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進修申請表進修科目 : _ 姓 名: 選送單位 : _ 詳細通信地址 : _ 由k政編碼: _ 單位電話: _ 個人電話: _ 電子郵箱: _ 廣 東 省 中 醫(yī) 院廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院tel: (020) 81887233-30818 fax: (020) 81884220 郵編: 510120 姓名性別年齡籍貫省縣（市）政治面目民族健康狀況職務(wù)技術(shù)職稱何時參加工作文化程度畢業(yè)時間學(xué)歷及工作經(jīng)歷誰利i1一目前業(yè)務(wù)能力進修科目、時間和目的選送單位意見我單位相關(guān)負責(zé)人已閱讀廣東省中醫(yī)院進修人員管理規(guī)定，并確認已審查選派進修人員的執(zhí)業(yè)資格、政治表現(xiàn)和業(yè)務(wù)能力，同意該人員到廣東省中醫(yī)院 _ 科進修 _ 月。如所派人員在進修期間出現(xiàn)不履行廣東省中醫(yī)院規(guī)章制度行為，我院愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。負責(zé)人簽名：單位蓋章：年月日進修生聲明本人愿意在進修期間遵守廣東省中醫(yī)院進修人員管理規(guī)定, 并愿意承擔(dān)因不履行j東省中醫(yī)院相美規(guī)早制度所造成的責(zé)任和后果。申請人：年月日接受單位意見年月日結(jié)業(yè)鑒定和考核（以下項目進修結(jié)束填寫）自我鑒7e年 月日時間年月日一一年 月日考勤全勤病假事假提前結(jié)束（醫(yī)德、技能和醫(yī)療文件等方面評價）科室鑒7e綜合考核結(jié)果：優(yōu)良 中 差

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