上消化道出血風險評估(匯編)

1、1上消化道出血患者的風險評估方法消化道出血病情急、變化快，嚴重者危及生命，應采取積極措施進行抗休克、迅速補充血容量。故應當對患者進行病情評估，并根據(jù)評估結果對患者實施不同的治療。目前臨床常用Rockall和Blatchford評分系統(tǒng)。病情嚴重程度分級一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標將UGIB分為輕度、中度及重度。年齡65 歲、伴發(fā)重要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低、需要輸血者再出血風險增高。無肝腎疾患 的血尿素氮、肌酐或血清轉氨酶升高者，病死率增高。Rockall評分系統(tǒng)分級Rockall評分系統(tǒng)07分是目前臨床廣泛使用的評分依據(jù)，又稱為臨床評分，用于預 測UGIB住院患者的再出血風險

2、和死亡風險。該系統(tǒng)依據(jù)患者年齡、休克狀況、伴發(fā)病、內 鏡診斷和內鏡下出血征象5項指標將患者分為高危中?；虻臀Ｈ巳?，積分分者為高危，34分為中危，02分為低危。詳見表1。表1 Rockall評分系統(tǒng)變量0分1分2分3分年齡（歲<6060-79mso休克無休克門心動過速低血壓乳樣發(fā)病無心力衰竭、缺血 性業(yè)臟摘和X- 他重要伴發(fā)病肝裒竭、腎衰 竭和癌腫播散內鏡診斷無病變，Mallon-Wei 綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內鏡下出 血征象無或有黑斑上消化道血液 潴留，粘附血凝 塊，血管顯露威 噴血注：1）收縮壓100mmHg心率VlOOmin4 :2）收縮壓 >100mmHg （l

3、mmHg=0.133kPa）,lOOmin1 t3）收縮壓VlMknmHg,心率A100 min 1Blatchford 評分系統(tǒng)分級包含了臨床數(shù)據(jù)和實驗室檢查信息，用于判定需要干預的方式（輸血、內鏡或外科手 術治療）及死亡風險。當Blatchford評分為0時，患者不需要入院行輸血、內鏡或手術治療。積分分為中高危，6分為低危。詳見表 2。表 2 EHatchion評分項目檢查結果評分Mm(rninllg)00 ()9190 - 992<903Iftl 尿素氮(mmol/L)28J)宀 g310J)46血紅蛋If1(g/I男性120 -129110() 】93<1006女性100

4、“ 191<1006其他表現(xiàn)脈搏>100 minI墨便1暈厥2肝臟疾病2心力衰竭AWDL1VStanley等于2009年在柳葉刀發(fā)表的一篇多中心前瞻性研究，選取了 123例 Blatchford評分為0的患者，有84人未入院治療，其中23人在門診接受了內鏡檢查，全部未發(fā)現(xiàn)潰瘍、靜脈曲張或腫瘤，也未采取任何特殊治療，對其余患者隨訪6個月后，也未出現(xiàn)患者因上消化道出血而再入院。2.上消化道出血患者的內鏡治療內鏡的時機對于大多數(shù)UGIB都應在24h內行內鏡治療，但是對高危和低危患者則推薦不同。對血流動力學穩(wěn)定，無嚴重多病共存的低?；颊呤欠裨缙谖哥R檢查有不同意見。源于一項隨機對照試驗(ra

5、ndomizedcontroltrial ， RCT )，研究觀察了 110例患者，對比2h內和48h內行胃鏡者的預后，結果顯示其在出血、外科手術及死亡率上無明顯差別。另一項RCT比較了 93例在6h與48h內行胃鏡，得出同樣結果，但是早期胃鏡檢查，能明顯縮短住院時間 和減少住院費用。而前面提到Blatchford評分為0者，不行內鏡治療對患者預后無影響，因此總體而言，對低?；颊咴缙谖哥R檢查并不重要。而對高?；颊?，最近一項觀察性研究發(fā)現(xiàn)，高?；颊撸˙latchford評分12 , 12h后行胃鏡檢查，患者術后死亡率為44%，若早期胃鏡檢查患者術后死亡率則為0%，顯然12 h后的胃鏡檢查患者死亡

