三一1.將患者手臂抬高將患者手臂抬高，術者用雙手同時，術者用雙手同時按壓橈動脈和尺動按壓橈動脈和尺動脈脈2.囑患者反復用力囑患者反復用力握拳和張開手指握拳和張開手指5-7次至手掌變白次至手掌變白3.松開對尺動脈的松開對尺動脈的壓迫，繼續(xù)保持壓壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動脈迫橈動脈。4.觀察手掌顏色變觀察手掌顏色變化化。5.若手掌顏色若手掌顏色10s之之內(nèi)迅速變紅或恢復正內(nèi)迅速變紅或恢復正常，即常，即Allen試驗陽性試驗陽性，表明橈動脈和尺動，表明橈動脈和尺動脈間存在良好的側(cè)支脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)，可進行橈動脈循環(huán)，可進

5、行橈動脈穿刺穿刺。6.反之則不宜進行反之則不宜進行橈橈動脈穿刺。動脈穿刺。太原市中心醫(yī)院32Allen試驗的具體操作方法太原市中心醫(yī)院33太原市中心醫(yī)院34Allen實驗的評估實驗的評估 若手掌顏色7s內(nèi)迅速變紅或恢復正常，即Allen試驗陰性，表明尺動脈和橈動脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)； 相反，若7s-10s手掌顏色方轉(zhuǎn)紅為可疑；10s手掌仍為蒼白，Allen試驗陽性，這表明手掌側(cè)支循環(huán)不良。太原市中心醫(yī)院35橈動脈在掌部與尺動脈形成深淺動脈弓橈動脈在掌部與尺動脈形成深淺動脈弓, ,互互相交通相交通, ,只要尺動脈血流通暢只要尺動脈血流通暢, ,一旦發(fā)生橈動一旦發(fā)生橈動脈供血不足脈供血不足, ,

6、也不至于造成軟組織缺血壞死也不至于造成軟組織缺血壞死及手指缺血痙攣。因此在及手指缺血痙攣。因此在AllenAllen實驗陽性時實驗陽性時, ,禁止做橈動脈穿刺禁止做橈動脈穿刺; ;如證實尺動脈通暢及側(cè)如證實尺動脈通暢及側(cè)支循環(huán)良好則極少發(fā)生手部的缺血性損害支循環(huán)良好則極少發(fā)生手部的缺血性損害, ,即使是橈動脈閉塞最后都能再通。即使是橈動脈閉塞最后都能再通。 太原市中心醫(yī)院36n(a)橈動脈置管后的手指壞疽。橈動脈置管后的手指壞疽。(b)隨后失去手指和拇指。隨后失去手指和拇指。nhttp:/ 太原市中心醫(yī)院38 首選橈動脈首選橈動脈l橈動脈自肱動脈分出，與橈骨平行下降，其下部位置較淺，表面附以皮

7、膚和筋膜l附近無重要的神經(jīng)和血管，迷走神經(jīng)分布少，不易發(fā)生神經(jīng)、血管損傷l據(jù)報道，股動脈穿刺強疼痛率達72%，橈動脈穿刺可減少到18.5%太原市中心醫(yī)院39太原市中心醫(yī)院40橈動脈穿刺技巧橈動脈穿刺技巧傳統(tǒng)：傳統(tǒng)：1、以橈動脈搏動、以橈動脈搏動最強處作為采集點最強處作為采集點2、穿刺點位于掌、穿刺點位于掌橫紋上方橫紋上方12 cm3、穿刺進針角度、穿刺進針角度與皮膚成與皮膚成4560。角角對對 照照改良：改良：1、以食指和中指、以食指和中指置橈動脈搏動最明置橈動脈搏動最明顯處為基點顯處為基點2、以基點向上延、以基點向上延長長23 cm處為進處為進針點針點,減輕疼痛減輕疼痛1患者掌面向上并盡量背

8、伸拉直2護士右手以握毛筆的姿勢執(zhí)注射器進針太原市中心醫(yī)院41太原市中心醫(yī)院42 采取動脈血標本后采取動脈血標本后l加壓止血至少在五分鐘以上，避免皮下血腫的產(chǎn)生l如果抗凝機制不好的病人，加壓的時間要在十分鐘以上，并觀察穿刺部位有無出血跡象肱動脈和股動脈的加壓時間要順應延長太原市中心醫(yī)院43采取動脈血標本后采取動脈血標本后l在密封前查看血樣標本有無氣泡存在，如果有，要立即排出l排除完氣泡，就可以拿橡皮塞（橡皮泥）把針頭堵塞住，防止空氣的進入l充分混合血液標本，搓動針筒5秒或上下?lián)u勻5次，讓血樣和針管里的肝素抗凝劑充分混合太原市中心醫(yī)院44氣囊功能太原市中心醫(yī)院45氣囊功能l防止漏氣；l防止嘔吐物等

9、沿導管與氣管壁之間的空隙流入下呼吸道(誤吸)；l防止吸入全麻藥從麻醉通氣系統(tǒng)外逸，維持麻醉平穩(wěn)。l保持氣管導管位于氣管的中央位置，避免導管前端損傷氣管黏膜。太原市中心醫(yī)院46氣囊壓力要求lCP18.5mmHg(25cmH2O) 有研究顯示：氣管粘膜的毛細血管灌注壓為有研究顯示：氣管粘膜的毛細血管灌注壓為20-30mmHg，壓力壓力37mmHg時可完全阻斷時可完全阻斷血流血流l傳統(tǒng)觀點：每傳統(tǒng)觀點：每4-6小時氣囊放氣小時氣囊放氣5-10分鐘分鐘 目前研究：氣囊不需要定時放氣目前研究：氣囊不需要定時放氣太原市中心醫(yī)院47氣囊管理注意事項l充氣量合適，避免漏氣或壓迫損傷氣管壁充氣量合適，避免漏氣或壓迫損傷氣管壁（MO