6、率明顯高于早期胃鏡檢查者。內鏡前藥物治療內鏡前使用促動力藥物可促進胃內積血排空，對疑有胃內積血者可使內鏡下鏡像更清 晰，有助于提高診斷率，且顯著降低內鏡重查率。而促動力藥物對住院日數(shù)及手術率則無影 響。一項綜合了 6項RCTs的薈萃分析，共納入 2223例患者，結果顯示內鏡前質子泵抑 制劑（PPIs ）治療組與對照組的死亡率、再出血率及手術率無明顯差別。但內鏡前PPIs治療顯著降低內鏡治療者的鏡下高危征象及需要在內鏡下治療的比例。另一項發(fā)表在新英格蘭雜志的高質量研究也得出了相似結果，該研究是唯一在內鏡實施前，采用大劑量彈九式注射PPIs，繼之持續(xù)靜脈維持的治療方法?；谠撟C據(jù)，對于那些延遲內鏡

7、或不能及時完成 內鏡檢查者可以考慮預先使用PPIs。然而也不能因此就取消或過度推遲內鏡檢查。內鏡下治療當內鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍出血時，可根據(jù)潰瘍基底特征判斷患者發(fā)生再出血風險，凡基底 有血凝塊、血管顯露者更易于再出血，因此，內鏡下根據(jù)出血性病變可以采用Forrest分級。詳見表3。表3 Fomsl分級I訕丁陽分級潰瘍病變再出血腮率/曙1 a噴射樣出血1 b活動性滲血11 a血管顯露lib附著血凝塊11 <黒色基底QI基底潔凈55554322105 訕室兒燈bed一般 80% 的消化性潰瘍出血會自行停止，發(fā)生再出血或持續(xù)出血的患者病死率較高， 所以應當對易于發(fā)生再出血和持續(xù)出血的患者進行內鏡下治

8、療。一項 Meta 分析顯示，活動 性出血 （包括噴射樣出血和活動性滲血） 及血管顯露者應當行內鏡下治療； 對基底潔凈和黑 色基底的病變不應行內鏡治療，但是對于n b級，即表現(xiàn)為附著血凝塊病變是否行內鏡治療尚存爭議。 兩項來自美國的研究顯示， 對附有血凝塊的病變行內鏡治療后， 再出血率明顯低 于僅行藥物治療者（ 3% vs 35% ）。而另一項 Meta 分析顯示，內鏡治療后再出血率無明顯 差異。常用的內鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機械止血3 種。藥物注射可選用 l：l0000 腎上腺素鹽水或高滲鈉 -腎上腺素溶液（ HSE ），其優(yōu)點為方法簡便易行；熱凝 止血包括高頻電凝、氖離子凝

9、固術（ APC ）、熱探頭及微波等方法，止血效果可靠，但需 要一定的設備與技術； 機械止血主要采用各種止血夾， 尤其適用于活動性出血， 但對某些部 位的病灶難以操作。 新指南禁止單獨注射腎上腺素， 因為證據(jù)表明使用熱凝止血效果明顯好 于單獨注射腎上腺素； 如要使用藥物， 則需聯(lián)合一種熱凝或機械止血方法， 這樣可以提高熱 凝或機械止血的效果。內鏡后藥物治療高級別證據(jù)推薦高?；颊撸磭娚湫猿鲅?、活動性滲血、血管顯露或附著血凝塊）成 功行內鏡治療后，可以大劑量使用PPIs （靜脈彈九式注射 80 mg ，繼之 8mg/h 靜脈滴注維持 72h ）降低再出血率及死亡率。 最近一項對患者內鏡治療后用以上方法與安慰劑對照的研 究，亞組分析顯示，對活動性滲血者即使僅用安慰劑，患者再出血率也低（4.9% ），提示對于活動性滲血患者也許不需要使用大劑量 PPIs 進